Proposition de Stratégies relatives à l'amélioration du Système de référence et de prise en...

8/7/2019 Proposition de Stratgies relatives l'amlioration du Systme de rfrence et de prise en charge des urgences obsttricales et nonatales

1/45

Page 1 sur 45

Ministre de la Sant, du Planning Familial et de la ProtectionSociale

------------Secrtariat Gnral

-------------Direction Gnrale de la Protection Sociale

---------------------Direction de la Sant de la Mre et de lEnfant

--------------------------------

MISSION DEVALUATION DU SYSTEME DE REFERENCE AINSIQUE DES STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE DES URGENCES

OBSTETRICALES ET NEONATALES

Rapport Final N 4 :

Proposition de Stratgies relatives lamlioration duSystme de Rfrence et de Prise en charge des Urgences

Obsttricales et Nonatales


2/45

Page 2 sur 45

Table des Matires

I. INTRODUCTION.............................................................................................................4

II. RAPPEL DES OBJECTIFS DE LA MISSION : .....................................................................5

III. DEMARCHES METHODOLOGIQUES ADOPTEES POUR LETAT DES LIEUX :...................5

III.1. Dmarche globale :..................................................................................................................................5

III.2.

Dmarches spcifiques : ..........................................................................................................................6

III.3. Enqute sur Terrain : ..................................................................................................................................7

IV. RESULTATS DU DIAGNOSTIC DE LEXISTANT :...............................................................9

IV.1. Principales Dfaillances du Systme de Rfrence / Contre Rfrence en matire

dUrgences Obsttricales et Nonatales : .........................................................................................................9

IV.2. Problmes et Obstacles laccs aux Soins Obsttricaux et Nonatals dUrgence................17

IV.3. Bonnes pratiques observes en matire de facilitation de laccs des couches vulnrables

aux Soins Obsttricales et Nonatales dUrgence. .......................................................................................19

V. PROPOSITION DE STRATEGIES POUR AMELIORER LE SRPUON ..................................21

V.1. Matrice des Rsultats relative la Stratgie dAmlioration du Systme de Rfrence et de

prise en Charge des Urgences Obsttricales et Nonatales .......................................................................21

V.2.

Cadre de Suivi et dEvaluation de la Stratgie dAmlioration du Systme de Rfrence et

de prise en Charge des Urgences Obsttricales et Nonatales .................................................................23

V.3. Proposition de Plan de Travail Triennal (2007-2009) ..........................................................................25

VI. CONCLUSION .............................................................................................................28

VII. ANNEXES.....................................................................................................................30

VII.1.

Annexe 1 : Programmes des Missions sur Terrain ...............................................................................30

VII.2. Annexe 2 : Liste des Personnes rencontres.......................................................................................31

VII.3. Annexe 3 : Synthse des Rsultats de lEnqute sur Terrain ............................................................33


3/45

Page 3 sur 45

ACRONYMES

AC / ASC Agent Communautaire ou Agent de Sant Communautaire

ASBC /AVBC Agents de Service (ou de Vente) Base Communautaire

ATU Accueil Triage Urgence

CHD 2 Centre Hospitalier de District niveau 2

CHRR Centre Hospitalier de Rfrence Rgional

CSB Centre de Sant de Base

CTD Collectivit Territoriale Dcentralise

DDDS Direction de Dveloppement des Districts Sanitaires

DHRR Direction des Hpitaux de Rfrence Rgionale

DRSPFPS Direction Rgionale de Sant, de Planning Familial et de Protection Sociale

DRH Direction des Ressources Humaines

DSEVA Direction de Suivi et Evaluation et de lAudit

DSME Direction de la Sant de la Mre et de lEnfant

EDS Enqute Dmographique et de Sant

FANOME Fonds d'Approvisionnement Non stop en Mdicaments

FE Femmes Enceintes

FS Formations Sanitaires

IEC/CCC Information, Education et Communication/Communication pour le

Changement de Comportement

MSPFPS Ministre de la Sant, de la Planification Familiale et de la Protection Sociale

MMR Maternit Moindre Risque

NV Naissances Vivantes

PDSSP Plan de Dveloppement d'un Systme de Sant PrennePDSSPS Plan de Dveloppement du Secteur Sant et de la Protection Sociale

PEC Prise En Charge

PMA Paquet Minimum d'Activits

PMO Plan de Mise en uvre


4/45

Page 4 sur 45

I. INTRODUCTION

La rduction de moiti de la mortalit maternelle constitue un des Objectifs du Millnaire pour leDveloppement. Cet objectif est repris dans le MAP, ce qui montre la pertinence du thme carfortement li la pauvret. De lEDS 1997 celui de 2003, le taux de mortalit maternelle adiminu seulement de 20 points (489 469), alors quil faut descendre jusqu 273 points en2011. Face cet enjeu et pour redresser la situation travers des stratgies innovatrices, il fautapprofondir lanalyse effectue sur les principales causes de mortalit maternelle et nonatale.Daprs lannuaire statistique 2004 du Ministre de la sant, seuls 1% des cas durgencesobsttricales ncessitant une rfrence sont rfrs. Lvaluation du systme de rfrence ainsique des structures de prise en charge des urgences obsttricales va aider dterminer lesgoulots dtranglement sur la prise en charge des problmes obsttricaux.

Le prsent document constitue le quatrime et dernier rapport de la Mission dvaluation dusystme de rfrence et des structures de prise en charge des urgences obsttricales etnonatales. Il intgre les principaux commentaires formuls par les participants la sance deprsentation et de validation des rsultats de ltude tenue le 31 aot 2007 au MotelAntananarivo.

Cette mission bnficie de lappui financier du UNFPA. Les trois prcdents Rapports ont portrespectivement sur la Mthodologie, les Rsultats du diagnostic de lexistant et la proposition deStratgies.

Ce rapport se divise en trois grandes parties :

(i) la premire partie relate la mthodologie adopte pour valuer ltat des lieux duSystme de Rfrence et la Prise en charge des Urgences Obsttricales et Nonatales

(SRUON); et

(ii) la deuxime partie prsente les rsultats pertinents du diagnostic ; et

(iii) la troisime partie consiste en la proposition de stratgies afin damliorer le Systmede Rfrence et de Prise en charge des Urgences Obsttricales et Nonatales.

La mthodologie repose sur la recherche documentaire suivie dune enqute sur terrain afin de

constater et danalyser lcart entre les normes dfinies par le Ministre de la Sant, du PlanningFamilial et de la Protection Sociale (MSPFPS) et les ralits vcues par les populations cibles oules bnficiaires. Il a t procd un chantillonnage de Rgions, de localits et dacteurs avec sixtypes de questionnaires (un type pour chaque catgorie dacteurs). Les volets organisationnels ettechniques du SRUON font lobjet de lvaluation travers lesdits questionnaires.

Il importe de mentionner que les moyens logistiques pour les missions dans les Rgions ont t


5/45

Page 5 sur 45

II. RAPPEL DES OBJECTIFS DE LA MISSION :

Comme il est mentionn dans les TDR, les objectifs globaux de ltude intitule Evaluation dusystme de rfrence ainsi que des structures de prise en charge des urgences obsttricales consistent :

(i) Amliorer le systme de rfrence des urgences obsttricales ; et(ii) Renforcer la prise en charge des problmes obsttricaux rfrs.

Les objectifs spcifiques de ltude sont :

- Effectuer un tat des lieux sur les lments suivants :a. le systme qui est actuellement utilis lorsque lon effectue la rfrence

dune femme ayant des problmes obsttricaux (du niveau communautairejusqu une formation sanitaire)

b. les structures de prise en charge existantes et concernant deux volets :capacits techniques et capacits logistiques;

- Proposer des axes dintervention qui permettent damliorer la prise en charge desurgences obsttricales et nonatales et tenant compte des ralits locales ;

- Proposer les principales actions entreprendre (techniques et logistiques) pourchaque niveau et parties prenantes en matire de rfrence et ce pour assurer uneprise en charge adquate des cas rfrs.

III. DEMARCHES METHODOLOGIQUES ADOPTEES POURLETAT DES LIEUX :

En ce qui concerne les tches raliser dans le cadre des prestations dtude, le Consultant se

propose dadopter et de suivre lapproche mthodologique prsente ci-aprs.

III.1. Dmarche globale :


6/45

Page 6 sur 45

Dans le cadre de cette mission, le Consultant compte procder au transfert de comptences enmatire dvaluation et de diagnostic de systmes laide dun outil spcifique bas sur

lApproche Systmique. Le transfert de comptences pourrait concerner aussi les mthodes ettechniques de planification gnralement utilises pour llaboration de stratgies sectorielles.A cet effet, la DSME a dsign dans le cadre de ltude, un Homologue en la personne duDocteur Claire Raharinoro. Cet homologue a particip toutes les activits de la mission(collecte, traitement et analyse des informations...).

Concernant en particulier lapproche participative, le Consultant, dans le cadre du prsentmandat a accord une attention particulire aux diffrents enjeux et proccupations selon lespoints de vue des principaux acteurs concerns. Aussi, lanalyse contextuelle et la consultation

des Responsables ont t cibles particulirement : lAdministration (Ministre), lesCollectivits Territoriales Dcentralises et les Structures impliques dans la prise en chargedes problmes obsttricaux.

III.2. Dmarches spcifiques :

Les deux phases de lEtude stipules dans les TDR sont respectes. Leurs mises en uvre fontcependant lobjet dune description plus dtaille des dmarches raliser, des moyens ououtils spcifiques utiliser ainsi que du rsultat attendu lissue de chaque phase.

Etat des lieux et Analyse de la situation actuelle du systme de rfrence desproblmes obsttricaux et des structures de prise en charge des urgencesobsttricales.

Dmarches / Activits Moyens et Outilsspcifiques

Observations

- Prise de contact avec laDSME- Collecte des Documentspertinents intressant ltude(Rapports / Textes / Aidesmmoires/Documents

stratgiques/Annuairesstatistiques sant)

- Analyse des Documentscollects et synthse desprincipales conclusions et

- Techniques de recherchedocumentaire et de recherchesur Internet

Documents de rfrence :MAP, Plan de Mise en uvredu MAP, Politique Nationale dela Sant, PDSS, Feuille deroute pour la rduction de lamortalit maternelle et nonatale,


7/45

Page 7 sur 45

de rfrence.

Elaboration dune grilledvaluation (ou

Questionnaires)

Le choix des sites visiterrepose sur les critresconvenus avec la DSME (taux

de mortalit maternelle etnonatale, taux de pauvret,zone dintervention delUNFPA, accessibilit)

LEtude a t faite sur la basedun chantillonnagereprsentatif des Rgionscibles

- Synthse des informationset donnes collectes relativesau systme de rfrence desproblmes obsttricaux et laprise en charge des urgencesobsttricales

- Classification et traitementdes informations selon lesaspects politiques, socio-conomiques, institutionnels,techniques, logistiques,culturels, communication

Rsultat: Connaissance de ltat des lieux en matire de rfrence des urgences

obsttricales et des principaux problmes/obstacles laccs aux soins obsttricaux etnonatals durgence (SONUB, SONUC)

Dans le cadre de la mise en uvre de cette dmarche mthodologique, une collectedinformations a t ralise auprs du MSPFPS. Les documents collects et consults sont

ceux relatifs aux politiques et stratgies sectorielles tels que :- La Politique nationale en sant de la reproduction ;

- La Feuille de route sur la rduction de la mortalit maternelle et nonatale (2005);

- Les Normes et Procdures en Sant de la Reproduction ;

- Le Plan de Dveloppement Sectoriel Sant 2007-2011;

- LEnqute Dmographique et Sociale (EDS) 2003- 2004 ;

- LAnnuaire Statistiques Sanitaires 2004.

Sur la base de ces documents, le mcanisme et les modalits de fonctionnement selon lesnormes du SRUON ont t dgags ainsi que les capacits techniques ncessaires la prise encharge des Urgences Obsttricales et Nonatales par niveau de service (communautaire, soinsde sant primaire, centre hospitalier de premire rfrence).


8/45

Page 8 sur 45

(i) la position gographique des rgions tudier : une dans le Nord de Madagascar(Rgion DIANA), une dans le Sud (Rgion Atsimo Andrefana) et une autre dans les

Haut Plateaux (Rgion Haute Matsiatra);(ii) la situation de pauvret des populations urbaines et rurales qui prend en compte lesconditions de vie dont en particulier les revenus montaires et le niveaudinstruction ;

(iii) les conditions daccessibilit aux services de transports : dans chacune des Rgionsil a t visit systmatiquement trois catgories de localits : le Chef lieu de Rgion(Responsables Rgionaux de la Sant, CHRR), des sites facilement accessibles (Cheflieu de commune sur un axe de Route Nationale primaire en trs bonne tat, 2heures du Chef lieu de Rgion sur route) et des localits enclaves ou difficilement

accessibles (sans service de transport collectif rgulier, plus de 2 heures demarche pieds ou de charrette dun CHD).

Les Rgions tudies (Haute Matsiatra, Atsimo Andrefana et Diana) reprsentent les cas defigure de la situation nationale en terme de pauvret en milieu rural (Rapport de mise enuvre du DSRP 2006, Secrtariat Technique de lAjustement Juin 2007):

- monde rural moyennement pauvre pour la Rgion Diana avec un Ratio de pauvret de48,5% ;

- monde rural pauvre pour la Rgion Haute Matsiatra avec un Ratio de pauvret de73% ;

- monde rural parmi les plus pauvres pour la Rgion Atsimo Andrefana avec un Ratio depauvret de 78%.

Il importe de rappeler quen 2006, les Ratios de pauvret moyens nationaux sontrespectivement de 50,3% en milieu urbain, 72,3% en milieu rural et 67,5% pour lensemble.

Concernant les principales catgories dacteurs qui ont fait lobjet dinterviews lors de ladescente sur terrain, elles sont constitues des :

- Leaders stratgiques en matire de sant ;

- Responsables des diffrentes Structures Mdico-sanitaires

- Autorits locales (Maires, Chef fokontany)

- Accoucheuses Traditionnelles ; et

- Partenaires Communautaires (Agent Communautaire, Dirigeants des Mutuelles deSant, ASBC,...)

Des questionnaires pour chaque catgorie des acteurs ont t labors et tests auprs dupersonnel du Ministre. La conception des Questionnaires rsulte de lapplication duneApproche systmique. Cette approche consiste traiter lensemble des sous-systmesconstitutifs du Systme de Rfrence et de Prise en charge des Urgences Obsttricales etNonatales (Sous-systme dOrientation, Sous-systme de Gestion-Organisation, Sous-systme de Mobilisation des Ressources, Sous-systme Social et Sous-systme de


9/45

Page 9 sur 45

Tableau Rcapitulatif des Questionnaires remplis et exploits

Rgion Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Type 6 EnsembleDIANA 3 1 4 2 1 1 12

ATSIMO ANDREFANA 2 2 4 1 0 2 11

HAUTE MATSIATRA 7 4 4 2 2 2 21

Total 12 7 12 5 5 5 44

Il a t utilis 6 Types de Questionnaires :

Type 1 : Responsables Rgionaux de la Sant (Directeur Rgional de la Sant, MdecinInspecteur) ;

Type 2 : Responsables des Hpitaux de rfrence (Directeur CHRR, Mdecin Chef CHD2) ;

Type 3 : Responsables des Centres de Sant de Base (Mdecin Chef CSB2, CSB1,Paramdicaux) ;

Type 4 : Responsables des Collectivits Locales (Maire, Chef de Fokontany) ;

Type 5 : Accoucheuse Traditionnelle ;

Type 6 : Partenaires communautaires (ASBC, AVBC, ASC, Mutuelle de Sant)

Pour la Rgion DIANA, 12 acteurs ont ts interviews, 11 pour la Rgion Atsimo Andrefana et21 pour la rgion Haute Matsiatra, soit un total de 44 responsables interviews, dont la moitipour la rgion Haute Matsiatra. Cette situation sexplique par lobservation dun certain nombrede bonnes pratiques en matire de facilitation daccs au SONU au niveau de cette rgion(Participation communautaire, Mutuelle de Sant).

Il est noter que, dans le cadre des missions sur terrain, des interviews avec des mres defamille ont t effectus afin de cerner la dimension culturelle du comportement en matiredaccs aux prestations de services relatives la sant de la mre et de lenfant.

A lissue des missions sur terrain, il a t procd au dpouillement, au traitement et lanalyse des rponses aux Questionnaires. Les rsultats de lanalyse sont prsents dans lasection suivante.

IV RESULTATS DU DIAGNOSTIC DE LEXISTANT


10/45

Page 10 sur 45

(iii) le niveau de premire rfrence.

La mthode de diagnostic se rfre lapproche systmique. En effet, il importe de sintresser

lensemble des aspects concerns par le fonctionnement normal du Systme de Rfrence.La connaissance des normes et des principes de fonctionnement conditionne la qualit delanalyse des problmatiques. Les outils mthodologiques manipuls pour le diagnostic delexistant se basent sur : (i) les mthodes dobservation, (ii) la combinaison des analysesqualitative et quantitative des rsultats des questionnaires, (iii) lanalyse cause-effet, et (iv)larbre des problmes.

Le schma ci-aprs montre dune manire synoptique le systme de rfrence/contrerfrence avec les acteurs potentiels et les principaux outils ou matriels requis pour chaque

niveau.


11/45

Page 11 sur 45

PRESENTATION SYNOPTIQUE DU SYSTEME DE REFERENCE / CONTRE REFERENCE ENMATIERE DURGENCES OBSTETRICALES ET NEONATALES

NIVEAU ACTEURS POTENTIELSMOYENS/MATERIELS

CHRR/CHD2(Premire rfrence)

Pdiatre

Chirurgien

Matriels de nonatalogie

Bote obsttricale et Blocchirurgical, Matriels de

ranimation (mre, bb)

Matriels de communication(BLU, Tlphone, Ambulance)

CENTRE DE SANTEDE BASE 1 ET 2

Mdecin

Paramdical (SF,Infirmire)

Document sur les Normeset Procdures SME / Boteobsttricale

Matriels deranimation (mre,bb)

COMMUNAUTE

Matriels decommunication(BLU)

ASBC

Kit / Matriels desensibilisation et de

mobilisation communautaire

ATKit accouchement /

Formation


12/45

Page 12 sur 45

Les Spcificits rgionales : Dans le cadre des entretiens avec les acteurs rgionaux etlocaux, il a t constat que les ralits diffrent un peu dune rgion lautre :

Dans la Rgion Atsimo Andrefana o le taux de mortalit maternelle et nonatale restelev, les acteurs des diffrents niveaux sont l mais peu organiss. Le systme decommunication par BLU et lambulance ne fonctionnent pas correctement entre les CSB etson centre de rfrence. Seuls quelques CSB disposent dun BLU et ces derniers ne sont pasfonctionnels. Pour les 9 districts de la rgion, les 2 ambulances leur disposition sont tombesen panne.

Malgr la prsence des ONG telle que MCDI qui oprent dans lamlioration de la sant de la

mre et de lenfant, la communaut nest pas organise ou motive pour faire face auxproblmes lis aux urgences obsttricales et nonatales. Il semble que lapproche CommuneMendrika na pas deffet tangible sur lamlioration de la sant de la population. Cetteconstatation pourrait sexpliquer par la prdominance de la culture ancestrale et le trs faibleniveau dinstruction des populations qui empche lacceptation du changement. Pour illustrercette rfraction au changement, dans le cadre de la campagne de vaccination, le taux decouverture vaccinale de la rgion reste infrieur 70%. En outre, la malnutrition constitue unetoile de fond des problmes obsttricaux et nonataux (petit poids la naissance). Concernant

particulirement les acteurs au niveau communautaire, au lieu de collaborer troitement, lesAT et les sages-femmes entrent en comptition. Aprs formation, les AT deviennent plusvalorises au sein de la socit car elles assurent 70% environ des accouchements.

Pour la Rgion Diana, les acteurs sont prsents, mais non organiss aussi. Le systme decommunication compos de BLU et dune ambulance existe mais non fonctionnel. Tel est le casdu CSB2 dAnivorano- nord o lambulance et le BLU sont en panne. Cette localit se trouvesur la Route Nationale N6 (bitum en trs bon tat) 60 km du CHRR dAntsiranana. Mme sila plupart des Collectivits Territoriales Dcentralises (CTD) nest pas implique et engage, il

est noter que dans cette commune, il existe une ligne budgtaire pour prendre en charge lescas rfrs. Les ressources financires obtenues par les actions environnementales sontredistribues en partie au niveau du secteur sant. Comme dans la rgion sud ouest, la cultureancestrale constitue un frein laccs aux soins offerts au niveau des CSB. En effet, lesfemmes prfrent accoucher auprs des AT car ces dernires assument leurs actes sans butlucratif et par don divin. A titre indicatif, le cot dun accouchement domicile assist par unesage-femme slve 40,000 Ariary si le bb est un garon et 20,000 Ariary si cest unefille ; tandis que laccouchement chez une matrone ne cote que 1,000 Ariary ou lquivalent

en nature. Il existe une collaboration troite entre une Accoucheuse Traditionnelle (AT), unesage-femme et le Mdecin du CSB dans la mesure o elles assistent ensemble quelquesaccouchements jugs difficiles. Il importe de noter que prs de 80% des accouchements dansla ville dAnivorano sont assurs par des AT. Un cas particulier a t constat Anivorano Nordo une AT rside proximit ( 20 mtres) du Centre de Sant de Base niveau 2 pourvu dunmdecin et de deux sages-femmes.


13/45

Page 13 sur 45

(i) les problmes dordre organisationnel ; et

(ii) les problmes dordre technique.

1. Sur le plan Organisation et Management, les principales problmatiques constatesportent sur les aspects ci-aprs.

La dfaillance au niveau de la gestion et de la coordination gnrale du processus demise en uvre du Systme Rfrence / Contre Rfrence en matire dUrgencesObsttricales et Nonatales (SRUON). Elle sexplique par labsence de Plan de travailspcifique en la matire malgr la Politique et la Feuille de route dfinies par le MSPFPS. Ilimporte de noter aussi le manque de clarification des missions, des rles et des responsabilitsinstitutionnelles (interne au MSPFPS, des PTF, des CTD,....).

Le manque dinformation et de communication en matire de SRUON (absence destratgies appropries dIEC et de CCC) aux niveaux national, rgional et local.Lapproche en matire dIEC/CCC diffre dune rgion lautre et sans orientations claires de lapart du Ministre. A titre dillustration : lutilisation des supports dIEC et de CCC tels que Radiolocales, affiches, posters pour la sensibilisation en matire de prise en charge et de rfrence

des accouchements risque est trs sporadique. Les AC (ASBC, AVSB) ninterviennentgnralement que pour le compte des programmes de vaccination et de planning familial.Certains responsables rgionaux de la sant organisent des formations lattention des AT,sans que les responsables centraux et la direction de tutelle, soient informs. Les curricula deformation utiliss chappent totalement au contrle et validation du Ministre concern.

Le faible niveau dappropriation du SRUON par les principaux acteurs. Lors desdescentes sur terrain, il a t constat que la dissmination du Document sur les Normes etProcdures auprs des acteurs (mdecins et sage femmes des CSB et des CHRR) accuse unretard. Deux mois aprs le lancement dudit Document, seuls les Directeurs rgionaux et lesMdecins inspecteurs disposent du document en question. Alors que ce document est destin lensemble des acteurs pour quils puissent non seulement offrir des services en respectant lesnormes mais aussi et surtout pour quils puissent matriser leurs rles respectifs dans lefonctionnement du Systme de Rfrence / contre rfrence.

La mauvaise exploitation des Ambulances qui sont gnralement rattaches auniveau des CHRR et gres par des Concessionnaires privs. La gestion des Ambulances

pose un problme dans la mesure o les contributions financires demandes aux utilisateursdevraient couvrir les cots de carburant pour les trajets aller et retour partir du CHRR.Compte tenu des faiblesses de leur pouvoir dachat, les usagers prfrent prendre le taxi-brousse pour rejoindre le Centre hospitalier. Par exemple, Les frais de lambulance pour unevacuation sanitaire dAmbalavao Fianarantsoa (une distance de 50Km environ) cotent30.000 Ariary alors quen taxi brousse ce cot est de 3.000 Ariary par personne. Pour le cas duC d l l d l ff d l b l d l h l


14/45

Page 14 sur 45

En matire de Management, il importe de remarquer labsence de Systme de Suivi etdEvaluation des performances en matire de rfrence et de prise en charge des urgencesobsttricales et nonatales. Le Rapport Mensuel dActivits (RMA) des CSB contient desinformations sur lutilisation de la maternit au niveau des CSB avec comme paramtres :nombre des grossesses attendues, nombre daccouchements et nombre davortements. CeRMA contient aussi des donnes sur lissue des naissances au niveau des CSB dont leslments considrs concernent le nombre daccouchements, le nombre de nouveaux nsvivants (y compris le nombre des faibles poids la naissance), et le nombre de morts ns etde dcs maternels dans le Centre. Ce RMA renferme aussi des informations sur la proportiondes rfres et des consultations postnatales par rapport aux accouchements au niveau desCSB.

Le Rapport Mensuel dActivits des Centres Hospitaliers contient des informations sur lenombre des interventions dans le bloc opratoire y compris les cas de csarienne. Le RMA desCentres Hospitaliers renferme aussi des informations sur lutilisation de la maternit, sur laproportion des csariennes par rapport au total des accouchements assists dans le Centre, etsur lissue des naissances. Ce rapport donne des informations sur les dcs maternels lis auxurgences obsttricales. Il manque lexploitation et la diffusion des rsultats destraitements et de lanalyse desdites informations, des fins de dcision. Lune des

problmatiques majeures en matire dinformation statistique rside dans labsencede systme denregistrement des dcs maternels et nonatals sur lesaccouchements en dehors des CSB et des Centres Hospitaliers.

2. Sur le plan technique, les principales problmatiques observes partir de lexploitationdes informations et donnes collectes se prsentent comme ci-aprs.

Les capacits techniquesdes acteurs tous les niveaux pour un bon fonctionnementdu SRUON (AT, Paramdicaux dans les CSB1, Mdecins dans les CSB2, SF et Mdecins

dans les CHD2 et les CHRR) ne sont pas aux normes. A titre dillustration : dans laRgion Haute Matsiatra, des CSB2 ont t dots de matriels de soins obsttricaux durgence(dont vacuum extractor), alors que les utilisateurs potentiels (mdecins chefs et Sages-femmes) nont pas t forms pour les utiliser. Ces matriels sont destins pour rsoudre enparticulier les problmes de dgagement et de manque de pousses expulsives de la mre.

Les Plateaux techniquessont loin de respecter les normes requises dfinies par leMinistre charg de la Sant. La plupart des CHRR ne dispose pas de matriels de

nonatalogie en bon tat tels que couveuses, tables chauffantes et matriels de ranimationpour bb. Cette situation reflte labsence dune politique hospitalire adquate en vuedquiper en matriel les centres hospitaliers, selon les normes. Le niveau dquipement desCSB est trs faible. La quasi-totalit des Responsables interviews ont rvl que les matrielset quipements disponibles pour les SONU ne sont pas aux normes (cf. Annexe 3 : Synthsedes Rsultats des Questionnaires).


15/45

Page 15 sur 45

Pince hmostatique type HALSTEAD droite 11 10

Pince dissquer SG 140 mm 7 7

Pince dissquer AG 140 mm 10 7

Porte aiguille de MAYO -Hgar 180 mm 14 9Paire de ciseaux de MAYO courbes mousses 180 mm 14 9

Cupule inox 80 ml 0 7

Valve vaginale d'ULRICH 19x 80 x 20 CM 0 7

KIT DE REANIMATION DU NOUVEAU-NETable de ranimation 0 4

Extracteur de mucosit 1 1Sonde d'aspiration naso-pharynge trs souple 0 7Sonde d'aspiration endotrachale de lee n5,6,8 0 5Pince strile 0 0Respirateur type ambu bb avec masque faciale et ballon 0 0Aiguille picrnienne doubles ailettes 0 6

KIT POUR EVACUATION UTERINEBoite instruments avec couvercle 410 x 250 x100 mm 0 3Cupule en inox 80 ml 0 5Haricot 825 ml 0 0Pince pansement de collin 260 mm 0 0Valve vaginale de Doyen 110/40 mm 0 0Hystromtre de Syms 2 0Pince de Pozzi 6 0

Pince de Museux 1 0Jeu de bougies de Hgar 0 0Jeu de curette mousse de Simon 0 0Jeu de curettes mousse fenetres tranchantes rigides 0 0Pince strilisateur type Cheatle 290 mm 0 0

KIT AMIU

Seringue vide (simple ou double) 0 0

Lubrifiant de silicone 0 0Adaptateurs 0 0Canule souple de taille 4 12 mm 0 0

Sources : Fiches dInventaires des Matriels et Equipements SONU ; Direction de la Sant de la Mreet de lEnfant, Aot 2007


16/45

Page 16 sur 45

Rgion Nombre de CSBferms

Nombre de CSB1 tenupar un Aide Sanitaire

Nombre de CSB2tenu par unParamdical

DIANA 2 14 17ATSIMO ANDREFANA 12 55 66

HAUTE MATSIATRA 0 11 20

Sources : Direction des Ressources Humaines / MSPFPS

Daprs ce tableau, la Rgion Atsimo Andrefana est la plus lse en matire de personneltechnique, avec un nombre assez lev de CSB ferms qui noffrent pas des services lapopulation. Cette situation entrane un dysfonctionnement du SRUON au niveau de la rgion.

Les principales problmatiques identifies peuvent tre schmatises par un arbre prsent ci-aprs.

ARBRE DES PROBLEMES SUR LE SYSTEME REFERENCE / CONTRE REFERENCE ENMATIERE DURGENCES OBSTETRICALES ET NEONATALES.

Insuffisance deformation et deremise niveaudes acteurs (AT,

ASBC, SF,Mdecin, Resp.

Rgionaux)

Faiblemotivation

etinsuffisance

desensibilisati

on desacteurs

Manque declarificationdes rles et

desResponsabilitsdes acteurs et

de leur relation

Absencede

systmede suivi etvaluationdu SRUON

Absence demanagementqualit desprestationsde services

Faibles capacits

techniques desacteurs tous les

niveaux

Mauvaise organisation et

Dfaillance du Managementdu SRUON

Problmescomportementaux desagents de

sant


17/45

Page 17 sur 45

IV.2. Problmes et Obstacles laccs aux Soins Obsttricaux etNonatals dUrgence

Lexploitation des Rsultats de lenqute ralise au niveau des trois Rgions (Diana, AtsimoAndrefana et Haute Matsiatra) a permis didentifier les principaux obstacles laccs aux SoinsObsttricaux et Nonatals dUrgence. Lanalyse des problmatiques seffectue selon lApprocheOffres / Demandes de services sociaux de base. Elle se rfre, par ailleurs, lapplication de laGestion Axe sur les Rsultats (GAR). Les critres utiliss pour lvaluation des situationsexistantes (ralits) se rfrent des Indicateurs Objectivement Vrifiables correspondants un niveau de rsultat bien dtermin (situation souhaitable).

Les offres de services concernent :

(i) les Soins Obsttricaux et Nonatals dUrgence Complets (SONUC), et

(ii) les Soins Obsttricaux et Nonatals dUrgence de Base (SONUB) ;

Les Prestataires de Services les plus concerns sont :

(i) Pour le SONUC :- les CHRR ; et

- les CHD2

(ii) Pour le SONUB :

- les CHD1 ;

- les CSB 2 ; et

- les CSB 1.

En ce qui concerne la demande (expression des besoins de la part du systme client),lenqute sur terrain a mis en exergue les trois principaux facteurs dterminants ci-aprs :

(i) Accessibilit financire traduisant la capacit des mnages supporter lescots affrents aux Services (SONUB et SONUC) : le faible niveau de revenudes mnages constitue un des facteurs limitatifs laccs aux SONU. Lescots gnrs par les dplacements (transport et hbergement), lachat de

mdicaments et de fournitures ncessaires aux soins sont relativementimportants pour les couches de population pauvre vivant avec des ressourcesannuelles de montants infrieur au seuil de pauvret (valu 338 272Ariary en 2006).

(ii) Accessibilit gographique traduisant la facilit des conditions de transports


18/45

Page 18 sur 45

En rsum, le schma ci- aprs montre lArbre des Problmes lis laccs aux SONU.

SONUC au niveauCHRR et CHD2

SONUB au niveau desCSB

OFFRE DE SOINS

DURGENCES

Accessibilitfinancire

Accessibilitgographique

ACCES DU CLIENT AUX

SOINS OBSTETRICAUXET NEONATAUX

Acceptabilit

culturelle

DOMAINES CONCERNES PAR

LEVALUATION DESFORMATIONSSANITAIRES

Matriels techniques(communications,prise en charge)

RessourcesHumaines enqualit et en

quantit

Infrastructuresconnexes:

Hbergement etcuisine pour

accom a nateurs

Qualit de services,surtout de laccueil


19/45

Page 19 sur 45

IV.3. Bonnes pratiques observes en matire de facilitation de laccsdes couches vulnrables aux Soins Obsttricales et NonatalesdUrgence.

Les missions sur terrain ont permis aussi la constatation dun certain nombre de bonnespratiques qui favorise lapproche communautaire pour lamlioration des conditions de vie despopulations en gnral et les conditions de sant en particulier. Les faits les plus pertinents quiont retenu lattention de lEquipe de la Mission concernent limportance de lengagement et delimplication des Autorits et des Collectivits locales dans la gestion des affaires sociales dontla sant.

Faible prise encharge en Urgences

Obsttricales etNonatales

Faible accessibilitgographique Mauvaise

qualit desservices

Faiblesensibilisation et

manque decommunication aux

cibles

Eloignement du

centre depremirerfrence

Manque demoyen detransport

Absence demotivation

dupersonnel

Problmescomportementaux

dupersonnel

Systmecommunautaire nonharmonis

Faibleaccessibilitfinancire

Faibleniveau derevenu

desMnages

Faibleimplicationdes leaderscommunaut

aires


20/45

Page 20 sur 45

communale pour procder la demande dappui financier. Lautorit communale a le pouvoirde dcider daccorder selon le cas le financement du cot des soins ou de lvacuation prescritspar le Mdecin.

La Commune Rurale (CR) de Sahambavy, District de Fianarantsoa II, Rgion HauteMatsiatra, a mis en place un ensemble de dispositifs permettant de faciliter laccs lamaternit de son CSB. Elle organise priodiquement des Journes de lHpital quiconsistent en des leves de fonds et des campagnes de sensibilisation de la population. Lesfonds collects sont destins la mise disposition gratuite de fournitures pour les femmesqui viennent accoucher au CSB (couvertures, trousseaux, moustiquaires, layettes). Une mise disposition gratuite dustensiles de cuisine pour les accompagnateurs est aussi assure par laCommune. Ce qui incite le client profiter dun pack de facilitation et dune meilleure

prestation de service offerte par le CSB comparativement celle offerte par une AccoucheuseTraditionnelle.

Cette commune rurale dispose en outre dune cinquantaine dAgents Communautaires (AC)bnvoles pour une dizaine de Fokontany, soit raison dun AC par hameau (petit village). CesAC ont bnfici des formations dispenses par le SSD en matire danimation, desensibilisation et de mobilisation communautaire en diffrents thmes intressant ledveloppement social (hygine, sant, assainissement). Comme rsultat, la mobilisationdes 50 Agents Communautaires a permis daugmenter le taux de Consultation Pr-Natale (CPN) auprs du CSB2 de Sahambavy qui passe de 30% en 2006 70% en2007.

Depuis 1998, la CR de Sahambavy dispose dune Mutuelle de Sant (Association FITSINJO).Cette Mutuelle fonctionne correctement et permet aux 3000 adhrents (en 2007) de faire faceaux dpenses de sant durant les priodes de soudures (octobre mars). Le paiement dunecotisation annuelle de 500 Ariary par tte (adulte et enfant) permet ladhrent de bnficierdes droits de couverture des cots des traitements mdicaux dont notamment lachat de

mdicaments prescrits par le Mdecin du CSB. En 2006 lAssociation FITSINJO a disposdun budget de 1,400,000 Ariary. Elle a permis de sauver la vie de huit maladesmembres qui ont t vacus vers le CHRR de Fianarantsoa. La Mutuelle a avanc lesfrais dvacuation et il appartient aux familles des personnes vacues de procder auremboursement du fonds avanc, suivant une facilit de paiement convenue avec lesResponsables de la Mutuelle. A la fin de lexercice 2006, la Mutuelle a un solde positif de800,000 Ariary. Il importe de noter que cette Mutuelle bnficie de lappui technique de lONGSALFA dans le cadre du Projet SantNet, au titre de lApproche Commune Mendrika (Commune Mritante). Les appuis se prsentent sous la forme de renforcement des

comptences des Dirigeants travers des formations en matire de gestion et de comptabilitet en matire de mobilisation communautaire. Plusieurs Communes Rurales du District deFianarantsoa II disposent de Mutuelles de Sant. Une valuation spcifique de telles pratiquesmritent dtre mene en vue de sa mise lchelle dans dautres Rgions.

Le CHD dAmbalavao et le CSB2 de Sendrisoa une Commune Rurale dans le District


21/45

Page 21 sur 45

V. PROPOSITION DE STRATEGIES POUR AMELIORER LESRPUON

Sur la base des rsultats de ltat des lieux il est procd llaboration de propositions destratgies permettant damliorer le Systme de Rfrence et de Prise en charge des UrgencesObsttricales et Nonatales. Le cadre de rfrence des stratgies en la matire repose sur lesObjectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD), le MAP, le Plan de Dveloppement duSecteur Sant (PDSS) et le Plan Cadre de la Coopration du Systme des Nations Unies pourMadagascar (UNDAF 2008-2011). A ces documents de rfrence sajoutent les Politiquessectorielles en matire de Sant, de Planning Familial et de Protection Sociale dont la Feuillede route pour la rduction de la mortalit maternelle et nonatale.

Lobjectif n3 des OMD ambitionne de rduire de dici 2015 la mortalit maternelle etnonatale. Ce challenge est repris dans le MAP, engagement 5 et dfi 6. Dans le PDSS, laxestratgique 2 relatif la sant de la mre et la survie de lenfant priorise la maternit moindre risque. En outre, lUNDAF pour la priode 2008 2011, qui a t align au MAP,prvoit un Effet N 5 Laccs des populations des soins prventifs et curatifs et auxinformations de qualit est amlior, grce un environnement institutionnel et un cadre lgal

et programmatique adquats .

Ces cadres de rfrence sont pris en compte pour llaboration des stratgies damlioration duSystme de rfrence et de prise en charge des Urgences obsttricales et Nonatales. Unaccent particulier est surtout marqu pour la recherche dinnovation afin dassurer le sautqualitatif du MAP. A ce titre, la mthodologie de planification adopte est base sur la GestionAxe sur les Rsultats. Limpact attendu des stratgies est formul comme suit : Lamortalit maternelle et nonatale dans les Rgions cibles est rduite dune manire

significative .

La maternit moindre risque constitue une des huit composantes de la sant de lareproduction. Tenant compte des cadres de rfrence et des rsultats du diagnostic delexistant, deux axes stratgiques sont proposs :

(i) Oprationnalisation du Systme de Rfrence / Contre Rfrence ;

(ii) Renforcement des Capacits Techniques des Structures et des Acteurs pour unemeilleure prise en charge des Urgences Obsttricales et Nonatales.

Ces deux axes de stratgies sont dfinis laide des instruments de base suivants :

- la Matrice des rsultats relative lamlioration du SRPUON ;

- le Cadre de suivi et dvaluation, et

l P iti d Pl d T il T i l


22/45

Page 22 sur 45

Produit 1.1 Le Systme de Rfrence /Contre Rfrence est oprationnelgrce une meilleure appropriationdes Acteurs Potentiels tous les

niveaux

DSME Femmes enceintes

Intervention prioritaire 1.1.1 Mettre enplace un systme de coordination, demanagement et dorganisation desSystmes et Acteurs en SONUC etSONUB

DSME Acteurs en SONUB etSONUC (DRS, DirecteurdEtablissementHospitalier, personneltechnique, AT,Partenairescommunautaires, CTD,Chef fokontany)

Formation en management (enparticulier la GAR et lApprocheSystmique) des Responsablesdes DRS et des SSD assurepar le niveau central, celle desautres acteurs assure par lesResponsables DRS).

Systme de coordination et demanagement dfinir par des

Actes administratifs (Dcisionset/ ou Notes de Services)

Intervention prioritaire 1.1.2 Grerefficacement les matriels decommunication ncessaires aufonctionnement du SRPUON

DRS DRS, Directeursdtablissementshospitaliers, Chefs SSD

Il importe denvisager lespossibilits dutilisation desmoyens de communication desCTD, des STD des autressecteurs : Signer desProtocoles daccord avec lesSTD des autres secteurs(Gendarmerie, PTT, CISCO,

Sub TP, ) sur lutilisationcommune des moyens decommunication et de transport(Vhicules, BLU, ) dans lecadre du Systme de Rfrencedes Urgences en gnral etcelles Obsttricales etNonatales en particulier.

Intervention prioritaire 1.1.3 Intgrer dansle systme de suivi et valuation du

Secteur les Rfrences et la prise encharge des Urgences en gnral et cellesObsttricales et Nonatales en particulier

DSEvA, DSME Ministre, DRS et SSD,responsable suivi et

valuation

Renforcement des capacitsdes acteurs en matire de S&E

du SRPUON (collecte,traitement et analyse desdonnes) intgrer dans lePlan de renforcement descapacits du Ministre.

Intgration dun Module S&Edans les Curricula de Formationdes Acteurs en SONU

Ralisation des Audits cliniquesdes dcs maternels etnonatals.

Produit 1.2 Les CapacitsTechniques des Structures et desActeurs tous les niveaux en matirede Prise en charge des Urgences

MSPFPS Acteurs en SONU


23/45

Page 23 sur 45

nonatale, ratio Agent de Sant/ nombre de la population).

Revoir systme de motivationdu personnel travaillant dansdes zones enclaves (indemnitdloignement, de risque,formation continue,....)

Intervention prioritaire 1.2.3 Vulgariserles bonnes pratiques en matire defacilitation de l'accs aux SONU dansles Rgions prioritaires.

DSME, DRS,CTD

Population Etablissement des Protocolesdaccord y affrents avec lesOrganismes publics et privsconcerns (MPRDAT, USAID,SantNet, Systme des NationsUnies...)

Produit 1.3Des changements decomportement sont oprs du ct deloffre et du cte de la demande enmatire de SONU

MSPFPS,MPRDAT,MIRA

Population, Personnel deSant, CTD

Intervention prioritaire 1.3.1 Elaborer etmettre en uvre une Stratgie intgreIEC/CCC en matire de rfrence, deprise en charge des UrgencesObsttricales et Nonatales et deMobilisation communautaire

MSPFPS,MPRDAT,

Population, Personnel deSant, CTD

Intgration des rsultats de laMission dtude y affrenteappuye par lUNFPA(Inventaire et analyse desSupports IEC/CCC).

Renforcement de la Mobilisationcommunautaire et duPartenariat avec les ONG.

Intervention prioritaire 1.3.2 Renforcerles capacits et la motivation dupersonnel de sant

MSPFPS, MFB,CTD

Personnel de Sant Prvoir vulgarisation Formationen SONU et mise en place dunsystme de primes etdindemnits pour les agentstravaillant dans des zones

enclaves et risquesLa cration de Mutuelledentraide et de la solidaritpour le Personnel de santpourrait tre envisage.

Intervention prioritaire 1.3.3 Inciter, parmesure administrative, laccouchementassist par un Personnel qualifi pour lesParturientes habitant dans un rayon de10 Km dun CSB pourvu dun personneltechnique adquat

MSPFPS,MPRDAT,MIRA

Population, CTD Mise en place dun systme decontrle au niveau de ladlivrance de lacte denaissance par les Officiers delEtat Civil auprs des Bureauxdes Communes

V.2. Cadre de Suivi et dEvaluation de la Stratgie dAmlioration


24/45

Page 24 sur 45

par un personnel qualifi

Base : 32% (2005)

Objectif : 70% (2012)

Annuaire statistique,RMA

Produit 1.1 Le Systme de

Rfrence / ContreRfrence est oprationnelgrce une meilleureappropriation des ActeursPotentiels tous les niveaux

Taux des cas dUON rfrs par

rapport au nombre desaccouchements effectus dansles Formations sanitaires

Base : 1% en 2004

Objectif : 10% en 2012

Taux de rfrence tardive

(Base et cible dterminer par laDSME)

Annuaire statistique,

RMA

Intervention prioritaire 1.1.1 Mettreen place un systme de

coordination, de management etdorganisation des Acteurs enSONUC et SONUB

Taux des acteurs (par type)forms en management et

organisation en matire deSONUB et SONUC

Base : ND


Curricula de formationlabors/rviss

Base : 2 types de document

Objectif : 4 types de document

Rapports derecensement des

AT par SSD

Rapport dAteliers deformation

Pour la formation desAT : cibler et prioriser les

AT aptes collaboreravec les Agents de santet qui seraientautorises bnficierdes formations.

Type dacteurs : leadersstratgiques, personneltechnique, Partenairescommunautaires,

AT

Intervention prioritaire 1.1.2 Grerefficacement les matriels decommunication ncessaires aufonctionnement du SRPUON

Protocoles daccord signs avecles autres Partenaires (CTD,STD, ONG)

Compte dexploitation desConcessionnaires dambulancesnon dficitaire

Base : 0% en 2007


Rapport dactivitsSSD ;

Rapport financierdesconcessionnaires

Revoir le rattachementet la Politique tarifairedes Ambulances(Dotation des SSDprioritaires enAmbulances)

Intervention prioritaire 1.1.3Intgrer dans le systme de suiviet valuation les Rfrences etla Prise en charge des UrgencesObsttricales et Nonatales

Taux de compltude des donnesen SRPUON

Base : 55% en 2006


RMA, Annuairestatistique

Note danalyseannuelle sur leSPRUON

Produit 1.2 Les CapacitsTechniques des Structures et

des Acteurs tous les niveauxen matire de Prise en chargedes Urgences Obsttricales etNonatales, sont renforces

Taux des dcs maternels auniveau des formations sanitaires

par rapport au nombre des casrfrs

Base : 0,4% (2006)

Objectif : 0%

Annuaire statistique,RMA

Intervention prioritaire 1.2.1 Mettreaux normes graduellement lesPlateaux Techniques des CHRR

Taux des Formations sanitairesmises aux normes en matire deSONU

Rapport dactivits

PV de rception desmatriels et

Valider par processusparticipatif les Critres depriorisation


25/45

Page 25 sur 45

Produit 1.3Des changementsde comportement sont oprsdu ct de loffre et du cte dela demande en matire deSONU

Taux daccouchement auprsCSB

Rapport dactivitsSSD

Intervention prioritaire 1.3.1Elaborer et mettre en uvre uneStratgie intgre IEC/CCC enmatire de rfrence, de prise encharge des UrgencesObsttricales et Nonatales et deMobilisation communautaire

Un document de Stratgieintgre IEC/CCC labor, validet mis en uvre tous lesniveaux

Rapport datelier

PV de rception

Mettre en exerguelaspect Mobilisationcommunautaire de laStratgie IEC/CCC : rlesprpondrant desLeaders communautaires(dont Maires, Chefs FKT,AC), capitalisation des

Radio locales,...Intervention prioritaire 1.3.2Renforcer les capacits et lamotivation du personnel de sant

Pourcentage de Personnel deCSB et des Services Maternitdes CHRR forms en matire deSONU

Systme de primes etdindemnits pour les agentstravaillant dans des zonesenclaves et risques adopt

Rapport dactivitsdes DRS

Communication enConseil deGouvernement

Le Systme pourraitconcerner lensemble desFonctionnaires de lEtatet des CTD.

Intervention prioritaire 1.3.3Inciter, par mesure administrative,laccouchement assist par unPersonnel qualifi pour lesParturientes habitant dans unrayon de 10 Km dun CSBpourvu dun personnel techniqueadquat

Texte et systme de contrle envigueur au niveau des Bureauxde lEtat Civile.

Rapport dedissmination dutexte ou delinstructionpermanente

Adopter des systmes decertification des ATformes (Prvoir desCertificats par niveau deformation et decomptences).

V.3. Proposition de Plan de Travail Triennal (2007-2009)

Afin de mettre en uvre les axes stratgiques identifis, le Plan de travail triennal ci- aprs estpropos titre indicatif. Des projets sont en cours pour soutenir la maternit moindre risque,tel que le Projet de Dveloppement dun Systme de Sant Prenne (PDSSP) cofinanc par laBanque Mondiale et lAgence Franaise de Dveloppement dans le cadre de lapprochesectorielle largie. Dans ce projet, il est prvu de doter en kit maman et kit bb les

parturientes qui accouchent au niveau des CSB, de prendre en charge gratuitement lescsariennes rfres. Les autres activits en cours, mises en uvre avec lappui financier desprincipaux Partenaires Techniques et Financiers (CRESAN / IDA, Sant 2 / BAD) sont renforcer. Ces activits consistent notamment en la dotation des CSB en matriels etquipements divers (Kits daccouchement, Kit Maman, Kit Bb,...) et en laccs gratuit auxOprations Csariennes (OC).


26/45

Page 26 sur 45

dorganisation des Systmes etActeurs en SONUC et SONUB

dEtablissementHospitalier, personneltechnique, AT,Partenairescommunautaires, CTD,Chef Fokontany)

Intervention prioritaire 1.1.2Grer efficacement les matrielsde communication ncessairesau fonctionnement du SRPUON

DRS DRS, Directeursdtablissementshospitaliers, chefs SSD

Nationale

Intervention prioritaire 1.1.3Intgrer dans le systme de suiviet valuation les Rfrences etla prise en charge des Urgences

Obsttricales et Nonatales

DSEvA, DSME Ministre, DRS et SSD,responsable suivi etvaluation

Nationale

Produit 1.2 Les CapacitsTechniques des Structures etdes Acteurs tous lesniveaux en matire de Prise encharge des UrgencesObsttricales et Nonatalessont renforces

MSPFPS Acteurs en SONU

X X X

Intervention prioritaire 1.2.1Mettre aux normes

graduellement les PlateauxTechniques des CHRR, desCHD et les CSB suivant descritres de priorit bien dfinis

DHRR, DDDS Femmes enceintes Rgions pilotes

Intervention prioritaire 1.2.2Doter graduellement les CHRR,les CHD, les CSB enPersonnel Technique adquattant en qualit qu'en effectifgrce une Politique de

redploiement et de formationvolontariste et motivante

DRH, DRS Population Rgions pilotes

Intervention prioritaire 1.2.3Vulgariser les bonnespratiques en matire defacilitation de l'accs aux SONUdans les Rgions prioritaires.

DSME, DRS,CTD, SantNet

Population Rgions pilotes

Produit 1.3Des changementsde comportement sont oprsdu ct de loffre et du cte de

la demande en matire deSONU

Intervention prioritaire 1.3.1Elaborer et mettre en uvre uneStratgie intgre IEC/CCC enmatire de rfrence, de prise encharge des Urgences

DSME Population et Personnelde sant

Nationale


27/45

Page 27 sur 45

Il savre utile de formuler des recommandations majeures pour la russite de la miseen uvre de ce Plan de travail en vue de lamlioration du Systme de Rfrence et de Priseen charge des Urgences Obsttricales et Nonatales. Ces recommandations se prsententcomme ci-aprs :

- Procder au dcloisonnement du secteur sant. Il sagit de collaborer avec les autresServices Techniques Dconcentrs, les CTD, et de rendre effective la planification ascendanteen impliquant les diffrentes entits ds llaboration des Plans de travail jusqu la mise enuvre.

- Renforcer la coordination et le contrle des activits travers un leadership plusprononc du Ministre, une gestion proactive des risques (politique de prvention) et

une meilleure coordination des activits dappui des Partenaires Techniques etFinanciers. Il sagit dadopter une vision globale et intgre selon lApproche Systmique .Privilgier, ce titre, des Plans de Travail conjoints qui intgrent les Programmes Sant , Planning Familial , Lutte contre les IST/VIH/SIDA et Protection Sociale . Il importede focaliser aussi lattention sur les interdpendances des actions et des effets attendus. Parexemple : lefficacit des Programmes PF, IST et Nutrition devrait se traduire, entre autres,par la rduction significative des risques obsttricaux et nonatals. En effet, la multiparit, lagrossesse prcoce, les IST et la malnutrition des parturientes font partie des principauxfacteurs de mortalit maternelle et nonatale).

- Renforcer les capacits en matire danalyse priodique des informations sur lefonctionnement et la performance du SRPUON pour une prise de dcisions (programmationtechnique, financire et budgtaire) que ce soit au niveau central, rgional et local.

- Assurer ladaptation des Stratgies dIEC / CCC au contexte local de pauvret et la culture ancestrale tout en veillant au respect des normes. Il sagit de promouvoir lesmoyens danimation et de mobilisation communautaires travers les Chefs Fokontany, les

Agents Communautaires, les Tangalamena, les Ray aman-dreny, les Radio locales,... ;

- Renforcer les comptences des Mdecins et des Paramdicaux en matiredconomie, de gestion, de sociologie et de communication. Il sagit de dvelopper et/oude renforcer entre autres les programmes de formation initiale et continue pour un certainnombre de modules spcifiques tels que : lEconomie de la Sant, la Psychologie, lesTechniques de Communication, la Gestion de Qualits de Services, lOrganisation et Gestiondes Ressources Humaines, la Gestion des connaissances dont notamment les NTIC et lesTechniques de recherches (collecte, traitement, analyse des donnes).

28


28/45

Page 28 sur 45

VI. CONCLUSION

La mortalit maternelle et nonatale constitue un des problmes majeurs en matire de santpublique Madagascar. Cette constatation a t mise en exergue au cours de lvaluation duSRUON. La mthodologie adopte a permis dobtenir des conclusions pertinentes sur ltat deslieux. Lenthousiasme des acteurs questionns, tmoigne leur intrt sur le thme. Lesrsultats peuvent tre classs en trois parties :

(i) les dimensions organisation et management du SRUON ;

(ii) les capacits techniques en matire de prise en charge des Urgences Obsttricaleset Nonatales ; et

(iii) lexistence des initiatives et expriences positives qui sont les bonnes pratiques.

La dfaillance du SRUON rsulte en partie dune mauvaise organisation et dune dfaillance enmatire de management. Les acteurs sont peu organiss et travaillent dune manirecloisonne sans relle coordination, sans Programme de Travail spcifique, sans circulationdinformation, sans stratgie dIEC / CCC approprie, sans mcanisme de suivi et dvaluation.

Mme les acteurs appels travailler troitement tels que les Autorits locales et les Agents desant, narrivent pas mettre en place un cadre de collaboration. Le faible niveau decoordination des programmes et des projets mis en uvre par le MSPFPS et par dautresDpartements ministriels explique le cloisonnement qui prvaut linterne et lexterne dusecteur sant. Ce qui risque daccentuer la disparit et lincohrence des activits dedveloppement rgional.

Les faibles capacits techniques en matire de prise en charge des UON viennent dun manquecruel en personnel technique et en matriels/quipements spcifiques en SONU. Pour les CSB

qui offrent des SONUB, le personnel nest pas form et le matriel disponible nest pasconforme aux normes. La situation est pareille pour les CHRR, qui sont des centres depremire rfrence, les spcialistes manquent et les plateaux techniques laissent dsirer. Cefait est li une absence dune politique hospitalire adquate.

Malgr ces constats, la visite sur terrain a permis de dceler des bonnes pratiques en matirede SRUON. Limplication de la communaut et des CTD dans le systme, a beaucoup contribu la facilitation de laccs des clients en SONU. En effet, la faible capacit financire des

mnages, lloignement des Centres de Rfrence et la culture ancestrale font partie desprincipaux obstacles laccs aux SONU. Lorganisation communautaire lie un leadershiplocal constitue un important levier dans la rsolution de ces obstacles. Ces bonnes pratiquesmritent dtre capitalises et gnralises dans les autres rgions.

Suite cette valuation, deux axes stratgiques ont t identifis, savoir :

Page 29 s 45


29/45

Page 29 sur 45

lintgration dans le systme de suivi et valuation des rfrences et des prises en charge desUON. Il est insist que cette oprationnalisation ncessite une collaboration troite avec lesautres secteurs et les CTD.

En ce qui concerne le renforcement des capacits techniques des structures et des acteurspotentiels, les activits sont focalises sur la remise aux normes des structures en dotant desquipements/matriels et des ressources humaines qualifies suivant des critrestransparents, la vulgarisation des bonnes pratiques observes lors de lvaluation surtout lafacilitation de laccs aux SONU. Il y a lieu aussi dlaborer et de mettre en uvre unestratgie intgre dIEC/CC les SRPUON, et dinciter laccouchement assist par un personnelqualifi.

Le cadre de suivi et valuation montre les indicateurs pour mesurer les performances et leprogrs en matire de prise en charge des UON. Afin dassurer la cohrence des documents derfrence utiliss, les indicateurs dans le MAP et le PDSS ont t repris, et les informationsdisponibles dans le Rapport Mensuel des Activits des CSB et des CHRR seront capitalises.

Le Plan de travail triennal complte la prsentation des stratgies. Ce Plan de Travail couvre lapriode de 2007 2009, de mme cycle que le PDSSP. Il sintgre dans le Plan de mise enuvre du PDSS. Les activits relatives au cadre institutionnel seront denvergure nationale,tandis que les activits concrtes avec effet direct aux bnficiaires pourraient tre focalises

au niveau des trois Rgions prioritaires. Des recommandations de mesures daccompagnementont t formules afin dassurer lefficacit de la mise en uvre du Plan de Travail.

Page 30 sur 45


30/45

Page 30 sur 45

VII. ANNEXES

VII.1. Annexe 1 : Programmes des Missions sur Terrain

Equipe de la Mission :- Jaona ANDRIANANTENAINA, Consultant,- Dr Claire RAHARINORO, Responsable du Suivi&Evaluation, DSME/MSPFPS

Rgion Du Au

DIANA 25 Juillet 2007 27 Juillet 2007

ANTSIMO-ANDREFANA 30 Juillet 2007 1 er Aot 2007

HAUTE MATSIATRA 5 Aot 2007 8 Aot 2007

Dune manire gnrale, le programme de mission dans une Rgion se prsente comme suit :

Journe Lieu Principales Activits Tches- Prise de contact etentretiens avecResponsables Rgionauxde la Sant (DirecteurRgional, AdjointTechnique, Chefs deServices Sant de laReproduction MdecinsInspecteurs,...)

- Prsentation des Membresde lEquipe de la Mission, delobjet de la mission et de lamthodologie gnrale(Echantillonnage,Questionnaires, Programmede Mission, identification dessites visiter,...)

- Remplissage duQuestionnaire

Premire journe Chef lieu deRgion

- Entretiens avecResponsables du CHRR(Directeur, Chef deS i M t it)

- idem-

Page 31 sur 45


31/45

Page 31 sur 45

VII.2. Annexe 2 : Liste des Personnes rencontresRgion DIANA :

N Nom et Prnoms Fonction1 Dr RAKOTOARIVONY Manitra Mdecin Inspecteur Antsiranana I, DRS p.i

2 Dr RAZAFIMANDIMBY Romule Mdecin Inspecteur Antsiranana II

3 Dr RAVONIARISOA Marie Georgette Mdecin Inspecteur Ambilobe

4 Dr ANDRIANALISON Mamy Christian Chef de Service Maternit CHRR Antsiranana

5 Mme RAHARIVOLOLONIRINA Lily Sage Femme CSB2 Commune RuraleAntsalaka ; Antsiranana II

6 Dr SONDOTRA Soaniaina Ginette Orlie Mdecin Chef CSB2 Commune Rurale

Anivorano Nord, Antsiranana II7 Mme RAZANADRASOA Mariette Sage Femme, Major de la Maternit / CHRR

Antsiranana

8 Mlle Antua Sage Femme, CSB2 Commune RuraleAnivorano Nord, Antsiranana II

9 Dr RAZANADAORO Adjoint Technique du Directeur CHRRAntsiranana

10 Mme ELISOA Shirley Sage Femme, Service Maternit CHRR

Antsiranana

11 Mr RALAIMENA Jean Maire de la Commune Rurale Anivorano Nord,Antsiranana II

12 Mr TODISOA Edouard Chef de Fokontany Amparihy, CommuneRurale Anivorano Nord, Antsiranana II

13 Mme AMPISORA (dite Mamani Zafy) Accoucheuse Traditionnelle, Commune RuraleAnivorano Nord, Antsiranana II

14 Mr JAOVOAVY Agent de Sant Villageois, FokontanyAmparihy, Commune Rurale Anivorano Nord,Antsiranana II

15 Mme RASAHONDRALALAO PascalineFlorence

Opratrice BLU, SSD Antsiranana II

Rgion ATSIMO ANDREFANA :

N Nom et Prnoms Fonction

1 Dr MANAMBIMANANA Serge Directeur Rgional de la Sant

2 Dr LAHIMASY Emihangy Mdecin Inspecteur, SSD Sakaraha

3 Dr SOANOMENA Valitsara Jeannette Pdiatre, CHRR Toliara ; Chef de S/ce CRENI

4 D RAYMOND D i l Di t d CHRR T li

Page 32 sur 45


32/45

age 3 su 5

Rgion HAUTE MATSIATRA :

N Nom et Prnoms Fonction

1 Dr RAVELOMANANTSOA Henri Directeur Rgional de la Sant p.i, AdjointTechnique du DRS

2 Dr RANDRIANARISOA Odon Mdecin Inspecteur, SSD Ikalamavony

3 Dr RAZAFINIRINA Hlne Mdecin Inspecteur, SSD Ambalavao

4 Dr RAVAONJANAHARY Blandine Mdecin Inspecteur, SSD Fianarantsoa I

5 Dr RAKOTONATOAVINA Jacques Mdecin Inspecteur, SSD Fianarantsoa II

6 Dr RANDRIATAVY Ruphin Mdecin Inspecteur, SSD Ambohimahasoa

7 Dr RAZANAKOLONA Louise Responsable de la Sant de la ReproductionDRS

8 Dr RAJAONARIVELO Aiglon Mdecin au Service Maternit du CHRRFianarantsoa

9 Dr RAKOTO Jean Lon Directeur du CHRR Fianarantsoa

10 Dr RANDRIAMITANTSOA Simon Adjoint Technique du Directeur du CHRRFianarantsoa

11 Dr RAHELINORO Farahanitra Mdecin traitant au CHD dAmbalavao (Centrede rfrence)

12 Mme RAZAFINDRANALY Claire Odile Sage Femme, Service Maternit du CHRRFianarantsoa

13 Dr RAHARISON Roger Mdecin Chef CSB2, Commune RuraleMahazoarivo, Fianarantsoa II

14 Mr RAJAONARIVELO Martin Gillot Ralisateur Adjoint CSB2, Commune RuraleSendrisoa, District dAmbalavao

15 Dr RAVAOARISOA Jeanne Franoise Mdecin Chef du CSB2 Sendrisoa, DistrictdAmbalavao

16 Dr RAZANAJAFY Juliette Mdecin Chef du CSB2 dAmbalavao

17 Mme RAVOLAFENO Bernadette ASBC / Agent Communautaire, CommuneRurale Sendrisoa, District dAmbalavao

18 Mr BEZOKY Samuel 1er Adjoint au Maire de la Commune RuraleSendrisoa, District Ambalavao

19 Mme RAVAOARISOA Accoucheuse Traditionnelle, Commune RuraleSendrisoa, District dAmbalavao

20 Mr RAZAFIMAHATRATRA Seta Maire de la Commune Rurale de Sahambavy,

Fianarantsoa II21 Mme RAVAOMALALA Pauline Accoucheuse Traditionnelle, Commune Rurale

de Sahambavy ; Fianarantsoa II

22 Mr RANDRIANIRINA Aim Robert Prsident Association Fitsinjo (Mutuelle deSant) ; Commune Rurale Sahambavy,Fi t II

Page 33 sur 45


33/45

g

VII.3. Annexe 3 : Synthse des Rsultats de lEnqute sur Terrain

Page 34 sur 45


34/45

RESULTATS QUESTIONNAIRE TYPE 1

Directeur Rgional de la Sant

Mdecin Inspecteur

Diana A. Andrefana H. Matsiatra EnsembleSEHATRA FANONTANIANA

T Oui Non T Oui Non T Oui Non T Oui NonFipetraky nyOlana

Position desProblmes

Anisanireo olana goavana ato @ Faritra veny fahafatesanny reny sy ny zaza eoampiterahana ?

3 3 0 2 2 0 7 6 1 12 11 1

Fepetra efanoraisina

Dispositions

prises

Misy fepetra efa noraisina ve ato @ Faritrahampienena ny tahapahafatesanny renysy ny zaza eo ampiterahana ?

3 3 0 2 2 0 7 7 0 12 12 0

Fanatsarana

Mesures prendre

Misy sosokevitra ve hampienena nytahapahafatesanny reny sy ny zaza eoampiterahana ?

3 3 0 2 2 0 7 7 0 12 12 0

Fenitra syFombafanatantrahan

aNormes etProcdures

Manana ary mampiasa ny boky momba nyfenitra sy ny torollana momba nyfanatanterahana ve ianao mikasika ny

Fahasalamana arapananahana?

3 2 1 2 2 0 7 7 0 12 11 1

Fanatanterahana

Atao ato @ Faritra ve ny fampiharana ny :

- fanentanana (CCC) ?

- fandefasana ny marary eny @toerapitsabona manapenitra kokoa?

- fitsabona ny marary ?

3

3

3

2

1

3

1

2

0

2

2

2

2

0

0

0

2

2

7

7

7

0

0

0

7

7

7

12

12

12

4

1

3

8

11

9

LaminaOrganisation

Misy lamina matipaika ve ahafahana ?- mandefa ny marary eny @toerapitsabona manarapenitra kokoa?

(fifandraisana/fitaterana)

- mandray sy mitsabo ny marary (AccueilTriage Urgence/Service Maternit)

3

3

2

2

1

1

2

2

1

1

1

1

7

7

0

0

7

7

12

12

3

3

9

9

Fitaovana

Equipements

Ampy ve ny fitaovana ato @ Faritra

ahafahana? 3 0 3 2 0 2 7 0 7 12 0 12

Page 35 sur 45

l


35/45

et Matriels - mandefa ny marary eny @toerapitsabona manarapenitra kokoa?


-mitsabo ny marary

3 0 3 2 0 2 7 0 7 12 0 12

Fitantananampiasa

Gestion RH

Ampy ve ary afaka manatanteraka nytokony atao ve ny mpiasannyFahasalamana ato @ Faritra @ankapobeny ?

- @ fandefasana marary- @ fandraisana sy fitsabona ny

marary

3

3

0

0

3

3

2

2

0

0

2

2

7

7

0

0

7

7

12

12

0

0

12

12

Page 36 sur 45



36/45


Directeur CHRR

Mdecin-Chef CHD2

Diana A.Andrefana H. Matsiatra EnsembleSEHATRA FANONTANIANA

T Oui Non T Oui Non T Oui Non T Oui Non

Fipetraky nyOlana

Dimension de laproblmatique

Anisanireo olana goavana ato @ Faritra ve nyfahafatesanny reny sy ny zaza eoampiterahana ?

1 1 0 2 2 0 4 4 0 7 7 0

Fepetra efa

noraisinaDispositionsdj prises

Misy fepetra efa noraisina ve ato @ Faritra

hampienena ny tahapahafatesanny reny sy nyzaza eo ampiterahana ?

1 0 1 2 1 1 4 1 3 7 2 5

Fanatsarana

Mesures prendre

Misy sosokevitra ve hampienena nytahapahafatesanny reny sy ny zaza eoampiterahana ?

1 1 0 2 2 0 4 4 0 7 7 0

Fenitra syFombafanatantrahana

Normes etProcdures

Manana ary mampiasa ny boky momba ny fenitrasy ny torollana momba ny fanatanterahana veianao mikasika ny ?

1 0 1 2 1 1 4 1 3 7 2 5

Lamina

Organisation delvacuation etde la prise en

charge

Misy lamina matipaika ve ahafahana ?

- mandefa ny marary eny @ toerapitsabonamanara penitra?


- mandray sy mitsabo ny marary (ServiceMaternit)

1

1

0

0

1

1

2

2

0

0

2

2

4

4

0

0

4

4

7

7

0

0

7

7

Fitaovana

Equipements etMatriels

Ampy ve ny fitaovana ato @ Faritra ahafahana?

- mandefa ny marary eny @ toerapitsabonamanapenitra kokoa?


-mitsabo ny marary

1

1

0

0

1

1

2

2

1

0

1

2

4

4

0

0

4

4

7

7

1

0

6

7

Fanafody sy Ampy ve ny fanafody sy kojakoja ahafahana 1 0 1 2 1 1 4 2 2 7 3 4

Page 37 sur 45

kojakoja mandray antanana sy mitsabo ny marary


37/45

kojakoja

Mdicaments/

Consommables

mandray antanana sy mitsabo ny marary

Fitantanana

mpiasaGestion RH

Ampy ve ary afaka manatanteraka ny tokony

atao ve ny mpiasa @ ankapobeny ?- @ fandefasana marary

- @ fandraisana sy fitsaboana ny marary1

1

0

0

1

1

2

2

1

1

1

1

4

4

1

1

3

3

7

7

2

2

5

5

Fanatonana nytobim-pahasalamana


Afaka manatona tsara eto @ ity toerampitsaboity ve ny vehivavy avy lavitra saro piterahana naahitana fambara loza ?

1 0 1 2 0 2 4 2 2 7 2 5

Fiatrehana nyfandaniana vola

Accessibilitfinancire

Misy ahafahana miatrika ny fandaniana vola veho fandefasana na fitsaboana ny marary ?

1 0 1 2 0 2 4 0 4 7 0 7

Samihafa

Divers

Misy sosokevitra ve hanatsarana ny fomba fiasaato @ toerapitsabona?

1 1 0 2 2 0 4 4 0 7 7 0

Page 38 sur 45



38/45


Mdecin-Chef CSB2 / CSB 1

Paramdical CSB2 / CSB1



Fenitra sy Fombafanatantrahana

Normes et Procdures

Manana ary mampiasa ny bokymomba ny fenitra sy ny torollanamomba ny mikasika ny Fahasalamaara-pananahana ve ianao ?

4 0 4 4 0 4 4 2 2 12 2 10

Lamina

Organisation de

lEvacuation et de laPrise en charge

Misy lamina matipaika ve ahafahana?

- mandefa ny marary eny @toerapitsabona manara penitra?


- mandray sy mitsabo ny marary(Accueil Triage Urgence/ServiceMaternit)

4

4

2

2

2

2

4

4

0

0

4

4

4

4

0

0

4

4

12

12

2

2

10

10

Fitaovana


Ampy ve ny fitaovana ato @ Faritraahafahana?

- mandefa ny marary eny @toerapitsabona manapenitra kokoa?


-mitsabo ny marary

4

4

0

1

4

3

4

4

0

0

4

4

4

4

0

1

4

3

12

12

0

2

12

10

Fanafody sy kojakoja

Mdicaments etConsommables

Ampy ve ny fanafody sy kojakojaahafahana mandray antanana symitsabo ny marary

4 0 4 4 1 3 4 0 4 12 1 11

Fanatonana ny tobim-pahasalamana


Afaka manatona tsara eto @ itytoerampitsabo ity ve ny vehivavy avylavitra saro piterahana na ahitanafambara loza ?

4 2 2 4 2 2 4 0 4 12 4 8


Accessibilit financire

Misy ahafahana miatrika nyfandaniana vola ve ho fandefasanana fitsaboana ny marary ?

4 0 4 4 0 4 4 1 3 12 1 11

Fiarahamiasa @ Misy ary mahafapo anao ve ny

Page 39 sur 45

Vondrom-bahoaka fiarahamiasa @ Vondrom-bahoaka 4 1 3 4 0 4 4 0 4 12 1 11


39/45

Vondrom bahoaka

Partenairiat avec lacommunaut

fiarahamiasa @ Vondrom bahoaka(Kaominina, Fokontany, ASBC)

4 1 3 4 0 4 4 0 4 12 1 11

Fiarahamiasa @ Renin-

jazaCollaboration avec lesAT

Misy ary mahafapo anao ve ny

fiarahamiasa @ Renin-jaza 4 1 3 4 0 4 4 2 2 12 3 9

Page 40 sur 45



40/45


AUTORITES LOCALES

Benny tanna

Sefo Fokontany

Diana A. Andrefana H. Matsiatra EnsembleSEHATRA FANONTANIANAT Oui Non T Oui Non T Oui Non T Oui Non

Lamina

Organisation en conseil,vacuation

Misy lamina ve andraisanaoanjara @

- Torohevitra ho an nyvehivavy saro piterahana naahitana fambara loza ?

- Fandefasana marary saropiterahana na ahitana fambaraloza hamonjy toerapitsabona

- Fampandrenesana nympiasanny fahasalamana ?

2

2

2

2

2

0

0

0

2

1

1

1

0

0

0

1

1

1

2

2

2

1

2

1

1

0

1

5

5

5

3

4

1

2

1

4

Famonjena nytobimpahasalamana

Accessibilit

gographique

Afaka manatonatobimpahasalamana ve nyvehivavy saro piterahana na

ahitana fambara loza ato @Kaomina na Kokontany?

2 1 1 1 1 0 2 1 1 5 3 2

Fiatrehana ny fandanianavola

Accessibilit financire

Misy rafitra ahafahana miatrikany fandaniana vola ve rehefamisy fandefasana marary ?

2 2 0 1 0 1 2 1 1 5 3 2

Samihafa

Divers

Manana sosokevitra ve ianaohanatsarana ny fandefasana

marary mamonjy Toeram-pitsabona?

2 2 0 1 1 0 2 2 0 5 5 0

Page 41 sur 45



41/45

Q

ACCOUCHEUSE TRADITIONNELLE

Reninjaza

Diana A. Andrefana H. Matsiatra EnsembleSEHATRA FANONTANIANAT Oui Non T Oui Non T Oui Non T Oui Non

Fenitra

Normes decompetences etFormation

Anisanireo nahazo fanofananahanatsarana ny asa fisafona syfampiterahana ny reny bevohoka aryfikarakarana ny zaza voateraka veianao ?

1 0 1 2 2 0 3 2 1

Fitaovana

Equipements etMatriels pourlasensibilisation,lvacuation etla prise encharge

Ampy ve ireo fitaovana ilainao @

- Fanentanana ny Reny- Fandefasana marary eny @Toerapitsabona

- Fandraisana antanana(Fampiterahana)

11

1

00

0

11

1

22

2

20

1

02

1

33

3

20

1

13

2

Fanafody sy

kojakojaMdicaments etConsommables

Misy ve ny fanafody sy kojakoja

ahafahana manao ireto hetsika ireto?- Fanentanana- Fandefasana marary

- Fandraisana antanana

1

1

1

1

0

0

0

1

1

2

2

2

1

0

1

1

2

1

3

3

3

2

0

1

1

3

2

Lamina

Organisation ensensibilisation,

collaborationavec Personnelde Sant et lesParturiantes

- Misy lamina ve ahafahanao manaofanentanana?

- Misy fifandraisana tsy miato ve eo

aminao sy ny mpiasannyfahasalamana?

- Misy fomba fifandraisanao tsy miato@ vehivavy mila fanarahamaso ve,indrindra rehefa mihetsijaza?

1

1

1

0

0

1

1

1

0

2

2

2

1

1

2

1

1

0

3

3

3

1

1

3

2

2

0


Accessibilit

Afaka manatona tobimpahasalamanave ny vehivavy saro piterahana naahitana fambara loza ?

1 1 0 2 2 0 3 3 0

Page 42 sur 45

gographique


42/45

g g p q


Accessibilit

financire

Misy rafitra ahafahana miatrika nyfandaniana arabola ve rehefa misyfandefasana marary ?

1 0 1 2 1 1 3 1 2

Manana sosokevitra ve ianaohanatsarana ny fomba fiasa? 1 1 0 2 1 1 3 2 1

Page 43 sur 45



43/45

AGENT COMMUNAUTAIRE (AC)

Mpanentana ara-pahasalamana

MPIARAMIOMBONA ANTOKA (Partenaire communautaire, Mutuelle de Sant)



Fenitra syFombafanatanterahana

Normes etProcdures

Misy antontankevitra momba ny fenitrasy ny Fomba fanatanterahana ve ?

- ho anny fanentanana

- ho anny fandefasana ny marary(Vehivavy saro-piterahana sy zaza

voateraka mila fitsabona maika)- ho anny fandraisana antanana nymarary

1

1

1

1

0

0

0

1

1

2

2

2

2

2

2

0

0

0

2

2

2

0

0

0

2

2

2

5

5

5

3

2

2

2

3

3

Fitaovana


Misy ve ny fitaovana ahafahana manaoireto hetsika ireto?

Fanentanana ny mponina indindra nyvehivavy

- Fandraisana antanana ny saro-

piterahana

1

1

0

0

1

1

2

2

0

0

2

2

2

2

1

1

1

1

5

5

1

1

4

4

Fanafody sykojakoja

Mdicaments etConsommables

Misy ve ny fanafody sy kojakoja

ahafahana manao ireto hetsika ireto?

Fanentanana ny mponina

Fandefasana marary

- Fandraisana antanana ny saro-piterahana

1

1

1

0

0

0

1

1

1

2

2

2

0

0

0

2

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

5

5

5

1

1

1

4

4

4

LaminaOrganisation ensensibilisation,collaborationavec Personnelde sant, suiviFemmesenceintes

- Misy lamina ve ahafahanao manaofanentanana?

- Misy fifandraisana tsy miato ve eoaminao sy ny mpiasanny fahasalamana?(fanomezana anao ny lisitry ny vehivavymila fanarahamaso eto @ faritraiandraiketanao)

- Misy fomba fifandraisanao tsy miato @vehivavy mila fanarahamaso ve,

11

1

11

0

00

1

22

2

11

1

11

1

22

2

21

1

01

1

55

5

43

2

12

3

Page 44 sur 45

indrindra rehefa mihetsijaza?


44/45

Fitantananampiasa

Gestion RH

Afaka manatanteraka mandavan-taonaireo hetsika ara-pahasalamana tokonyataonao ve ianao?

1 0 1 2 1 1 2 2 0 5 3 2



Afaka manatona tobimpahasalamana veny vehivavy saro piterahana na ahitanafambara loza ? 1 0 1 2 1 1 2 2 0 5 3 2


Accessibilit

financire

Misy rafitra ahafahana miatrika nyfandaniana vola ve rehefa misyfandefasana marary eny @ Toera-

pitsabona?

1 0 1 2 0 2 2 1 1 5 1 4

Samihafa

Divers

Manana sosokevitra ve hanatsarana nyfomba fiasanareo? 1 1 0 2 2 0 2 1 1 5 4 1

Page 45 sur 45


45/45

Proposition de Stratégies relatives à l'amélioration du Système de référence et de prise en...

Documents

Transcript of Proposition de Stratégies relatives à l'amélioration du Système de référence et de prise en...