Prise en charge de la dénutrition

Journées DES hépato-gastro-entérologieDijon -13 Octobre 2012

Nicolas Chapelle

« Que ton aliment soit ta seule médecine »

Hippocrate

Priorité de santé publiqueDénutrition à l’hôpital en court séjour

56% (pôle MCDEU)PNNS 2011-2015

Institution - 15% > 60 ans et -30% > 80 ans

Hôpital - 20% de patients dénutris en 5 ans

Unités Transversales de Nutrition

Préambule Cibler les populations à risque

Bilan clinico-biologique

Evaluation des apports caloriques et protéiques spontanésIdéalement 3 jours, au moins 24h

Evaluation des besoins spécifiquesNutriCalc

Modalités de renutrition

Nutrition orale

Nutrition orale (2)Indication

En 1ere intention

Sujet âgé ++ Correction des facteurs limitantFractionnement des repasRepas en collectivitéHabitudes alimentaires

Réévaluation à 1 semaine (poids, ingesta, tolérance)

Nutrition entérale

Sondes< 1 mois

Nasogastrique / NasoduodénaleAntre

NasojéjunaleSous contrôle radio/ endoscopiePneumopathiePancréatite

Stomies> 1 mois

Gastrostomie per endoscopiqueSous AGJonction antre-fundusApports prescrits : 95% VS 55%

Gastrostomie per radiologiqueAnesthésie localeSténose

Jejunostomie

En pratiquePompe Vs Gravité

Cyclique Vs ContinueReprise de l’alimentation oraleAutonomieSauf : grêle court

Education thérapeutique

NEAD

Alimentation parentérale

Alimentation parentéraleDernier recours

Cyclique Vs continue

Couteuse ++

Micronutriments/vitamines

NPED

ApportsSujet sain

Energie : 20-25 kcal/kg/j, protéines : 1g/kg/j Patient

35-40 kcal/kg/j, protéines 1,5g/kg/jType alimentation

OraleEntréale

Polymères Semi-élémentaires Spécifiques Hyperprotidique, Fibres

Parentérale

Pancréatite chroniqueMultifactorielle

DER : +30-50%Social + OH +Catabolisme + douleur +

maldigestionDiminuer la maldigestion

Enzymes pancréatiques, IPPRégime

AntalgiePauvre en fibres FractionnéType d’alimentation entéraleTriglycérides à chaine moyenne

CancerPPSSupplémentation orale préventive Palliatif

Nocive à court terme ? Confort du patient ?Arrêt des régimesMédicaments orexigènesEntéral : pas de gastrostomieAlimentation parentérale

bénéfice si alimentation > 3 mois Améliore la survie, statut nutritionnel Inutile au stade terminal

Syndrome de Renutrition inappropriée (SRI)Décrit après la 2nd guerre mondiale

« Ensemble des flux hydro-électrolytiques et anomalies métaboliques accompagnant la renutrition d’un patient dénutri, par voie orale, entérale ou parentérale. » 

Fréquent (48% des patients dénutris, 25% des cancéreux)

Potentiellement mortel

SRI - PhysiopathologieDénutrition / jeûne prolongé (> 72h)

Glucides Protéines et lipides (= néoglucogénèse)

Utilisation d’électrolytes intracellulaires

Renutrition = apport massif de glucose insulino-sécrétion +++Flux intracellulaires ioniques

Hypokaliémie Hypophosphorémie

Carences vitaminiques : thiamine

SRI - manifestationsClinique

Digestif (douleur, nausées, vomissements, constipation)

Neurologique (Guillain Barré, Sd confusionnel, paresthésies)

Cardiaque (troubles du rythme, arrêt cardiaque)

Respiratoire Biologie

Hématologique (Anémie/hémolyse, thrombopénie, infections)

Rénal (Nécrose tubulaire aiguë)

SRI – prise en chargeBilan hydro-électrolytique complet AVANT la

renutrition

Vitaminothérapie AVANT et PENDANT toute la durée de la renutrition

Phosphore +++

Commencer doucement, poursuivre lentement…5kcal/kg/j 20 kcal/kg/j en 10 joursMonitorage quotidien troubles ioniques

potentiels

Take-home messages…

Dépistage et prévention +++

Multidisciplinaire

Syndrome de renutrition

Relai extra-hospitalier

Bibliographie1. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée.

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