La sécrétion de type VI chez les bactéries à Gram négatif Sophie Bleves.
SIADH - nephrologierouen · Dominique Guerrot Enseignement DES Rouen - 21 Septembre 2017 . Sinke...
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Stimulation osmotique de la sécrétion d’ADH
Verbalis JG, BPR Clin Endoc Metab 2003
Hyperosmolarité P
Soif ↗ ADH
« Normalement » si HypoNa HypoOsm, ADH effondrée et OsmU effondrée
↗ Réabs. H2O & ↗ OsmU
Un exemple : l’insuffisance cardiaque
Gheorghiade M, Eur Heart J 2007
Quel pourcentage de patients IC hyponatrémiques ?
Association Hyponatrémie & Mortalité dans l’IC
Gheorghiade M, Eur Heart J 2007
Causalité ?
Témoin de la sévérité de l’IC ?
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTION
U Osm ↑
U Osm adaptée
Fausse HypoNa
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
Urines Concentrées
Rein Normal U Osm 50 mosm/l
Altération de la capacité de dilution des urines
150…
400…
IRC, Sujet Agé, …
Urines Diluées
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTION
U Osm ↑
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH « Inadaptée »
AD
H
AD
H
% Vol P Osm
U Osm adaptée
Fausse HypoNa
SIADH : Critères diagnostiques
↑ ADH / Volorécepteurs A
DH
% Vol
ELIMINER UNE STIMULATION
VOLODEPENDANTE +++
ADH et SIADH : Pas toujours si simple
Robertson GL, Am J Med 2006
A. Sécrétion dérégulée
B. Sécrétion basale ↑
C. Reset osmostat
D. ADH indétectable
Tamma R, PNAS 2013
Densité Minérale Osseuse et Hyponatrémie
↘ Densité Minérale Osseuse
↗ ADH
↗ Activité Ostéoclastique ↘ Activité Ostéoblastique
HypoNa
???
?
• Restriction hydrique : souvent insuffisante
• Augmentation charge en osmoles / Urée
• Interférence avec le gradient CM / Furosémide + NaCl
• Action directe sur les cellules principales
– Déméclocycline (Alkonatrem)
– Antagoniste V2R (Tolvaptan - Samsca)
SIADH : Options Thérapeutiques
• HypoNa euvolémiques ou hypervolémiques
• 448 patients : tolvaptan (15-60 mg/j) vs placebo
• Objectif : changement de Na à J4 et J30
Schrier RW et al, NEJM 2006
Expérience du Tolvaptan
• Etude rétrospective UK 2010-2014
• 61 patients SIADH
• Na 119.9 ± 5.5
• Traitement préalable (RH, Déméclo) Na -0.1 ± 3.5 mmol/l
• Tolvaptan initié à 7.5 mg/j (n=6) ou 15 mg/j (n=55)
Tzoulis P et al, Clin Endocrinol 2016
Expérience du Tolvaptan
Tzoulis P et al, Clin Endocrinol 2016
• A la sortie (J23±17) : Na 132.5 ± 5.0 (70 % > 130 mmol/l)
• 36 % (20/56) sortis sous traitement pour l’hyponatrémie
– 11 RH
– 3 Déméclocycline
– 6 Tolvaptan (tous SIADH paranéo)
Verbalis JG et al, AJKD 2016
• 57 patients : tolvaptan (15-60 mg/j) vs placebo
• HypoNa euvolémiques (55) ou hypervolémiques (2)
• Objectif : changement de scores cognitifs à J22
Facteurs de risque de démyélinisation osmotique
Verbalis J et al, Am J Med 2013
Pas d’ODS sous Tolvaptan dans les RCTs, mais plusieurs cas déclarés
Tolvaptan dans le SIADH paranéoplasique
• RCT Salahudeen et al : 30 patients
– Efficacité sur Na
– Pas d’autre bénéfice
• Etude observationnelle Petereit et al : 10 patients
– Amélioration ECOG
– Réduction délai chimiothérapie
Risque surcorrection
Risque Hy
Coût
Faiblesse des critères des RCT
Pas de RH
Tolérance
Efficacité + / tests
Efficacité +++ / Na