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Nutrition – Physiopathologie et sémiologie de la dénutrition

28/02/2014MOHAMMEDI Neyla L2NutritionPr Darmon16 pagesRelecteur 5

Physiopathologie et Sémiologie de la dénutrition

A. Définition

La dénutrition est un état pathologique provoqué par l’inadéquation persistante entre les besoins métaboliques de l’organisme et les apports et/ou l’utilisation de ces apports, en énergie et/ou protéines et/ou micronutriments.Elle peut être liée à une diminution des apports ou à une augmentation des besoins métaboliques.

Elle se caractérise par une perte de masse maigre (c’est ce qui définit sa gravité) et souvent de masse grasse en particulier chez l’enfant et chez l’adulte.Elle induit des changements mesurables des fonctions corporelles physiologiques responsables d’une aggravation du pronostic des maladies.

Remarque : La dénutrition est une problématique que l’on retrouve à l’hôpital mais aussi en extérieur. On retrouve une dénutrition chez les patients atteints de cancer, du SIDA, en insuffisance rénale ou respiratoire… Les patients en insuffisance respiratoire peuvent être obèses et dénutris…

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Plan

A. Définition

B. Pourquoi ne s'occupe-t-on pas de la dénutrition ?

C. Les causes de la dénutrition

I. La dénutrition s’installe et/ou s’aggrave au cours du séjour

II. Les causes de la dénutrition

D. Dénutrition : bases physiopathologiques

E. Conséquences médicales de la dénutrition

F. Dépistage et diagnostic

I. Dépistage

II. Diagnostic

G. Stratégie de prise en charge nutritionnelle


Composition corporelle

Prévalence de la dénutrition (les chiffres ne sont pas à retenir)

Il y a des preuves qui soutiennent que soigner la dénutrition améliore le pronostic et la qualité de vie des patients dénutris, pourtant il y a peu de dépistage et de prise en charge : 50 à 100% des patients dénutris ne sont pas dépistés !

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B. Pourquoi ne s’occupe-t-on pas de la dénutrition ?

• Absence de responsabilités définies pour la planification des soins nutritionnels• Insuffisance de la formation en nutrition, toutes catégories de personnel confondues• Absence d’influence et ignorance des patients• Absence de coopération entre les différentes catégories de personnel• Absence d’implication des administrateurs de l’hôpital.• Les premières raisons sont le manque de connaissance et le manque de recommandations claires.

C. Les causes de la dénutrition I. La dénutrition s’installe et/ou s’aggrave au cours du séjour a. Les causes liées au patient et à sa pathologie :

• La maladie• Les traitements• La douleur• Le jeûne partiel ou total• L’augmentation des besoins énergétiques et protéiques (stress lié à la maladie, ex : fièvre)

b. Les causes organisationnelles

• Pas d’ANC par pathologie (ANC = apport nutritionnels conseillés)• La qualité de l’alimentation• L’organisation des soins• La non identification du risque nutritionnel• L’absence fréquente de prise en charge

→ Tout ceci entraîne une consommation alimentaire inférieure aux besoins de l’organisme.

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II . Les causes de la dénutrition

Réduction des apports nutritionnelsEt/ou

Perte excessive et/ou défaut d’absorptionEt/ou

Augmentation des besoins métaboliques (hypercatabolisme)

→ Ces situations sont souvent intriquées dans des proportions variables.

a. Réduction des apports

Carences d’apport liées à des pathologies : • Iatrogène, en milieu hospitalier par mauvaise couverture des besoins, insuffisance d’apports protéiques

et/ou énergétique• Régimes « aberrants » parfois prescrits chez l’adulte et chez l’enfant (allergie-exclusions multiples)• Perturbation de l’ingestion des aliments (anorexie, troubles de la déglutition, régurgitations,

vomissements)

Situations à risque : • Inappétence chez les patients alités, polymédiqués, ou qui ont des régimes restrictifs • Douleur• Handicap : tétraplégie, insuffisants moteurs cérébraux, maladies psychiatriques• Trouble de déglutition : fausse route, toux, suffocation• Détérioration de l’état buccal :

- L’édentation, qui conduit à une diminution des capacités masticatoires- Les mycoses qui entraînent des douleurs à la mastication et à la déglutition

• Modes alimentaires restrictifs :- Rites idéologiques (ex : végétalisme)- Rites religieux (difficile à respecter en restauration collective)- Tabou ou peur alimentaire

• Problèmes socio-économiques (beaucoup chez les sujets âgés)• Alcoolisme• Négligence, maltraitance (qu’on peut voir en institution de personnes âgées…)• Refus alimentaire (anorexie mentale, grève de la faim…)

Cas particulier des personnes âgées• Causes sociales• Diminution des capacités liées au vieillissement

- Perte d’autonomie- Mauvais état bucco-dentaire- Troubles de la déglutition- Troubles de la marche- Troubles des membres supérieurs- Détérioration des fonctions cognitives- Déficits sensoriels (perte de goût entre autre)- Modification de l’appareil digestif- Anorexie

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Du domicile à l’hôpital, il existe plusieurs facteurs de diminution des apports en nourriture avec :• Un changement d’environnement, horaires de repas (repas du soir très tôt ce qui va faire un espacement

avec le petit déjeuner très important ce qui est extrêmement mauvais d'un point de vu métabolique), des habitudes alimentaires,

• un choix alimentaire limité, un menu peu explicite• des couverts mal adaptés, peu ou pas d’aide au repas• une multiplicité des acteurs et des difficultés de coordination• une dispersion des responsabilités…

→ En fonction des services, 11 à 35% des patients consomment moins que leurs besoins énergétiques.

Diminutions des ingesta Les outils essentiels de dépistage :

• Observation de la consommation du plateau repas : dès le premier repas, consigner les éléments observés dans le dossier individualisé de la personne soignée.

• Feuille de surveillance des ingesta : sur prescription médicale, à mettre en place dès les premiers jours d’hospitalisation.

b. Pertes excessives et/ou défaut d’absorption ou d’utilisation des apports

Concernent surtout les maladies de l’appareil digestif :• Diarrhées chronique par malabsorption de nutriments (insuffisance de digestion)• Insuffisance intestinale : après résection importante de l’intestin par exemple. La longueur intestinale se

réduit → mauvaise absorption des apports.• L’insuffisance intestinale s’accompagne soit de syndrome d’obstruction (occlusion intestinale, cancer,

entérite radique, pseudo-obstruction intestinale chronique), soit de syndrome de malabsorption avec diarrhée (résection intestinale, inflammation dans la maladie de Crohn, maladie cœliaque, SIDA).

• Le syndrome néphrotique entraîne une protéinurie très importante qui peut entraîner une baisse de l’albuminémie. La dénutrition est liée à la fuite protéique prolongée.

• Lors d’un diabète déséquilibré, la carence insulinique est très importante, le patient urine du sucre et donc perd du poids (se sont donc des calories perdues, de plus l'insuline est une hormone de mise en réserve et sa carence va aggraver le phénomène de perte de poids)

• Chirurgie digestive (by-pass, gastrectomie)

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c. Augmentation des besoins métaboliquesAu cours des états d’agressions aigus ou subaigus, la dépense énergétique et le catabolisme protéique augmentent, entraînant une majoration des besoins énergétiques et/ou protéiques. C’est le cas lors de :

• Chirurgies• Etat de choc• Polytraumatismes• Maladies infectieuses ou inflammatoires• Cancers• Traumatismes crâniens• Pancréatites aiguë• Brûlures du 2e ou 3e degré ++

Besoins énergétiques : rappel Ils sont très variables d’un individu à l’autre.

Besoins = DER (Dépense Énergétique au Repos) +/- besoins spécifiques

Ils dépendent du sexe, de l’âge, de la taille, de la composition corporelle, de l’activité physique, des maladie et d'éventuels traitements…

La calorimétrie indirecte est la référence pour calculer la DER. On évalue les échanges respiratoires (en O2 er CO2) et à partir de là on détermine la dépense énergétique de repos et le quotient respiratoire. Le patient est au repos, allongé , à jeûn, respire dans le masque pendant une demi-heure. Mais il faut moduler la DER : si le est patient sportif ou agressé, les valeurs ne seront pas les mêmes.

L’estimation des besoins énergétiques se fonde sur des équations prédictives. Formule la plus connue : la Formule de Harris et Benedict qui prend en compte l’âge, le poids, la taille et le sexe.Pour renourir un individu on est entre 20 et 35 Kcal/kg/jour (en dehors du cas particulier de l’obèse).

D. Dénutrition : bases physiopathologiques

Trois mécanismes sont impliqués dans la survenue de la dénutrition :• La mobilisation des réserves énergétiques• La constitution du déficit protéique (si le jeûne se prolonge)• Le déficit en micronutriments (Vit et éléments trace)

Adaptation métabolique au jeûne (normal)La glycémie reste relativement stable, des mécanismes se mettent en place pour que le cerveau soit toujours alimenté notamment. L’insulinémie baisse donc alors que le glucagon augmente. Deux moyens importants de production d’énergie :

• la néoglucogenèse se met en place afin de maintenir la glycémie normale• on puise dans le tissu adipeux avec libération importante d’acides gras libres oxydés en corps cétoniques

pour alimenter les muscles, le myocarde et plus tard le cerveau.

→ L’organisme essaie de protéger le muscle (« la masse noble ») au maximum et d’éviter la protéolyse qui va finir par se stabiliser dans le temps.

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Adaptation métabolique lors de l’agression Lors d'une infection par exemple.On observe un phénomène d’insulino-résistance (hormones de stress, cytokines inflammatoires...). Les adipocytes libèrent des acides gras libres et du glycérol (qui va être impliqué dans la néogulogenèse au niveau hépatique) mais dans ce cas le muscle va être sollicité, il va y avoir libération d’AA :

• Glutamine utilisée pour le renouvellement des lymphocytes, des macrophages et des cellules intestinales

• Alanine utilisée au niveau du foie pour la néoglucogenèse (cerveau et érythrocytes ++)

Les différences majeurs par rapport au jeûne normal sont une cétogenèse qui va être peu importante du fait d'un hyperinsulinsime et un catabolisme musculaire compensatoire. On va avoir une diminution importante de la masse maigre.

Le déficit protéique se constitue vite :• Augmentation de la synthèse hépatique des protéines de la phase aiguë (CRP, fibrinogène...)• Augmentation de la protéolyse musculaire +++• Augmentation de l’excrétion urinaire d’azote (urée)

→ La balance azotée est fortement négative.

Déficit en micronutrimentsLes déficits en micronutriments sont fréquents chez les malades dénutris mais il est difficile d’en quantifier l’ampleur.Les stocks sont rapidement épuisés :

• Zinc : cicatrisation, anabolisme, fonction thyroïdienne, défense immunitaire• Sélénium : défense anti-oxydante, immunité• Vitamines du groupe B : la carence expose aux neuropathies, aux anémies (folates B9, B12) et à

l’encéphalopathie carentielle.

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Étiologie multifactorielle de la dénutrition au cours du cancer

Les apports nutritionnels sont souvent inefficaces, en effet :

• La dénutrition du patient cancéreux est fréquente +++ (20-60% lors du diagnostic)

• Elle est toujours corrélée à l’extension de la maladie

• Il y a une valeur pronostic propre (la dénutrition compte dans le pronostic).

→ 2 points clefs : le diagnostic précoce et l’intervention active.

Pourquoi les gens ayant un cancer mangent moins ?L'hypophagie est le résultat des nausées, vomissements, dysfonctions digestives, aversions alimentaires, modifications du goût et de l’odorat, anorexie, satiété précoce, dépression, anxiété, douleurs et effets secondaires des traitements (la chimio et la radiothérapie peuvent entraîner des inflammations de la bouche, diarrhées, nausées…).

La cachexie est une interaction complexe entre l'hôte et la tumeur. La tumeur va être responsable de conséquences métaboliques et nutritionnelles. Dans le syndrome cachexique (syndrome paranéoplasique multifactoriel) on observe :

• une perte de poids, des nausées…• une inflammation et des dysfonctions digestives• des aversions alimentaires• des modifications du goût et de l’odorat• une dépression, de l’anxiété• des douleurs

→ 20% des décès en oncologie ont pour seule cause la cachexie.

La tumeur peut sécréter des substances pro-cachexisantes, qui vont majorer la protéolyse et la lipolyse et donc entraîner une perte de poids majeure.

Implications métaboliquesGrande différence entre cachexie et jeûne : le patient cachexique perd beaucoup plus de muscle, la dégradation des protéines est très forte (elle n’existe pas chez le patient qui jeûne car son organisme S’ADAPTE). C’est ce qui fait la gravité de la maladie.

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E. Conséquences médicales de la dénutrition

• Facteur de risque indépendant de morbi-mortalité (infections, anémie, complications post-op, retard de cicatrisation, escarres, chutes, fractures…)

• Aggravation du pronostic de la pathologie sous-jacente• Prolongation de la durée de séjour (et donc coûte plus cher)• Hospitalisation itératives• Toxicité accrue des traitements (on doit diminuer alors les doses de chimio et donc l’efficacité du

traitement)• Asthénie, apathie, dépression• Diminution de la qualité de vie• Coûts élevés

Il y a 5 fois plus de risques d’attraper une infection nosocomiale quand on est dénutri.

Il y a une diminution de la réponse à la chimiothérapie et augmentation des risques de toxicité induits par la chimiothérapie.Chez des malades ayant bénéficié d’une chimiothérapie pour une LAL (leucémie aiguë lymphoblastique), on observe une diminution de la survie de 5 ans.Chez le sujet âgé : la mortalité est multipliée de 2 à 4 (susceptibilité aux chutes, fractures, infections, baisse de l'autonomie et des difficultés de cicatrisation) Sur une étude sur 850 patients, toutes spécialités, dont 20% de dénutris, on a remarqué que les dénutris restaient en moyenne 3 jours hospitalisés et font beaucoup plus d’infections.

Détermination du poids ; il faut : • peser le patient (ne pas se contenter du poids déclaratif) et interroger la personne et son entourage• rechercher une perte de poids récente (dans les 6 derniers mois)• la pesée doit être systématique à l’arrivée ! (balance tarée, sans chaussures, pas de vêtements lourds...)

Pour peser les personnes qui ne peuvent se mettre debout, il existe : des chaises-pèse-personne, des lève-personne, et pour les patients en réanimation il existe des lits avec balance intégrée.

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Détermination de la taille : • interroger la personne, ou son entourage• utiliser une toise• consulter la carte nationale d’identité• estimer la taille par la distance talon-genou

Puis on calcule l’IMC (poids en kg / taille² en m)Formules données à titre purement indicatif

Évaluation clinique• Cheveux rares, fins, secs, décolorés, présentant un défaut de résistance à l’arrachage• Visage amaigri, globes oculaires saillants• Pâleur cutanéo-muqueuse• Lèvres fissurées, chéilite• Langue lisse, atrophiée, dépapillée• Caries, hypoplasie de l’émail• Atrophie cutanée, dermatoses diverses• Oedèmes des chevilles• Recherche d’une fonte adipo-musculaire (jambes fines ++)• Hypotension, bradychardie, parfois hypothermie

Formes cliniques intermédiaires

Le marasme Le Kwashiorkor

• C'est une forme de dénutrition chronique , progressive, le patient mange peu

• Albuminémie normale• MPE équilibré, adaptation physiologique

MPE = Malnutrition Protéino-énergétique.

• On le trouvait principalement chez des enfants africains qui n'étaient plus nourris au sein

• Hypoalbuminémie, oedèmes• Carence progressive, agression secondaire à la

maladie, cachexie→ Continuum physiologique entre ces 2 formes.

F. Dépistage et diagnostic I. Dépistage

Il n’existe pas actuellement de méthode simple et précise réalisable en pratique clinique courante dont la mise en œuvre pourrait être recommandée chez tout malade hospitalisé.Chaque marqueur nutritionnel pris isolément manque de sensibilité et de spécificité et seul le recours à des combinaisons de marqueurs permet de repérer le maximum de patients dénutris ou à risque de dénutrition.Dans l'idéale, il faudrait que les outils de dépistage de la dénutrition et du risque nutritionnel soient simples et pratiques à mettre en œuvre, rapides à réaliser, sensibles, spécifiques, utilisables par le personnel du service, faciles à interpréter, peu onéreux et qu'ils soient validés, c’est à dire que leur intérêt de leur utilisation ait été démontré.

Critères anthropométriques : ➢ Plis cutanés

La mesure des plis cutanés reflète la masse grasse. Elle est très opérateur-dépendante. On utilise un compas de Harpenden.Elle est mesurée au niveau : du biceps, triceps, fosse sous-scapulaire, en supra iliaque.Cette mesure a de bonnes indications pour les insuffisants rénaux dialysés, les insuffisants hépatocellulaires.Il existe des valeurs normales (pour le Pli Cutané Tricipital : 11,5 ± 1, 5 mm pour les hommes et 17,5 ± 1,5 mm pour les femmes) → Il y a épuisement de la masse grasse quand les valeurs sont diminuées de 50%.

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➢ Circonférence musculaire brachiale (CMB)elle est mesurée à l’aide d’un mètre à ruban (en cm) à mi-distance entre l’acromion et l’olécrane.Les valeurs sont pathologiques quand elles diminuées de 50%. La CMB trouve une bonne indication au cours de l’insuffisance hépatocellulaire (protéines nutritionnelles difficiles à interpréter).

À titre informatif : CMB en cm = CB en cm – (π x PCT en mm)VN : Hommes = 25 ± 1cm ; Femmes = 21,5 ± 1,5cm

➢ Intérêt de la CMB et du PCTces données sont peu contributives dans le dépistage d’une dénutrition débutante car elles ne deviennent pathologiques que pour des états de carence protéino-énergétique avancés.

➢ L’albumine L’albumine a beaucoup d’intérêt pour une utilisation chronique, mais pas d’intérêt à court terme. Elle a un grand intérêt pronostic.La concentration plasmatique normale est de 35 à 50 g/LSon taux varie lentement (elle a une demie-vie de 21 jours).L’albumine est le seul marqueur retenu par les conférences de consensus.Le taux d’albumine dépend de la synthèse, de la dégradation et de la distribution-extravasation.

Il faut faire très attention quand on interprète un taux d’albumine : Un patient hyperhydraté peut avoir une baisse artificielle de sa concentration plasmatique en albumine par dilution alors qu'en réalité son taux est normal, ou un syndrome inflammatoire (production de CRP +++ et le foie diminue sa production d’albumine) ou les pertes glomérulaires (syndrome néphrotique) ou l’insuffisance hépato-cellulaire.

➢ La préalbumine (=transthyrétine) C‘est une protéine de PM égal à 55 kDa, formée de 4 sous-unités. ½ vie : 2 JoursElle est vectrice de la Vitamine A, des hormones thyroïdiennes. Elle est synthétisée par le foie principalement et un peu par le pancréas. C'est un marqueur très sensible qui permet notamment le dépistage d'une dénutrtion récente et doit être corrélée aux autres marqueurs.Sa spécificité est influencée par l’inflammation, l’insuffisance rénale et les hépatopathies. Sa sensibilité est très importante : elle dépiste la dénutrition récente, mais elle doit être corrélée à d’autres marqueurs. Elle a un grand intérêt pronostic.Comme c’est un indicateur rapide (car a une demie vie courte) des variations en apports protéino-énergétiques, elle a une grande utilité lors de la renutrition .Sa concentration dépend de l'âge et du sexe et varie de 250 à 350 mg/l

– quand elle est comprise entre 100 et 200 mg/l on à faire à une dénutrition modérée– quand elle est < 100 mg/l, on a une dénutrition sévère

➢ Autres marqueurs biologiques pour dépister la dénutrition • D’autres protéines sont nettement moins utilisées : Rétinol binding-protéines, IGF1…• On peut aussi faire une NFS et un bilan martial : on regarde les GB (baisse si dénutrition), anémie...• On recherche une immuno-dépression (si on faisait des tests cutanés on constaterait une anergie de la

réponse aux Ag) et on regarde la numération lymphocytaire (grave si <3000 éléments/m3)• Vitamines et oligoélements

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Les index et questionnaires• Le Nutritional Risk Index

Le plus connu des index est le Nutritionnal Risk Index (index de Buzby). On tient compte l’albuminémie, le poids actuel et le poids habituel du patient. Il est validé chez l’adulte agressé en chirurgie mais il est relativement répandu.

• Il existe également le GNRI chez les personnes âgées.• Le MNA (Mini Nutrtional Assessment)

C’est un questionnaire, il est spécifique de la personne âgée. Il contient des items sur la perte d’appétit, les problèmes neuro-psychomoteurs, l’IMC, la perte de poids récente. On va regarder la circonférence du bras et du mollet. Il en existe une version courte, de plus en plus utilisée. Important à connaître.

II. Diagnostic de la dénutrition

Une dénutrition doit être évoquée sur la présence d’un ou plusieurs des critères cliniques ou biologiques suivants (2 catégories : les plus et moins de 70 ans) :

NDCR : Ce tableau représente la définition de la dénutrition selon la HAS et il est à connaître !Pour chaque cas, 1 seul critère suffi à faire le diagnostic. Par exemple si on a seulement une perte de poids > 5% en 1 mois chez une personne de moins de 70 alors que IMC et albumine sont normals, on a une dénutrition modérée. On voit que le score MNA entre dans la définition de la HAS de la dénutrition.

/!\ Il faut tenir compte des œdèmes, de l’inflammation et un patient obèse peut être dénutri !

Recueil d’informationIl se réalise auprès de la personne soignée et/ou de son entourage. Il concerne les habitudes alimentaires de la personne :

• Goûts et aversions alimentaires• Textures alimentaires• Régimes spécifiques• Allergies et intolérances• Nombre et répartition des repas• Equilibre des repas et quantité• Qui prépare les repas…

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Observation : • Des changements des fonctions corporelles• De l’état buccal (mauvaise dentition, appareil dentaire non adapté, présence de mycose, d’aphtes, de

sécheresse…)• Du comportement de la personne au moment du repas (attitude, aspect relationnel…)• De la consommation du plateau repas • Des ingesta sur 3 jours (sur prescription médicale)

G. Stratégie de prise en charge nutritionnelle

• Corriger les facteurs de risque identifiés- Aide technique ou humaine pour l’alimentation- Soins bucco-dentaires- Réévaluation de la pertinence des médicaments ou régimes- Prise en charge des pathologies sous-jacentes

• Définir un objectif nutritionnel- 20 à 40 kcal/kg/jour- 1, 2 à 1,5g de protéines/kg/jour

Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle→ Orale

• Conseils nutritionnels :- Rappeler les repères du PNNS- Augmenter la fréquence des repas- Eviter un jeûne supérieur à 12h (entretient un catabolisme pas bon du tout ! → essayer de ne pas trop espacer les repas du soir avec le petit déjeuner)- Privilégier les aliments riches en énergie et protéines- Adapter l’alimentation aux goûts, adapter texture- Aide technique et/ou humaine- Proposer repas dans un environnement agréable

→ Enrichissement de l’alimentationPoudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème fraîche, poudre de protéines industrielles.

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Parfois on n’arrive pas à corriger la dénutrition avec les aliments, donc on prescrit des compléments nutritionnels oraux . On favorise les produits hyperénergétiques (> 1,5 kcal/mL ou g) et/ou hyper protidiques (>7g/100mL ou g ou < 20% des AET). Il faut qu’ils apportent au moins 400Kcal ou 30g en plus. Ils doivent être pris EN PLUS et non à la place des repas ou en collation. La prescription initiale doit être d’une durée d’un mois maximum. Il est très important d’opérer des réévaluations.Ce peut être des jus de fruits, boissons lactés, crèmes desserts, potages, repas mixés, mélanges polymériques, hypercaloriques. Avec ou sans lactose, enrichis en fibres ou non…Une bonne adhésion conduira à une amélioration du statut nutritionnel.Il faut faire attention car ces compléments peuvent très souvent donner lieu à une lassitude qui peut être causée par des troubles du goût, des aversions spontanées ou induites…

Comment améliorer l’observance ? • Prescrire comme un médicament• Eviter les phases les plus agressives du traitement• En dehors des repas• Jouer sur les températures, parfums…• Si ça ne marche pas, on passe alors à la nutrition artificielle. • Nutrition entérale : sonde naso-gastrique, toujours la privilégier si le tube digestif est fonctionnel.

On l’utilise en cas d’échec de la PEC orale ou en première intention si le patient déglutit mal ou si la dénutrition est très sévère.

• Elle est parfois poursuivie à domicile• Nutrition parentérale : coûteuse et qui a des complications, en dernier recours

Si un jeûne total ou partiel de plus d’une semaine est prévisible, il faut mettre en place une assistance nutritionnelle, de préférence par voie entérale.

• La nutrition entérale doit si possible être adaptée à la poursuite d’une alimentation orale (elle est donc plutôt nocturne).

• Dans tous les cas, l’assistance nutritionnelle pourra être totale ou partielle, temporaire ou définitive.• On peut associer nutrition entérale et parentérale.• La nutrition parentérale exclusive doit être réservée aux seuls cas de contre-indication absolue de la voie

digestive.

Si la nutrition entérale est prolongée au-delà d’un mois, on met en place une stomie (sonde transcutanée directement dans l’estomac ou le jejunum).

La nutrition entérale est privilégiée car elle est plus physiologique et elle protège la trophicité de l’intestin. Sa mise en œuvre et sa surveillance est plus facile, moins invasive. Elle est également moins risquée sur le plan infectieux, moins coûteuse et aussi efficace sur le plan métabolique.

Nutrition entérale : indications • Alimentation orale à risque : fistules digestives, chirurgies ORL ou digestives hautes, troubles de la

déglutition ou fausses routes, certaines dysphagies hautes… • Alimentation orale nulle ou insuffisante : troubles de déglutition, dysphagie, dénutrition, anorexie en

particulier chez le sujet âgé, pathologie en phase palliative…• Optimisation de la prise en charge des patients : dans un cadre préventive chez les patients à haut

risque de dénutrition lié à la maladie ou aux traitements (cancérologie) : importance de la mise en place d’une nutrition entérale de support en amont de toute thérapeutique.

• En péri-opératoire :– En préopératoire chez le patient dénutri– En post-opératoire, si la reprise de l’alimentation orale est impossible dans les sept jours.

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Nutrition parentérale : indications • Impossibilité d’alimentation orale ou entérale.• Contre-indications à la nutrition entérale :

- TD non-fonctionnel : ischémie intestinale, fistule entéro-cutanée, péri-opératoire- Malabsorption : maladies intestinales inflammatoire, grêle court (<1m), grêle radique- Risque accru de broncho-aspiration : vomissements, troubles de la conscience, état de choc sévère- Pancréatite aiguë sévère (« life threatening »)

• Contre-indications relatives à la nutrition entérale- Distension abdominale, diarrhées sévères

Nutrition parentérale en complément : • En complément de la nutrition entérale pour atteindre la cible calorique• Lors de mises à jeûn répétées : chimio, attente de chirurgie ou d’investigations

Complications de la NP : • Dues à la voie veineuse :

- Mécaniques- Septiques- Thrombotiques

• Dues à la NP

Diagnostiquer la dénutrition précocement pour un traitement efficace

Critères objectifs de l’efficacité nutritionnelle• Anthropométrie (poids, BMI, plis cutanés…)• Composition corporelle (bioimpédancemétrie, DEXA)• Signes cliniques (oedème, fonte musculaire)• Protéines plasmatiques (albumine, préalbumine…)• Fonction musculaire (force de serrement…)

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La bioimpédance électrique (BIA) : elle permet la détermination de l’eau corporelle totale, de la masse non grasse sèche et de la masse grasse. On étudie la résistance des tissus biologiques au passage d’un courant alternatif de faible intensité. Technique simple, rapide, précise, non invasive et peu coûteuse.

Absorptiométrie biphotonique (DEXA : Dual X ray Absorptiométry) : permet d’évaluer avec précision la masse osseuse, maigre et grasse. Faible irradiation. C'est de la densitométrie.

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