SOINS INFIRMIERS ET VENTILATION MECANIQUE

Sylvie L’HOTELLIER

IDE Réanimation Médicale Hautepierre

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

DEPULP juin 2013

Soins infirmiers et ventilation mécanique : objectifs

Comment faire face aux situations de détresses respiratoires

Comment surveiller patients et machines

Comment réaliser au mieux les soins infirmiers aux patients sous ventilation mécanique (invasive ou non invasive)

Législation (petit rappel…)

Article R. 4311-5 du code de la Santé Publique Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants….

12º : Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap

15º : Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé

16º : ventilation manuelle instrumentale par masque 19º : Recueil des observations de toute nature susceptibles de

concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur

27º : Soins de bouche non médicamenteux 35º : Surveillance des cathéters, sonde et drains

Article R. 4311-7 du code de la Santé PubliqueL'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants…en application d’une prescription médicale … ou d'un protocoleécrit…

22º : Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, 25º : Administration en aérosol et pulvérisation de produits

médicamenteux 30º : Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation

assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres etsurveillance des patients placés sous ces appareils

35º : Soins de bouche avec produits médicamenteux

Article R. 4311-8 du code de la Santé Publique L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter

les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.

Législation (petit rappel…)

Diagnostics infirmiers

Concerne les diagnostics infirmiers suivants :

• Incapacité à maintenir une respiration spontanée

• Dégagement inefficace des voies respiratoires

• Perturbation des échanges gazeux

• Mode de respiration inefficace

• Intolérance au sevrage de la ventilation assistée

Indications VM

Détresses respiratoires

◦ Permet de compenser la défaillance ventilatoire

◦ Diminue le travail ventilatoire

◦ Améliore l’oxygénation

Etat de choc

◦ Sécurité

◦ Diminue la consommation d’oxygène

Comas

◦ Sécurité

◦ Protection des voies aériennes

Signes cliniques

Dyspnée, polypnée, apnée

Balancement thoraco-abdominal

Cyanose des extrémités

Marbrures

Troubles de la conscience

Encombrement important

Sur le scope : Sat02 en baisse, FR élevée ou basse

Signes biologiques et radiologiques

Gaz du sang : PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg

Modification du PH

Lactates en hausse

Anomalies sur radio Thorax

Conduite à tenir

Prévenir le médecin du service

Installer le patient au calme, en position semi assise ou assise

Enlever les prothèses dentaires

Assurer une ventilation du patient au BAVU avec réserve d’02, masque de taille adapté et avec 02 haut débit

Conduite à tenir

S’assurer de la présence d’une bonne voie veineuse

Monitorage continu en place

Préparer matériel pour VNI ou intubation

Retirer la tête de lit

Si SNG : vidange de l’estomac

Préparer charriot d’urgence

Le matériel

Respirateur : Mise en route◦ Branchement électrique sur prise à onduleur (rouge)

◦ Branchement O2 : prise sécurisée 3 crans, tuyau blanc

◦ Branchement Air : prise sécurisée 2 crans, tuyau noir et blanc

◦ Bouton marche/arrêt et attendre réalisation de auto-test

Ventilation : Mise en route◦ Par le médecin : réglage du mode ventilatoire et des

paramètres de ventilation

◦ Par IDE : réglage des alarmes pour surveillance

Conduite à tenir : VNI

VNI : préparation du matériel et du patient

◦ Respirateur vérifié

◦ Branché aux fluides et mis en marche, position d’attente

◦ Masque de forme et de taille adaptée au visage du patient

◦ Explication du matériel et du traitement au patient : collaboration indispensable

◦ Réglages des paramètres par le médecin

Conduite à tenir : VNI

VNI : mise en route

◦ Positionnement du masque sur le visage du patient

◦ Lui ré expliquer au fur et à mesure le principe du traitement, le rassurer et l’aider à prendre un rythme

◦ Modification des paramètres de ventilation au décours de la mise en route par le médecin

◦ Fixer le masque au visage

◦ Vérifier les points d’appui

◦ Faire attention à la position de la SNG

Conduite à tenir : VNI

VNI : surveillance

◦ Rester avec le patient au début

◦ Réglage des alarmes sur le respirateur

◦ Amélioration de la clinique et des paramètres vitaux

◦ Surveillance des points de pression du masque (protection)

◦ Surveillance distension gastrique

◦ Surveiller les fuites (alarmes et bruit)

Conduite à tenir : IET

Intubation : préparation du matériel et du patient

◦ Respirateur vérifié

◦ Branché aux fluides, mis en marche, position d’attente

◦ Raccord annelé, filtre (+/- humidificateur chauffant)

◦ Aspiration fonctionnelle, sonde d’aspiration disponible

◦ Explication au patient de la ventilation mécanique, de l’impossibilité de parler, de la sédation

◦ Réglage des paramètres par le médecin

Conduite à tenir : IT

Intubation : préparation du matériel et du patient

◦ Plateau d’intubation

Sonde d’intubation adaptée et testé de manière aseptique

Laryngoscope testé monté avec une lame

Cale bouche et fixation

Seringue gonflée à l’air

Pince de Magyll, canule de Guedel, mandrin souple, Xylocaïne en spray, lubrifiant pour sonde, stéthoscope

◦ Médicaments pour induction

Hypnotique

Anesthésiant/curare selon protocole du service ou prescription médicale

Conduite à tenir : IOT

1 rôle pour chacun

◦ 1 IDE prépare et teste le matériel, prépare les médicaments

◦ 1 IDE/AS reste auprès du patient

◦ 1 IDE/AS branche le respirateur

Intubation

◦ Médecin du service, interne

◦ IDE administre les traitements prescrits et sert pour l’intubation

Conduite à tenir : IOT

Surveillance

◦ Scope : Sat02, FR, PA, FC

◦ Clinique : FR, dyspnée, coloration des extrémités

◦ Contrôle stéthoscope, fixation de la sonde d’intubation, contrôle pression ballonnet

◦ GDS de contrôle

◦ Thorax de contrôle

Soins infirmiers

Installation du patient◦ Positionner le dossier du lit à 30-45° (ou selon PM)

◦ Vérifier l’emplacement des tuyaux et des câbles

◦ Tête et corps dans le même axe

◦ Matelas anti escarres

Soins infirmiers

Soins infirmiers

Surveillance◦ Monitorage continu des paramètres vitaux : FC, FR, Sat02,

PA, VPP

◦ Surveillance clinique du patient et signaler rapidement tout changement

◦ Alarmes réglées en fonction de la situation du patient et réajustées au courant du poste si nécessaire

◦ Surveillance du respirateur et sonde d’intubation : paramètres réglés et des paramètres mesurés, circuit, filtre, ballonnet

◦ Surveillance des points d’appuis

Soins infirmiers

Réglages

Par le médecin

Modes contrôlés : VC, PC, VAC, VACI, ◦ FiO2

◦ Volume courant (Vt) , volume minute (VM)

◦ FR

◦ Temps inspiratoire, débit inspiratoire, I/E, Pins

◦ PEP

◦ P max

Modes assistés : VS-AI-PEP◦ FiO2

◦ Aide inspiratoire, PEP

◦ Pente inspiratoire

◦ Trigger

◦ Ventilation d’apnée

La PEP

Permet de maintenir une pression en fin d’expiration afin d’éviter un collapsus alvéolaire : SDRA, OAP, asthme sévère…

La PEP : avantages◦ Augmentation du recrutement alvéolaire

◦ Diminution du risque d’atélectasies

◦ Augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle

La PEP : inconvénients◦ Cœur D: gêne au retour veineux, HTAP, décompensation de EP

◦ Cœur G : baisse du débit cardiaque et baisse de pré et post-charge VG ⇨ baisse de PA

◦ Baisse du débit sanguin rénal/mésentérique

◦ Risque de barotraumatisme

Alarmes : conduite à tenir

Alarme sonne : que faire ?

◦ Eteindre l’alarme sonore ⇨ source stress pour le patient, les

proches

⇨ interruption dans le travail des

collègues

⇨ risque d’inattention si sonne souvent

◦ Chercher cause de l’alarme

◦ Chercher solution au problème

Alarmes : conduite à tenir

Signes de désadaptation : FR, Vt, VM◦ Réveil ? Evaluation état de conscience : Ramsay

◦ Sédation adaptée ? Protocole au sein du service ? Risque d’autoextubation ?

Niveau Réponse

1 Patient agité, anxieux

2 Patient orienté, calme

3 Patient répondant aux ordres simples

4 Patient endormi mais avec une réponse nette aux stimuli

5 Patient endormi mais avec une réponse faible aux stimuli

6 Aucune réponse aux stimuli

Alarmes : conduite à tenir

Signes de désadaptation◦ Douleur ? Évaluation de douleur

EVS : patient conscient, réveillé, peut répondre

BPS : patient inconscient, échelle comportementale

◦ ≥ 5 = douleur

◦ Ou ?

Demander au patient

Vérifier câbles et tuyaux

Vérifier points d’appuis

Pression du ballonnet

Chercher lésions

Contentions?

◦ Expliquer, rassurer

◦ Antalgique si protocole

critères évaluation score

Expression du visage

DétenduPlissement du frontFermeture des yeuxGrimace

1234

Tonus des membres supérieurs

AucunFlexion partielle Flexion complète Rétraction

1234

Adaptation au respirateur

Adapté Lutte ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable

1234

Alarmes : conduite à tenir

Signes de désadaptation◦ Hyperthermie ?

Enlever couvertures

Vessie de glace

Antipyrétique

◦ Inconfort ?

Expliquer les contentions

Chercher les sensations désagréables : froid, chaud, soif, faim, lumière, bruit… et tenter d’y trouver une solution ou d’expliquer

Anxiété ? Communication importante, rassurer, situer dans le temps et l’espace, musique

Manque des proches : photos, téléphone

Alarmes : conduite à tenir

Signes de désadaptationÉvaluation

•Réveil : Ramsay

•Douleur : EVS/BPS

•Hyperthermie

• Inconfort

•Contentions

Actions

•Rassurer

•Expliquer

•Situer dans le temps et l’espace

•Chercher causes de douleur

•Antalgique si protocole

•Enlever couverture

•Vessie de glace

• Antipyrétique

•Régler l’inconfort

Si pas d’ amélioration

•Appel médecin

Alarmes : conduite à tenir

Signes d’encombrements, d’obstacles : Pression crête, FR, VM

◦ Toux ?

Évaluation encombrement : mains sur thorax, oreilles, yeux

Signes vitaux

◦ Obstacle ? Obstruction ?

Vérification patient : bouchon, morsure de sonde

Vérification circuit : tuyau coincé, sonde coudée, filtre saturé

Vérification position sonde : ventilation sélective

Signes vitaux

◦ pneumothorax ? OAP ? bronchospasme ?

Signes vitaux

Couleurs des sécrétions

Alarmes : conduite à tenir

Signes d’encombrements

Évaluation

•Toux

•Encombrement

•Circuit coudé

•Bouchon

•Sonde trop enfoncée

•Pneumothorax

•Bronchospasme

•OAP

Actions

•Qualité et quantité des AT

•Hyper insufflation

•Continuité du circuit

•Changement du filtre

•Surveillance continue

•Évaluation BES

Si pas d’amélioration

•Appel médecin

•Appel radio thorax

Alarmes : conduite à tenir

Signes d’hypoventilation : FR, Vt, VM, Apnée◦ Apnées fréquentes ?

Evaluation état de conscience : Ramsay

Sédation trop élevée ?

Hypercapnie ? GDS de contrôle

Stimulation pour réveil

◦ VM bas ? FR basse ?

Fatigue ? Mode de ventilation fatiguant, inadapté

Interrogation du patient

Pression crête élevée qui sonne en parallèle

◦ Fuite ?

Ballonnet dégonflé

Tuyau déconnecté

Extubation

Alarmes : conduite à tenir

Signes d’hypoventilation

Évaluation

•Conscience :Ramsay

•Débit sédation

•Fatigue

•Pression crête

•Fuite

Actions

•Stimulation

•GDS

•Trouver la fuite et y remédier

Si pas d’amélioration

•Appel médecin

Alarmes : conduite à tenir

Causes et solutions : résumé◦ FR haute : réveil, douleur, hyperthermie, inconfort

◦ FR basse : fatigue, sédation

◦ VM haut : réveil, douleur, hyperthermie, inconfort

◦ VM bas : fuites, débranchement , apnées, extubation

◦ Pression crête : obstruction, pneumothorax, bronchospasme, toux, OAP

Réglages et alarmes

Paramètres réglés Alarmes réglées

par le médecin par IDE

•FiO2

•Vt, VM

•FR

•Temps inspiratoire, débit inspiratoire, I/E, Pins

•PEP

•P max

Modes contrôlés

•FiO2

•Aide inspiratoire, PEP

•Pente inspiratoire

•Trigger

•Ventilation d’apnée

Modes assistés

•Fi02

•FR

•VM, Vt

•Pression crête

•Fi02

•FR

•VM, Vt

•Pression crête

•Temps d’apnée

Réglages et alarmes

Par IDE : réglages d’alarmes pour surveillance◦ Spirométrie haute : +3 en mode contrôlé, plus large en mode

assisté Dépiste hyperventilation : réveil, douleur, hyperthermie, inconfort

◦ Spirométrie basse : -2 en mode contrôlé, jamais inférieure à 5 Dépiste hypoventilation : apnées, fuites, extubation,

◦ FR haute et basse

◦ FiO2

◦ Temps d’apnée

◦ Pression de crête : +15cmH2O par rapport au patient

◦ Liée au patient : Dépiste obstruction, toux, bronchospasme, OAP

◦ Liée à la PEP Dépiste pneumothorax

Soins infirmiers

Actions

◦ Aspirations endo-trachéales selon encombrement du patient

◦ Petits soins fréquents

◦ Soins de nursing rigoureux

◦ Protection des points d’appuis

◦ Effleurages

◦ Latéralisations sur PM

◦ Communication adaptée au patient

Aspiration endo trachéales

Geste visant à désencombrer le patient de ses sécrétions

bronchiques au travers de sa sonde d’intubation (ou canule de trachéotomie) afin de favoriser les échanges gazeux et éviter les infections.

Le matériel nécessaire doit être présent en chambre et vérifié à chaque poste

Risqueso Risque infectieux

o Risque lié à la technique

o Risque de contamination du soignant

Aspiration endo trachéales

Risques infectieux o Lié au manuportage : hygiène des mains +++

o Lié aux micro-inhalations : aspiration oro pharynx

o Attention aux voies veineuses de proximité

o Matériel stérile

o Geste aseptique

Risque lié à la techniqueo Désaturation, bradycardie : Pré O2 au patient sur respirateur

o Geste atraumatique

Risque de contamination du soignanto Par les liquides biologiques du patient :

• Précautions standards

• Mode aspiO2 sur respirateur

• Circuit des déchets

Aspiration endo trachéales

Geste à effectuer après évaluation de l’encombrement et de la clinique du patiento Préparer le matériel : gant, sonde

o Prévenir patient

o Se protéger : gants, masque, lunettes

o Mode aspiO2 sur le respirateur

o Lavage des mains SHA

o Manipuler sonde stérile avec gant stérile et stop vide avec gant UU

o Geste rapide, précis, aseptique, atraumatique

o Ne pas aspirer en descendant

o Pas de va et vient

o Elimination DASRI

o Évaluer l’état clinique du patient

o Traçabilité dans dossier de soins

Aspiration endo trachéales

Traçabilitéo Heure, fréquence

o Aspect : fluides, mousseux, épaisses

o Quantité : de peu à très abondant

o Qualité : sale, purulent, sanglant, aliments …

o Douleur ?

Système closo Évite dérecrutement alvéolaire

o Évite transmissions germes

Aspirations endo-trachéales

Petits soins

• Mise en place d’une sonde court-circuite les VAS et modifie l’écosystème buccal

o non ventilation

o Salivation excessive

o Stagnation des sécrétions car non déglutition

• Petits soins = soins de yeux, nez, bouche : protocolisés, réalisés 3 fois par jour

o Le soin des yeux vise à prévenir les infections et la sécheresse oculaire

o Le soin de nez permet le maintien de la perméabilité

des voies respiratoires hautes.

Le soins de bouche

•Soins de bouche : Le soin de bouche permet assurer l’hygiène bucco-dentaire

chez un patient non autonome afin de lui procurer bien-être et confort

o Limiter le risque infectieux• Importance de l’aspiration oro-pharyngée pour limiter

stagnation et micro-inhalations lors des mobilisations ou des AT : prévention PAVM

• Vérification pression ballonnet

• Soins des dents et de la cavité buccale pour éviter infection locale : tampons, brosse à dents, système aspiratif, antiseptique

Le soins de bouche

•Soins de bouche

o Éviter les lésions cutanées• Maintien de l’intégrité des muqueuses

• Dessèchement des lèvres et de la cavité buccale

• Lésions causées par le cale-bouche, la fixation

• Lésions causées par le ballonnet : vérification pression

o Surveillance de la position de la sonde• Éviter tensions sur sonde

• Vérifier intégrité de la sonde : morsure, guedel

• Vérifier les repères

• Eviter extubation accidentelle

• Précautions standard + collaboration du patient

Petits soins

P

Nursing

•Soins de nursing rigoureux

o Position et maintien de sonde lors des soins

o Surveillance BES : surcharge = gêne à la ventilation

o Surveillance SNG : place, perméabilité, fixation, vomissements, risque d’inhalation

o Surveillance transit : abdomen distendu = ↘ amplitude

pulmonaire

o Surveillance état cutanée : plaies, emphysème, oedèmes, cyanoses, marbrures, sueurs

o Veiller confort : bruits, lumières, communication, douleur …

CONCLUSION

La ventilation artificielle : technique fondamentale de réanimation

respirateurs complexes, performants

Technique invasive ou non

Identifier et comprendre les complications permets de les prévenir

Rôle important de l’infirmier et de l’aide–soignant dans gestion du matériel et surveillance des patients

Merci beaucoup…

Questions ? Informations complémentaires…

http://reamed-htp.org