Dénutrition iatrogèneSéquelles chirurgicales

dseguy@univ-lille2.fr

Introduction

Le pronostic de la chirurgie digestive s’est amélioré

Ces conséquences nutritionnelles longtemps négligées sont encore trop souvent considérées comme une fatalité

L’exposé se limitera aux interventions comprenant une résection du tube digestif

Révélant l’importance des conséquences nutritionnelles de cette chirurgie sur la qualité de vie à long terme des patients

ObjectifsDécrir les conséquences nutritionnelles de la chirurgie “radicale” Mettre en évidence l’intérêt de la chirurgie “conservatrice”

Difficulté majeure

Distinguer les conséquences nutritionnelles consécutives à l’acte chirurgical, des autres facteurs qui vont les potentialiser

Acte chirurgical

Pathologie causale

Complications post-opératoires précoces Cours évolutif

de la pathologie

Traitements adjuvants

Dénutrition péri-opératoireDénutrition

ESPEN Guidelines. Clin Nutr 2006;25

Diagnostic de la dénutrition sévère

IMCTaille et poids

mesurés

Perte de poidsImportance et rapidité

d’installation

BiologieAlbumine

(Transthyrétine)

≥ 5 % en 1 mois≥ 10 % en 6 mois

< 18,5 si âge < 75 ans< 21 si âge ≥ 75 ans

Albu < 30 g/lOu

(TTR < 0,15 g/l)

! Aucun de ces critères n’est infaillible!! Un IMC normal n’exclut pas une dénutrition !

! Un sujet obèse peut-être dénutri !

Une perte de 5 kg doit attirer l’attention

Oesophagectomie Evolution de PEC et du pronostique du cancer de l’oesophage

opéré entre 1970-83 et 1984-93 (n = 316)

Swisher et al. Am J Surg 1995;169:609-14

Détection plus précoce des

tumeurs

1970-83 1984-90 p

Mortalité 10% 3% 0,01

Morbidité 72% 60% 0,05

Fistules 12% 5% 0,03

Tumeurs stade III 59% 35% 0,0001

Survie (5 ans) 12% 21% 0,003

Oesophagectomie Cancer : tubulisation de l’estomac + vagotomie ± pyloroplastie

Caustique : coloplastie(préservation de l’estomac, des vagues)

Akiyama(cervicotomie, thoracotomie, laparotomie)

Lewis et Santy (thoracotomie, laparotomie)

Oesophagectomie

McLarty et al. Ann Thorac Surg 1997;63:1568–72

359 oesophagectomies pour cancer (1972-90)

* 30% (n = 107) survivants après 5 ans (5 – 23 ans)

A long terme 84% de troubles fonctionnels

favorisant la dénutrition Signe clinique n (%)

RGO 64 (60%)

Dumping 53 (50%)

Dysphagie aux solides 27 (25%)

Asymptomatique 17 (16%)

Oesophagectomie

Baba et al. World J Surg 1997;21:282–6

161 oesophagectomies pour cancer (1973-84)

* 27% (n = 43) survivants après 10 ans

* 65% (28/43) des patients jugaient leurs ingesta oraux satisfaisants

Influence significative du reflux et du pyrosis sur les ingesta

Oesophagectomie

Baba et al. World J Surg 1997;21: 282–6

Mortalité et dénutrition (n = 130)* Au total, 8% (10/130) des patients sont DCD de dénutrition

* Après 10 ans 31% (4/13) des patients sont DCD de dénutrition

Le pronostic médiocre de chirurgie oesophagienne a occulté ses conséquences nutritionnelles

Gastrectomie

Le cancer gastrique se situe toujours au 2ème rang des cancers digestifs (5000 DC par an)

Amélioration * de la résecabilité de 40% à 85% en 30 ans (cancer infiltrant)

* de la mortalité postopératoire

* de la survie globale à 5 ans > 30%

Menegoz et al. Menegoz et al. Eur.J.Cancer PrevEur.J.Cancer Prev 1997;6:442-66 1997;6:442-66

Jahne et al. Hepatogastroenterology 2001;48:1222-8

Gastrectomie

Gastrectomie totale + vagotomie + Roux en Y oeso-jéjunale (protége du reflux alcalin)

Gastro- jéjunale(Roux en Y)

Gastrectomie subtotale ou partielle

Gastro-duodénale(Billroth I)

Gastro-jéjunale(Billroth II)

Après une gastrectomie, les symptômes dépendent du type d’anastomose et de la

réalisation ou non d’une vagotomie

Type d’intervention Vidange des liquides Vidange des solides

Oesophagectomie selon Lewis et Santy (+ effet de la vagotomie)

Vagotomie suprasélective ou

Vagotomie sélective ou

Vagotomie tronculaire

Pyloroplastie

Gastrectomie distale avec Billroth I puis

Gastrectomie distale avec Billroth II ou ( si vagotomie)

Gastrectomie distale avec Roux en Y ou

Duodéno-Pancréatectomie Céphalique

DPC avec conservation pylorique ou

Jéjunostomie terminale

Anastomose jéjuno-colique ou

Anastomose jéjuno-iléo-colique ou

Effets du type d’intervention sur la vidange gastrique

Gastrectomie Troubles fonctionnels liés à la gastrectomie

Troubles fonctionnels liés à la vagotomie

Syndrome du petit estomac

Syndrome de l’anse afférente

Dumping syndrome (prévalence de 15 à 50% dont 5% de sévère)

de la vidange des solides

Diarrhée

La gastrectomie et la vagotomie retentissent doublement sur la sécrétion gastrique et la

motricité gastro-duodénale

L’inconfort digestif induit favorise

l’anorexie

Gastrectomie et anorexie

Cummings et al. NEJM 2002; 346:1623-9

Rôle de la ghréline produite par l’estomac* lors des repas* après bypass gastrique

Après une gastrectomiela ghréline pourrait

favoriser la des ingesta

Gastrectomie et stéatorrhée

Bea et al. World J Surg 1998; 22:254-61

* P < 0,01

7,0 0,2 g/j

28,6 3,4 g/j Stéatorrhée après GT < 5 ans pour cancer (n = 16)

* Défaut de stimulation vagale

* du transit jéjunal

* Bypass duodénal, stase vésiculaire (Roux en Y, Billroth II)

* ou de la lipase gastrique

* Rôle de la pullulation ?

Et en vitamines liposolubles

La stéatorrhée documentée est a priori une indication de supplémentation en enzymes

pancréatiques

Gastrectomie totale

Bea et al. World J Surg 1998; 22:254-61

< 30 kcal/kg/j

> 30 kcal/kg/j

4 ans ½ après une GT 15% de perte de poids (n = 20)

La perte de poids est quasi-obligatoire

après une gastrectomie totale

Gastrectomie partielle Evaluation 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5-20 ans)

Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8

Gastrectomie subtotale

Davies et al. World J Surg 1998;22:1048–55

26 GT vs. 21 G subtotale qui préserve 25% de l’estomac (cancer), QOL, mortalité opératoire (?) et survie à distance

# p< 0,001, vs. pré-op

* p< 0,05, TG vs. GST

En cas de cancer distal, la gastrectomie

subtotale limite la dénutrition

Tout en préservant la survie à 5 ans 65% pour la STG vs. 62% pour la GT (n = 618) Bozzetti et al. Ann Surg 1999; 230:170-8

Gastrectomie et carence martiale

Carence d’apport

Maldigestion de la viande

Malabsorption par défaut de réduction par l’acidité gastrique du Fe3+ (ferrique) alimentaire en Fe2+ (ferreux) (100 fois plus soluble à pH intestinal: 5,5 à 6,5)

Saignement chronique- Oesophagite

- Gastrite sur moignon

- Ulcération du versant jéjunale d’une anastomose Billroth II (en particulier si la vagotomie n’a pas était réalisée)

Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC)

40% de survie à 5 ans en cas de tumeur résécable ( des exérèses pour tumeurs de faible malignité)

Mais seulement 10% des tumeurs sont extirpables ! ( des exérèses dans les cancers évolués)

des indications chirurgicales en pancréatite chronique (progrès de l’endoscopie et de la radiologie)

* Souvent complétée parCholécystectomie (risque de lithiase par stase)Vagotomie (risque d’ulcère peptique sur le versant jéjunal)

DPC

Intervention la plus commune : la DPC selon Whipple

* Résection en blocPartie distale de l’estomac et du duodénumTête du pancréasPartie basse de la VBP

Cette intervention expose à l’ensemble des complications décrites pour la

gastrectomie partielle

Après une DPC, 70 à 80% des patients ont un amaigrissement persistant > à 10%, dans

un contexte de dumping syndrome et de diarrhée avec stéatorrhée

* OrganiqueRésection pancréatiqueSténose de l’anastomose pancréatico-

digestive

Pancréas exocrine

Mécanismes de l’insuffisance pancréatique exocrine post-DPC* Fonctionnel (cf ci-dessus)

GastrectomieVagotomieDuodénectomie

Evolution de la fonction pancréatique exocrine post-DPC* constante dans les 3 mois qui suivent une DPC par oedème obstructif

Tanaka et al. Surg Gynecol Obst 1988;166:200-5

* A 3 ans, la stéatorrhée (> 6 g/24h) est quasi constante et symptomatique dans 60% des cas

Lemaire et al. Br J Surg 2000;87:434-8

L’IPE en postopératoire si elle préexistait en préopératoire

(pancréatite chronique)

La supplémentation en enzyme post-DPC ne normalise pas la stéatorrhée mais permet une stabilisation pondérale

Recours à l’insuline fréquent en période post-DPC immédiate

Pancréas endocrine

Survenue de 3% de diabète après une DPC pour cancer chez les patients vivant au delà d’un 1 an

Andersen et al. J Am Coll Surg 1994;179:545-52

Dans la pancréatite chronique* 35% de chance d’observer un diabète 5 ans après une DPC* Comparable à d’évolution naturelle de la maladie (sans chirurgie)

Malka et al. Gastroenterology 2000;119:1324-32

Cancer céphalique ou peri-ampullaire

DPC avec conservation pylorique

Yamaguchi et al.Hepatogastroenterology2001;48:1479-85

Klinkenbijl et al.Ann Surg 1992;216:142-5

44 DPC

47 DPC-CP

p < 0,02

27 DPC

23 DPC-CP

NS

* Survie à 3 ans comparable* de l’amaigrissement à long terme

PCPD Pancréatomie céphalique avec préservation duodénale selon Beger (n > 500)

Beger et al. Ann Surg 1999;230:512-23

Intérêt dans la pancréatite chronique

PCPD

Witzigmann et al. Surgery 2003;134:53-62

Pancréatite chronique : 38 PCPD vs. 32 DPC* de la qualité de vie* du BMI postopératoire : PCPD > DPC (p < 0,001)

Entérectomie

3 grands types d’anastomose post-entérectomie

Entérostomie terminale Jéjuno-colique Jéjuno-iléo-colique( valvule iléocaecale)

Intérêt de la longueur d’intestin restant plutôt que de la longueur réséquée

Nightingale. Proc Nutr Soc 1994;53:373-91

Ingesta 2 l

Salivaire 0,7 à 1 l

Gastrique 1,5 à 3 lBiliaire 0,5 à 1 l

Pancréatiques 1,5 à 3 l

Entrées /j = 9 lEntrées /j = 9 l Débits /jDébits /j

A l ’état physiologique la capacité absorptive max :

du grêle = 12 l/jdu côlon = 6 l/j

Jéjunum prox 4 à 6 l(4 à 6 g de NaCl/l)

Grêle moyen 3 l(4 à 6 g de NaCl/l)

Iléon distal 1 l(6 à 7 g/l de NaCl/l)

Effluent fécal < 0,3 l(1 à 2 g de NaCl/l)

Physiologie des fluides intra-luminaux

de la surface absorbante Longueur du grêle (en cm restant ) et de côlon (en % de côlon restant)

Siège de la résection sur le grêleRéabsorption H2O et NaCl: jéjunum < iléon

Ancienneté de la résection (adaptation intestinale)

Lésions sur le grêle restant (maladie causale)

Facteurs influençant la malabsorption

Altération de motricité et de la sécrétion gastriqueRésection de l’iléon prévalvulaireEntérectomie étendue

Perturbations du cycle entéro-hépatique des acides biliaires

Insuffisance intestinale (syndrome de grêle court < 150cm)

* Masse intestinale fonctionnelle insuffisante pour assurer l’absorption des nutriments (et/ou de l’eau et des électrolytes) et donc pour maintenir un état nutritionnel (et/ou d’hydratation) satisfaisants

Entérectomie

Adaptation intestinale durant les 2 ans suivant l’intervention * Favorisée par la nutrition intraluminale (hyperphagie

compensatrice)* Favorisée par le maintien d’un état nutritionnel satisfaisant

Messing et al. Gastroenterology 99

Le bilan énergétique se négative beaucoup plus lentement que le bilan hydroelectrolytique

Diététique de l’entérostomie (si débit > 600 ml/j) Repas

Boissons

Encourager une alimentationhypercalorique et hyperprotidique

Proscrir l’eau plate qui le débitet les pertes hydro-sodés

Repas- Fractionnés + +- Encourager l’hyperphagie compensatrice (ne pas le % absorbé)- TCM recommandés et intérêt des lipides (faible charge osmotique)- Laitages solides conseillés (! Lait et intolérance au lactose !)

Boissons- Sucrés-salées type OMS + + +- Salée seulement (Vichy) + +- Sucrées seulement (ou lait) 500 ml/j- Eviter les boissons abondantes durant les repas

Intérêt des solutions de réhydratation

Mise à profit du co-transport sodium / glucoseOsmolarité des solutions comparable à celle du plasma

Coca Vichy OMS Alhydrate GES 45

NaCl (g/l) 0 4,5 3,5 3,5 3

KCl (g/l) 0 0,2 2,5 1,5 2

Bicar (g/l) 0 4,5 2,5 0 1,5

Glucose (g/l) 100 0 20 0 20

Polymère de G (g/l) 0 0 0 80 20

Osmolarité (mOsm/l) > 300 < 300 260 240 298

Intérêt de la supplémentation en magnésium!! Effet laxatif des sels de magnésium per os !!

Supplémentation des autres pertes en électrolytes

Hypokalièmies réfractaires

* du pool intracellulaire de K de 25%, par hypomagnésémie

* des fuite urinaire en K si entérostomie à moins de 50 cm du Treitz par hyperaldostéronisme consécutif à la déplétion hydro-sodée

Hypomagnésémie post-entérostomie

Hypocalcémie réfractaire

* A la vitamine D par hypomagnésémie

* Sensible à la supplémentation en magnésium + 1--OH-D2

Contrôler la sécrétion gastrique acide

Hypergastrinémie au décours de l’entérectomie

* Maximale en période post-opératoire puis régressive ensuite

* Débits et pertes hydro-électrolytiques

* Intérêt du dosage de gastrinémie à l’entrée (avant IPP)

Les IPP la sécrétion gastrique acide et le débit intestinal Nightingale et al. Aliment Pharmacol Therap 91

Posologie d’IPP 3 ou 4 en cas d’entérectomie étendue

Place de l’octréotide

Effet anti-sécrétoire de l’octréotide (200 à 300 µg/j)* la sécrétion peptidergiques gastriques (gastrine …)

* les sécrétion exocrines (estomac, pancréas, intestin, bile)

* la motricité gastro-intestinale et biliaire

Mais échappement thérapeutique avec le tempsEt action anti-trophique intestinale ( l’adaptation)

O ’Keefe et al. Gastroenterology 94

L’octréotide de 30% le débit d’entérostomie Léman et al. Europ J Gastroenterol Hepatol 93

Distribution distaleDistribution distale Pas d’action surPas d’action sur

la sécrétion basalela sécrétion basale

LopéramideLopéramide

oxydePhosphatede codéine

Racécadotril

Spécialité Imodium Arestal - Tiorfan

Galénique gel 2 mg /buv cp 1mg gel 20 mg gel 100 mgPosologie max 12 8 8 6

Opiacé /analogue oui oui oui non

Effetscentraux +/-- +/-- +/- -

Motricité + + ++ -

Antisécrétoire ++ + + +

Absorption ++ + + -

Utilisation des « ralentisseurs » du transit

Diminution de 25 - 30 % du débit iléal des malades iléostomisés

Tytgat al. Br Med J 75

Action variable en cas de grêle court

Lopéramide Phosphatede codéine

Place des autres traitements médicamenteux

Chélateurs des sels biliaires (colestyramine, Questran®)

- Intérêt +++ au décours des résections iléales < 100 cm (capture des acides biliaires en excès) Poley et al. Gastroenterology 76

- Pas d’indication en cas d’entérectomie étendue (stéatorrhée 30 g/j), car favorisent l’ de la concentration endoluminale en AG

Antibiotiques

- Pas d’indication sauf en cas pullulation microbienne sur sténose d’amont (test respiratoire à l’H) Nightingale et al. Dig Dis Sci 93

Extraits pancréatiques

- Pas d’insuffisance pancréatique secondaire à l’entérectomie

- Pas d’indication sauf en cas d’antécédents d’insuffisance pancréatique exocrine ou de sujet âgé ( 70 ans)

Dépendance à la nutrition parentérale

En fonction du type d’anastomose et de la longeur de grêle restant(n = 124)

Messing et al. Gastroenterology 1999;117:1043-50

Dépendance à la nutrition parentérale

En fonction du taux plasmatique de citrulline * 57 patients un suivi minimum de 2 ans

Crenn et al. Gastroenterology 2000;119:1496-505

Une citrullinémie < 20 µmol/l à 2 ans signe une insuffisance intestinale définitive (Se 92%, Sp 90%)

« Intestin dépassé » nécessitant une NPAD définitive

Cosne et al. Gastroenterol Clin Biol 1988;12:339-46

- Schilling non fiable après gastrectomie- Carence martiale peut masquer la macrocytose- Ni anémie, ni de macrocytose dans 30% des cas

d’atteinte neuropsychiatrique

Healton et al. Medicine 1991; 70:229-45

Erreurs diagnostiques (Alzheimer, tr psy,

compression médullaire, SLA, neuropathies diabétique ou OH …)

Lindenbaum et al. NEJM 1988; 318:1720-8

Conséquences

Carence en B12

Anémie macrocytaire Sclérose combinée de la moëlle

de la sécrétion du FIA BiermerAtrophie gastriqueAchlorhydrie

utilisation luminale (pullulation bactérienne)

lyse B12-R via trypsine et bicarbonates?

Carence en B12: facteurs prédisposants

Carmel, Am J Clin Nutr 1997; 66:750-9

>15% de carence en B12 chez les sujets âgées

or de senescence de la

fonction gastrique utilisation cellulaire(protoxyde d’azote)

d’apport (végétalisme)

Carence en B12 et gastrectomie total

Bea et al. World J Surg 1998; 22:254-61

- taux dans 75% des cas

Gastrectomie totale < 5 ans pour cancer (n = 20)

- absorption digestive

La carence en B12 survient dans les 20 mois suivant une gastrectomie,

en l’absence de supplémentation

Carence en B12 et gastrectomie partielle

Summer et al. Ann Intern Med 1996; 124:469-76

61 gastrectomies partielles* 56 ulcères, 3 cancers* Délai chirurgie : 20 ans (1 mois-50 ans)

Carence en B12 et résection iléale Néo-vessie utilisant un segment iléal

Fujisawa et al. Urology 2000; 56:236-40

La préservation de l’iléon terminal ne protége pas de la carence en B12

Auteur Année Patient (n)

Segment d’iléon utilisé

(cm)

Iléon terminal

préservé (cm)

Taux de B12 bas

(%)

Délai chirurgie – carence B12

(mois)

Narayan et al. 1991 11 30 0 100 18

Steiner et al. 1993 24 ? 0 25 15

Roger et al. 1995 20 40 15 20 32

Studer et al. 1996 20 60 25 15 30

Fujisawa et al. 2000 40 60 15 14 19

Carence en B12 et résection iléale 75 patients avec anastomose iléo-réctale (délai 8 ans)

Behrend et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:397-400

3853

100

0

20

40

60

80

100

> 60 cm < 60 cm < 10 cm

Ma

lab

so

rpti

on

(%

)

Résection iléale (cm)

* Aucune corrélation entre la malabsorption et la taille de la résection

100% des patients dont la résection est > 60 cm

sont carencés

* Pas d’amélioration de l’absorption au cours du temps

* Fluctuation intra-individuelle du Schilling (N – aN)

La supplémentation en B12 est à poursuivre à vie

Retentissement osseux

des ingesta oraux: Ca, P, Mg, vit D, vit K (gastrectomie)

Stéatorrhée : malabsorption des vit D et K, précipitation AG / Ca et Mg (gastrectomie, DPC, grêle court)- vit K (cofacteur de la carboxylation de l’ostéocalcine) favorise l’ostéoporose

Schoon et al. Gut 2001;48:473–7

Pullulation microbienne dans le grêle (anse borgne)- densité minérale osseuse

Stotzer et al. Hepatogastroenterology 2003; 50:1415-8

Pertes digestives : Ca, P, Mg, vit D, vit K (grêle court)- Mg favorise l’hypocalcémie réfractaire à la vitamine D

Ducreux et al. Gastroenterol Clin Biol 1991; 15:802-11

- Préservation de 50% du colon l’absorption du Ca / iléostomieHylander et al. Scand J Gastroenterol 1990;25:705-10

Retentissement osseux 60 patients gastrectomisés il y a 10 ans (5-20 ans)

Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8

Retentissement osseux

Zittel et al. Am J Surg 1997; 174:431-8

Etude ostéodensimétrique TDM + radiologique (n = 40)10 ans après leur gastrectomie, 55% des patients avaient une fracture de vertèbre et/ou une ostéopénie

Après une gastrectomie l’indication:- d’une surveillance ostéodensitométrique

- d’une supplémentation en Ca et/ou en vit Dest à évaluer systématiquement

Les douleurs osseuses en rapport avec l’ostéoporose et l’ostéomalacie surviennent au delà de la 10ème année post-

gastrectomie, et plus précocèment chez la femme âgée Ducrotté et al. Gastroenterol Clin Biol. 2000;24:B24-30

Interêt de l’immunonutrition préopératoire

de la nutrition périopératoire

Privilégier les interventions les moins mutilantes qui

* complications postopératoires et nutritionnelles

* qualité de vie à long terme

* Préservent la survie

A distance, l’existence d’une dénutrition ne saurait être ignorée

ou être considérée comme une fatalité