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Soins infirmiers aux patients

sous ventilation mécanique

Introduction

Le décret du 26 juillet 2004 définit les compétences infirmières en matière de surveillance du patient sous ventilation mécanique.

Patient sous ventilation mécanique

Dépendance étroite/ventilateur

IDE = compréhension des principes généraux de fonctionnement du ventilateur

I- Principe de la ventilation mécanique

Ventilateur comporte :

Source d'énergie, propulsion d'un mélange gazeux (air +O2) :

• 1 Système de valves commandé par des systèmes électroniques

• Réglage de la durée de l'inspiration et de l'expiration

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• Réglage des débits et pressions mesurés par un système électronique

II- Les différents types de ventilateurs

Actuellement 2 types de ventilateur spécifiques à la réanimation:

1er type:

• Ventilateur de salle de réanimation : fonctionnement sur secteur électrique traditionnel et fluides médicaux (air+O2)

* Servo

* Evita (= Drager)

* T. Bird

2ème type:

• Ventilateur de secours et de transport (examen transfert) fonctionnement sur O2 branché sur un obus.

* Taenna (Osiris)

* Oxylog 2000 (Drager)

* T.Bird

Autre type

• Ventilation manuelle avec ballon autogonflant et valve unidirectionnelle de type Ambu

Risque de panne très faible

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III- Description d'un ventilateur

• 1 système d'alimentation en gaz : Air + O2 branché sur les prises murales d'air et O2

• 1 mélangeur qui assure une concentration d'O2

• FiO2= fraction inspirée d'O2

• 1 générateur d'insufflation

• 1 circuit externe :

circuit d'insufflation ����

raccord en Y

⇓ circuit d'exsufflation

• 1 panneau de commande et un écran de surveillance

L'ensemble est piloté par un circuit électronique à microprocesseur

IV- Préparation du ventilateur

• Maintenance, suivi et traçabilité

Mise en place de procédures au sein des unités de réanimation

• Stérilisation, décontamination, remontage:

AS formées

• Remplacement des circuits, contrôles et pré réglages

IDE (feuille de traçabilité)

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L' IDE doit:

♣ Vérifier le branchement:

• électrique • des fluides: prises d'air et d'O2

♣ Vérifier le montage interne :

• circuit inspiratoire et expiratoire • valves • bon positionnement du capteur de débit inspiratoire et expiratoire

♣ Vérifier le montage externe +++ :

• Longueur des tuyaux définie par les protocoles du service • Etanchéité

♣ Vérifier le fonctionnement sur ballon témoin du réglage des différents paramètres standard:

• Volume total= 0,5L ++ • Fréquence= 16 cycles ++ • Volume insufflé par minute= 7,5L min

• Rapport inspiration/ expiration • FiO2= 40% ++

♣ Réglage des alarmes:

• Alarme de défaut électrique

• Alarme de défaut de gaz • Alarme de volume inspiratoire min = 0,4L • Alarme de surpression = 40cm d' H2O

• Alarme de FiO2 minimale = 21%

Mise en fonctionnement du ventilateur 5 à 10 min sur le ballon témoin

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Objectif: détecter une anomalie

♣ Vérifier le matériel à relier au patient:

• filtre humidificateur et antibactérien ou nez artificiel ou humidificateur chauffant « type cascade »

♣ Vérifier le raccord annelé et la rotule de jonction à la sonde d'intubation ou à la canule de trachéotomie

♣ Vérifier le changement du nez artificiel du raccord annelé de la rotule, cela dépend

• du protocole de service toutes les 24h à 72h • de leur saturation par des sécrétions abondantes

♣ Noter sur le filtre la date du changement au feutre indélébile

V- Intubation et trachéotomie (actes médicaux)

Objectif: Ventiler directement dans la trachée

A) Intubation endotrachéale

Introduction d'une sonde dans la trachée par voie translaryngée

1. Voie orotrachéale

La + utilisée compte tenu du risque de complication par voie nasotrachéale

• Soins de bouche plus difficile, inconfortable pour le patient • Expose à des risques de déplacement de la sonde ++ (importance de la

fixation) • Surveillance de la position de la sonde ++ (chiffre qui correspond à

l'arcade dentaire) Noter ce chiffre sur la feuille de surveillance

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2. Voie nasotrachéale

Risque de traumatisme + important

• Rupture de cornets • Sinusite maxillaire • N'est plus recommandée actuellement

Le gonflage du ballonnet doit permettre d'éviter:

• toute fuite de volume gazeux insufflé (gonflage insuffisant) • toute lésion trachéale par compression (surgonflage)

Utiliser un manomètre de mesure de pression (valeurs de pression de gonflage de 26cm à 30cm H2O

B) Trachéotomie

Introduction d'une canule par voie transtrachéale

1. Indications

• durée prolongée d'intubation • échec de sevrage de la ventilation mécanique

2. Contre- indications rares

• Causes infectieuses locales

But:

• Favoriser la toilette bronchique • Diminuer le travail respiratoire par diminution de l'espace mort trachéal • Améliorer le confort du patient

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VI- Surveillance du matériel

A) Avant tout branchement

• Vérifier la pression du ballonnet avec le manomètre

* de la sonde d'intubation

ou

* de la canule de trachéotomie

• Vérifier le bon positionnement de la sonde d'intubation et du marquage témoin par un ruban adhésif au niveau de l'arcade dentaire

• Vérifier que la canule soit bien dans l'axe de la trachée de la canule de trachéotomie

• Vérifier la présence de la canule de Guedel pour protéger la sonde

• Vérifier la fixation de la sonde ou de la canule de trachéotomie • Vérifier le système d'aspiration prêt à l'emploi • Vérifier la présence d'un insufflateur manuel

B) Le branchement du patient au respirateur

• Le branchement doit être inférieur à 1 minute • Vérifier les paramètres ventilatoires prescrits:

* mode ventilatoire

* alarme des pressions maximales

* alarmes des volumes

* fréquence

* FiO2

* la PEP

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• Vérifier la concordance des paramètres ventilatoires affichés avec la PM • Consigner ces paramètres sur la feuille de surveillance • Contrôle des paramètres toutes les 2h à 4h selon le protocole du service

et de l'état du patient

• Observer la qualité et l'efficacité de la ventilation mécanique pendant les 10 premières minutes qui suivent le branchement

VII- Les différents modes ventilatoires

• obtenir une oxygénation tissulaire satisfaisante • éviter les complications iatrogènes ventilatoires secondaires à :

* des volumes trop élevés (volotraumatisme)

* des pressions trop élevées (barotraumatisme)

* des concentrations d'O2 trop élevées (fibrose pulmonaire)

a) La Ventilation Contrôlée (VC)

• Le ventilateur assure à lui seul la ventilation du patient

• Un volume courant (Vt) est insufflé à une fréquence déterminée au patient sans que celui-ci puisse intervenir

b) La Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente (VACI)

• Ventilation mécanique à fréquence lente associée à une ventilation spontanée

• Les cycles contrôlés sont toujours synchrones avec l'inspiration du patient

c) La Pression Expiratoire Positive (PEP)

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• C'est une pression positive à la fin de la phase expiratoire

• Elle permet de garder dans les poumons un volume résiduel plus important à la fin de l'expiration

• Les alvéoles sont maintenues ouvertes: amélioration de l'hématose (L'Hématose la Matry, l'hématose…… ☺☺)

d) L'aide Inspiratoire (AI)

Lorsque le patient débute son inspiration, si le niveau de pression de celle-ci est inférieur ou égal à une pression préréglée, le ventilateur délivre un volume pour arriver à la pression voulue

Cette AI peut être utilisée en VACI, en VS + ou - PEP

e) La Biphase Positive Airway Pressure (BiPAP)

Ventilation à 2 phases de pressions au cours desquelles le patient peut à tout moment ventiler spontanément

f) La Ventilation Spontanée (VS)

Le patient est autonome sur le plan respiratoire

Etape intermédiaire avant le sevrage total du respirateur

g) La Ventilation Non Invasive (VNI)

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• Méthode ventilatoire non invasive

* Pas de sonde d'intubation

* Pas de canule de trachéotomie

◊ Utilisation d'un masque facial recouvrant le nez et la bouche

Intérêts

• Assurer l'hématose tout en diminuant le travail respiratoire • Eviter au décours de l'extubation la réintubation chez certains patients

VIII- La sédation

Définition

Utilisation de moyens médicamenteux ou non destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins

1) Objectifs généraux

• Augmenter la tolérance du tube endotrachéal • Faciliter la synchronisation du patient avec le respirateur • Diminuer la douleur et l'anxiété • Faciliter le sommeil • Faciliter le sevrage (un patient calme, non algique, confortable, a + de

chance de réussir son sevrage) • Faciliter la réalisation des techniques de soins

A) Les moyens non médicamenteux

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Donner au patient:

• Des explications claires, rassurantes, sur les soins qui lui sont prodigués • Des repères dans le temps et dans l'espace

• Optimiser le milieu extérieur (lumières du jour, visites...) • Respecter la position demi-assise

B) Les moyens médicamenteux

1) Les Morphiniques

a) Avantages

• effet analgésique • diminue le stress • effet dépresseur respiratoire recherché en VC

b) Inconvénients

• Risque d'apnée en VA et en VS • Ralentissement du transit digestif • Rigidité thoracique qui augmente le risque de barotraumatisme

• Phénomènes de dépendance possibles

c) Exemples

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• la Morphine (IVSE) • le Fentanyl® (IVSE) • le Sufentanyl® (IVSE)

2) Les Benzodiazépines

a) Avantages

• maniables

• peu toxiques • administration facilement modulable • amnésie antérograde

• relâchement musculaire

b) Inconvénients

• élimination lente • accumulation dans les graisses

c) Exemples

• Midazolam (Hypnovel®)

Le + utilisé compte tenu de sa demie-vie courte

3) Les curares

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- ajoutés quand une sédation optimale ne parvient pas à obtenir les buts de la ventilation fixée

- induisent un relâchement musculaire (myorésolutif) mais sans dépourvus de toute propriété sédative et antalgique

- doivent toujours être associés à une sédation profonde d'hypnotique et morphinique

a) Avantages

• facilitent l'intubation • blocage neuro-musculaire facilitant l'adaptation en respirateur • risque de barotraumatisme

b) Inconvénients

• risque de choc allergique • escarre • polyneuropathie • rendent l'évaluation de la sédation impossible

c) Exemples

• Vécurorium • Cisatracrium • Atracurium

• Pancurolium

Sédation expose à des risques hémodynamiques et ventilatoires liées à la profondeur de la sédation �SURVEILLANCE+++

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IX- Surveillance du patient +++

Buts:

• Vérifier l'efficacité de la ventilation mécanique • Maintenir la perméabilité des voies aériennes • Dépister les complications liées à la ventilation

A) Surveillance clinique

a) Signes cutanés

• coloration des téguments, à la recherche d'une cyanose (lèvres et extrémités), pâleur

• température des extrémités (froideur) • absence de sueurs (signes d'hypercapnie) • cyanose + sueurs = hypoxie + hypercapnie

b) Signes respiratoires

• patient calme, non agité • absence de tirage thoracique • absence de balancement thoraco-abdominal

c) Amplitude thoracique

• régulière, symétrique • synchrone avec les insufflations du ventilateur

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Pas d'emphysème sous cutané

• quantité, aspect et qualité des sécrétions bronchiques (fluides épaisses, mousseuses, claires, sales, jaunes, vertes, hématique)

• perméabilité des voies respi lors des aspirations endotrachéales

B) Surveillance paraclinique

• Absence de l'auscultation pulmonaire symétrique

- Absence de râle crépitant

- Absence de râle sibilant (bronchospasme)

• Saturation en O2 (SaO2 > 95%) • Fréquence respi entre 12 et 18 cycles/min

a) Signes cardio-vasculaires

- HTA/ tachycardie/ bradycardie } hypoxie, hypercapnie, pneumothorax (PNO)

- hypotension artérielle, tble du rythme cardiaque, bradycardie}hypoxie

avant arrêt cardio respi (ACR)

b) Signes neurologiques

• agitation et/ ou confusion mentale • signes de début d'hypoxie : coma et convulsions

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C) Surveillance biologique

a) Gazo artérielle

• efficacité de la ventilation PaO2 > 90mmHg

FiO2 < 60

• retentissement de l'insuffisance respiratoire sur l'équilibre acido- basique

7,35 < Ph < 7,45

• adaptation au mode ventilatoire 35 mmHg < PaCO2 < 45mmHg

b) Dosage des lactates

= reflète l'oxygénation périphérique (leur augmentation peut être responsable d'une acidose)

Valeurs Normales = 0,5 à 2,20 mmol/litre

c) Numération Formule Sanguine

• Surveillance d'une infection (hyperleucocytose)

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D) Surveillance radiologique

• 1 fois par jour au lit • bonne position de la sonde d'intubation

• aspect du parenchyme pulmonaire (complication infectieuse) • apparition d'un pneumothorax

E) Surveillance bactériologique

• la fréquence • quantité • aspect des sécrétions bronchiques

Objectif = Dépister une surinfection bronchique pulmonaire (complication la plus redoutée de la ventilation mécanique)

Les différents prélèvements bactériologiques

• aspiration des sécrétions trachéo- bronchique • prélèvement bronchique protégé • lavage broncho-alvéolaire (LBA)

3 minutes d'hypoxie = dégâts cérébraux irréversibles ��

∫

Vigilance IDE ++++

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X- Dépistage des complications

Objectifs

• limiter les risques d'infection broncho-pulmonaire • diminuer les risques de barotraumatisme

Elles peuvent survenir à 2 niveaux:

• au niveau du montage ou du réglage de ventilateur • au niveau du patient

A) Complications ventilatoires

liées au montage du ventilateur

Transducteur et/ou capteur de débit

• mal monté • humide ou défectueux • membrane perforée, filament sectionné

Fuite sur le circuit inspiratoire:

• Raccord en Y mal raccordé • Filtre humidificateur antibactérien • Raccord annelé mal raccordé ou percé

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Liées au réglage du ventilateur

La non adaptation du mode ventilatoire et des paramètres ventilatoire (FiO2) sur le patient peut se traduire par:

• hyperventilation • sédation

• agitation • tachypnée • tirage intercostal • balancement thoraco-abdominal

Liées au matériel

• risque d'extubation • sonde d'intubation ou canule de trachéotomie mal fixée • Ballon d'insufflation et matériel d'intubation prêt à l'emploi à proximité

Liées au patient

• bouchon muqueux • encombrement de la sonde par des sécrétions épaisses, purulentes

_ RISQUE DE DETRESSE RESPIRATOIRE

B) Complications infectieuses

Risque de PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE+++ liée à l'intubation

Signes

• sécrétions abondantes, purulentes • hyperthermie

• hyperleucocytose • prélèvements bronchiques protégés

• image radio modifiée

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Prévention

• hygiène, décontamination du matériel • installer un circuit externe stérile, usage unique ou autoclavable • changer le circuit externe du respirateur autant de fois que le protocole

de service le prévoit • changer le circuit externe • humidifier le mélange gazeux

Précautions

• surrélever le circuit externe du respirateur par rapport à la sonde d'intubation

• surrélever le buste du patient afin d'éviter les micros-inhalations du liquide digestif (30°)

• Vider les pièges à eau et les tuyaux du circuit • Utiliser le nez artificiel à renouveler • Changer la sonde d'intubation tous les 4 à 5 jours

• Remplacer la canule de trachéotomie 48h après sa mise en place si bouchon muqueux

• Soins de sonde +++ :

* de bouche non médicamenteux

* de bouche médicamenteux

• Mobiliser les sécrétions par changement de postures • Installer le patient en position demi assise si patient sous alimentation

parentérale pour éviter le risque d'inhalation du contenu gastrique

• Réaliser fluidifications/ aérosolisations • Entreprendre une kinésithérapie active, passive

C) Complications générales

• Risque de pneumothorax +++ • Risque de kératite microbienne +++ : disparition des réflexes de

clignement des yeux, faire soins oculaires toutes les 4h • Veiller à l'occlusion palpébrale

• Risque d'escarre: immobilisation prolongée (matelas anti-escarres, changes réguliers, varier les points d'appui...)

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XI- Sevrage de la sédation

Le patient doit satisfaire à des critères de sevrage:

• conscient, coopérant, état nutritionnel satisfaisant

• Hb > 12g/100ml • Ph > 7,30 < 7,50