Intoxication aux pesticides

Aurélie MahrInterne DES AR Lyon

DESC Réanimation MédicaleMontpellier, février 2009

Epidémiologie

Grande mortalité dans les pays en voie de développement (50-70%) Eddelston, Q J Med 2000;93:715-31

220 000 morts/anEddelston, Lancet 2002;360:1163-7

Intoxications volontaires >> intoxications professionnellesEddelston, BJA 2008;371:597-607

> 60% des décès par TdS en Asie du Sud-EstEddelston, BMJ 2004; 328:42-4

En occident, mortalité moindre (10-20%) Intoxication volontaire, à l’origine de 3 sur 10 décès des

2827 TdS hospitalisés à Louvain entre 1993-96Bruyndonckx, Eur J Emerg Med 2002; 9:238-43

Risque de bioterrorisme avec les organophosphorés neurotoxiques

Buckley, BMJ 2004; 329:1231-3

Classifications OMS des pesticides

15 formes chimiques

Des centaines de produits

3 classes de toxicité

Les organophosphorés

Intoxication : digestive (96%) inhalation (2%) par la peau iv (4%)

Sungur, Crit Care Med 2001;5:211-5

PhysiopathologieInhibition irréversible des estérases

Dans le plasma, butyrylcholinesterase : pas d’effet en aigu

Dans la synapse, acétylcholinestérase :

Récepteurs muscariniques

-du SN para

Récepteurs nicotiniques

-du SN

-du SN para

-du SNC

-de la plaque motrice Crise cholinergique

Stimulation excessive des récepteurs à l’acétylcholine

Clinique

Crise cholinergique

Syndrome muscarinique

Syndrome nicotinique

Syndrome central

Syndrome musculaire

Mort par ACR hypoxique

Syndrome intermédiaire

Apparaît entre la 24 et 96ème heure, après traitement de la crise cholinergique par atropine

Atteinte des muscles proximaux des membres, fléchisseurs du cou et des paires crâniennes chez un patient conscient

Responsable d’une insuffisance respiratoire aiguë secondaire

Régression spontanée en 4 à 18 jours

probablement lié à un excès persistant d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice

À long terme

Polyneuropathies retardées induites par les organophosphorés Par démyélinisation des nerfs périphériques Apparaît 1 à 5 semaines après intoxication aiguë Paresthésie + paralysie de progression ascendante Responsable d’une insuffisance respiratoire aiguë

ou de difficultés de sevrage ventilatoire

Troubles cognitifs Baisse des performances intellectuelles Anomalies EEG aspécifiques Atrophie corticale au TDM

Diagnostic biologique

Activité enzymatique de la butyrylcholinestérase dans le plasma Bon marqueur d’exposition aux

organophosphorés Bon marqueur de l’élimination

des organophosphorés

Activité enzymatique de l’acétylcholinestérase dans le sang (GR) Bon marqueur de la fonction

synaptique Bon marqueur des besoins en

atropine Marqueur de gravité

Tests d’interprétation difficile car grande variabilité de l’activité des enzymes

Attention : refroidir immédiatement le prélèvement

Critères de gravité

Davies, QJM 2008; 101:371-9

Principes de traitement

Réanimation initiale : Respiratoire : oxygénothérapie ±

IOT+VM, Cardiovasculaire : remplissage,… Neurologique : ttt convulsions

Traitement étiologique : Anticholinergiques : atropine Réactivateurs des cholinestérases :

oximes

Réanimation respiratoire Oxygénothérapie à haut débit

dès que possible

Intubation et ventilation mécanique si :Glasgow ≤ 8IRA ACR

Eddleston, Crit Care 2004; 8:R391

Eddelston, BJA 2008;371:597-607

Réanimation hémodynamique

Vasoplégie intense

Remplissage (SSI,…) ± amines vasopressives

Cibles thérapeutiques Fc > 80/min PAS > 80 mmHg Diurèse > 0,5 ml/kg/h

En cas d’échec, recherche d’une dépression myocardique (ETT, Picco, Swan,…)

Eddleston, Crit Care 2004; 8:R391 Eddelston, BJA 2008;371:597-607

Au plan neurologique

IOT + sédation (BZD) en cas de : Coma (Glasgow ≤ 8) Agitation extrême

Traitement des convulsions BZD iv (diazepam) Au 1er plan en cas d’intoxication par

organophosphorés neurotoxiques

Lutte contre l’hyperthermie Refroidir le patient par manœuvres externes

Eddleston, Crit Care 2004; 8:R391-7

Les anticholinergiques : l’atropine

Antagoniste compétitif de l’acétylcholine au niveau des récepteurs muscariniques

Buts du traitement précoce : Réversion du syndrome muscarinique Amélioration rapide des fonctions

cardiaques et respiratoires

Peut être débuté avant oxygénothérapieEddleston, Crit Care 2004; 8:R391-7

Les anticholinergiques : l’atropine Indications :

Myosis Sudation excessive Bronchorrhée/bronchospasme gênant

la ventilation Bradycardie Hypotension

Eddleston, Crit Care 2004; 8:R391-7

Effets secondaires : Délirium anticholinergique Hyperthermie

Les anticholinergiques : l’atropine

Posologie initiale Bolus 1-3 mg iv selon la sévérité, à renouveler toutes les 5

min en doublant la dose Bolus à répéter jusqu’à obtention des cibles

thérapeutiques

Cibles thérapeutiques Auscultation libre non spastique Fc > 80/min PAS > 80 mmHg Disparition du myosis serré (retardée) Creux axillaire secs

Eddleston, Crit Care 2004; 8:R391-7

Patient atropinisé

Les anticholinergiques : l’atropine

Posologie d’entretien Atropine PSE 10-20% dose d’atropinisation 3-5 mg/h À stopper 30-60 min en cas de signes de

toxicité

Surveillance Efficacité : Fc, PA, pupille, sueur, auscultation Toxicité : confusion, hyperthermie,

disparition des BHA et rétention urinaireEddleston, Crit Care 2004; 8:R391 Eddelston, BJA 2008;371:597-607

Les oximes

Réactivation des acétylcholinestérases inhibées par l’organophosphorés Agonistes plus spécifiques

Recommandations OMS : Indication : recours à l’atropine lors des

intoxications aiguës par OP Pralidoxine chloride Bolus 30mg/kg en 10-20 min PSE 8-10 mg/kg/h Pendant 7j ou jusqu’à arrêt de l’atropine

depuis plus de 12-24h

Méta-analyse Cochrane 20081 essai randomisé contrôlé de

1997Pas de bénéficeMortalité

Recours à la ventilation

Les oximes

Bénéfice controversé

dépendant de

l’organophosphoré du type

d’intoxication de la gravité délai de PEC dose d’oxime

Eddelston, Lancet 2005;366:1452-59

Lavage gastrique Souvent le seul traitement

disponible Indiqué si ingestion < 1h

AACT-EAPCCT J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:933-43

d’une grande quantité d’OPEddelston, BJA 2008;371:597-607

Devrait être administré une fois le patient intubé

Eddelston, Clin Toxicol 2007;45:136-43

Bénéfice non prouvé

Sirop d’Ipeca Contre-indiqué (inhalation)

Décontamination digestive

Autres thérapeutiques

Sulfate de magnesium Diminue le relargage présynaptique d’acétylcholine Réduction de la mortalité dans un essai non randomisé

Pajoumand, Hum Exp Toxicol 2004;23:565-69

Clonidine Bénéfique en association à l’atropine (souris)

Liu, Toxicol Lett 1991;56:19-32

Bicarbonate de sodium Méta-analyse Cochrane 2005 Un essai contrôlé randomisé Pas de bénéfice

EER Bénéfice de l’hémofiltration ? Peng, Acta Pharmacol Sin 2004; 25:15-21

Traitement de l’armée

Principaux organophosphorés neurotoxiques de guerre Sarin, soman, Vx ou A4

Auto-traitement d’urgence 1 anticholinergique : atropine 1 réactivateur de cholinestérase : pralidoxime 1 anticonvulsivant : avizafone (prodrogue du diazepam)

1 injection simultanée des 3 antidotes lyophilisés

Répercussions cliniques

Activité biologique

Réponse au traitement

Mortalité

Conclusion

Multitudes intoxications aux pesticides

Toxicité importante surtout neurologique

Surmortalité dans les pays en voie de développement à cause du manque de moyen de traitement