Le Programme de Soins pour le patient Gériatrique - ISoSL

1) Introduction : Alors que l’environnement social se complexifie, il y a de plus en plus de personnes âgées, la

population des plus de 80 ans ne faisant qu’augmenter, on constate un renforcement des

paramètres suivants :

Augmentation du nombre de poly-pathologies ;

Augmentation du pourcentage de pertes d’autonomie ;

Augmentation du pourcentage de pathologies chroniques.

2) Implication :

Une obligation d’adapter les structures de soins au sein des hôpitaux ;

Une obligation pour les hôpitaux de proposer et d’acquérir une expertise en gériatrie.

3) Outil : Le Programme de Soins pour le patient Gériatrique (PSG) est fixé par l’Arrêté Royal du 29

janvier 2007 et modifié par l’Arrêté Royal du 26 mars 2014.

Tout hôpital général disposant d’un service de gériatrie (indice G) doit en disposer.

Pour les hôpitaux gériatriques isolés, qu’ils soient ou non combinés avec des services de

soins spécialisés pour le traitement et la réadaptation (indice SP), ils ont le choix ; soit ils

disposent d’un PSG, soit ils passent un accord de collaboration avec l’hôpital général le plus

proche disposant du PSG.

Le Programme de Soins pour le patient Gériatrique se veut axer sur le processus

pluridisciplinaire diagnostique, thérapeutique ainsi que sur la réadaptation fonctionnelle et le

suivi du patient gériatrique. Il permet d’obtenir à travers une approche pluridisciplinaire, la

récupération optimale des performances fonctionnelles et de la meilleure autonomie et qualité

de vie de la personne âgée.

Aux Cliniques de soins spécialisées du Secteur B, Les Sites du Valdor, Pérî et Agora

Le programme de soins pour le patient gériatrique

2

4) Public cible :

Le programme de soins pour le patient s’adresse à la population de patients gériatriques ayant

une moyenne d’âge de 75 ans ET PLUS et qui requiert une approche spécifique pour plusieurs

des raisons suivantes.

fragilité et homéostasie réduite ;

polypathologie active ;

tableau clinique atypique ;

pharmacocinétique perturbée ;

risque de déclin fonctionnel ;

risque de malnutrition ;

tendance à être inactif et à rester alité avec un risque accru d’institutionnalisation et de

dépendance dans la réalisation des activités quotidienne ;

problèmes psychosociaux

5) Coordination du PSG Sur le plan médical, la coordination du PSG est assurée par le Docteur L. Kiehm, gériatre

et chef de service contact : 04/341.78.69

Sur le plan infirmier, la coordination du PSG est assurée par Mme L. Englebert,

infirmière chef de service porteuse du titre professionnel particulier d’infirmière

spécialisée en gériatrie

Contact : 04/341.76.43, GSM : 0491/61.63.86

6) Composition : 5 axes

- Les services de gériatrie

- La consultation Gériatrique

- L’hôpital de jour Gériatrique

- La liaison interne

- La liaison externe

Les services G

Les services gériatriques (indice G) ont pour mission, l’hospitalisation, les soins,

l’établissement du diagnostic, le traitement et la réadaptation fonctionnelle, des patients

gériatriques. Sur le site du Valdor, il existe 4 unités G et une sur le site du Pèrî.

Chaque unité est dirigée par deux médecins (un généraliste et un spécialiste) et supervisée par

un médecin gériatre chef de service.

3

Quatre unités de gériatrie sur le Site du Valdor

Ubuté 70 contact : 04/341.79.22

Médecins Infirmière en chef Effectif soignant

(infirmiers et auxiliaires de soins)

Dr L. Kiehm

(Gériatre chef de service)

Dr N. Nelissenne

(Généraliste)

Dr. F. Francis

(Généraliste en formation)

Mme L. Paulissen

(1 ETP)

Titre G

3 ETP infirmier(es) portant le titre de

gériatrie

2.8 ETP infirmiers spécialisés en G

7.10 ETP infirmier(e)s

1.50 ETP ASH

4.10 ETP auxiliaires de soins

Pour 32 lits

Unité 60 contact : 04/341.78.22



Dr Y. Massin

(Gériatre)

Dr C. Renkin

(Généraliste)

Mme J. Wery

(1 ETP)

Assimilée

0.75 infirmier(es) portant le titre de

gériatrie


7.80 ETP infirmier(e)s


Pour 32 lits

Unité 160 contact : 04/341.78.68



Dr MP. Lecart


Dr S. Lalevitch

(Généraliste)

Dr G Duysens

(Généralise)

Mme L. Kenmognie

(1 ETP)

Titre G

2ETP infirmier(es) portant le titre en

gériatrie


6.25 ETP infirmiers

0.80 ETP ASH


Pour 32 lits

La salle 170 contact : 04/341.79.62



Dr N. Balland

(Gériatre)

Dr L. Kalala Tshiela

(médecine interne)

Mme A.Hens

(1 ETP)

1.55 ETP infirmier(es) portant le titre en

gériatrie

7.40 ETP d’infirmiers spécialisés en G

4.60 ETP infirmiers


Pour 32 lits

4

Une Salle de gériatrie sur le Site du Pèrî

Unité 3A contact : 04/225.87.57



Dr L. Kiehm


Dr Y. Massin

(Gériatre)

Dr Kebers

(Psycho Gériatre)

Dr S Sabet

(Généraliste)

Dr CH Serre

(Généraliste)

Mme A. Sikompe

(1 ETP)

Titre G

2 ETP infirmier(es) portant le titre en

gériatrie


8.40 ETP infirmiers


Pour 31 lits

La consultation gériatrique

L’objectif de cette consultation est d’offrir l’expertise gériatrique pluridisciplinaire à un

patient non hospitalisé.

Les rendez-vous sont fixés via le secrétariat médical ou par le spécialiste après contact

téléphonique avec le médecin traitant. Contact : 04/341.84.00, Site Valdor

04/225.87.02, Site Pèrî

Sur le Site du Valdor ainsi que sur le Site du Pèrî, elle s’effectue à l’hôpital de jour.

Les docteurs MP. Lecart, L. Kiehm et N. Balland, médecins gériatres, assurent les

consultations sur le Site du Valdor.

Le docteur Y. Massin, médecin gériatre, assure les consultations sur le Site du Pèrî.

L’hôpital de jour gériatrique

L’hôpital de jour gériatrique a pour objectif d’organiser, de manière pluridisciplinaire,

l’évaluation diagnostique, la mise au point thérapeutique ainsi que la réadaptation

fonctionnelle d’un patient en ambulatoire.

Le patient est admis en hôpital de jour sur demande du médecin traitant, des médecins

spécialistes ou suite à une consultation gériatrique Contact : 04/341.83.00, Site Valdor

04/225.87.75, Site Pèrî

Sur le Site du Valdor, Le Dr L. Kiehm médecin gériatre coordonne les hospitalisations de jour

pour le patient gériatrique avec le Dr MP. Lecart.

Sur le Site du Pèrî, le Dr Y. Massin assure cette coordination.

5

La liaison interne

La liaison interne est une équipe de deuxième ligne disponible pour les unités de soins

lorsqu’elles accueillent des patients reconnus comme ayant un profil gériatrique à

l’admission.

Son objectif est de mettre son expertise gériatrique à disposition des médecins et des équipes

pour des patients ayant un profil gériatrique hospitalisés dans des unités de soins non G .

Composition :

Madame D.Steurs, infirmière titre en gériatrie;

Mesdames M. Honhon, S. Delarge, infirmières qualification en gériatrie;

Madame Fraiture, logopède;

Madame A. Liebecq, ergothérapeute;

Diététicienne, kinésithérapeute et assistante sociale, à la demande.

Fonctionnement : La liaison interne intervient à 3 niveaux

1° Le niveau microscopique (centré sur le patient)

Les équipes de soins peuvent solliciter l’intervention de la liaison interne par le biais d’une

procédure d’appel spécifique et l’équipe de liaison répercute les recommandations au sein

même de l’unité.

Le passage de l’équipe de liaison peut-être demandé soit à l’admission du patient, soit dans le

cours de l’hospitalisation.

2° Le niveau méso-scopique (centré sur le fonctionnement interne de l’hôpital)

Optimiser la continuité des soins en collaboration avec le service social et le RHCS ;

Promouvoir l’approche pluridisciplinaire au sein des unités (document unique, critères

qualité) ;

Former le personnel de soins ;

Mettre à jour des procédures de soins et/ou, en créer des nouvelles

Créer des plans de soins sur les syndromes gériatriques

3° Le niveau macroscopique centré sur les collaborations avec l’extra-muros

L’objectif est d’améliorer la qualité des transferts et des sorties en collaborant étroitement

avec les structures extérieures.

La liaison externe

La liaison externe est représentée par le référent hospitalier pour la continuité des soins,

Madame Aurore Costales collabore étroitement avec le service social du Site contact :

0496/51.67.90

Elle met les principes et l’expertise pluridisciplinaire gériatrique à la disposition du médecin

généraliste, du médecin coordinateur et/ou, des autres prestataires de soins.

La fonction Référent Hospitalier vise l'ensemble des interactions entre l'intra et l'extra-muros

afin de:

6

développer les collaborations avec les structures extrahospitalières de soins, d'aides et

de services dans un objectif de continuité des soins et de prévention des ré hospitalisations,

de développer les synergies avec les autres hôpitaux ou autres types de structures.

Il s'agit donc d'élaborer ou améliorer des protocoles de coopération avec des services

extramuros et intégrer par là même l’hôpital dans des réseaux de soins.

7) Le dépistage du patient gériatrique

Tout patient de 75 ans et plus admis au sein des Cliniques du secteur B d’ISoSL fait l’objet

d’un dépistage, qu’il soit en unité gériatrique ou non. Ce dépistage rendu possible via la grille

SHERPA permet de déterminer si le patient est à risque ou non de déclin fonctionnel et s’il

répond ou non à un profil gériatrique.

Les unités de soins mettent alors en pratique la démarche en soins spécifique et ont la

possibilité de faire appel à l’équipe de liaison interne pour recevoir des avis et/ou des

recommandations par rapport à la prise en charge de leurs patients.

Depuis l’informatisation du dossier patient, il est devenu incontournable de réaliser une

procédure d’appel informatique qui est en cours de réalisation actuellement.

1) Au remplissage de la grille SCHERPA, un mail automatique sera transférer à l’équipe de

liaison.

2) La méthode de demande papier reste valable pour le site Agora. Dès lors la demande est

transférée sur le site du Pèrî dans la casier prévu à cet effet.

3) Le recueil d’informations et l’analyse collégiale de la demande d’avis.

4) Le feedback apporté au sein de l’équipe demandeuse.

5) La notification de l’avis rendu dans le dossier patient.

8) Normes qualité :

Tout PSG doit répondre à certaines normes

Tout hôpital disposant d’un PSG doit posséder un plan de soins et une

concertation pluridisciplinaire

Pour tout patient gériatrique admis dans un service de gériatrie, à l’hôpital de jour gériatrique

ou dans un autre service, l’équipe de première ligne doit établir un plan de soins

pluridisciplinaire.

Une concertation pluridisciplinaire concernant les patients gériatriques est organisée chaque

semaine par l’équipe gériatrique pluridisciplinaire.

Peuvent également participer à cette concertation, pour les patients qui les concernent, le

médecin généraliste traitant et d’autres médecins ou prestataires de soins associés au

traitement du patient

Tout hôpital disposant d’un PSG doit promouvoir la continuité des soins

Le référent hospitalier pour la continuité des soins, le service social et toute l’équipe de

liaison collaborent étroitement afin de promouvoir la continuité des soins.

7

Tout hôpital disposant d’un PSG doit posséder un manuel gériatrique

multidisciplinaire

Le manuel gériatrique multidisciplinaire rassemble les conventions et les accords de

collaboration de soins pour le patient gériatrique.

Il reprend les modalités spécifiques d’organisation du programme de soins et est mis à

disposition de tous les collaborateurs. Il peut donc être consulté à l’hôpital par l’ensemble des

prestataires de soins ainsi que par le patient ou son représentant.

8

Mise à jour :Juin 2017

Le manuel gériatrique Pluridisciplinaire

Cliniques de Soins Spécialisées

Site Valdor Rue basse-wez, 135

4020 LIEGE Contact : 04/341.78.11

Site Pérî et Agora Montagne ste walburge, 4b 4000 LIEGE

Contact : 04/225.87.11

9

1) Introduction 10

1.1) L’Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège 10

1.2) ISoSL et ses trois secteurs d’activité 11

1.3) La gériatrie et la psycho-gériatrie au sein d’ISoSL 11

2) Projet gériatrique et politique qualité 12

2.1) Valeurs 12

2.2) Missions et objectifs 12-13

2.3) Projets qualité 13-14

2.5) Plan stratégique 2017-2019 14-15

3) Le programme de soins pour le patient gériatrique 16

3.1) Introduction 16

3.2) Principes de base 16

3.3) La coordination du programme de soins 18

3.4) Les 5 axes du programme de soins pour le patient gériatrique 18

3.4.1) Les services de gériatrie 18

3.4.2) L’hôpital de jour gériatrique 18

3.4.3) La consultation gériatrique 20

3.4.4) La liaison interne 20

3.4.5) La liaison externe 20-21

4) La réunion pluridisciplinaire 22

5) Le dépistage du patient gériatrique 23

6) Les collaborations fonctionnelles 24

6.1) Les maisons de repos et de soins et centres de soins de jour 24-25

6.2) Les hôpitaux 26

6.3) Les CPAS 26

6.4) Le Groupement Pluraliste Liégeois des Services et Soins à domicile (GLS) 26

6.5) Le cercle des médecins généralistes 27

7) Outils 28

7.1) La grille SHERPA 28

7.2) Procédure de remplissage de la grille SCHERPA 29-31

7.2) La feuille de liaison 32

Table des matières

10

Dans un paysage hospitalier et non hospitalier particulièrement mouvant, la volonté d’ISoSL

est de répondre à un besoin de rationalisation du secteur en permettant de consolider la

dynamique des soins. Des activités spécialisées telles que la psychiatrie, la gériatrie, la

psycho-gériatrie, la revalidation, les soins palliatifs mais aussi l’accueil et les soins apportés

aux personnes âgées se sont donc vus renforcés et réadaptés.

L’objectif principal de l’Intercommunale est de garantir aux personnes âgées l’accès aux soins

sans discrimination financière ou philosophique. Sa mission est de proposer des soins et des

services de qualité accessibles, efficaces, sûrs et acceptables.

I.1. L’Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège

1) Introduction

11

Afin de proposer l’offre de soins la plus complète possible, l’Intercommunale comprend

trois secteurs d’activité :

Le secteur A : des établissements et de services de soins relevant du domaine de la

psychiatrie, nécessaires aux besoins des associés, tels que hôpitaux psychiatriques,

polycliniques, maisons de soins psychiatriques, habitations protégées, centre de santé mentale,

services d'aide et d'hospitalisation psychiatrique à domicile ainsi que la coordination de la

programmation des équipements psychiatriques dans le secteur public ;

Le secteur B : des établissements hospitaliers relevant de la gériatrie, de la psycho-

gériatrie, de la revalidation, de la psychiatrie et des soins palliatifs, nécessaires aux besoins

des associés, tels que hôpitaux généraux, hôpitaux de jour, polycliniques, services médico-

techniques, ainsi que la coordination de la programmation des équipements hospitaliers

destinés aux personnes âgées dans le secteur public ;

Le secteur C : des établissements d'accueil et de services pour personnes âgées répondant

aux besoins des associés, tels que maisons de repos, maisons de repos et de soins, centres

d'accueil et de soins de jour et de nuit, résidences-services, centres de court séjour,

appartements encadrés, services d'aide au maintien à domicile ainsi que la coordination de la

programmation des établissements d'accueil pour personnes âgées dans le secteur public.

I.3. La gériatrie et la psycho gériatrie au sein d’ISoSL

C’est donc au sein du secteur B et plus précisément au sein de ses Cliniques de soins

spécialisés Valdor-Pèrî, Agora que la gériatrie et la psycho-gériatrie se veulent référents dans

la prise en charge et dans l’accompagnement des personnes âgées.

L’ensemble des départements (médical, infirmier, technique, administratif et autres) des

Cliniques considère la satisfaction des besoins et des attentes des patients âgés comme étant

leur seule raison d’être. Lorsqu’une personne requiert des soins, elle a le droit de recevoir des

soins dont la qualité correspond à l’état actuel des connaissances humaines et scientifiques les

plus pointues. C’est pourquoi nous nous engageons à traiter chaque patient comme nous

souhaiterions l’être ou comme nous souhaiterions que nos proches le soient en pareille

circonstance.

I.2. ISoSL et ses trois secteurs d’activité

12

2.1. Les valeurs

Les gestes posés et nos actions quotidiennes se veulent guidés par des valeurs

institutionnelles. Celles-ci représentent notre raison d’être au sein des Cliniques.

* La rigueur Le personnel recherche l’excellence dans ses réflexions et ses actes

* L’humanité Le personnel prend en charge le patient comme un individu à part entière avec ses valeurs et

sa culture

* La dignité et le respect Le personnel veille, sans discrimination, à l’estime du patient dans ses dimensions physiques,

psychique et sociale

* Le sens des soins Selon les capacités du patient, le personnel adapte le soin qu’il lui prodigue

* L’interdisciplinarité

Le personnel travaille en, interaction complète pour une prise en charge globale du patient

* La reconnaissance Le personnel en ce compris la hiérarchie valorise l’évolution du patient mais aussi le travail

accompli par les collègues quelques soit le métier

2.2. Missions et objectifs

Missions : Nous nous consacrons aux aspects curatifs, préventifs, cliniques de réadaptation et sociaux

des personnes âgées et de leur santé.

Nos équipes interdisciplinaires ont pour mission :

Prise en charge globale du patient

Optimisation des fonctions et de l'autonomie

Réintégration dans la vie sociale

Accompagnement en cas de fin de vie

AVEC la collaboration du patient, de sa famille et/ou des aidants formels et informels.

2. Projet gériatrique et politique de qualité

13

Objectifs :

* Obtenir, à travers une approche multidisciplinaire, la récupération optimale des

performances fonctionnelles, la meilleure autonomie et la qualité de vie de la personne âgée.

Les caractéristiques du patient gériatrique rendent compte de problèmes multiples non

seulement médicaux mais aussi fonctionnels, psychologiques, mentaux et sociaux.

Elles imposent un dépistage rapide et une prise en charge spécifique.

Cette situation constitue la base rationnelle de l’évaluation gériatrique globale

(« comprehensive geriatric approach ») qui représente la spécificité de la gériatrie.

* Permettre à la personne âgée de séjourner à l’hôpital, de s’y sentir « bien », d’y être soignée

et mettre tout en œuvre pour qu’elle réintègre au plus vite son environnement de vie habituel.

* Offrir aux familles et/ou à tout aidant l’opportunité d’être conseillé, épaulé dans les

démarches parfois fastidieuses. Etre disponible pour apporter des réponses à leurs questions.

2.3. Projets qualité

Pour nous développer en tant qu’institution nous avons besoin de projets, de démarches

stratégiques qui nous permettent une gestion « du risque » en maintenant la sécurité.

Ceci nécessite beaucoup d’énergie et de temps.

De nombreux projets qualité voient le jour et sont développés et exposés au sein de

l’institution mais également en dehors de celle-ci.

Toute profession ayant l’obligation d’établir et de maintenir pour elle-même un certain

nombre de normes, la volonté de chacun est de se faire reconnaître comme référents.

Cela s’inscrit ensuite dans un processus continu de mise à jour si le besoin s’en fait ressentir.

Le secteur B d’ISoSL a donc la volonté de mettre en évidence le caractère unique de notre

offre en poursuivant et en intensifiant certains projets qui favorisent l’expression des

compétences individuelles et la participation, principalement :

Le dépistage du patient gériatrique à risque de déclin fonctionnel et la prise en charge spécifique qui doit en découler dans les 48 heures qui suivent

l’hospitalisation, le développement d’une démarche en soins unique et personnalisée ;

Développement de l’hygiène hospitalière, par l’acquisition d’un haut

niveau de précautions standard et par le suivi et la surveillance des infections

nosocomiales avec pour axes prioritaires :

- La prévention des infections nosocomiales (participation aux campagnes nationales

de promotion à l’hygiène des mains, l’actualisation des procédures et le suivi

d’indicateurs en vue d’améliorer celles-ci) ;

- La surveillance des infections nosocomiales, la supervision des isolements

infectieux et le cas échéant, la gestion des épidémies.

Développement de la culture SAfETY , l’analyse et la gestion des

événements indésirables ;

14

Nutrition et dysphagie avec structuration du CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition) : Le Comité de Liaison d’Alimentation et de

Nutrition en sa qualité nutritionnelles des Cliniques de soins spécialisés et identifie les

moyens à mettre en œuvre pour y parvenir. Il supervise le comité opérationnel (PNN-

B Plan National Nutrition Santé – Belgique) et rapporte au comité de direction de

manière régulière. Pour atteindre ses objectifs, il bénéficie du soutien des Directions

verticales et transversale et d’une communication active tant en interne qu’en externe ;

Processus d’admission et de sortie standardisée et procédures uniformisées dans toutes les salles G ;

La gestion éthique et fiable de la contention ; une formation comprenant la connaissance de la procédure, l’utilisation de ce matériel en toute sécurité et ce sur base d’une réflexion éthique ;

L’approche et la prise en charge du patient dément, de ses aidants et la gestion des troubles du comportement ;

La gestion de la douleur, la cellule algologie ;

La manutention et le GAPPA ;

La prise en charge du patient chuteur ;

La prise en charge du patient dénutri ;

Le DIRHM comme outil de gestion.

2.4. Plan stratégique 2017-2019 Plan stratégique 2017-2019 « un projet spécialisé, transversal et de qualité » associant les

secteurs A et C.

Ce plan stratégique s’inscrit :

Dans la continuité des précédents en valorisant les points forts des sites Valdor, Pèrî

et Agora. L’ambition est de développer un pôle d’excellence de revalidation, de

diagnostic et de traitement neurologique, gériatrique et psycho-gériatrique ;

Dans le cadre de la politique de santé publique, régionale et fédérale, qui devra être

mise en œuvre dans les années prochaines afin de relever les défis des soins de santé

liés à la fois au vieillissement de la population et à l’augmentation de pathologies

neurologiques chroniques et dégénératives qui s’alourdissent de pathologies

multiples et intriquées ;

15

Dans l’intégration et la collaboration interdisciplinaire (inter-métiers et inter-

spécialités : ceci implique que la gériatrie, la neurologie, la psychiatrie et la médecine

physique collaborent en parfaite intelligence et de manière concrète, au quotidien.

Dans le contexte de l’ouverture du nouvel hôpital sur le site du Valdor et du

reconditionnement de la MRS les Tournesols et de l’unité spécialisée en soins

palliatifs.

Le programme de soins pour le patient gériatrique et psychogériatrique sera davantage

spécialisé et donc orienté vers les trajets de soins spécifiques suivants : cardio-gériatrie,

patients gériatriques souffrant d’une insuffisance rénale chronique et/ou d’un problème

endocrinien, pneumologie et infectiologie, patients souffrant de pathologies gastro-intestinales

et de problèmes médicaux liés à l’alcool, onco-gériatrie et ortho-gériatrie.

La liaison gériatrique et la liaison psychogériatrique doivent être renforcées au bénéfice de

l’ensemble des patients gériatriques hospitalisés dans les unités d’indice Sp et G

Le projet visant à renforcer l’approche non médicamenteuse des troubles du comportement en

psychogériatrie (projet « GRALL ») sera finalié et élargi progressivement à l’ensemble des

services sur le site Pèrî. Il concernera l’ensemble des agents du site, tous départements

confondus.

16

3.1. Introduction

Alors que l’environnement social se complexifie (davantage de personnes âgées isolées), il y

a de plus en plus de personnes âgées, la population des plus de 80 ans ne faisant

qu’augmenter, on constate une augmentation des paramètres suivants :

- Le pourcentage de pathologies chroniques augmente ;

- Le pourcentage de poly-pathologie augmente ;

- Le pourcentage de perte d’autonomie augmente.

Ce constat induit donc la nécessité d’adapter la nature et la qualité des structures de soins de

santé en vue de répondre à l’évolution des besoins.

Le programme de soins pour le patient gériatrique est la fonction de base de tout hôpital

général qui dispose de lits G. Il s’agit de pouvoir proposer des soins gériatriques spécialisés et

dispensés par des experts multidisciplinaires travaillant en interdisciplinarité.

3.2. Principes de base

Les soins doivent être dispensés au niveau le plus adéquat. Cela implique la nécessité

d’organiser l’offre de soins spécialisés selon chaque type de besoin. Ceci ne veut pas dire

qu’une forme de soins soit plus importante ou plus complexe qu’une autre, mais simplement

qu’il faut offrir les soins adéquats au patient gériatrique au bon moment, dans le bon endroit et

avec les bons moyens.

Cette notion va de pair avec la notion de complémentarité par laquelle chaque forme

de soins offre un service spécialisé et particulièrement adapté aux besoins d’un patient.

Il s’agit donc de développer un système qui garantit la meilleure complémentarité possible

entre les dispensateurs et les structures de soins. L’offre doit donc être disponible à l’endroit

le plus efficient, tout en favorisant le domicile ou le milieu de remplacement du chez-soi.

Le programme de soins pour le patient gériatrique se veut centrer sur le patient gériatrique et non plus sur le lit « G ». Il dépasse donc les limites de l’unité de soins

classique de gériatrie à l’hôpital. Si le patient reconnu gériatrique ne peut aller dans une unité

adaptée, c’est la gériatrie qui se déplacera vers lui.

L’équipe gériatrique multidisciplinaire collabore ainsi au diagnostic, au traitement, au

plan de soins et à la rééducation fonctionnelle visant l’amélioration de

l’autonomie pour l’ensemble des patients gériatriques et ce quelque soit le lieu où ils se

trouvent.

En finalité, ceci doit permettre le développement d’une culture de soins gériatrique

qui implique une approche globale du patient gériatrique ainsi que la prise en compte de la

3. Le Programme de Soins pour le patient Gériatrique

17

poly-pathologie existante, de la situation socio-économique complexe, du besoin accru de

soins, du risque accru de dépendance chronique ou permanente, …

L’approche diagnostique et thérapeutique gériatrique spécialisée et la rééducation

fonctionnelle peuvent ainsi être initiées dès la phase aiguë. Cette expertise doit non seulement

être disponible pour tout patient gériatrique hospitalisé mais également à l’extérieur de

l’hôpital. L’équipe pluridisciplinaire doit proposer, de manière coordonnée, le programme de

soins aux patients présentant un profil gériatrique. La définition du patient gériatrique doit

permettre aux services non gériatriques d’identifier le patient gériatrique potentiel et donc de

solliciter l’aide de l’équipe pluridisciplinaire du programme de soins ;

La collaboration et la concertation pluridisciplinaire sont des conditions

essentielles à la qualité de l’approche holistique de la personne âgée malade et/ou

dépendante ; vu son caractère complexe ;

L’offre de soins doit être spécialisée ;

La continuité et l’intégration des soins doivent être maximales, ce qui conduit au

dépassement des secteurs et des cloisonnements encore existants. Ainsi, l’arrêté royal vise à

apporter une réponse globale, pluridisciplinaire et complémentaire à celle offerte par le

domicile et par le secteur de l’hébergement, à la demande de soins et aux problèmes de santé

complexes des patients gériatriques.

En principe, l’accompagnement du patient gériatrique dépendant ne peut être efficace que si

les différents acteurs de soins de santé travaillent de concert, dans le but de maintenir le plus

longtemps possible le patient âgé dans son cadre familial ou dans des structures

d’hébergement adaptées ;

Le médecin généraliste, responsable du Dossier Médical Global (DMG), joue un rôle

clé pour le patient gériatrique. En cas d’hospitalisation de son patient, il doit pouvoir

participer aux réunions de l’équipe gériatrique et ainsi participer à la planification des soins

lors de sa sortie de l’hôpital ;

Le fonctionnement en réseau : une approche globale et transversale du patient

gériatrique nécessite l’établissement de liens de collaborations à la fois efficaces et étendus.

Le fonctionnement en réseau doit permettre d’optimaliser la continuité.

Le RHCS veille à cet aspect.

- les collaborations fonctionnelles entre les hôpitaux ;

- les conventions de collaboration formelles entre un hôpital général disposant du

programme de soins gériatrique et des maisons de repos et de soins ;

- des centres de soins de jour ;

- des services intégrés de soins à domicile (SISD) et les soins de première ligne (cercle

de médecins généralistes, soins et service à domicile,…).

18

3.3 La coordination du programme de soins pour le patient gériatrique

Au sein du secteur B, la coordination du programme de soins pour le patient gériatrique est

assurée d’une part par un médecin gériatre chef de service et par un cadre intermédiaire

porteuse du titre d’infirmière spécialisée en gériatrie.

Le Docteur Laurence kiehm accompagnée de Louise Englebert qui en assurent son

développement, son intégration et son application au sein des Cliniques

3.4. Les 5 axes du programme de soins pour le patient gériatrique et l’équipe pluridisciplinaire gériatrique

3.4.1 Les services de gériatrie :

Les Cliniques du secteur B d’ ISoSL représentent l’offre la plus importante de services

spécialisés en gériatrie et en psycho gériatrie de Belgique.

300 lits hospitaliers répartis comme suit :

- 159 lits agréés pour la gériatrie situés sur le Site du Valdor ;

- 141 lits agréés pour la psycho gériatrie sur le Site du Péri.

Des services qui se consacrent à l’établissement d’un diagnostic de gériatrie, au traitement, à

la réadaptation fonctionnelle, aux soins et à l’hospitalisation dans les meilleures conditions de

patients gériatriques.

Toutes les équipes sont multidisciplinaires et sont composées :

- d’un médecin généraliste ;

- d’un médecin spécialiste ;

- d’un(e)infirmier(e) en chef ;

- d’infirmières gériatriques ;

- d’infirmières ;

- d’auxiliaires de soins ;

- d’un kinésithérapeute ;

- d’une logopède ;

- d’une psychologue ;

- d’un ergothérapeute ;

- d’un travailleur social.

3.4.2 L’hôpital de jour

L’hôpital de jour des cliniques à la particularité d’être étendu sur les deux sites.

Il propose une prise en charge gériatrique d’une part (Site du Valdor) et une prise en charge

psycho-gériatrique de l’autre (Site du Pèrî).

L’admission du patient s’effectue à la demande du médecin généraliste, d’un spécialiste ou

après une consultation gériatrique.

L’équipe pluridisciplinaire de l’hôpital de jour accueille de 8h à 16h des patients âgés dont

l’état ne nécessite pas une hospitalisation complète. Le soir venu, ils peuvent retrouver, leur

environnement habituel.

19

Les patients sont pris en charge par une équipe expérimentée dans la mise au point

diagnostique et thérapeutique de la poly-pathologie de la personne âgée.

Il est également possible de faire appel à la cellule d’algologie et de soins palliatifs et au

RHCS. L’ensemble de l’équipe travaillant ainsi en étroite collaboration avec les médecins

généralistes, les MR et MRS et les services intégrés de soins à domicile.

Différents programmes de soins sont proposés en hospitalisation de jour :

I. Programmes diagnostics gériatriques : Pathologies cibles :

altération de l’état général ;

chutes à répétition, troubles de la marche, vertiges ;

insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire ;

syndromes douloureux ;

troubles digestifs ;…

II. Programmes de revalidation gériatrique : Revalidation de jour :

physiothérapie et kinésithérapie ;

hydrothérapie ;

ergothérapie ;

relaxation ;

rééducation à l’effort ;

école du dos ;

orthèses.

III. Programmes thérapeutiques (médicochirurgical) :

transfusions ;

gastrostomie, colonoscopies, résection de polypes ;

traitement IV des pathologies dys-immunitaires ;

traitement des affections inflammatoires et/ou cartilagineuses articulaires ;

extractions dentaires sous anesthésie générale ;

biopsies osseuses, ponctions diagnostiques, fibroscopies.

IV. Programme d’évaluation psycho-gériatrique :

- Mise au point diagnostique et thérapeutique des troubles de la mémoire, du

comportement et, en général de tous les problèmes médico-psychiatriques et psycho-

sociaux de la personne âgée.

- Très court séjour pour explorer des troubles cognitifs (mémoire, langage,…).

- Exploration un peu plus longue pour une meilleure observation du comportement.

- Evaluation multidisciplinaire, initiation et suivi du traitement médicamenteux

notamment pour le remboursement des médicaments utilisés dans le traitement de la

maladie d’Alzheimer.

- Stimulation sur différents modes (social, physique, cognitif,…) de patients inactifs,

déprimés ou non.

- Relais après une hospitalisation complète, pour faciliter le retour ou entretenir les

acquis.

20

- Collaboration avec les structures d’aide à domicile et les maisons de repos et de soins.

- Mise au point algologique chez le patient âgé dément.

3.4.3 La consultation gériatrique

A la simple demande d’un médecin traitant, une consultation pluridisciplinaire à l’hôpital de

jour peut –être organisée. Elle est coordonnée par un gériatre chef de service.

L’objectif est d’offrir l’expertise gériatrique à un patient de plus de 75 ans non hospitalisé.

Les rendez-vous sont fixés via le secrétariat médical ou par le spécialiste après contact

téléphonique avec le médecin traitant.

Le gériatre rédige un rapport de consultation que le médecin traitant prescripteur réceptionne.

Ce rapport comprend un résumé de la mise au point gériatrique avec une proposition de soins

à domicile pluridisciplinaires individualisés ou d’admission adaptée dans une institution de

soins chroniques. Cette évaluation est à la fois fonctionnelle, physique, psychique et sociale.

Elle peut-être remboursée à raison d’une fois par an.

3.4.4. La liaison interne

En raison des caractéristiques propres au vieillissement, les personnes âgées voire très âgées

nécessitent une approche unique, spécialisée, pluridisciplinaire et intensive.

Cela est vrai avant, pendant et après une hospitalisation.

La liaison interne composée de 2 ETP met les principes gériatriques et l’expertise

multidisciplinaire gériatrique à disposition du médecin spécialiste traitant et des équipes de

soins, pour les patients hospitalisés dans des services autre que gériatriques.

3.4.5. La liaison externe La liaison externe permet de mettre les principes gériatriques et l’expertise multidisciplinaire

gériatrique à la disposition du médecin généraliste (ce dernier s’occupe du suivi du dossier

médical global et joue un rôle clé pour le patient gériatrique) et d’autres professionnels de la

santé, pour des patients gériatriques qui sont soignés à domicile ou dans un milieu de

remplacement du chez-soi.

Elle est assurée par le référent hospitalier pour la continuité des soins (RHCS), madame

Aurore Costales tant pour le Valdor que pour le Pèrî. Ce dernier collabore étroitement avec

l’équipe de liaison interne et le service social.

La fonction de liaison externe doit favoriser le développement de réseaux et d’une culture de

collaboration entre l’hôpital général et d’autres établissements et services dans lesquels

séjournent des patients gériatriques.

Au niveau de l’organisation de l’hôpital, les objectifs spécifiques poursuivis sont de

contribuer en permanence à la culture de continuité des soins dans l’hôpital :

- proposer et développer les lignes d’action de la politique de continuité des soins

menée par l’hôpital (objectifs institutionnels) ;

- participer à la formation continue du personnel et spécifiquement dans le domaine de

la continuité des soins ;

21

- créer et développer des synergies pluridisciplinaires dans l’ensemble des unités et

services concernés par le programme de soins gériatrique ;

- proposer des initiatives en matière de continuité des soins (en guise d’exemple : veiller

à intégrer des données utiles à la continuité des soins au sein du dossier « patient »).

- assurer une réunion d’équipe pluridisciplinaire indispensable pour une meilleure

intégration.

22

Les équipes se réunissent une fois par semaine à l’initiative du médecin de salle et de

l’infirmier en chef. Ce dernier est, responsable de la tenue hebdomadaire de la réunion, de son

animation et de l’existence d’un rapport notifié dans le dossier du patient.

Pour ce faire, un document standardisé est rempli. Il comprend les remarques des différents

professionnels présents, les objectifs pour le patient et s’étale sur la durée entière de

l’hospitalisation. En fin de séjour et sur base de ce document, le gériatre peut alors rédiger un

rapport multidisciplinaire de sortie qu’il destine au médecin traitant du patient ainsi qu’aux

structures d’accueils externes.

Toute l’équipe soignante est conviée à participer à la réunion: le médecin responsable de

l’unité de soins, le ou les médecins associés, l’infirmier chef, les infirmiers, les auxiliaires de

soins, les kinésithérapeutes, les psychologues, les logopèdes, les ergothérapeutes, la

diététicienne. Chaque personne présente est invitée à prendre la parole et à indiquer sa

manière de concevoir le ou les problèmes rencontrés par les patients. Au final, en ressort un

objectif commun qui une fois inscrit dans le dossier patient permet une guidance dans les

actions à mettre en place. Pour assurer la traçabilité des interventions, la présence de tous les

intervenants est attestée lorsque la réunion commence.

Les réunions pluridisciplinaires concourent donc à optimaliser :

- l’observation des besoins et des demandes émanant des patients et/ou de leurs proches.

L’analyse des éléments d’observation transmis par les différents professionnels

permettent une définition plus précise et plus globale des besoins et des demandes du

bénéficiaire (diagnostic d’équipe) ;

- la détermination d’objectifs individualisés et globaux basés sur une perception

holistique et interdisciplinaire du « système patient » ;

- la planification des interventions adaptées, à la fois aux objectifs recherchés et aux

compétences des professionnels ;

- l’évaluation de l’adéquation des actions interdisciplinaires entreprises par rapport aux

objectifs et aux échéances déterminées. Cette évaluation pourra être à la base d’une

nouvelle collecte de données objectives et subjectives (observations)…

4 La réunion pluridisciplinaire

23

Tout patient de 75 ans et plus admis au sein des Cliniques du secteur B d’ISoSL fait l’objet

d’un dépistage, qu’il soit en unité gériatrique ou non.

Ce dépistage rendu possible via la grille SHERPA permet de déterminer si le patient est à

risque ou non de déclin fonctionnel et s’il répond ou non à un profil gériatrique.

Les unités de soins mettent alors en pratique la démarche en soins spécifique et ont la

possibilité de faire appel à l’équipe de liaison interne pour recevoir des avis et/ou des

recommandations par rapport à la prise en charge de leurs patients.

Vu l’informatisation du dossier patient, la procédure d’appel doit être modifiée afin de

favoriser de démarche systématique dès le remplissage de la grille Sherpa

C’est parce qu’ils ne doivent répondre qu’à un seul des critères pour être inclus dans le PSG,

que la majorité des patients admis dans nos cliniques sont reconnus gériatriques.

Le grand challenge est donc pour notre équipe pluridisciplinaire d’identifier le plus

rapidement possible s’ils sont à risque ou non de déclin fonctionnel.

La prise en charge unique et particulière de nos patients âgés tant recommandée par la

législation démarre donc dès l’admission et se veut personnalisée.

5. Le dépistage du patient gériatrique

24

Les cliniques d’ ISoSL ont établi de nombreuses collaborations fonctionnelles avec

notamment :

6.1) les maisons de repos et de soins et centres de soins de jour

Les liens fonctionnels entre ISoSL et les MR, MRS, Centres de Jour, impliquent la possibilité

pour les différents établissements concernés , en accord avec le résident et son médecin

traitant, de faire hospitaliser un de ses résidents dans les services G, Sp soins palliatifs et Sp

psychogériatriques des Cliniques de Soins Spécialisés, site Valdor et site Pérî ;

Ces liens fonctionnels, témoinent d’une décision commune d’assurer la formation permanente

du personnel et d’organiser au moins deux réunions de concertation et de formation

permanente par an.

Recensement des établissements :

Nom de l’institution

Ville

Date de la convention

Résidence Louis Demeuse Liège 02-01-1998 Résidence Les Trois Rois Visé 10-12-1997 Résidence Doux Séjour Herstal 03-09-2003 Résidence Lambert Wathieu Seraing 20-02-1998 Résidence Claire Fontaine Visé 21-01-1998 Résidence Les Orchidées Liège 03-09-2003 Résidence Le Charlemagne Jupille 21-12-1999 Résidence Les Mésanges Embourg 01-10-2003 Résidence Aurore 04-09-2000 Résidence Détroit 23-05-2000 Résidence L’air du temps Chênée 06-11-2000 Résidence Val Mosan Liège 18-03-2014 Résidence Grétry Liège 12-06-2001 Résidence Elisabeth Liège 01-10-2003 Résidence Tilleul d’Edouard Liège 03-09-2003 Résidence Euroster Val Mosan 01-10-2003 Résidence Audrey Herstal 12-11-2004 Résidence de Bavière Liège 03-09-2003 Résidence Springuel Saint Nicolas 30-10-2003 Résidence Les Saules Wonck 01-10-2003 Résidence L’air du temps Liège 01-11-2004 Résidence Warzon Alleur 19-03-2004 Résidence Bois d’Avroy Liège 31-08-2006

6) Les collaborations fonctionnelles

25

Résidence A la belle Fleur Fléron 30-11-2006 Résidence De Brunehault Liège 18-09-2006 Résidence Michelange Chaudfontaine 28-11-2006 Résidence Paradis du Bouhay Liège 14-12-2007 Résidence Chemin de Loncin Ans 01-03-2008 Résidence Les Floricots Tihange 17-08-2009 Résidence St Léonard Welkenraedt 01-06-2011 Résidence Philippe Wathelet Borgoumont 18-11-2014 Résidence Franki Liège 08-01-2014 CPAS Visé 21-01-1998 CPAS Seraing 01-10-2000 CPAS Herstal 21-01-1998 Centre de réadaptation au travail Abee-Scry 01-09-1999 Centre de reva. Princesse Astrid (MR Philippe Wathelet)

La Gleize 14-09-1998

Home de Seny (anciens combattants)

Seny 20-02-1998

MR Jardin du cœur Fléron 20-01-2004 MR Françoise Schervier Chaudfontaine 20-01-2004 MR St Joseph Racour 02-11-1998 MR et MRS Le Clos des Roses Poulseur 13-12-1999 Ste Elisabeth Huy 06-06-2000 Les Homes Au bon air 08-12-2000 MRS XX Août Liège 13-11-2003 La Closerie Ste Walburge Liège 08-01-2002 MR Dieu de Wanze 28-06-2002 Comme chez soi 01-12-2002 MR Les Hirondelles Embourg 06-11-2006 MR – MRS Château d’Ochain Clavier 02-01-2003 MR – MRS Les beaux chênes Liège (Rocourt) 01-04-2003 MR – MRS Les Tournesols Liège 19-01-2017 Séniorie du Parc Jehay 19-12-2016 Domaine Blés dorés Villers l’Evêque 30-11-2004 MR – MRS La Maison Dieu Antheit 17-03-2004 MR La Sapinière Vaux-sous-Chevremont 30-10-2006 MR Cottage Rose Seniorie Liège 16-11-2007 MR ERCB Sprimont 31-10-2007 MR Mariposa Awans 20-12-2007 MR La reverdie Liège 10-03-2008 MR Les Deux Vallées Comblain au pont 01-05-2008 MR Alice au pays des merveilles Pousset 27-01-2009 MR – MRS St Joseph Blégny 15-03-2012 Couvent de la Chartreuse Liège 29-07-2015

26

6.2) Les hôpitaux

Différentes conventions de liaison et/ou de collaboration sont faites avec les hôpitaux

- Le CHR de la Citadelle à Liège ;

- L’hôpital St Vincent à Liège ;

- Le centre hospitalier Hutois à Huy ;

- Le CHU de Liège

6.3) Les CPAS

Par ces conventions, les centres de coordination des CPAS s’engagent à traiter des demandes

de prises en charge émises soit par ISoSL, soit par les patients eux-mêmes en dehors de toute

considération politique, philosophique et religieuse et veillent à apporter des réponses dans le

respect absolu du libre choix. Les Cliniques d’ISoSL quant à elles, s’engagent à promouvoir

la continuité des soins, en participant activement à la préparation du retour au domicile des

patients via la fiche de liaison. Elles collaborent étroitement avec les médecins traitants.

Les parties s’engagent réciproquement à respecter la confidentialité des informations.

Sont concernés par cette liaison fonctionnelle :

- Le CPAS de Liège ;

- Le CPAS d’Herstal ;

- Le CPAS de Visé.

- Le CPAS de Seraing.

6.4) Le GLS

ISoSL collabore avec le groupement pluraliste liégeois des services et soins à domicile.

Un objectif commun : optimaliser la continuité des soins.

Le GLS en tant que relais favorise les relations entre les différents prestataires du domicile

et les institutions de soins telles que nos cliniques.

Nous avons des conventions établies avec différents centre de coordination. Voir ci-

dessous ;

Nom de l’institution

Ville

Date de la convention

Groupement Médico-Social de Liège Est

Liège 16-08-2003

Centre de coordination de soins et service à domicile, CAS de l’ASD

Liège 20-07-1999

L’ASBL Aide coordonnée à domicile, Liège

Liège 16-08-2003

L’ASBL Aide et Soins à Domicile Liège – Huy – Waremme

Liège 26-09-2010

L’ASBL Ourthe Amblève Santé Liège 16-08-2003 L’ASBL Banlieue Est Santé Vaux-sous-Chèvremont 16-08-2003 L’ASBL Basse Meuse Santé Boirs 16-08-2003 L’ASBL CSD Liège 07-06-2004

27

La commission pluridisciplinaire liégeoise pour la continuité des soins :

Etant un organe d’avis à l’attention du GLS et des comités de direction des hôpitaux, sa

mission consiste à développer des outils communs pour favoriser la continuité des soins pour

l’ensemble des bénéficiaires des zones de soins du GLS.

Cette commission est centrée sur les besoins et les attentes des bénéficiaires et tente de

développer un processus de collaboration interdisciplinaire entre l’hôpital, les soins à

domicile et les institutions de soins.

Les membres de cette commission se rencontrent régulièrement.

Les représentantes pour le secteur B d’ISoSL sont : madame Nicole Renier, infirmière en chef

coordinatrice du PSG et madame Aurore Costales, référent hospitalier.

6.5) Le Cercle des Médecins Généralistes :

De nombreux médecins généralistes collaborent avec ISoSL

28

7.1) Grille SHERPA 7.2) Procédure de remplissage de la grille SCHERPA 7.3) Feuille de liaison

SHERPA (version francophone fr.) Score hospitalier d'évaluation du Risque de Perte d'Autonomie (Dr P. Cornette)

ETIQUETTE PATIENT

Age < 75 ans

75 à 84 ans

85 ans ou +

0

1.5

3

Chutes dans l'année écoulée Oui

Non

2

0

Se percevoir en mauvaise santé Oui

Non

2

0

Score à l'échelle de Lawton 0 – 1 – 2 3

3 – 4 2

5 1

6 – 7 0

Score au MMS de moins de 15 Oui

Non

2

0

Nom de l'évaluateur : Total SHERPA :

Echelle de LAWTON Total : ............./7

Téléphone Utilise le téléphone de sa propre initiative, compose le

n°

Compose quelques numéros connus Décroche mais ne compose pas seul

1

N'utilise pas le téléphone

0

Courses Achète seul la majorité des produits nécessaires 1 Fait peu ou pas de courses Nécessite un accompagnement

0

Cuisine Prévoit et cuisine les repas seul 1 Réchauffe les repas pré-préparés Cuisine mais sans tenir compte du régime imposé

Nécessite des repas préparés et servis

0

Ménage S'occupe du ménage de façon autonome Fait seul des tâches ménagères légères

Nécessite de l'aide pour tous les travaux ménagers

1

Ne participe pas

0

Transport Utilise les moyens de transport de façon autonome

Commande et utilise seul un taxi

Utilise les transports publics accompagné

1

Ne voyage pas

Conduite limitée en voiture ou taxi, étant accompagné

0

Médicaments Prend ses médicaments correctement seul 1 Prend ses médicaments préparés

Ne prend pas correctement ses médicaments 0

7) Outils

DEPISTAGE DU PATIENT GERIATRIQUE :

GRILLE SHERPA Les Cliniques de

Soins spécialisés Sites Valdor - Pèrî

Septembre 2008 SITE : ............................... SALLE : .................. DATE : ......./......../..........

29

Echelle de LAWTON Total : ............./7

Argent Règle ses affaires financières de façon autonome

Règle ses dépenses quotidiennes, aide pour les virements et dépôts

1

N'est plus capable de se servir de l'argent

0

MMS-R – Mini Mental State REDUCED selon Folstein Total : ............./21

Orientation En quelle année sommes-nous ?

En quelle saison ?

En quel mois ?

Quel jour du mois ?

Quel jour de la semaine ?

Dans quel pays sommes-nous ?

Dans quelle ville ou commune ?

Dans quelle province ?

Connaissez-vous le nom de l'hôpital ?

A quel étage de l'immeuble (bâtiment) ?

Apprentissage Citron

Clé

Ballon

ou

Cigare

Fleur

Porte

ou

Fauteuil

Tulipe

Canard

Attention Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ?

C'est-à-dire : 100 – 7 = ...... - 7 = ...... - 7 = ....... - 7 = ....... - 7 = ........

Voulez-vous épeler le mot : MONDE à l'envers ?

Rappel Pouvez-vous me redire les trois mots que je vous ai demandé de retenir tout à l'heure ?

1. GENERALITES

Si le patient ne parle pas ou s’il n’est pas en mesure de comprendre; il est impossible de

faire passer le sherpa dans son intégralité.

-Expliquer en haut de la feuille pourquoi on remplit le questionnaire partiellement.

-Se présenter au patient et lui expliquer de quoi il s’agit.

« Bonjour, je suis Mme X, infirmière. Je voudrais vous poser quelques questions.

L'objectif est d'améliorer la qualité des soins lors de l'hospitalisation. Acceptez-vous de

répondre à ces questions? »

-S’isoler dans un endroit calme, au moment propice, avec le matériel utile, face au patient.

-Rassurer et dédramatiser. Si le patient ne sait pas répondre, ne pas insister.

-Ne pas influencer les réponses, ne pas donner d’indice, ne pas dire si la réponse est juste

ou non.

Il est plus facile de noter les résultats du patient au fur et à mesure et de calculer les scores

après, en l’absence du patient.

-Remercier le patient de sa collaboration. Ne pas faire de commentaires sur le résultat.

Si le patient le demande lui répondre mais sans poser de jugement.

AVANT de RENCONTRER le PATIENT :

-Noter sur la feuille:

le site, la salle, la date, le nom de l'évaluateur, l’âge du patient et les chutes éventuelles

-Coller l’étiquette.

2. PREMIERE PARTIE DU SHERPA

93 86 79 72 65

E D N O M

30

-Se référer au dossier pour les items concernant l'âge et les chutes.

-S'il y a chute dans l'année mais que le patient ne le mentionne pas on cote OUI = 2

- ⚠Question concernant «Vous percevez-vous en mauvaise santé?»: ici il ne faut tenir

compte QUE de la réponse du patient! = 1,5

3. L’ECHELLE DE LAWTON

-Ici on ne tient compte QUE des réponses du patient

(pas de correction sur base des informations recueillies dans le dossier)

3.1 Téléphone: s’il ne l’utilise JAMAIS = 0

3.2 Courses: il s’agit ici d’être capable de gérer le stock de produits.

Si le patient commande par téléphone,

ou donne une liste de courses à un tiers = 1

Si c’est une autre personne qui décide des achats = 0

3.3 Cuisine: si le patient prévoit ET cuisine SEUL les repas = 1

3.4 Ménage: si le patient prend seulement les poussières ou fait seulement la vaisselle, il

participe= 1

3.5 Transport: il s’agit de transport, donc on ne parle pas de marcher! Si le patient ne

prend aucun moyen de transport, ou ne prend pas l’initiative d’organiser un déplacement

avec chauffeur = 0

3.6 Médicaments: Prend ses médicaments correctement c'est à dire les prépare et les prend

correctement = 1

3.7 Argent: n'est plus capable de se servir de l'argent = 0

4. Le MMS R (réduit)

4.1 Orientation: poser les questions une par une.

Le jour du mois = « le quantième sommes-nous?»

Le jour de la semaine = lundi, mardi…

4.2 Apprentissage: on choisit une liste de 3 mots.

On prévient le patient qu'il doit retenir les 3 mots et qu'il devra les redire plus tard.

Dire les 3 mots ensemble, lentement 1 par seconde, face au patient en articulant bien.

On demande au patient de répéter les 3 mots groupés.

On compte un point par mot exact répété au premier essai.

Si le patient ne répète pas les 3 mots au premier essai, les redonner jusqu’à ce qu’ils soient

répétés correctement. Maximum 6 essais.

⚠ En effet, l’épreuve de rappel ne peut être possible que si les 3 mots ont été enregistrés

par le patient!

Si plusieurs répétitions sont nécessaires, elles ne comptent pas dans le total.

Maximum possible: 3 points

31

4.3 Attention: il est possible d’aider le patient en donnant comme exemple uniquement la

première soustraction: « 100-7=?» , ensuite «continuez»

Chaque soustraction exacte vaut un point: 100-7=92 c’est 0, puis 92-7=85, c’est un point.

L'important c'est que le pas de 7 soit respecté.

Si le sujet demande en cours d’épreuve «combien faut-il retirer?»; il ne faut pas répéter la

consigne, mais dire seulement «continuez comme avant».

Même si l’épreuve de calcul est réussie, il faut demander d’épeler le mot «monde» à

l’envers.

Seul le résultat à l’épreuve de calcul compte. Maximum possible: 5 points

L’épellation du mot « monde » ne sert que de « distracteur » donc elle n’est pas cotée.

4.4 Rappel des 3 mots : un point par réponse correcte. Le mot doit être identique (balle ou

boule pour ballon = 0).

5.TOTAL des POINTS

-Faire le total de l’échelle de Lawton ( max= 7).Convertir le score dans la case à côté de

l’étiquette et entourer le chiffre correspondant au résultat obtenu.

-Faire le total du MMS réduit (max= 21) Convertir le score dans la case à côté de

l’étiquette et entourer le chiffre correspondant au résultat obtenu.

-Faire le total SHERPA ( max= 11,5)

6.INTERPRETATION DU RESULTAT

⚠ Il est important de savoir qu'un sherpa de 7 ou + indique un patient à haut risque de

perte d'autonomie!

Pour ce patient, il faut ouvrir un DAR signalant le risque dans le dossier du patient.

Le Programme de Soins pour le patient Gériatrique - ISoSL

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