Spécificité de la prise en charge gériatrique · 2016. Maintien de l’autonomie et prolongation...
Transcript of Spécificité de la prise en charge gériatrique · 2016. Maintien de l’autonomie et prolongation...
DU de Soins Palliatifs
Spécificité de la prise en charge
gériatrique
Philippe Taurand
Hôpital Simone Veil
Eaubonne
Cergy-Pontoise, le 21 mars 2019
3 études
Enquête CNSA dans la région Midi-Pyrénées et
Languedoc Roussillon (2010)
. 740 EHPAD
. Reconnaissance réelle des SP
. Présence trop rare d’IDE de nuit
Enquête INED sur la Fin de vie en France (2010)
L’étude de l’Observatoire National de la Fin de Vie
(2013)
Les décès concernent la population
âgée
85% décès: > 60 ans
50% décès: > 80 ans
De l’espace privé à l’espace public…
Lieux du décès après 80 ans:
. Hôpital: 53%
. EHPAD: 18%
. Domicile: 25%
Les trajectoires avant le décès
% de maintien dans le lieu de vie (de J-28
jusqu’au décès)
. Hôpital: 84%
. EHPAD: 70%
. Domicile: 37%
La fréquence de l’hospitalisation
traduit:
- Les difficultés des aidants familiaux
- Les difficultés des professionnels (domicile ou
EHPAD)
La douleur est un symptôme fréquent chez
les déments en fin de vie
From admission to death: prevalence and course of pain,
agitation, and shortness of breath, and treatment of these
symptoms in nursing home residents with dementia
SA Hendriks, J Am Med Dir Assoc, 2015; 16(6):475-81
n = 372
Evaluation semestrielle fin de vie
Douleur 47 à 68% 78%
Agitation 57 à 71% 35%
Dyspnée 16 à 26% 52%
Etude de l’observatoire national
de la fin de vie
Rétrospective, questionnaire adressé aux médecins
coordonnateurs. 74 920 décès répertoriés.
74% décès en EHPAD
87% décès prévisibles
Près de 25% malades jugés non soulagés
Près de 60% ont reçu une hydratation et/ou
alimentation la semaine précédant leur décès
Aucune LATA pour 60% des résidents
22% avaient un traitement sédatif
Près de 25% ont été hospitalisés les 15j avant
La fragilité : origine du concept
Mise au point:
Gleize et al. Evaluation de la fragilité en soins primaires:
Rev Geriatr, 2014 ; 39 (3) :159-66.
Articles de reference:
- Fried LP. Frailty. In Hazzard WR eds. Principles of
geriatric medicine and gerontology, 3ème ed, New-
York, McGraw-Hill; 1994: 1149-56.
- Fried et al. Frailty in older adults: evidence for a
phenotype. J Gerontol A biol Sci Med Sci, 2001; 56:
146-56.
La fragilité : le phénotype
Critères de Fried (2001):
Définissant un état intermédiaire, initialement réversible,
entre la bonne santé et la maladie
- Perte de poids
- Fatigue ressentie
- Faiblesse musculaire
- Ralentissement vitesse de marche
- Baisse activité physique
La fragilité: conséquences ?Exemple de l’évolution d’une pneumopathie…
Personne âgée en bonne santé
- traitement
- guérison
- récupération fonctionnelle
- maintien dans le lieu de vie habituel
Personne âgée fragile (majorité des handicapés)
- traitement
- complications en cascade
- récupération fonctionnelle incomplète
- institutionnalisation, décès
Fragilité: quelle attitude préventive ?
- Evaluer systématiquement tous les
facteurs à l’origine de la fragilité
- Les corriger si possible
Des syndromes gériatriques à la Fragilité
Syndromes
GériatriquesFragilité
vieillissement
Maladies
chroniques
Affections
aiguës
Qu’est-ce qu’un syndrome gériatrique ?
Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA
Geriatric Syndromes: Clinical, research, and Policy Implications of
a core Geriatric Concept
J Am Geriatr Soc, 2007; 55: 780-91
4 critères:
- 1/ Fréquence accrue avec l’âge (ou survenue exclusive chez le SA)
- 2/ Résulte de facteurs multiples chroniques et/ou aigus
- 3/ Entraine un risque de perte d’indépendance fonctionnelle
- 4/ Nécessite une prise en charge multifactorielle (approche
interdisciplinaire, globale, holistique).
Exemple de syndrome gériatrique:
les chutes à répétition
- Fréquence accrue avec l’âge (instabilité posturale…)
- Etiologies multiples: hypotension orthostatique, trouble
neurologique, medicaments, environnement inadapté…
- Conséquences: orthophobie, repli, dépendance
- Prise en charge interdisciplinaire (médecins, kiné,
ergotherapeute, assistante sociale), globale (somatique,
psychologique et sociale), holistique (on privilégie la totalité)
Liste des syndromes gériatriques (SG)
Fragilité
-Troubles cognitifs
-Dénutrition
-Chutes répétitives
-Escarres
-Isolement social
-Incontinence
-Dépression
-Déficit sensoriel…
La fragilité elle-même est parfois considérée comme un SG
2 concepts et 1 méthode…
2 concepts : Fragilité et syndromes gériatriques
1 méthode: L’évaluation gériatrique standardisée
(EGS)
But de l’EGS
Appréhender objectivement une personne
âgée dans toutes ses dimensions,
somatiques, psychologiques et sociales
Naissance de l’EGS
Effectiveness of a Geriatric Evaluation Unit
A Randomized Clinical TrialLaurence Z. Rubenstein, M.D., M.P.H., Karen R. Josephson, M.P.H., G.
Darryl Wieland, Ph.D., M.P.H., Patricia A. English, M.S., James A. Sayre,
DR.P.H., and Robert L. Kane, M.D.
N Engl J Med 1984; 311:1664-1670
December 27, 1984
Amélioration de la survie et de l’état fonctionnel
L’Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS):
recherche des SG et d’un état de fragilité
Sujet âgé
Altération
cognitive ?
Déficit sensoriel ?Dénutrition ?
Incontinence sphinctérienne ?Instabilité
posturale ?
Escarres ?Défaillance sociale
(ADL, IADL) ?
Dépression ?
Risque médicamenteux ?
Démarche gériatrique et
démarche palliative
. Similitudes et différences ???
. Un sujet d’actualité +++
Un socle commun
Quel objectif en gériatrie ?
Distinguer les sujets fragiles
des sujets non fragiles +++
Peut-on se fonder sur l’âge chronologique ?
NON !!!
Différences de gravité entre les SG ?
Gravité à court terme
. Troubles cognitifs
. Dénutrition
. Escarres
. Chutes répétées
. Renoncement
. Isolement à domicile
Aggravation secondaire
. Incontinence
. Déficit sensoriel
. Troubles du sommeil
. Maltraitance
. Ostéoporose
. Deshydratation
. Diogène…
SG Décès…. …
Diversité et risques des cascades
Isolement Décès x 2 ?
Dépression x 6 ?
Dénutrition x 10 ?
Chute x 15 ?
Fracture x 20 ?
Mieux cerner le contexte
Evaluation (EGS)
Sujet fragile Sujet non fragile
Complications accruesPrise en charge identique
au sujet jeune
Chemin clinique spécifique
Fragilité = Soins palliatifs ?
Non, tout dépend de son intensité…
D’autres paramètres doivent être pris en compte
Les autres éléments de
l’évaluation
F : Fragilité
R: Renoncement
A: Autonomie (Antérieure ? Actuelle ?)
G: Gravité évolutive
Pathologies contribuant à la fragilité
(Réversibles ? Evolutives ou stables ?)FRAG
Etiologies d’un renoncement à la vie
renoncement
Position
philosophique
DépressionSyndrome de
glissement
Trouble
caractériel lié
à l’âge
Asthénie d’origine
somatique Autre trouble
psychiatrique
Démence
Régression
post-chute
Les pathologies: 1 + 2 + 3
(JP Bouchon)
Un avis gériatrique renseigne sur:
F: fragilité + cascades + actions correctives
R: renoncement à la vie éventuel
A: autonomie et potentiel de récupération
G: gravité évolutive des comorbidités contribuant à
la fragilité et la perte d’autonomie
… prédominance curative ou palliative
… rentabilité pour le malade d’un examen, d’un soin
Dimension curative / palliative
Soins palliatifs
Soins curatifs
temps
soins
Dimension curative / palliative
Soins palliatifs
Soins curatifs
temps
soins
Espace
d’incertitude
Transition
Objectifs d’accompagnement
Soins curatifs
majoritaires
Transition Soins palliatifs
majoritaires
Prévention de la
fragilité
+++ ++ 0
Traitement
étiologique des
comorbidités
+++ + 0
Traitement
symptomatique
des comorbidités
+++ +++ Si inconfort
Pertinence de
l’hospitalisation
+++ ++ Cas par cas
Alimentation Prévention
dénutrition
Cas par cas Plaisir
Hydratation +++ +++ Cas par cas
Directives
anticipées
+++ +++ ++
La réalité est encore plus complexe
en gériatrie
Les maladies sont multiples et intriquées
Les évolutions sont fluctuantes et comportent des
phases d’aggravation et d’amélioration
Les malades expriment mal, peu ou pas leur
ressenti et leurs préférences
L’incertitude est continue… tout au long de la
polypathologie
Et l’on envisage autrement l’âge chronologique…
Homme Femme
60 ans 22,4 27,1
65 ans 18,6 22,7
70 ans 14,9 18,5
75 ans 11,5 14,4
80 ans 8,5 10,6
85 ans 5,9 7,5
90 ans 4,1 5,0
95 ans 2,8 3,3
99 ans 2,2 2,5
L’avis palliatif en gériatrie:
F: fragilité + cascades + actions correctives
R: renoncement à la vie éventuel
A: autonomie et potentiel de récupération
G: gravité évolutive des comorbidités contribuant à la
fragilité et la perte d’autonomie
… prédominance curative ou palliative
+
Analyse des symptômes signant l’inconfort
Vérification des critères de PALLIAGéronto
Positionnement d’un éventuel problème éthique
Détermination de la phase palliative
Préconisations et fiche urgence Pallia
Les symptômes d’inconfort
Dyspnée, anxiété, douleur, hémorragie, fièvre,
constipation, occlusion, rétention urinaire,
escarres…
Pallia Géronto
Conseil Scientifique de la Sfap
Avis n°31
http://www.sfap.org/system/files/avis031.pdf
Adaptation de l’échelle Pallia 10 à la
pratique gériatrique
Pallia Géronto: Cotation
- La présence de l’item 1 est obligatoire
- Une seule réponse positive aux autres
items peut suffire à envisager le recours à
une équipe spécialisée en soins palliatifs
Les autres outils d’aide à la démarche
palliative en gériatrie
- 10 question de R Sebag-Lanoë
- Fiches Pallia des SAMU
- Outil région PACA
- DDE de JM Gomas
Les autres outils d’aide à la démarche
palliative en gériatrie
Objectifs
Outils
Evaluation
pronostique
orientant vers
des objectifs
palliatifs
Repérage des
souhaits du
patient
Repérage des
problèmes
éthiques
Repérage des
symptômes
d’inconfort
Nécessité du
recours à une
EMSP
Aide à la
formalisation d’un
projet de soins
adapté à un patient
en EHPAD
Formalisation des
consignes
anticipées
10 questions de
Sebag-Lanoë +++ +++ + ++ - + -
Pallia 10 géronto +++ - ++ ++ +++ + -
Fiche pallia
SAMU - +++ - - - + +++
Outil d’aide à la
décision de PEC
palliative des PA
++ +++ + ++ - - -
DDE
Gomas+ +++ +++ ++ - ++ -
Outil spécifique
EHPAD+++ +++ ++ +++ ++ +++ +++
Positionnement d’un problème éthique
Situation fréquente en EHPAD:
Jusqu’où poursuivre l’hydratation et l’alimentation?
Quels traitements arrêter ?
Faut-il l’hospitaliser ?
Faut-il l’opérer en cas de fracture ?...
Nécessite un prérequis minimal en éthique
L’avis palliatif en gériatrie:
F: fragilité + cascades + actions correctives
R: renoncement à la vie éventuel
A: autonomie et potentiel de récupération
G: gravité évolutive des comorbidités contribuant à la
fragilité et la perte d’autonomie
… prédominance curative ou palliative
+
Analyse des symptômes signant l’inconfort
Vérification des critères de PALLIAGéronto
Positionnement d’un éventuel problème éthique
Détermination de la phase palliative
Préconisations et fiche urgence Pallia
Phase curativeQqs mois à qqs années
Espace d’incertitude
Phase palliativeQqs semaines à qqs mois
Phase terminaleQqs heures à qqs jours,Parfois qqs semaines…
Deuil
?
Pronostic
Objectifs
Soins palliatifs prédominants
Soins curatifs prédominants
Apport de la loi du 2 février 2016
. Maintien de l’autonomie et prolongation de la vie. Directives anticipées et personne de confiance: information et incitation +++
Evaluer :. fragilités. renoncement. dépendance. évolutivitéRéversibilité ?
. Soulager l’inconfort (même si double effet). Maintien en EHPAD (HAD…)
Accompagnement de la famille, des proches et de l’équipe soignante
. Traitement des symptômes altérantla qualité de vie (antalgie, transfusion…). Anticiper CAT en cas d’évènement aigü
Le malade fixe lui-même les limites de l’acharnement.Les directives anticipées sont contraignantes.En cas de troubles cognitifs: mettre en œuvre une procédure collégiale +++
Arrêt hydratation et nutrition artificielles.Sédation palliative si symptôme réfractaire
Soins curatifs et/oupalliatifsen gériatrie
Décès
Espace d’incertitude
Soins palliatifs exclusifs
?
Evaluer:. apportsalimentaires et hydrique. Inconfort. Refus de soins
Recours éventuel à l’équipe de soins palliatifs
1 2 3 4 5 6
Dr Sophie Taurand, EMSP territoriale (Val d’Oise) « Appréhender
l’incertitude en gériatrie et en médecine palliative du sujet âgé »
Médecine Palliative