SEDATION ET ANALGESIE

EN REANIMATION

PARTICULARITES PEDIATRIQUES

F. Bordet Hopital Debrousse Février 2006

Evaluation de l’analgésie est plus difficile Evaluation de l’analgésie est plus difficile que chez l’adulteque chez l’adulte

Métabolisme différent des drogues Métabolisme différent des drogues sédatives et analgésiques en particulier sédatives et analgésiques en particulier chez l’enfant petitchez l’enfant petit

Tolérance importante avec nécessité Tolérance importante avec nécessité d’augmenter les doses au cours du tempsd’augmenter les doses au cours du temps

Syndrome de sevrage plus fréquent que de sevrage plus fréquent que adulteadulte

Objectif de la sédation

Améliorer le Confort en luttant contre la douleur l’anxiété

Faciliter les actes diagnostiques et thérapeutiques

Tolérance de l’équipement invasif, Assurer la sécurité du patient

Objectifs thérapeutiques spécifiques : Trauma crânien grave, SDRA Défaillance Trauma crânien grave, SDRA Défaillance circulatoire, Etat de mal convulsif circulatoire, Etat de mal convulsif

Moyens médicamenteux

HypnotiquesHypnotiques BenzodiazépinesBenzodiazépines

PropofolPropofol

KétamineKétamine

ThiopentalThiopental

EtomidateEtomidate

Analgésiques CentrauxAnalgésiques Centraux et périphériqueset périphériques

Myorelaxants :Myorelaxants : AtracuriumAtracurium

CisatracuriumCisatracurium

CélocurineCélocurine

ANALGESIE EN REANIMATION

PEDIATRIQUE

Analgésie non médicamenteuse- Saccharose ou Glucose 30% (gestes agressifs mineurs)

Nouveau-né < 1,5 kg Nouveau-né < 1,5 kg 0,20 ml  0,20 ml 

Nouveau-né de 1,5 à 2 kg Nouveau-né de 1,5 à 2 kg 0,30 ml  0,30 ml 

Nouveau-né de 2 à 2,5 kg Nouveau-né de 2 à 2,5 kg 0,50 ml  0,50 ml 

Nouveau-né de 2,5 à 3 kg Nouveau-né de 2,5 à 3 kg 1 ml  1 ml 

Nouveau-né de 3 mois ou > Nouveau-né de 3 mois ou > 3 kg 3 kg

2 ml2 ml

- doit se faire en association avec la succion d’une tétine (synergique)- Réaliser le soin 2 min après (délai à respecter +++) Si besoin renouveler après 5 minutes

ANALGESIE médicamenteuse

Repose sur les morphiniques Repose sur les morphiniques MORPHINE chez l’enfant non ventilé en chez l’enfant non ventilé en

réanimationréanimationSUFENTANIL chez l’enfant ventilé en réanimationchez l’enfant ventilé en réanimation

REMIFENTANIL FENTANIL

- EMLA- EMLA- Analgésie palier 1 - Analgésie palier 1 ((PARACETAMOL, ASPIRINE,

AINS)

- Analgésie palier 2 OMS - Analgésie palier 2 OMS - Analgésie palier 3 OMS- Analgésie palier 3 OMS

aucune CI liée à l'âge : le métabolisme connu dans toutes les tranches d'âge

âge > 3 mois données pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte

Age < 3 mois = 1/2 vie augmentée, clearance hépatique diminuée, ACCUMULATION et nécessité d’ une adaptation des doses et surveillance accrue. Risque de dépression respiratoire surveillance en soins intensif

Morphine : Métabolisme

MORPHINE

toujours IV ou per os toujours IV ou per os Administrations discontinues Administrations discontinues DANGEREUSESDANGEREUSES

Utilisée soit en PCA +++ : dès 5 ans , adaptée aux spécificités de l’enfant (Bolus + débit continu)

Avant 5 ans , encéphalopathe : NCA= NURSE CONTROLLED ANALGESIA

Spécificités PCA

DEBIT CONTINU CHEZ L’ENFANT

- Concerne les douleurs intenses et prolongées, Concerne les douleurs intenses et prolongées, l’hémato-oncologie, la drépanocytose et les l’hémato-oncologie, la drépanocytose et les douleurs post-opératoires intenses (24-48h)douleurs post-opératoires intenses (24-48h)

- préserve la qualité du sommeil chez préserve la qualité du sommeil chez l’enfantl’enfant- Peu d’effets indésirables avec un débit Peu d’effets indésirables avec un débit continu de continu de 4g.kg.h

SECURITE DU MODE PCA

EXCES BOLUS

ELEVATION TAUX PLASMATIQUE

SOMNOLENCE

PCA :Avant Mise en route

Information (parents, enfant)Information (parents, enfant) Présenter l'EVA Présenter l'EVA

Tester la compréhension de l'enfantTester la compréhension de l'enfant Nommer la morphine (anticiper craintes de toxicomanieNommer la morphine (anticiper craintes de toxicomanie Expliquer qu'il ne faut pas attendre une douleur trop Expliquer qu'il ne faut pas attendre une douleur trop

importante pour appuyerimportante pour appuyer délai de quelques minutes entre la pression sur le délai de quelques minutes entre la pression sur le

bouton et l'effet du bolus et concept de période bouton et l'effet du bolus et concept de période d'interdictiond'interdiction

Enfin Enfin seul l'enfant doit être habilité à appuyer sur le l'enfant doit être habilité à appuyer sur le bouton (PCA)bouton (PCA)

PCA

Mode : Mode :

Continu + discontinu +++ENFANTContinu + discontinu +++ENFANT

DCDC 0,004 à 0,01 mg / kg / h

Bolus : 0,02 à 0,05 mg / kg

Période réfractaire : 6 à 10 mnPériode réfractaire : 6 à 10 mn

Dose maximum / 4 h : 0, 4 mg /kgDose maximum / 4 h : 0, 4 mg /kg

Dilution standart : 1 mg/mlDilution standart : 1 mg/ml

Mise en place après titration (EVA < 4)Mise en place après titration (EVA < 4)

Enfant bien soulagé 

L'enfant n'appuie pas sur le bouton

Enfant n'est pas soulagé 

• pas compris le fonctionnement de la PCA • peur de la morphine (ou son entourage) • bolus inefficaces, car trop faibles bolus effets II

L'enfant appuie “ trop ”

Analgésie est insuffisante :

• des bolus et/ou du DC  • vérifier la période réfractaire• ré-expliquer le principe  (Anxiété)• bolus nombreux avec EVA hautes écarter une complication chirurgicale ou médicale

• arrêt débit continu puis arrêt de la PCA

NCA (Nurse Controlled Analgesia)

technique d’analgésie contrôlée technique d’analgésie contrôlée administrée une infirmière chez l’enfant administrée une infirmière chez l’enfant < 6 ans ou plus âgé polyhandicapé < 6 ans ou plus âgé polyhandicapé incapable de gérer son analgésie. incapable de gérer son analgésie.

perte de sécurité pendant le sommeil perte de sécurité pendant le sommeil indispensable de réveiller l’enfant indispensable de réveiller l’enfant régulièrement afin d’éviter un problème régulièrement afin d’éviter un problème de surdosage.de surdosage.

possibilité d’administrer des bolus lors possibilité d’administrer des bolus lors de soins et manipulations douloureuses.de soins et manipulations douloureuses.

NCA retire par rapport à la PCA 2 facteurs de

sécurité - présence d’une infusion continue et

- administration de bolus par un tiers.

Mode : Continu + discontinu

DC 0,02 g / kg / h Bolus : 0,02 g / kg (IDE) Période réfractaire : 10 mn Dose maximum / 4 h : 0,4 g /kg Dilution standard : 0,1 ou 1 g/ml

SEDATION en EN REANIMATION

PEDIATRIQUE

Propofol (DIPRIVAN®)

Ampoule de 20 Ampoule de 20 mlml

10 mg/ml10 mg/ml

1 à 2 1 à 2 mg/kgmg/kg

1 à 5 mg.kg1 à 5 mg.kg-1-1.h.h-1-1

Pas enPas en continu chez continu chez l’enfant < 15ansl’enfant < 15ans

Kétamine (KETALAR®)

Ampoule de 5 Ampoule de 5 mlml

10 à 50 mg/ml10 à 50 mg/ml

1 à 2 1 à 2 mg/kgmg/kg

1 à 2,5 mg.kg1 à 2,5 mg.kg--

11.h.h-1-1

Midazolam (HYPNOVEL®)

Ampoule de 1 à Ampoule de 1 à 5 ml5 ml

5 mg/ml5 mg/ml

0,1 à 0,3 0,1 à 0,3 mg/kg en mg/kg en 30 min30 min

0,06 à 0,15 0,06 à 0,15 mg.kgmg.kg-1-1.h.h-1-1

Etomidate (HYPNOMIDATE®)

Ampoule de 10 Ampoule de 10 mlml

5 mg/ml5 mg/ml

0,25 à 0,25 à 0,4 mg/k0,4 mg/kgg

Pas en continu chez l’enfant risque d’IS

HYPNOTIQUES

Utilisation du propofol (DIPRIVAN®)

Posologies d’AMM d’inductionPosologies d’AMM d’induction

1 mois -3 ans : 3 à 5 mg/kg 1 mois -3 ans : 3 à 5 mg/kg

3 -8 ans : 2,5 à 4 mg/kg3 -8 ans : 2,5 à 4 mg/kg

> 8 ans : 2,5 mg/kg > 8 ans : 2,5 mg/kg

Pas d’AMM pour la sédation prolongée en Pas d’AMM pour la sédation prolongée en réanimation chez E < 15 ansréanimation chez E < 15 ans

Cas d’acidose métabolique avec Cas d’acidose métabolique avec rhabdomyolyse, et collapsus cardiovasculaire rhabdomyolyse, et collapsus cardiovasculaire dysfonction myocardique, après une dysfonction myocardique, après une perfusion prolongée de propofol et doses perfusion prolongée de propofol et doses élevées chez des E avec atteinte respiratoireélevées chez des E avec atteinte respiratoire

Inhibe le métabolisme mitochondrialInhibe le métabolisme mitochondrial Eviter l’ utilisation prolongée et à fortes Eviter l’ utilisation prolongée et à fortes

doses peut avoir un rôle dans les sédations doses peut avoir un rôle dans les sédations courtes < 48 H. courtes < 48 H.

Pas plus de 4mg/kg/h Pas plus de 4mg/kg/h Diprivan si dilué SG 5 % (> 2 mg de propofol par ml) sinon Diprivan si dilué SG 5 % (> 2 mg de propofol par ml) sinon

inefficace. inefficace.

Tolérance même dose (meme concentration) n’a pas la meme effet au cours du tps (continue)

Syndrome de sevrage au delà de 1 semaine d’emploi Existe avec les morphiniques et les benzodiazépines

Syndrome de Sevrage (1)

Syndrome de Sevrage (2)Fréquent en réa pédiatriqueFréquent en réa pédiatrique Aussi bien Morphinique (Aussi bien Morphinique (plus fréquentplus fréquent) que ) que

BenzodiazépinesBenzodiazépines Favorisé - par les arrêts brutaux des Favorisé - par les arrêts brutaux des

médications en fonction de la T1/2 viemédications en fonction de la T1/2 vie - par durée > 8 J- par durée > 8 J

3 types de manifestations :3 types de manifestations :- hyperactivité du SNC- hyperactivité du SNC- hyperactivité du système sympathique - hyperactivité du système sympathique

((tachycardie,HTA, tachypnée, fièvretachycardie,HTA, tachypnée, fièvre))- Désordres gastro-intestinaux- Désordres gastro-intestinaux

Syndrome de Sevrage (3)

Prévention Prévention

- - basée sur la limitation de la durée et des basée sur la limitation de la durée et des doses des agents utilisés (> 5j)doses des agents utilisés (> 5j)

- - Diminution progressive des drogues (par ex Diminution progressive des drogues (par ex

10%/12h10%/12h,, Pediatric pharmacotherapy 2000Pediatric pharmacotherapy 2000))

- - Relais possible par Propofol 24 h après Relais possible par Propofol 24 h après utilisation prolongé du Midazolamutilisation prolongé du Midazolam ( (crit care 2000; crit care 2000;

2122-322122-32))

- - et sur l'évaluation régulière des et sur l'évaluation régulière des indications et des besoins des patientsindications et des besoins des patients..

Syndrome de Sevrage (4)

Sevrage aux opiacés : Methadone

Methadone 0.1mg/kg en 2 a 4 fois/jour (dose max Methadone 0.1mg/kg en 2 a 4 fois/jour (dose max

40mg) après deux doses de méthadone baisse 40mg) après deux doses de méthadone baisse

des morphiniquesdes morphiniques

Diminution de 10 a 20 % si somnolenceDiminution de 10 a 20 % si somnolence

Diminution après 5 semaines de la méthadoneDiminution après 5 semaines de la méthadoneSevrage aux BenzodiazépinesBenzo demi vie plus longue

EVALUATION DE LA DOULEUR

et de la SEDATION

EVALUATION DE LA DOULEUR

Deux types d’évaluation en pédiatrie Deux types d’évaluation en pédiatrie Autoévaluation à privilégier lorsqu’elle à privilégier lorsqu’elle

est possibleest possibleHétero-évaluation évaluée par les évaluée par les

soignants échelles validées, soignants échelles validées, reproductiblesreproductibles

Echelles comportementales ne couvrent pas toutes Echelles comportementales ne couvrent pas toutes les tranches d’ageles tranches d’age

chez le nouveau-né et jusqu’à 1 an : EDIN  chez le nouveau-né et jusqu’à 1 an : EDIN  > 1 an : CHEOPS, COMFORT B> 1 an : CHEOPS, COMFORT B OPS dès 2 moisOPS dès 2 moisSan Salvadour : Enfant polyhandicapé San Salvadour : Enfant polyhandicapé

EVALUATION DE LA DOULEUR

Il faut savoir que toutes les échelles Il faut savoir que toutes les échelles d’hétéro-évaluation ont des qualités et des d’hétéro-évaluation ont des qualités et des défauts et qu’aucune échelle pourra défauts et qu’aucune échelle pourra s’adapter à toutes les circonstances s’adapter à toutes les circonstances rencontrées en réanimationrencontrées en réanimation

Chez le Nné et préma Douleur et sédation Chez le Nné et préma Douleur et sédation difficile à différenciée : EDIN employée difficile à différenciée : EDIN employée pour évaluer la sédationpour évaluer la sédation

COMFORT B : tous les agesCOMFORT B : tous les ages

Echelle d’EDIN ( echelle DL inconfort du nné) Score de 0-15, seuil de traitement 5

Grille Objective Pain Scale (OPS)Score de 0-10, seuil de traitement 3

ECHELLE COMFORT BEHAVIOR (COMPORTEMENTALE)

excès de sédation : 6 à 10, score normal entre 11 et 17, douleur ou inconfort possibles : 17 à 22, douleur certaine : 23 à 30

SCORE COMFORT et COMFORT B

Validé en pédiatrie, score mixte de sédation et d’analgésie

Validé même pour la douleur post opératoire de 0 à 3 ans

6 catégories permet d’évaluer les conséquences de l’ inconfort, peur et douleur rapidement (2 min)

indépendant de l’age

Résultats score COMFORT B(6-30)

Score de 10 points : sédation profonde: jamais sous sédaté

Score 11–22 sédation correcteScore 23 sédation inadéquate 95% jamais sursédaté

Toutes les 8 heures, refaire si sédation inadequate après bolus, augmentation posologie

Pour patients curarisés : Arret de la curarisation 1

fois /24h pour évaluer la sédation Ne reflète pas la sédation journalière car est

ponctuel

Optimiser la sédation

Analgésie est la priorité, permet de est la priorité, permet de doses d’hypnotiquesdoses d’hypnotiques

Une sédation profonde n’est pas Une sédation profonde n’est pas nécessaire pour tout le monde nécessaire pour tout le monde (sédation (sédation immobilité) immobilité)

Ré-évaluation journalière en f (état de Ré-évaluation journalière en f (état de la maladie, de l’age)la maladie, de l’age)

Protocoliser la sédation : Utilisation Protocoliser la sédation : Utilisation d’un score d’un score SCORE COMFORT

CONCLUSION

Les spécificités pédiatriques Les spécificités pédiatriques concernent essentiellementconcernent essentiellement

- Evaluation analgésie par des - Evaluation analgésie par des échelles adaptées à l’age, sédation échelles adaptées à l’age, sédation comfort Bcomfort B

- PCA avec débit continu et NCA- PCA avec débit continu et NCA

- Fréquence syndrome sevrage- Fréquence syndrome sevrage