les soins infirmiers en chirurgie digestive

LES SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DIGESTIVE

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INTRODUCTION Les soins pré-opératoires ont pour but

d’amener le patient à l’intervention chirurgicale dans les meilleures conditions possibles de sécurité et de confort

Demander au patient si un événement médical imprévu en rapport ou non avec la future intervention est survenu depuis les consultations (anesthésie et chirurgie)

(problème vu avec les médecins; chirurgie repoussée si non urgente)

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PREPARATION PSYCHOLOGIQUE (1)

La relation soignant-soigné est basée sur l’écoute, le dialogue et la disponibilité

Important : dire au patient que sa famille pourra demander des nouvelles à l’équipe soignante mais qu’il sera préférable de désigner un interlocuteur unique de façon à éviter la répétition des communications téléphoniques

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Le patient doit pouvoir à tout moment exprimer ses craintes et son manque de connaissance

L’IDE comme l’AS doit expliquer le déroulement des soins ainsi que leur objectif

La relation de confiance établie permettra au patient de verbaliser ses angoisses et de poser les questions éventuelles

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L’IDE est souvent le relais entre le patient, sa famille et le chirurgien

Les craintes du patient peuvent être liées à l’anesthésie (peur de ne pas se réveiller), et à la maladie (peur de l’inconnu tel que le cancer)

Le patient sera rassuré s’il obtient des réponses claires et cohérentes (dialogue dans l’équipe, transmissions ciblées précises écrites et orales)

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LE BILAN PREOPERATOIRE

Comporte l’ensemble des examens nécessaires que le patient a eu ou doit avoir lors de son arrivée avant son intervention

Les examens demandés sont prescrits par le chirurgien ou l’anesthésiste

Pour la chirurgie lourde des patients fragiles, il peut être nécessaire de les hospitaliser quelques jours plus tôt pour les préparer (alimentation parentérale, kiné respiratoire)

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BILAN BIOLOGIQUE

Réaliser le bilan sanguin : NFS : éventuelle anémie, hyper

leucocytose, thrombopénie… IONO : fonction rénale, troubles ioniques Protides : dénutrition CRP : surveillance de l’inflammation TP, TCA : surtout si anticoagulant Groupe sanguin (2 déterminations), RAI

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BILAN RADIOLOGIQUE

Récupérer ou faire réaliser les examens demandés : Radio pulmonaire TOGD, lavement opaque Scanner abdominal …

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BILAN COMPLEMENTAIRE

Récupérer ou faire réaliser les examens demandés ECG si antécédents cardio, plus de 45 ans,

ou traitement médicamenteux Écho cœur si ATCD cardio EFR si ATCD pneumo…

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PREPARATION DU DOSSIER

Vérification du dossier du patient la veille au soir de l’intervention

Le rôle de l’IDE n’est pas seulement de réaliser les bilans et de ranger les résultats dans le dossier mais aussi de regarder s’il y a des anomalies et de communiquer les résultats au médecin (chirurgien ou anesthésiste)

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PREPARATION DU PATIENT (1)

Informer le patient sur la prise en charge de la douleur post-opératoire, lui montrer le fonctionnement d’une PCA s’il est susceptible d’en avoir une en post-op (souvent pour les interventions lourdes type gastrectomie ou colectomie…)

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Préparation cutanée en fonction de la voie d’abord (champ opératoire); Dépilation à la tondeuse chirurgicale

Ablation du vernis à ongles Douche préopératoire ou bain de lit

avec un antiseptique (Bétadine scrub*1/2 flacon par douche)

Signaler au patient qu’il doit insister sur certaines parties du corps : l’ombilic+++ les plis et les parties génitales

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Préparation colique : administration (bien donner les explications au patient) d’un lavement par Normacol* pour toutes les interventions de proctologie pour vider l’ampoule rectale; vérifier la bonne prise par le patient et son efficacité

Administration de la préparation colique par voie orale et vérification de son efficacité

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Prise des constantes Informer le patient qu’il devra rester à

jeun à partir de minuit (ni boire, ni manger, ni fumer, ni chewing-gum ou bonbon…)

Informer le patient de l’heure possible de son intervention

Administrer la prémédication pour calmer l’anxiété (anxiolytiques, anti-histaminiques) par voie orale (pas de traumatisme de l’IM)

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LE JOUR OPERATOIRE (1)

Avant le départ au bloc Réveiller le patient S’assurer qu’il soit bien à jeun Prise des constantes Douche préopératoire ou bain de lit Brossage des dents Donner du linge de toilette propre Habillage avec la tenue de bloc

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Réfection de lit complète avec du linge propre

Vérification ultime du champ opératoire et de l’état cutané du patient

Faire uriner le patient juste avant le départ au bloc

Lui demander de retirer les prothèses dentaires et auditives, les lentilles oculaires, les bijoux et percings

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Administration de la prémédication Vérification ultime du dossier Mettre un bracelet d’identification au

poignet droit Remplir la feuille de liaison bloc-service Si le patient est arrivé en urgence, la

démarche sera identique sauf qu’il faudra débuter et planifier le traitement prescrit

Patient descendu au bloc sur appel

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LE JOUR OPERATOIRE (4) Avant le retour du bloc

Préparation de la chambre Aérer et faire l’entretien quotidien de la

chambre Installer le débit-litre à oxygène Installer le régulateur de dépression

suivant le type d’intervention Prévoir les tubulures nécessaires Mettre un pied à perfusion, un bassin ou

un urinal

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Le retour du bloc

Prendre connaissance du compte rendu de l’intervention, des prescriptions post-opératoires, des médicaments déjà reçus avant son retour dans le service

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Installation du patient : Donner la sonnette Le prévenir qu’il ne doit pas se lever seul la

première fois même s’il se sent bien Lui laisser les barrières jusqu’à son réveil

complet Lui proposer de fermer le store pour qu’il se

repose mieux car la luminosité peut être désagréable

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Installer le patient en décubitus dorsal à plat ou légèrement demi-assis pour les laparotomies. Pour les coelioscopies, installation du pied du lit un peu surélevé pour limiter les douleurs des épaules (liées au pneumopéritoine)

Procéder au branchement des différents appareils : oxygène, aspiration gastrique sur prescription médicale

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Surveillance neurologique : état de conscience, motricité

Surveillance hémodynamique : pouls, TA, coloration des muqueuses

Surveillance respiratoire : recherche d’une cyanose, d’un encombrement bronchique

Fréquence et amplitude respiratoire (surtout si morphine)

Surveillance de la coloration des téguments

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Surveillance de la douleur : EVA ou autre mode d’évaluation de la douleur

Pour la proctologie, important de prévenir que la douleur peut être due au pansement qui comprime la zone opérée (souvent douleur similaire à l’envie d’aller à la selle)

Souvent 2 à 3 antalgiques sont prescrits systématiquement quelque soit la douleur; un antalgique supplémentaire est prescrit si besoin le plus souvent

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Surveillance du risque hémorragique : surveillance de l’abdomen, du pansement (décollé, tâché,…) de la perfusion et du point de ponction (rougeur, chaleur, douleur), des différents drainages (quantité, aspect et couleur du liquide )

Pour la proctologie, des saignements peuvent survenir; en général, ils sont de faible abondance et nécessitent une réfection du pansement

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Surveillance des drainages : installation des drainages en déclive (redon, poche de drain), surveillance de la quantité, de la couleur et de l’aspect du liquide de drainage (bile, sang pur…)

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Drain siliconé

Lame multitubulaire

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Lame multitubulaire

Lame de Delbet

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Surveillance de la fonction rénale : diurèse, couleur et aspect des urines

Pour la proctologie, le risque de rétention urinaire post-opératoire est important, même transitoire; il est en général maîtrisé par la prise de médicaments décontracturants; en cas de persistance, la sonde vésicale est utile pour 2 à 3 jours; son ablation sera faite lors de la reprise de transit

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Surveillance des signes d’infection : température, aspect de la cicatrice, surveillance des liquides de drainage

Surveillance des troubles digestifs : nausées, vomissements, pouvant être des effets secondaires des antalgiques, ou un dysfonctionnement du matériel d’aspiration gastrique

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Surveillance biologique : sur prescription médicale, rare le jour même de l’intervention (NFS, TP TCA, ionogramme, BH…, troponine)

Protection gastrique : prescrits pour plusieurs raisons : Risque d’ulcère de stress Traitement par AINS Patient à jeun Sonde gastrique irritative pour la muqueuse

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Traitement antibiotique : soit curatif soit prophylactique

Traitement anticoagulant : le plus souvent en préventif sauf en cas d’anticoagulant antérieur (curatif)

Lever précoce pour diminuer le risque thrombo-embolique, les escarres et les pneumopathies

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Le premier lever doit être réalisé en présence d’une IDE et se fait à J1 post op, parfois le jour même pour favoriser les mictions

En cas d’anticoagulant par HBPM, une prescription de NFS doit être faite deux fois par semaine pour le taux de plaquettes (thrombopénie à l’héparine avec risques de phlébite)

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Traitement anti-émétique : souvent associé au traitement antalgique afin d’inhiber son effet secondaire; il peut être associé dans la même seringue ou prescrit en « si besoin »

L’hydratation : systématiquement prescrite en post-op; durée variable selon la chirurgie, 24 heures à plusieurs jours voire semaines pour les interventions lourdes

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Une nutrition parentérale est associée pour les interventions lourdes de type gastrectomie, oesophagectomie, DPC, résection rectale ou colique

La reprise de l’alimentation peut avoir lieu le soir tenant compte de l’heure de retour du bloc, de l’état du patient, de la prescription médicale, de la contre-visite (de bouillon-dessert à léger voire normal)

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Les hernies, cholécystectomies par coelioscopie, peuvent être réalimentés le soir (bouillon-dessert à léger)

Les appendicectomies peuvent boire le soir parfois

Pour les interventions plus lourdes, la réalimentation se fera à la reprise du transit

Réalisation de la planification des soins pour 24 heures

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LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (1)

Au cours des premiers jours post-opératoires, les soins vont contribuer au rétablissement du patient et son adaptation à la nouvelle situation créée par l’intervention

L’IDE aura un rôle primordial dans la prévention et la détection des éventuelles complications

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Surveillance des constantes Pouls, TA, température, saturation si patient

sous O2 De J1 jusqu’à la fin du séjour

Surveillance de la douleur EVA afin d’adapter le traitement antalgique

et le faire modifier par le médecin si nécessaire

De J1 à la fin du séjour Expliquer la prise des antalgiques et donner

des horaires de prise

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Surveillance de la diurèse Diurèse des 24h pour tous les patients

perfusés (bilan entrées-sorties), voire diurèse horaire si nécessaire (traitement diurétique, oedèmes ou troubles de la diurèse)

Surveillance de la sonde vésicale pour les interventions lourdes

Ablation de la SV sur prescription médicale Quand le patient est déperfusé sauf

traitement particulier ou troubles persistants En procto, ablation après transit normal

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Surveillance de la reprise du transit Reprise des gaz et des selles (délai variable

en fonction de l’intervention) Pour la procto : un traitement par laxatifs

est débuté dès J1 pour faciliter l’évacuation; apport hydrique nécessaire (2 l par jour en dehors repas)

Si à J3 pas de selles, 1 l de PEG sera donné Troubles locaux de perception du passage

des selles peuvent persister pour un mois; rassurer le patient, ils disparaîtront avec la cicatrisation

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Surveillance des différents drainages Quantification des drainages (redons,

lames, drains, etc…) Surveiller la couleur et l’aspect du liquide) Le tout jusqu’à ablation L’ablation ou la mobilisation sera faite sur

prescription médicale

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Surveillance de la sonde naso-gastrique Quantité, aspect et couleur du liquide Vérifier le bon fonctionnement de la sonde

et du matériel d’aspiration Effectuer les soins de sondes (nettoyer la

narine, fixer la sonde), afin d’éviter les escarres

A réaliser jusqu’à l’ablation Celle-ci se fera sur prescription médicale,

elle dépendra de la quantité quotidienne, de l’aspect du liquide et de la reprise du transit

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Surveillance de l’abord veineux Il peut être périphérique ou central Surveillance du point de ponction Surveillance du débit de la perfusion… Changement du cathlon et de ligne de

perfusion suivant le protocole L’ablation se fera sur prescription médicale

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Surveillance des pansements Vérifier qu’il soit en place et occlusif Les refaire à J1 s’ils sont tâchés puis remettre

un pansement sec Les refaire à J3 puis mettre la cicatrice à l’air

si elle n’est pas suintante Refaire les pansements de drainages si

nécessaire Les opérés d’une hernie inguinale ont parfois

un pansement compressif, il sera retiré à J1 Un slip serré est recommandé aux hommes

pour limiter le risque d’hématome

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Pour les opérés d’éventration, une ceinture de contention abdominale est prescrite soit en consultation (le patient vient avec) soit en post-opératoire (mesures prises par l’IDE) et l’ordonnance remise à la famille

Apprendre au patient à mettre correctement sa ceinture

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Pour la procto, 2 types de soins possibles : Bains de siège pour les opérés

d’hémorroïdes ou de fissures anales (4 à 6 fois par jour)

Donner le matériel et les explications (cuvette pour le bain de siège, compresses non stériles, tube de thronothane ou éosine)

Pansements au tulle gras ou aux alginates pour les patients opérés de fistules anales ou de kyste pilonidal

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Important de signaler au patient que les plaies ne sont pas suturées (milieu septique)

Parfois des fils longs sont laissés en place pour les hémorroïdectomies très difficiles, ces fils sont coupés à J1 par le chirurgien ou par l’infirmière

Surveillance biologique Sera réalisée sur prescription médicale de

l’anesthésiste ou du chirurgien

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Les soins de nursing Aide à la toilette pour certains patients Soins de bouche pour ceux qui doivent

rester à jeun longtemps Réfection du lit, hygiène du lit Prévention d’escarres 1er lever précoce à J1 post-op en présence

de l’infirmière

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Reprise de l’alimentation : sur prescription Précoce et normale pour la chirurgie pariétale Plus légère et progressive pour les

cholécystectomies et appendicectomies Plus tardive à la reprise du transit pour les

résections digestives La diététicienne intervient dès le début de la

réalimentation pour informer le patient du régime et l’éduquer

Conseiller l’arrêt des aliments à fermentation et boissons gazeuses

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Information du patient lors de sa sortie Informer la famille du patient : communiquer la

date de sortie (le patient le fait le plus souvent) Se préoccuper du transport (en semaine, rôle

de la secrétaire, en week end, rôle de l’IDE), la famille du patient peut venir le chercher

Remettre les papiers de sortie et leurs explications

Redonner les conseils sur l’hygiène, les pansement, l’alimentation (consignes comprises par le patient et sa famille)

Pas de port de charges lourdes pendant 3 sem

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LE ROLE EDUCATIF (1)

Education du patient pour les soins d’hygiène au niveau de sa cicatrice; l’informer qu’il peut prendre une douche, pas de bains pendant 3 semaines

Éducation pour les bains de siège Éducation pour l’appareillage des

stomies (en coordination avec les stomathérapeutes)

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LE ROLE EDUCATIF (2)

Explications et éducation pour les prises médicamenteuses (antalgiques, traitement de la constipation, etc…)

Éducations pour l’alimentation et le respect du régime prescrit par le chirurgien.

L’intervention de la diététicienne devra se faire dès le début de la réalimentation

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LES COMPLICATIONS POST-OP (1)

Tout patient peut présenter une complication locale ou générale dans les suites d’une intervention

Les facteurs de survenue sont Le geste opératoire L’anesthésie L’alitement L’état général du patient

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Elles sont dominées par les problèmes infectieux et mécaniques

Elles peuvent avoir un retentissement local ou général pouvant compromettre la guérison voire le pronostic vital, d’où l’importance de les dépister rapidement grâce à une surveillance post-op rigoureuse et une parfaite connaissance des complications

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Certaines manifestations sont transitoires : Irritation de la muqueuse oro-pharyngée

due à l’intubation ou à la sonde gastrique Troubles digestifs et nausées Certains troubles neurologiques chez le

sujet âgé (désorientation transitoire, somnolence et état d’agitation)

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Complications respiratoires La principale cause est le syndrome

infectieux pleuro-pulmonaire; Sont favorisées par l’anesthésie, l’inhibition

de la mécanique ventilatoire (douleur, distensions abdominale), par un sepsis pré ou post-op (péritonite, abcès profond), ou par l’inhalation de liquide gastrique

Le kiné aura un rôle important, de la kiné respiratoire sera prescrite par les médecins

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Complications cardio-vasculaires Elles peuvent être cardiaques,

hémorragiques ou thrombo-emboliques Les complications cardiaques sont des

troubles du rythme, un OAP, une poussée d’insuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde, une crise d’angor

Elles surviennent en général chez des sujets ayant un passé cardiologique

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La thrombose veineuse est une complications qui peut compromettre le pronostic vital en raison du risque d’embolie pulmonaire

C’est la raison pour laquelle un traitement préventif est mis en place dès le post-op immédiat

Une douleur du mollet associé à un fébricule à 38° doit l’évoquer et le patient doit rester allongé jusqu’à l’avis du médecin

Elle peut être favorisée par le terrain (obésité, insuffisance cardiaque…)ou la chirurgie (cancer, infection profonde…)

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Complications hémorragiques Elles peuvent être dues à des problèmes

techniques (sutures, lésions d’artérioles…), des troubles de l’hémostase (hémophilie, traitement anticoagulant, allergie à l’héparine, autres…)

Elles peuvent être internes ou extériorisés par la cicatrice ou les drainages

Elles peuvent nécessiter une réintervention

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Pour la procto : l’hémorragie secondaire après hémorroïdectomie peut survenir entre le 8ème et le 15ème jour post-op

Pour les kystes pilonidaux, le saignement peut être tardif, lié à la chute d’escarres après coagulation; parfois il est nécessaire de mettre un point d’hémostase

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Complications intra-péritonéales Infectieuses : péritonite post-op localisée

(abcès) ou généralisée (fistule, infection d’un épanchement ou d’un hématome)

Hémorragique Occlusion précoce Pancréatite réactionnelle Autre pathologie se décompensant

(cirrhose…)

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Complications urinaires Le plus souvent, infections urinaires

secondaires à la présence d’une sonde vésicale

Rétention aiguë d’urines (médicamenteuse, liée à la douleur, à un fécalome…)

Insuffisance rénale (circulatoire sur bas-débit, infectieuse ou médicamenteuse)

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Complications pariétales Hématomes de paroi, qui peuvent s’infecter

(parfois pose d’un drain sous scanner) Abcès de paroi localisés à la cicatrice; le

plus souvent, le traitement local est suffisant : enlever des agrafes et mécher; le drainage sous scanner est rare (sous-cutané profond, intervention relativement ancienne)

Désunions ou éviscérations liées à une infection locale ou le plus souvent profonde

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Autres complications : Les complications de décubitus (sujets

affaiblis et dénutris, alitement prolongé) Complications psychiques (état d’agitation

post-op delirium tremens de l’alcoolique, sevrage des benzodiazépines, dépression…)

Désordres métaboliques dus à une décompensation d’un diabète, à des troubles hydro-électrolytiques

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LES SOINS RELATIONNELS (1)

Le soin relationnel débute dès l’arrivée du patient (accueil patient, famille+++)

Il faut établir une relation de confiance Le dialogue doit être possible dès que le

patient exprime le besoin (infos médicales, administratives ou aide psychologique)

En cas d’indisponibilité momentané de l’IDE, expliquer qu’elle a bien compris l’attente et proposer d’en discuter plus tard

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En post-op, le patient va avoir son image corporelle modifiée (nouveau schéma corporel à reconstruire)

Si intervention simple, étape rapide car la seule trace visible sera la cicatrice

Si intervention lourde ou mutilante, passage du patient par la phase d’acceptation de la perte d’un organe ou d’une fonction

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Cette phase est plus longue et douloureuse psychologiquement

Le patient peut traverser plusieurs phases : le refus (aggressivité ou passivité), le déni (pouvant aller jusqu’à la dépression) puis l’acceptation et la reconstruction.

Une relation d’aide pourra alors être réalisée

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L’IDE et l’AS seront les personnes proches du patient, leur regard et leurs remarques vis à vis de lui auront de l’importance (recherche de la modification du corps à travers leur regard); le patient exprimera ses craintes par rapport à l’avenir

Savoir écouter et aider à reprendre confiance pour qu’il se prenne en charge

Tenir compte de la vie future familiale et professionnelle et de la sortie prévisible

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L’annonce du diagnostic est faite par le chirurgien soit au patient seul soit avec la famille. Il est important que l’IDE soit présente, ou doit être informée par le chir afin d’avoir connaissance de ce qui a été dit (faire transmissions écrites et orales)

Attention particulière à accorder au patient le jour de l’annonce

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Le patient peut redemander des explications, ou exprimera son angoisse

Parfois il n’en parlera pas spontanément et il faut essayer d’engager le dialogue

Un psychologue pourra également intervenir dans les situations difficiles

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LES DIFFERENTS DIAGNOSTICS INFIRMIERS (1)

Douleur aiguë Douleur chronique Constipation Diarrhée Vomissement Manque de

connaissance

Hypo ou hyperthermie

Altération de la mobilité physique

Atteinte de l’intégrité de la peau ou de la muqueuse buccale

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LES DIFFERENTS DIAGNOSTICS INFIRMIERS (2)

Anxiété Perte d’espoir Perturbation de l’image corporelle Incapacité de s’adapter à un

changement dans l’état de santé Perturbation de la dynamique familiale Fatigue Perturbation des habitudes de sommeil

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