Physiopathologie et Sémiologie de la dénutrition - .Nutrition – Physiopathologie et Sémiologie

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  • Nutrition Physiopathologie et Smiologie de la dnutrition

    03/04/15SINNIG Lucas L2NutritionPr DARMON18 pagesCR : CHABERT Julie

    Physiopathologie et Smiologie de la dnutrition

    A. Dfinition

    La dnutrition est un tat pathologique provoqu par linadquation persistante entre les besoins mtaboliquesde lorganisme et les apports et/ou lutilisation de ces apports, en nergie et/ou protines et/ou micronutriments.Elle peut tre lie une diminution des apports ou une augmentation des besoins mtaboliques.

    Elle se caractrise par une perte de masse maigre (cest ce qui dfinit sa gravit) et souvent de masse grasse enparticulier chez lenfant et chez ladulte. Elle induit des changements mesurables des fonctions corporellesphysiologiques responsables dune aggravation du pronostic de maladies sous-jacentes.

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    Plan : A. Dfinition B. Prvalence et facteurs de risques C. Les causes de la dnutrition

    I. Les causes de la dnutrition II. La dnutrition sinstalle et/ou saggrave au cours du sjour

    D. Dnutrition : bases physiopathologiques I. Adaptation mtabolique au jene (normal) II. Adaptation mtabolique lors d'une agression

    E. Consquences mdicales de la dnutrition F. Pourquoi ne s'occupe-t-on pas de la dnutrition ? G. Dpistage et diagnostic

    I. valuation clinique II. Dpistage III. Index et questionnaire IV. Diagnostic

    H. Stratgie de prise en charge nutritionnelle

  • Nutrition Physiopathologie et Smiologie de la dnutrition

    Composition corporelle : modles de reprsentation

    Le prof a surtout parl du modle physiologique

    La classification :

    - Forme marasmique pure ou MF-PCM (marasmic form of protein-calorie malnutrition) :

    Insuffisance d'apport nergtique et protique, Perte de poids de plus de 20 % du poids idal touchant surtout la masse grasse Consquences limites sur la morbidit ou la mortalit

    - Forme hypoalbuminmique de malnutrition protino-nergtique ou HAF-PCM (hypoalbuminemic form) :

    Tableau clinique proche du Kwashiorkor, Perte de poids plus modeste touchant la masse maigre tat de stress mtabolique en rponse l'agression Influence fortement la morbidit et la mortalit

    - Formes cliniques intermdiaires :

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  • Nutrition Physiopathologie et Smiologie de la dnutrition

    B. Prvalence et facteurs de risques

    La prvalence de la dnutrition est largement sous-estime.

    Les facteurs de risques sont nombreux :

    ge > 70 ans Cancer, hmopathie maligne Sepsis AVC Pathologie chronique

    Maladies digestives (MICI, pancratite chronique, cirrhose) Insuffisance d'organe Pathologie neuromusculaire et polyhandicap Diabte dsquilibr Syndrome inflammatoire

    VIH / SIDA Antcdents de chirurgie digestive majeure (grle court, pancratectomie, chirurgie bariatrique.) Syndrome dpressif, troubles cognitifs, dmence, syndrome confusionnel Symptmes persistants :

    Dysphagie, nauses, vomissements, sensation de satit prcoce, diarrhes Douleur, dyspne

    Traitement vise carcinologique Corticothrapie > 1 mois, polymdication, rgimes abusifs...

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  • Nutrition Physiopathologie et Smiologie de la dnutrition

    C. Les causes de la dnutrition

    I. Les causes de la dnutrition

    Rduction des apports nutritionnels Et/ou

    Perte excessive et/ou dfaut dabsorption Et/ou

    Augmentation des besoins mtaboliques (hypercatabolisme)

    Ces situations sont souvent intriques dans des proportions variables.

    a. Rduction des apports

    Carences dapport lies des pathologies :

    Iatrogne, en milieu hospitalier par mauvaise couverture des besoins, insuffisance dapports protiques et/ou nergtiques

    Rgimes aberrants parfois prescrits chez ladulte et chez lenfant (allergie - exclusions multiples)

    Perturbation de lingestion des aliments (anorexie, troubles de la dglutition, rgurgitations, vomissements)

    Situations risque :

    Inapptence chez les patients alits, polymdiqus, ou qui ont des rgimes restrictifs Douleur Handicap : ttraplgie, insuffisants moteurs crbraux, maladies psychiatriques Trouble de dglutition : fausse route, toux, suffocation Dtrioration de ltat buccal :

    - Ldentation, qui conduit une diminution des capacits masticatoires- Les mycoses qui entranent des douleurs la mastication et la dglutition

    Modes alimentaires restrictifs : - Rites idologiques (ex : vgtalisme)- Rites religieux (difficile respecter en restauration collective)- Tabou ou peur alimentaire

    Problmes socio-conomiques (beaucoup chez les sujets gs) Alcoolisme Ngligence, maltraitance (quon peut voir en institution de personnes ges) Refus alimentaire (anorexie mentale, grve de la faim)

    g Cas particulier des personnes ges

    Causes sociales Diminution des capacits lies au vieillissement :

    - Perte dautonomie - Dficits sensoriels (perte de got entre autres)- Mauvais tat bucco-dentaire - Modification de lappareil digestif- Troubles de la dglutition - Anorexie- Troubles de la marche - Dtrioration des fonctions cognitives- Troubles des membres suprieurs

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  • Nutrition Physiopathologie et Smiologie de la dnutrition

    b. Pertes excessives et/ou dfaut dabsorption ou dutilisation des apports

    Cela concerne surtout les maladies de lappareil digestif :

    Diarrhes chroniques par malabsorption de nutriments (insuffisance de digestion) Insuffisance intestinale : aprs rsection importante de lintestin par exemple. La longueur intestinale se

    rduit mauvaise absorption des apports. Linsuffisance intestinale saccompagne soit d'un syndrome dobstruction (occlusion intestinale, cancer,

    entrite radique, pseudo-obstruction intestinale chronique), soit d'un syndrome de malabsorption avecdiarrhes (rsection intestinale, inflammation dans la maladie de Crohn, maladie cliaque, SIDA).

    Le syndrome nphrotique entrane une protinurie trs importante qui peut entraner une baisse delalbuminmie. La dnutrition est lie la fuite protique prolonge.

    Lors dun diabte dsquilibr, la carence insulinique est trs importante, le patient urine du sucre etdonc perd du poids (ce sont donc des calories perdues, de plus l'insuline est une hormone de mise enrserve et sa carence va aggraver le phnomne de perte de poids)

    Chirurgie digestive (by-pass, gastrectomie)

    c. Augmentation des besoins mtaboliques

    Au cours des tats dagressions aigus ou subaigus, la dpense nergtique et le catabolisme protiqueaugmentent, entranant une majoration des besoins nergtiques et/ou protiques.

    Cest le cas lors de : Chirurgie tat de choc Polytraumatismes Maladies infectieuses ou inflammatoires Cancers Traumatismes crniens Pancratites aigu Brlures du 2e ou 3e degr ++

    II. La dnutrition sinstalle et/ou saggrave au cours du sjour

    Du domicile lhpital, il existe plusieurs facteurs de diminution des apports en nourriture avec :

    Un changement denvironnement, d'horaires de repas (le repas du soir est servi trs tt, ce qui va faire un espacement avec le petit djeuner trs important; ceci est extrmement mauvais d'un point de vue mtabolique), des habitudes alimentaires;

    un choix alimentaire limit, un menu peu explicite; des couverts mal adapts, peu ou pas daide au repas une multiplicit des acteurs et des difficults de coordination une dispersion des responsabilits

    En fonction des services, 11 35% des patients consomment moins que leurs besoins nergtiques.

    CR : A noter qu'il y a bien souvent une non-identification du risque nutritionnel...

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  • Nutrition Physiopathologie et Smiologie de la dnutrition

    D. Dnutrition : bases physiopathologiques

    Trois mcanismes sont impliqus dans la survenue de la dnutrition :

    La mobilisation des rserves nergtiques La constitution du dficit protique (si le jene se prolonge) Le dficit en micronutriments (Vitamine, micronutriments et lments trace)

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  • Nutrition Physiopathologie et Smiologie de la dnutrition

    I. Adaptation mtabolique au jene (normal)

    La glycmie reste relativement stable, des mcanismes se mettent en place pour que le cerveau soit toujoursaliment notamment. Linsulinmie baisse donc, alors que le glucagon augmente. Il existe deux moyensimportants de production dnergie :

    la noglucogense se met en place afin de maintenir la glycmie normale on puise dans le tissu adipeux (augmentation de la lipolyse) avec libration importante dacides gras

    libres, oxyds en corps ctoniques pour alimenter les muscles, le myocarde et plus tard le cerveau.

    Lorganisme essaie de protger le muscle ( la masse maigre) au maximum et dviter la protolyse(rquilibrer la balance azote) qui va finir par se stabiliser dans le temps.

    II. Adaptation mtabolique lors d'une agression

    Exemple: Lors d'une infection.

    On observe un phnomne dinsulino-rsistance (hormones de stress, cytokines inflammatoires...). Lesadipocytes librent des acides gras libres et du glycrol (qui va tre impliqu dans la noglucogense au niveauhpatique) mais dans ce cas le muscle va tre sollicit, il va y avoir libration dacides amins :

    la glutamine, utilise pour le renouvellement des lymphocytes, des macrophages et des cellulesintestinales

    l'alanine, utilise au niveau du foie pour la noglucogense (cerveau et rythrocytes ++)

    Les diffrences majeures par rapport au jene normal sont une ctogense qui va tre peu importante du faitd'un hyperinsulinisme et un catabolisme musculaire compensatoire. On va avoir une diminution importantede la masse maigre.

    a. Dficit protique

    Le dficit protique se constitue vite : Augmentation de la synthse hpatique des protines de la phase aigu (CRP, fibrinogne...) Augmentation de la protolyse musculai