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APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main

14/11/2013NOURRISSON Florian L3Appareil LocomoteurPr. Legré12 pages

Sémiologie de la main

Le support du cours était un diaporama qui n'est pas sur l'ENT. En revanche, le professeur a mis l'équivalent du cours sous forme d'un PDF. Il s'est par ailleurs excusé de la longueur/difficulté de son cours.J'ai essayé de faire un mixe entre les notes du diapo et tout ce que disait le professeur.Rappel : Pouce = D1 (Doigt n°1), auriculaire = D5

Phalange proximale = P1, phalange distale = P3

A. Généralités

1,5 millions de blessés au niveau de la main en France. La main est un organe multi-tissulaire, avec une sémiologie variée (ostéoarticulaire, vasculaire,...)Un examen clinique bien conduit permet de faire un bilan lésionnel complet, pas besoin de toutes les techniques d'imagerie.Ce n'est pas la plaie qui fait la gravité, on peut avoir une petite plaie et pourtant avoir plein d'éléments abîmés. Ne pas se faire duper par la bénignité de la plaie.Pour qu'il y ait un mouvement normal, il faut un fonctionnement de l'articulation, du muscle, du nerf et du tendon. Le bilan défaut de mouvement va être un bilan complet de tous ces éléments.

I. Anatomie :

Elle est indispensable à la compréhension, il ne faut pas la négliger. Un examen clinique humain c'est résoudre la « table d'addition de l'équation de la sémiologie ».

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Plan

A. Généralités I. Anatomie II. Examen clinique classique

B. Pathologie cutanée C. Pathologie ostéoarticulaire

I. Le poignet II. Le pouce III. Les doigts longs

D. Examen tendineux I. Tendons fléchisseurs II. Tendons extenseurs

E. Examen vasculaire F. Examen neurologique

I. Distribution nerveuse : arborisation G. Conclusion


II. Examen clinique classique :

Interrogatoire :on demande les ATCD (antécédents) :

Congénital, Traumatique, Acquis...ACTD classiques à incidence vasculaire: Diabète, HTA, tabac, immunodépression

On interroge le patient sur les signes généraux : - Douleur : type, intensité (Échelle Visuelle Analogique), spontanée ou provoquée par des facteurs

déclenchant (contact, efforts, mobilisations, froid...), localisation.Type : - pulsatile ( si le patient sent son pouls, il faut penser à un problème infectieux)

- engourdissement/fourmillement (il faut penser à un problème des nerfs, des vaisseaux)- Mécanique (effort) : arthrose- au repos ( plutôt en rapport avec un rhumatisme inflammatoire)

– Fièvre

Inspection, on regarde :- Coloration : de la peau, des ongles- Déformations, qui peuvent faire évoquer des problèmes tendineux...- Amputation (due à pathologie vasculaire)- Amyotrophie (= volume musculaire diminué), peut faire évoquer une lésion nerveuse (paralysie...).- Œdème (processus inflammatoire...)- Mobilisation : Lors d'une flexion des doigts, on peut noter une convergence/chevauchement des doigts,

alors que normalement ils doivent rester parallèles entre eux. Secteur de mobilité active (c'est le patient qui crée son mouvement et on mesure l'amplitude du

mouvement) et passive (c'est la mobilité qu'on obtient en mobilisant les doigts). Ces deux mobilités peuvent donner des résultats différents.

Palpation : - induration sous-cutanée

B. Pathologie cutanée :

Les onglesOn peut retrouver :

- une bande mélanique : qui correspond à une lésion de la matrice unguénale (elle peut être un nævus ou mélanome, il faut faire la différence).

Signes de gravité (évoquant malignité) : pigmentation du repli unguéalPhysiologie peau noire : ces bandes mélaniques sont physiologiques chez les personnes noires et

retrouvé sur tous les ongles.

- Pathologie infectieuse : PanarisOn retrouve une douleur pulsatile, fièvre, aspect blanchâtre du rebord unguéal.Chaque fois qu'on est en présence d'une maladie infectieuse, il faut évoquer la présence de

facteur de risque : diabète et immunosuppression.

- Pathologie post-traumatiqueDoigt gonflé, à interrogatoire on demande : est-ce dû à un écrasement (= doigt de porte),

amputation distale ?

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- Kyste Mucoïde = Kyste Synovialautour de l'ongle, il y a une petite déformation. C'est une pathologie venant d'articulation Inter-

Phalangienne Distale (IPD). Cette tumeur appuie sur le lit de l'ongle, et peut faire une déformation en encoche de l'ongle.

On cherche une association à une arthrose IPD : Rayons X (par une radio)

- Kyste articulaire (synoviaux, mucoïde) peut se retrouver au niveau du poignet. Ces kystes synoviaux sont une hernie du poignet. C'est une pathologie bénigne fréquente.

tuméfaction non pulsatile (différent des abcès)non mobile à la mobilisation des doigts (différent de tumeur siégeant sur le tendon extenseur) apparition, évolution sont mal connues.Le diagnostique est le plus souvent clinique. On peut s'aider d'une échographie.

Maladie de DUPUYTREN : Maladie spécifique de la main. C'est une fibromatose.Elle se retrouve à la face palmaire des doigts : on voit des brides qui limitent l'extension des doigts. Les patients peuvent plier les doigts, mais pas complètement les étendre. On peut voir des nodules associés à ces brides dans certains cas.Physiologiquement, la peau palmaire est fixe (grâce à l'aponévrose), contrairement à la peau dorsale qui est mobileCette maladie est une rétraction des fibres longitudinales de l'aponévrose palmaire superficielle.

- Terrain : Forme familiale. Le plus souvent touche les hommes de la soixantaine de couleur blanche, avec diabète et alcool comme facteurs de risque.

- Pathologies associées = rétraction de la peauAu niveau Plante pied : maladie de Ledderhose.

Au niveau de la verge : maladie de Lapeyronie- Localisation : sur tous les doigts, mais surtout les 4 et 5ème doigts. Elle peut être bilatérale mais

rarement symétrique.- Évolution : aggravation par limitation progressive de l'extension des doigts sans limitation flexion.- C'est une vraie maladie, la chirurgie ne peut pas la guérir. Récidive postopératoire possible avec

nouvelle localisation.

C. Pathologie ostéoarticulaire

I. Le poignet :

Inspection : On peut voirDes déformations (ex : polyarthrite rhumatoïde)

Œdème (si inflammatoire)Ce qui est bien de faire est un examen bilatéral comparatif : permet d'évaluer les amplitudes de mouvement, les hyperlaxités notamment.

Il faut pouvoir se faire une représentation cutanée du squelette, notamment celui du poignet avec le carpe, pour être un bon médecin. N'hésitez pas à vous palper.Ex : Le scaphoïde est palpable dans la tabatière anatomique

Dans l'axe du 3ème métacarpien, on trouve le semi-lunaire

Déformation possible : une synovite qui peut faire penser à une arthrose du poignet

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On vérifie l'inclinaison radiale et ulnaire, leur mobilité en Flexion/extensionProno-supinationPrise de force (par un appareil, ou alors on demande au patient de nous serrer la main)

L'examen qui va nous aider lors d'une pathologie du poignet est un bilan radio standard :On demande un cliché de face et profil strict (F+P) (pas de ¾, ou dans un autre intérêt). De face, alignement entre le 3ème métacarpien et le radius.

De profil, alignement du radius et des métacarpiens.

Ce qu'on regarde :Os (que l'on regarde 1 par 1) : fracture, déformationRapport osseux : diastasis (normalement : 1 à 2 millimètre d'écart entre lunatum et triquetrum qui va être augmenté par exemple...), déformation articulaire

On fait donc un cliché de F + P, avec un examen complet orienté par nos suspicions cliniques.

a. Pathologie traumatique :

Fracture os du carpe : L'os du carpe le plus souvent fracturé est le scaphoïdeDû à chute sur le poignet en extensionDouleur au niveau de la tabatière anatomique, parfois à la pression colonne du pouce qui met en contact la fracture.Imagerie : Rayon X Poignet Face + Profil et incidence spécifique (en oblique) car le scaphoïde a une forme très spéciale.Même si la radio initiale est normale sur le premier cliché, on peut avoir une fracture du scaphoïde. Il faut alors refaire bilan à 3 semaines, ou un scanner directement si très forte suspicion de fracture.

Entorses du poignetSur radio, on peut voir un écart anormal entre le scaphoïde et le semi-lunaire (1cm), lié au fait que le ligament qui les uni est rompu. Il est important de faire le diagnostique car 90% des arthroses du poignet sont secondaires à des traumatismes. => toutes les arthroses du poignet pourraient être évitées si on faisait le traitement adapté en urgence.

Dans certains cas, on peut faire appel à une imagerie plus sophistiquée, un Arthroscanner : On injecte dans le poignet un produit de contraste. Normalement, s'il y a les ligaments scapho-lunaire et luno-triquetral qui sont intacts, il n'y a pas de passage de la radio-carpienne vers la médiocarpienne. S'il y a passage, il y a une fuite. Grâce à l'arthroscanner, on peut voir les lésions ligamentaires, une arthrose associée.

Luxation du poignetdue à un traumatisme violent, souvent dans contexte de polytraumatismeCes luxations se font souvent autour du lunaire, on parle de luxations perilunaires. Ces luxations peuvent être associées à des fractures des os du carpe.Il y a modification de l'anatomie du canal carpien (où passe le nerf médian et les fléchisseurs) qui peut causer une paresthésie du territoire du nerf MédianDiagnostique est fait grâce à radio du poignet F+Pex : tout le massif carpien s'est luxé en arrière du semi-lunaire.

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b. Pathologies chroniques :

Sont le plus souvent des séquelles de traumatisme. Le traumatisme qui génère le plus souvent des arthroses est le scaphoïde car souvent le diagnostic est négligé, on fait pas les incidences adaptées, on ne reconvoque pas le patient donc on ne fait pas le diagnostic. Le traitement de fracture du scaphoïde s'il n'y a pas d'opération est 3 mois d'immobilisation donc les patients ne le font pas (trop long)Le diagnostique négligé va aboutir à une Pseudarthrose du scaphoïde. Elle évoluera vers des arthroses ou déformations du poignet, ou une nécrose du pôle proximal du scaphoïde. L'IRM aura un intérêt dans la nécrose.

Arthrose sont le plus souvent post-traumatique, en rapport avec une entorse Scapho-lunaire ou une pseudarthrose du scaphoïde

Radio : on voit une styloïde effilée, plus d'espace entre le scaphoïde et le radius = pincement interlignes → ex : pseudarthrose du scaphoïde.

Arthroscanner qui peut nous aider mais n'est pas indispensable.

Nécrose os du carpe : au niveau du semi-lunaire ++ (décrites par Kienbock)Font des douleurs apparues indépendamment de tout traumatismeRadio standard : densité du semi-lunaire qui apparaît plus blanc, déformation. → IRM : défaut signal, déformation. Le Lunaire apparaît très noir. →

Tumeur os du cape : on peut avoir des kystes... Identifiés par Radio, scan.

Polyarthrite rhumatoïdeAtteinte polyarticulaire, déformation

carpite fusionnante = toutes les articulations sont détruites →

II. Le pouce :

a. examen :

On vérifie la mobilité : opposition du pouce à D5 et tous les autres doigts. On regarde la flexion, l'extension et la rétropulsion. On peut retrouver des déformations : pouce en Z

b. pathologie traumatique :

Fracture colonne du pouce : base du premier métacarpien +++.Risque : - évolution vers arthrose Trapézo-Métacarpienne (si base du premier métacarpien touché)

ex : le métacarpien part en dehors. Il faut réduire la déformation et faire une synthèse pour re-stabiliser l'articulation. →

← - fermeture 1ere commissure (Adducteur trop puissant)

Luxation colonne du pouce : Métacarpo-phalangien de « Faraboeuf » (pas à savoir)

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Entorse colonne du pouce : siègent le plus souvent au niveau de la Métacarpo-Phalangienne +++, sur versant ulnaire. Les plus fréquentes se font en ski.Rappel : Entorse bénigne = simple distension ligamentaire, entorse grave = rupture des ligaments.Il faut évaluer la douleur, une éventuelle laxité bord radial MP PouceSignes de gravité : rupture ligamentaire, laxité, hématome

Radiographiquement : arrachement osseux base de P1 (sur laquelle s'insère un ligament).Échographie peut être utile pour évaluer une rupture, par exemple s'il n'y a pas d'arrachement osseux vu

en radio. c. pathologie chronique :

Rhizarthrose : Arthrose de l'articulation Trapézo-Métacarpienne TM = du pouceElle survient le plus souvent sur femme 60ans, le plus souvent idiopathique = en dehors de traumatisme.On retrouve une déformation typique car il y a une saillie au niveau du pouceDouleur provoquée à l'articulation TMPathologies associées : du canal carpien, ressaut, de tendinitesRadio : permet l'analyse de l'articulation TM F+PIl faut rechercher une arthrose péritrapézienne

Polyarthrite Rhumatoïde : = pathologie polyarticulaireon retrouve des déformations variables de la colonne du pouce

III. Les doigts longs

a. examen clinique :

On rechercheDéformation : en maillet, boutonnière (cf tendons après)Œdème articulaireMobilité : amplitude articulaire ; mobilité active et passive (atteinte articulaire ou tendineuse)Trouble de la convergence des doigts

b. Pathologie traumatique :

Fractures : on recherche le trait de fracture (oblique, articulaire), déplacement, stabilité, comminutionOn fait l'examen clinique : convergence doigts...Radio : Clichés F+P strictes qui doivent être bien faits !

Entorses : siègent le plus souvent au niveau des Inter Phalangiennes Proximales ++Le mécanisme lésionnel doit être recherché pour orienter le diagnostique (hyperflexion...)H extension ++On doit rechercher douleur provoquée (à l'appuie), laxité (on vérifie les amplitudes)Il ne suffit pas de dire que c'est une entorse, il faut faire des radio car cette entorse est périarticulaire : cliché du profil articulaire peut mettre en évidence un bout d'arrachement de P2 (lieu d'insertion du ligament).

Luxations : très souvent dus à des accidents de sport ++ souvent réduite par le patient ce qui fait qu'on ne les voit pas. (le patient s'est luxé le doigt, il tire dessus et le remet en place...)Examen stabilité après réduction. ( L'articulation peut être en place mais tous les ligaments détruits)Radio de profil pour vérifier que la luxation est bien réduite et bien souvent on trouve une fracture associée.

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Arthrose primitiveTouche surtout les femmesDéformation progressive, raideur, douleurIPDistale ++ touchéeRadio par cliché de profil : pincement interligne, déformation, ostéophytes

D. Examen tendineux :

Les tendons fléchisseurs sont à la face palmaire, les tendons extenseurs sont à la face dorsale .

I. Tendons fléchisseurs : a. examen clinique :

Chaque fois qu'il y a une plaie à la face palmaire de la main, il faut se dire que les tendons fléchisseurs sont peut-être touchés.Le diagnostique peut se faire à l'inspectionex : Le patient a une plaie face palmaire, le tonus physiologique flexion doigts 4 et 5. mais pas les 2 et 3 qui sont en extension => il y a donc au minimum 4 tendons de sectionnés (2 superficiels et 2 profonds)

Examen clinique des fléchisseurs, il faut faire un Testing.Testing Fléchisseur Profond (qui sert au niveau de la phalange distale)

On bloque la dernière phalange, et on fait une flexion active de la dernière phalange.(erreur du prof?)

Testing Fléchisseur Superficiel (sert au niveau de la base de P2)Éliminer l'action FP : maintenir autres doigts en extension + flexion active du

doigt. La phalange distale est ballante en extension.variante : FS D5 souvent absent

D2:possibilité flexion active IPD D3D4D5 en extensioncar corps musculaire spécifique FP D2

b. pathologie traumatique :

Plaie face palmaire, il peut aussi y avoir lésion associée des vaisseaux, nerfs.

Si plaie partielle, il faut vérifier s'il elle n'a pas touché un tendon.Examen clinique en urgence peut donner un RAS. (Rien A Signaler) mais il y a un risque de rupture

secondaire ! Il faut une exploration de la plaie palmaire.

Rupture FP : Le tendon peut se rompre sans qu'il n'y ait de plaieex : D4, rugby jersey finger (chez les rugbyman qui font un plaquage et se coincent le doigt dans le

maillot) => Déficit flexion IPD, douleur avec hématome paume possibleRadio : arrachement osseux possible !Échographie permet de voir le tendon.

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Phlegmon gaine fléchisseur : Phlegmon = infection au niveau de la gaine d'un tendon.Ça donne une douleur pulsatile à la base de la gaine synoviale, de la fièvreATCD plaie, f. risque générauxAttitude antalgique en crochet doigt.Rappel : les bases des gaines synoviales de D1 et D5 se trouvent au niveau du poignet. Dans certains

cas, l'inflammation diffuse vers les gaines synoviales voisine, passant de D1 à D5.Radio : ostéoarthrite présente ou pas Risque est la rupture tendineuse si laisse évoluer sans rien faire.

c. Pathologie inflammatoire :

Doigt ressaut (ressort)Sensation de blocage du tendon dans sa gaine, en flexion du doigt. L'extension du doigt est brutale avec un « clic », un ressaut (se fait surtout le matin au réveil). Cela peut aller jusqu'au blocage du tendon.Il y a une synovite du fléchisseur qui s'accumule en amont de la pouliePathologie associée = du canal carpienPeut être une complication du diabètePression en regard de la Métacarpo-Phalangienne provoque une douleur. On peut palper un nodule au tendon

II. Tendons extenseurs :

a. Examen :

Des ruptures des extenseurs peuvent aboutir à des déformations

On note une attitude de repos (les derniers doigts chutent) →

Les extenseurs se testent également : Testing LEP (Long extenseur du Pouce) qui s'insère à la face dorsale de P1. Il fait l'extension de l'IP, et la rétropulsion. Si rétropulsion du pouce, on peut palper la saillie de l'extenseur. Pour les autres doigts, il faut faire les cornes avec les doigts →

b. Pathologies (rupture, plaie) :

Lorsqu'il y a une plaie ou une rupture au dos de l'IPD, on a une déformation en doigt de mallet finger :

Flexum de l'IPPOn a alors un déficit extension active IPDMécanisme : Le patient fait son lit et tape son lit avec son doigt ce qui lui casse le tendon.

Radio IPD profil : arrachement P3. Peut être une rupture du tendon extenseur avec fracture associée. Selon l'importance du pavé osseux, la prise en charge sera différente.

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Pathologie boutonnière :Si plaie ou rupture de l'IPP, on peut avoir une rupture de la bandelette médiane de l'extenseur (permet extension de l'IPP), on a donc une chute de l'IPP. Les bandelettes latérales vont se luxer.Flexum IPP + Hyperextension IPD (car les bandelettes latérales sont toujours présentes) sont en rapport avec une rupture de l'extenseur au dos de l'IPP.=> pathologie dite boutonnière. Car l'articulation passe à travers les 2 bandelettes des extenseurs.

Radio IPD profil : arrachement P3.

Déformation en col de cygne : Elle associe l'Hyperextension de l'IPP + Flexum IPD (c'est l'inverse de la boutonnière).elle est en rapport soit avec l'évolution d'une rupture de l'extenseur

soit des ruptures de la plaque palmaire

Rupture extenseur poignetPathologie fréquente, la rupture du Long Extenseur du Pouce LEPA la face postérieure du radius, on a une petite saillie qu'est le tubercule de Lister. L'extenseur du pouce fait un virage au niveau de cette saillie. Si fracture au niveau du radius, ça peut donner un hématome au même niveau qui va entraîner une rupture du LEP, c'est une des complications de la fracture du radius.Cela peut bloquer la rétropulsion du pouce.

Radio, échographie pour compléter le diagnostique clinique.

Extenseurs doigts dans la Polyarthrite : Quand on a une polyarthrite, on a une inflammation articulaire qui va détruire ce qui est au contact de l'articulation. Si inflammation au niveau radio-ulnaire distale, on peut avoir une rupture des extenseurs.

c. Tendinite (TMS)

Tendinite = inflammation d'un tendon.

Une des tendinite les plus fréquente au niveau du pouce est la Tendinite de De Quervain : 1er compartiment (APL, EPB). C'est une inflammation des tendon du pouce sur le long adducteur et le court extenseur. Ces tendons passent dans une poulie au niveau du bord inférieur du poignet. Si il y a inflammation, il y a douleur spontanée et provoquée au bord radial poignet.Le long adducteur s'insère sur la base du 1er méta ; le court extenseur s'insère sur la base de la première phalange. Ils passent dans une poulie isolée, une inflammation à ce niveau là va donner une douleur à la pression, et comme dans toute tendinite une inflammation.

Test clinique : Finkelstein : On va essayer de provoquer une douleur en tirant dans l'axe (pouce fléchis dans paume + inclinaison ulnaire du poignet).

Imagerie : Le diagnostique peut être aidé par l'échographie qui va montrer de l'inflammation.On voit un relief à la styloïde radiale qui correspond au passage du tendon dans la poulie. On retrouve une douleur à la pression.

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E. Examen vasculaire :

Si plaie, on doit vérifier la vascularisation par des signes : On vérifie la coloration (blanc, rouge...), pouls capillaire à rechercher par le temps de recoloration, troubles trophiques.

Palpation, auscultation : Test d'allen. La main est vascularisée par 2 artères qui forment une arcade. Ce test consiste en la compression des 2 axes, on obtient une main blanchâtre. On relâche 1 des 2 coté pour voir la vascularisation. Permet de voir quelle artère marche ou non.

Une autre technique, l'artériographie qui nécessite une anesthésie générale, mais permet un bilan vasculaire complet.Pathologie :

- Traumatique : Plaie palmaire, arrachement (du doigt par une bague)...- Microtraumatisme : Hammer Syndrom (= syndrome du marteau), c'est un microtraumatisme répété au

bord ulnaire poignet. (ex :carreleurs etc. qui tapent avec la main) Cela peut provoquer des anévrismes et des thromboses.

- Pathologie médicale : syndrome de Reinaud, sclérodermie.

F. Examen neurologique :

Différents types de lésions nerveuses : Neurapraxie : Le nerf a pris un coup, ça ne marche pas mais le nerf va récupérer.

Bloc de conduction/contusionRécupération spontanée immédiate dans les 15j.

Axonotmesis : Écrasement ou étirement au niveau du nerf. Tous les axones en aval de la lésion sont dégénérés.Rupture axonale (faisceaux dans le nerf), tubes endoneuraux (gaine du nerf) intacts. Récupération spontanée 1mm/J

Neurotmesis : Rupture nerveuse complèteAucune récupération spontanéeÉvolution vers un névrome

Au jour de la consultation, il est difficile de savoir qui va récupérer ou pas

Conséquences d'une lésion nerveuse : la plupart des nerfs sont mixtes (sensitif et moteur), on aura donc un déficit sensitif et un moteur.

Ce déficit sensitif se traduit par une anesthésie, le moteur par une paralysie amyotrophie, et une douleur électrique quand on tape sur la lésion nerveuse.

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Bilan clinique d'un nerf : Testing sensitif : comparatif entre les 2mains/doigts, toucher, TPD

Il faut connaître le schéma d'innervation des doigts !Le nerf médian fait la sensibilité de la face palmaire des 3 premiers doigts et du bord radiale du D4. Le nerf ulnaire fait la sensibilité du bord ulnaire de la main face dorsale et face palmaire.Le nerf radial fait la sensibilité de la face postérieure de la première commissure.

(Ceci ne correspond pas tout à fait à ce qui sera dit par la suite...je n'ai fait qu'écrire ce qu'a dit le prof)On peut tester la sensibilité avec 2 points de plus en plus rapprochés en piquant avec les pointes d'un trombone.Ce qui donne une sensibilité de 25mm d'écart au niveau du poignet pour 4mm d'écart au niveau du bout de l'index.

Ce qui peut faire évoquer une lésion neurologique peut être une amyotrophie, une déformation

Testing musculaire, on teste leur force par une cotation M0-M5. Cela permet de voir le type d'atteinte nerveuse et le niveau de récupération. M0 c'est quand rien ne marche, M5 quand il y a une mobilité normale, M3 un début de mobilité contre résistance.

I. Distribution nerveuse : arborisation

Le nerf donne des territoires sensitifs et moteurs tout au long de son trajet. Si il est coupé, plus rien de marche. Si rupture en dessous de l'émergence d'un rameau, tout ce qui est au dessus continu à marcher. Tout ce qui est en dessous n'est plus innervé par ce nerf.

Signe d'irritation nerveuse à toujours rechercher (de Tinel)Une percussion ascendante le long du trajet nerveux qui déclenche une sensation de décharge électrique dans le territoire nerveux correspondant.Ce signe est important pour connaître la lésion, mais également pour suivre son évolution.

a. Le nerf Médian :

Territoire sensitif : pulpe D2Territoire moteur : Éminence thénar. Peut donner en cas de lésion du nerf une amyotrophie des thénariens externes.

Testing moteur : testing musculaire thénarien externe par une opposition D1-D5,Ce nerf innerve aussi le LFP, FP D2, FRC ( = Long Fléchisseur du Pouce, Fléchisseur Profond de D2, et Fléchisseurs du poignet)Un déficit sensitif au niveau des 3 premiers doigts+ un déficit au niveau des thénariens externes.

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Atteinte basse : Si on se le coupe au niveau du poignet, tout ce qui est au dessus fonctionne, mais on auraune paralysie des thénariens externesun déficit sensitif des 3 premiers doigts

Atteinte haute tronc du nerf, au niveau du coude : Le patient ne peut plus plier le pouce, l'index et éventuellement le 3ème doigtIl peut plier les Fléchisseurs Profonds des D4 et D5 qui sont innervés par le nerf ulnaire.

« C'est peut-être un peu trop compliqué compliqué pour vous car il y a différentes variantes »

b. Le nerf Ulnaire :

Territoire sensitif spécifique : pulpe D5 et D4Territoire moteur : Il innerve les intrinsèques

Si paralysie de ce nerf, on a plus d'intrinsèque, on a une attitude en « griffe » des D4 et D5. Si on tire (sur un cadavre) sur l'extenseur et le fléchisseur, on une attitude en griffe qui associe une hyperextension de la métacarpo-phalangienne à une flexion (=flexum) de l'interphalangienne proximale. Lorsqu'on tire sur l'interosseux on retrouve une physiologie normale. L'attitude en griffe est liée à ce déficit des intrinsèques.

L'attitude en griffe est la position de repos mais elle doit être réductible.La griffe ne siège que sur D4 et D5, car 2 petits muscles , les lombricaux D2 et D3 sont innervés par le Médian, et suffisent à eux seuls à éviter la griffe.

Si atteinte nerf ulnaire + médian : Territoire moteur : déficit de tous les intrinsèques de la main.

=> attitude en griffe D2 à D5

Testing du nerf ulnaire :Testing intrinsèques : on cherche une perte de force. Les intrinsèques font la flexion des métacarpo-

phalangienne et l'hyperextension des IPP, l'écartement et le rapprochement des doigts que l'on va donc tester.Signe de Froment (spécifique de l'ulnaire) : on prend une feuille de papier, à tenir entre le pouce

et l'index et on tire dessus. Si les intrinsèques marchent, la main peut maintenir la feuille,

Pathologique Normal

sinon le patient va fléchir ces 2 doigts

atteinte basse (poignet ) : on peut avoir griffe + déficit sensitif + déficit intrinsèqueatteinte haute (coude) : pas de griffe normalement + déficit flexion D4 et D5

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c. Le nerf Radial :

Territoire sensitif : face postérieure de la première commissureTerritoire moteur : extenseurs doigts et pouce (par le Nerf InterOsseux Postérieur NIOP)

extenseurs poignet

Atteinte poignet : sensitif pur !!! car toutes les branches motrices du nerf radial naissent au niveau de la région du coude, alors que la partie distale est sensitive.

Atteinte avant-bras : Extension poignet possible, mais pas au niveau des doigts

Atteinte bras : déficit global sensitif + moteur (du poignet et des doigts)Anatomiquement, le nerf radiale fait le tour de l'humérus, en cas de fracture il peut donc être lésé. Il est donc à tester à chaque fracture de l'humérus ainsi qu'à chaque opération de l'humérus

G. Conclusion

Examen clinique basé sur l'anatomieSéméiologie richeExamen analytique et systématique90% diagnostic uniquement clinique.Il ne faut pas négliger les plaies superficielle !

Dédicaces : A Camille de m'avoir soutenu pour prendre ce cours !A tous ceux à qui il reste encore des ronéos à prendre ! Pour moi c'est du passé... sauf redoublement...:/

C'est l'histoire de 2 patates qui traversent la route quand tout à coup, la deuxième se fait écraser !La première se retourne et s'écrit « AU PUREE!!! »

Et j'attends toujours mon eastpack noir volé au WEI ! Tu serais aimable de l'apporter à l'asso ;-)

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