SOINS INFIRMIERS ET VENTILATION MECANIQUE … · Soins infirmiers et ventilation mécanique :...
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SOINS INFIRMIERS ET VENTILATION MECANIQUE
Sylvie L’HOTELLIER
IDE Réanimation Médicale Hautepierre
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
DEPULP juin 2013
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Soins infirmiers et ventilation mécanique : objectifs
Comment faire face aux situations de détresses respiratoires
Comment surveiller patients et machines
Comment réaliser au mieux les soins infirmiers aux patients sous ventilation mécanique (invasive ou non invasive)
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Législation (petit rappel…)
Article R. 4311-5 du code de la Santé Publique Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants….
12º : Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap
15º : Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé
16º : ventilation manuelle instrumentale par masque 19º : Recueil des observations de toute nature susceptibles de
concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur
27º : Soins de bouche non médicamenteux 35º : Surveillance des cathéters, sonde et drains
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Article R. 4311-7 du code de la Santé PubliqueL'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants…en application d’une prescription médicale … ou d'un protocoleécrit…
22º : Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, 25º : Administration en aérosol et pulvérisation de produits
médicamenteux 30º : Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation
assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres etsurveillance des patients placés sous ces appareils
35º : Soins de bouche avec produits médicamenteux
Article R. 4311-8 du code de la Santé Publique L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter
les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.
Législation (petit rappel…)
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Diagnostics infirmiers
Concerne les diagnostics infirmiers suivants :
• Incapacité à maintenir une respiration spontanée
• Dégagement inefficace des voies respiratoires
• Perturbation des échanges gazeux
• Mode de respiration inefficace
• Intolérance au sevrage de la ventilation assistée
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Indications VM
Détresses respiratoires
◦ Permet de compenser la défaillance ventilatoire
◦ Diminue le travail ventilatoire
◦ Améliore l’oxygénation
Etat de choc
◦ Sécurité
◦ Diminue la consommation d’oxygène
Comas
◦ Sécurité
◦ Protection des voies aériennes
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Signes cliniques
Dyspnée, polypnée, apnée
Balancement thoraco-abdominal
Cyanose des extrémités
Marbrures
Troubles de la conscience
Encombrement important
Sur le scope : Sat02 en baisse, FR élevée ou basse
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Signes biologiques et radiologiques
Gaz du sang : PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg
Modification du PH
Lactates en hausse
Anomalies sur radio Thorax
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Conduite à tenir
Prévenir le médecin du service
Installer le patient au calme, en position semi assise ou assise
Enlever les prothèses dentaires
Assurer une ventilation du patient au BAVU avec réserve d’02, masque de taille adapté et avec 02 haut débit
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Conduite à tenir
S’assurer de la présence d’une bonne voie veineuse
Monitorage continu en place
Préparer matériel pour VNI ou intubation
Retirer la tête de lit
Si SNG : vidange de l’estomac
Préparer charriot d’urgence
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Le matériel
Respirateur : Mise en route◦ Branchement électrique sur prise à onduleur (rouge)
◦ Branchement O2 : prise sécurisée 3 crans, tuyau blanc
◦ Branchement Air : prise sécurisée 2 crans, tuyau noir et blanc
◦ Bouton marche/arrêt et attendre réalisation de auto-test
Ventilation : Mise en route◦ Par le médecin : réglage du mode ventilatoire et des
paramètres de ventilation
◦ Par IDE : réglage des alarmes pour surveillance
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Conduite à tenir : VNI
VNI : préparation du matériel et du patient
◦ Respirateur vérifié
◦ Branché aux fluides et mis en marche, position d’attente
◦ Masque de forme et de taille adaptée au visage du patient
◦ Explication du matériel et du traitement au patient : collaboration indispensable
◦ Réglages des paramètres par le médecin
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Conduite à tenir : VNI
VNI : mise en route
◦ Positionnement du masque sur le visage du patient
◦ Lui ré expliquer au fur et à mesure le principe du traitement, le rassurer et l’aider à prendre un rythme
◦ Modification des paramètres de ventilation au décours de la mise en route par le médecin
◦ Fixer le masque au visage
◦ Vérifier les points d’appui
◦ Faire attention à la position de la SNG
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Conduite à tenir : VNI
VNI : surveillance
◦ Rester avec le patient au début
◦ Réglage des alarmes sur le respirateur
◦ Amélioration de la clinique et des paramètres vitaux
◦ Surveillance des points de pression du masque (protection)
◦ Surveillance distension gastrique
◦ Surveiller les fuites (alarmes et bruit)
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Conduite à tenir : IET
Intubation : préparation du matériel et du patient
◦ Respirateur vérifié
◦ Branché aux fluides, mis en marche, position d’attente
◦ Raccord annelé, filtre (+/- humidificateur chauffant)
◦ Aspiration fonctionnelle, sonde d’aspiration disponible
◦ Explication au patient de la ventilation mécanique, de l’impossibilité de parler, de la sédation
◦ Réglage des paramètres par le médecin
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Conduite à tenir : IT
Intubation : préparation du matériel et du patient
◦ Plateau d’intubation
Sonde d’intubation adaptée et testé de manière aseptique
Laryngoscope testé monté avec une lame
Cale bouche et fixation
Seringue gonflée à l’air
Pince de Magyll, canule de Guedel, mandrin souple, Xylocaïne en spray, lubrifiant pour sonde, stéthoscope
◦ Médicaments pour induction
Hypnotique
Anesthésiant/curare selon protocole du service ou prescription médicale
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Conduite à tenir : IOT
1 rôle pour chacun
◦ 1 IDE prépare et teste le matériel, prépare les médicaments
◦ 1 IDE/AS reste auprès du patient
◦ 1 IDE/AS branche le respirateur
Intubation
◦ Médecin du service, interne
◦ IDE administre les traitements prescrits et sert pour l’intubation
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Conduite à tenir : IOT
Surveillance
◦ Scope : Sat02, FR, PA, FC
◦ Clinique : FR, dyspnée, coloration des extrémités
◦ Contrôle stéthoscope, fixation de la sonde d’intubation, contrôle pression ballonnet
◦ GDS de contrôle
◦ Thorax de contrôle
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Soins infirmiers
Installation du patient◦ Positionner le dossier du lit à 30-45° (ou selon PM)
◦ Vérifier l’emplacement des tuyaux et des câbles
◦ Tête et corps dans le même axe
◦ Matelas anti escarres
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Soins infirmiers
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Soins infirmiers
Surveillance◦ Monitorage continu des paramètres vitaux : FC, FR, Sat02,
PA, VPP
◦ Surveillance clinique du patient et signaler rapidement tout changement
◦ Alarmes réglées en fonction de la situation du patient et réajustées au courant du poste si nécessaire
◦ Surveillance du respirateur et sonde d’intubation : paramètres réglés et des paramètres mesurés, circuit, filtre, ballonnet
◦ Surveillance des points d’appuis
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Soins infirmiers
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Réglages
Par le médecin
Modes contrôlés : VC, PC, VAC, VACI, ◦ FiO2
◦ Volume courant (Vt) , volume minute (VM)
◦ FR
◦ Temps inspiratoire, débit inspiratoire, I/E, Pins
◦ PEP
◦ P max
Modes assistés : VS-AI-PEP◦ FiO2
◦ Aide inspiratoire, PEP
◦ Pente inspiratoire
◦ Trigger
◦ Ventilation d’apnée
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La PEP
Permet de maintenir une pression en fin d’expiration afin d’éviter un collapsus alvéolaire : SDRA, OAP, asthme sévère…
La PEP : avantages◦ Augmentation du recrutement alvéolaire
◦ Diminution du risque d’atélectasies
◦ Augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle
La PEP : inconvénients◦ Cœur D: gêne au retour veineux, HTAP, décompensation de EP
◦ Cœur G : baisse du débit cardiaque et baisse de pré et post-charge VG ⇨ baisse de PA
◦ Baisse du débit sanguin rénal/mésentérique
◦ Risque de barotraumatisme
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Alarmes : conduite à tenir
Alarme sonne : que faire ?
◦ Eteindre l’alarme sonore ⇨ source stress pour le patient, les
proches
⇨ interruption dans le travail des
collègues
⇨ risque d’inattention si sonne souvent
◦ Chercher cause de l’alarme
◦ Chercher solution au problème
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Alarmes : conduite à tenir
Signes de désadaptation : FR, Vt, VM◦ Réveil ? Evaluation état de conscience : Ramsay
◦ Sédation adaptée ? Protocole au sein du service ? Risque d’autoextubation ?
Niveau Réponse
1 Patient agité, anxieux
2 Patient orienté, calme
3 Patient répondant aux ordres simples
4 Patient endormi mais avec une réponse nette aux stimuli
5 Patient endormi mais avec une réponse faible aux stimuli
6 Aucune réponse aux stimuli
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Alarmes : conduite à tenir
Signes de désadaptation◦ Douleur ? Évaluation de douleur
EVS : patient conscient, réveillé, peut répondre
BPS : patient inconscient, échelle comportementale
◦ ≥ 5 = douleur
◦ Ou ?
Demander au patient
Vérifier câbles et tuyaux
Vérifier points d’appuis
Pression du ballonnet
Chercher lésions
Contentions?
◦ Expliquer, rassurer
◦ Antalgique si protocole
critères évaluation score
Expression du visage
DétenduPlissement du frontFermeture des yeuxGrimace
1234
Tonus des membres supérieurs
AucunFlexion partielle Flexion complète Rétraction
1234
Adaptation au respirateur
Adapté Lutte ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable
1234
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Alarmes : conduite à tenir
Signes de désadaptation◦ Hyperthermie ?
Enlever couvertures
Vessie de glace
Antipyrétique
◦ Inconfort ?
Expliquer les contentions
Chercher les sensations désagréables : froid, chaud, soif, faim, lumière, bruit… et tenter d’y trouver une solution ou d’expliquer
Anxiété ? Communication importante, rassurer, situer dans le temps et l’espace, musique
Manque des proches : photos, téléphone
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Alarmes : conduite à tenir
Signes de désadaptationÉvaluation
•Réveil : Ramsay
•Douleur : EVS/BPS
•Hyperthermie
• Inconfort
•Contentions
Actions
•Rassurer
•Expliquer
•Situer dans le temps et l’espace
•Chercher causes de douleur
•Antalgique si protocole
•Enlever couverture
•Vessie de glace
• Antipyrétique
•Régler l’inconfort
Si pas d’ amélioration
•Appel médecin
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Alarmes : conduite à tenir
Signes d’encombrements, d’obstacles : Pression crête, FR, VM
◦ Toux ?
Évaluation encombrement : mains sur thorax, oreilles, yeux
Signes vitaux
◦ Obstacle ? Obstruction ?
Vérification patient : bouchon, morsure de sonde
Vérification circuit : tuyau coincé, sonde coudée, filtre saturé
Vérification position sonde : ventilation sélective
Signes vitaux
◦ pneumothorax ? OAP ? bronchospasme ?
Signes vitaux
Couleurs des sécrétions
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Alarmes : conduite à tenir
Signes d’encombrements
Évaluation
•Toux
•Encombrement
•Circuit coudé
•Bouchon
•Sonde trop enfoncée
•Pneumothorax
•Bronchospasme
•OAP
Actions
•Qualité et quantité des AT
•Hyper insufflation
•Continuité du circuit
•Changement du filtre
•Surveillance continue
•Évaluation BES
Si pas d’amélioration
•Appel médecin
•Appel radio thorax
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Alarmes : conduite à tenir
Signes d’hypoventilation : FR, Vt, VM, Apnée◦ Apnées fréquentes ?
Evaluation état de conscience : Ramsay
Sédation trop élevée ?
Hypercapnie ? GDS de contrôle
Stimulation pour réveil
◦ VM bas ? FR basse ?
Fatigue ? Mode de ventilation fatiguant, inadapté
Interrogation du patient
Pression crête élevée qui sonne en parallèle
◦ Fuite ?
Ballonnet dégonflé
Tuyau déconnecté
Extubation
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Alarmes : conduite à tenir
Signes d’hypoventilation
Évaluation
•Conscience :Ramsay
•Débit sédation
•Fatigue
•Pression crête
•Fuite
Actions
•Stimulation
•GDS
•Trouver la fuite et y remédier
Si pas d’amélioration
•Appel médecin
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Alarmes : conduite à tenir
Causes et solutions : résumé◦ FR haute : réveil, douleur, hyperthermie, inconfort
◦ FR basse : fatigue, sédation
◦ VM haut : réveil, douleur, hyperthermie, inconfort
◦ VM bas : fuites, débranchement , apnées, extubation
◦ Pression crête : obstruction, pneumothorax, bronchospasme, toux, OAP
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Réglages et alarmes
Paramètres réglés Alarmes réglées
par le médecin par IDE
•FiO2
•Vt, VM
•FR
•Temps inspiratoire, débit inspiratoire, I/E, Pins
•PEP
•P max
Modes contrôlés
•FiO2
•Aide inspiratoire, PEP
•Pente inspiratoire
•Trigger
•Ventilation d’apnée
Modes assistés
•Fi02
•FR
•VM, Vt
•Pression crête
•Fi02
•FR
•VM, Vt
•Pression crête
•Temps d’apnée
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Réglages et alarmes
Par IDE : réglages d’alarmes pour surveillance◦ Spirométrie haute : +3 en mode contrôlé, plus large en mode
assisté Dépiste hyperventilation : réveil, douleur, hyperthermie, inconfort
◦ Spirométrie basse : -2 en mode contrôlé, jamais inférieure à 5 Dépiste hypoventilation : apnées, fuites, extubation,
◦ FR haute et basse
◦ FiO2
◦ Temps d’apnée
◦ Pression de crête : +15cmH2O par rapport au patient
◦ Liée au patient : Dépiste obstruction, toux, bronchospasme, OAP
◦ Liée à la PEP Dépiste pneumothorax
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Soins infirmiers
Actions
◦ Aspirations endo-trachéales selon encombrement du patient
◦ Petits soins fréquents
◦ Soins de nursing rigoureux
◦ Protection des points d’appuis
◦ Effleurages
◦ Latéralisations sur PM
◦ Communication adaptée au patient
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Aspiration endo trachéales
Geste visant à désencombrer le patient de ses sécrétions
bronchiques au travers de sa sonde d’intubation (ou canule de trachéotomie) afin de favoriser les échanges gazeux et éviter les infections.
Le matériel nécessaire doit être présent en chambre et vérifié à chaque poste
Risqueso Risque infectieux
o Risque lié à la technique
o Risque de contamination du soignant
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Aspiration endo trachéales
Risques infectieux o Lié au manuportage : hygiène des mains +++
o Lié aux micro-inhalations : aspiration oro pharynx
o Attention aux voies veineuses de proximité
o Matériel stérile
o Geste aseptique
Risque lié à la techniqueo Désaturation, bradycardie : Pré O2 au patient sur respirateur
o Geste atraumatique
Risque de contamination du soignanto Par les liquides biologiques du patient :
• Précautions standards
• Mode aspiO2 sur respirateur
• Circuit des déchets
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Aspiration endo trachéales
Geste à effectuer après évaluation de l’encombrement et de la clinique du patiento Préparer le matériel : gant, sonde
o Prévenir patient
o Se protéger : gants, masque, lunettes
o Mode aspiO2 sur le respirateur
o Lavage des mains SHA
o Manipuler sonde stérile avec gant stérile et stop vide avec gant UU
o Geste rapide, précis, aseptique, atraumatique
o Ne pas aspirer en descendant
o Pas de va et vient
o Elimination DASRI
o Évaluer l’état clinique du patient
o Traçabilité dans dossier de soins
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Aspiration endo trachéales
Traçabilitéo Heure, fréquence
o Aspect : fluides, mousseux, épaisses
o Quantité : de peu à très abondant
o Qualité : sale, purulent, sanglant, aliments …
o Douleur ?
Système closo Évite dérecrutement alvéolaire
o Évite transmissions germes
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Aspirations endo-trachéales
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Petits soins
• Mise en place d’une sonde court-circuite les VAS et modifie l’écosystème buccal
o non ventilation
o Salivation excessive
o Stagnation des sécrétions car non déglutition
• Petits soins = soins de yeux, nez, bouche : protocolisés, réalisés 3 fois par jour
o Le soin des yeux vise à prévenir les infections et la sécheresse oculaire
o Le soin de nez permet le maintien de la perméabilité
des voies respiratoires hautes.
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Le soins de bouche
•Soins de bouche : Le soin de bouche permet assurer l’hygiène bucco-dentaire
chez un patient non autonome afin de lui procurer bien-être et confort
o Limiter le risque infectieux• Importance de l’aspiration oro-pharyngée pour limiter
stagnation et micro-inhalations lors des mobilisations ou des AT : prévention PAVM
• Vérification pression ballonnet
• Soins des dents et de la cavité buccale pour éviter infection locale : tampons, brosse à dents, système aspiratif, antiseptique
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Le soins de bouche
•Soins de bouche
o Éviter les lésions cutanées• Maintien de l’intégrité des muqueuses
• Dessèchement des lèvres et de la cavité buccale
• Lésions causées par le cale-bouche, la fixation
• Lésions causées par le ballonnet : vérification pression
o Surveillance de la position de la sonde• Éviter tensions sur sonde
• Vérifier intégrité de la sonde : morsure, guedel
• Vérifier les repères
• Eviter extubation accidentelle
• Précautions standard + collaboration du patient
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Petits soins
P
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Nursing
•Soins de nursing rigoureux
o Position et maintien de sonde lors des soins
o Surveillance BES : surcharge = gêne à la ventilation
o Surveillance SNG : place, perméabilité, fixation, vomissements, risque d’inhalation
o Surveillance transit : abdomen distendu = ↘ amplitude
pulmonaire
o Surveillance état cutanée : plaies, emphysème, oedèmes, cyanoses, marbrures, sueurs
o Veiller confort : bruits, lumières, communication, douleur …
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CONCLUSION
La ventilation artificielle : technique fondamentale de réanimation
respirateurs complexes, performants
Technique invasive ou non
Identifier et comprendre les complications permets de les prévenir
Rôle important de l’infirmier et de l’aide–soignant dans gestion du matériel et surveillance des patients
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Merci beaucoup…
Questions ? Informations complémentaires…
http://reamed-htp.org