De la douleurDe la douleur aigueaigue àà la douleur la douleur chronique : chronique :

Partie IIPartie II

PeutPeut--on pron préévenir les douleursvenir les douleurs neuropathiquesneuropathiqueschroniqueschroniques ssééquellairesquellaires??

Dr AMMAR DidierDr AMMAR Didier --Consultation dConsultation d’é’évaluation et de traitement de la douleurvaluation et de traitement de la douleur--Institut PaoliInstitut Paoli--CalmettesCalmettes

DE LA DOULEUR AIGUE A LA DOULEUR CHRONIQUEDE LA DOULEUR AIGUE A LA DOULEUR CHRONIQUE

LL’’ INCIDENCE DES DOULEURS CHRONIQUES DEPEND DE LINCIDENCE DES DOULEURS CHRONIQUES DEPEND DE L’’ ANALGESIE PERI OPERATOIREANALGESIE PERI OPERATOIRE

AprAprèès chirurgie thoracique, la prs chirurgie thoracique, la préévalence de la douleur chroniquevalence de la douleur chroniqueddéépend de lpend de l’’intensitintensitéé et de la duret de la duréée de la douleur postope de la douleur postopéératoireratoire

MatsunagaMatsunaga et al Pain 1990 , et al Pain 1990 , KalosKalos et al Acta et al Acta Anaesthesiol ScandAnaesthesiol Scand 1992, Katz et al Clin J Pain 19961992, Katz et al Clin J Pain 1996

Subst.PNeurokine AC.G.R.P NK1

GLUTAMATE

NMDANMDA

Second Second messagermessager

Proto-Oncogénes Cfos-Cjun

µα2

Inter-neuroneenképhalinergique

Fibres Aαβ

DE LA DOULEUR AIGUE A LA DOULEUR CHRONIQUE :

NEUROPLASTICITE ET WIND -UP

α2µ

LA DOULEUR POSTLA DOULEUR POST--OPERATOIRE DEPEND OPERATOIRE DEPEND

DE LA PRISE EN CHARGE PER OPERATOIREDE LA PRISE EN CHARGE PER OPERATOIRE

–– BlocBloc ParavertParavertéébralbral(( KairaluomaKairaluoma 2006 N4)2006 N4)

–– GabapentineGabapentine 1200 4 jours , 1200 4 jours , pommadepommade lidocalidocaïïnene //prilocaprilocaïïnene 5% 5% 20gr 4 j et20gr 4 j et ropivacaropivacaïïnene en infusion en infusion plexus brachial plexus brachial ((àà 3 et 6 mois3 et 6 mois FassoulakiFassoulaki 2005 N2)2005 N2)

–– lidocalidocaïïnene //prilocaprilocaïïnene 5% 20gr 4 j 5% 20gr 4 j ((Fassoulaki Fassoulaki 2000 N2)2000 N2)

–– VenlafaxineVenlafaxine 75 mg p75 mg péériri--opopéératoire ratoire ((ReubenReuben 2004 N 3)2004 N 3)

–– AnesthAnesthéésique locaux en infusion sique locaux en infusion dans le site opdans le site opéératoire ratoire : (: ( SchellSchell2006 N2)2006 N2)

ProPro--nociceptifnociceptif AntiAnti--nociceptifnociceptif

A 2 ans rA 2 ans réécidive poumon droit , mcidive poumon droit , méétastatique htastatique héépatique patique (PBH=TTF1 +) (PBH=TTF1 +) et et osseux osseux lombaire L2,L5lombaire L2,L5--S1et 1S1et 1\\ 3 distal 3 distal fféémur droit, sans risquemur droit, sans risque fracturairefracturaire majeur , sans compression majeur , sans compression nini éépiduritepidurite àà ll’’IRMIRM

--Il bIl béénnééficificiéé dd’’une radiothune radiothéérapie antalgique lombaire et frapie antalgique lombaire et féémur mur droit il y a 3 mois . droit il y a 3 mois .

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

--Douleurs lombaires inflammatoiresDouleurs lombaires inflammatoires: EVA 7/10 : EVA 7/10 au repos , 10/10 au moindre effort , dau repos , 10/10 au moindre effort , déérouillage rouillage 1h001h00

--Douleur cuisse droite inflammatoire :EVA 6/10 Douleur cuisse droite inflammatoire :EVA 6/10 au repos , 10/10 au moindre effort au repos , 10/10 au moindre effort

--Pas de douleurs abdominales, ni thoracique Pas de douleurs abdominales, ni thoracique

--Pas de nausPas de nauséées, ni constipationes, ni constipation

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

EXAMENEXAMEN

Pas de syndrome pyramidal, pas de trouble de la sensibilitPas de syndrome pyramidal, pas de trouble de la sensibilitéé

TRAITEMENT TRAITEMENT

8 EFFERALGAN CODEINE/ jour 8 EFFERALGAN CODEINE/ jour --soulagement 40% pendant 2h00soulagement 40% pendant 2h008 DIANTALVIC /jour8 DIANTALVIC /jour---- soulagement 40% pendant 2h00soulagement 40% pendant 2h00

BiprofBiproféénid nid LP 150=2j,LP 150=2j, mopralmopral 20= 1/j,20= 1/j, zometazometa 4mg= 1perfusion /21j4mg= 1perfusion /21j

BIOLOGIEBIOLOGIE

IonoIono etet crcrééatat NL NL

Quels traitements antalgiques Quels traitements antalgiques non spnon spéécifiques prescrivezcifiques prescrivez--vous?vous?

1)1) SkenanSkenan 30X2,30X2, titration actiskenantitration actiskenan 20/4h20/4h

2)2)OxycontinOxycontin 30x2,30x2, titration oynormtitration oynorm 10/1H10/1H

3)3)DurogDurogéésic sic 50/72H ,50/72H , titration actiskenantitration actiskenan 20/1h20/1h

4)4)SkenanSkenan 60X2,60X2, titration actiskenantitration actiskenan 20/1h20/1h

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

PARACETAMOL(4 GR)

AC. ACETYL SALYCILIQUE

AINS

OPIOIDESOPIOIDES

FORTSFORTS

LES III PALIERS DE L’O.M.S

CODEINECODEINE

DIHYDROCODEINEDIHYDROCODEINE

DEXTROPROXYDEXTROPROXY--PHENEPHENE

TRAMADOLTRAMADOL

BUPRENORPHINEBUPRENORPHINE

NALBUPHINENALBUPHINE

Si la douleur persisteSi la douleur persiste

> 30 mg> 30 mg

DOULEURDOULEUR

DISPARITION DE DISPARITION DE LA DOULEURLA DOULEUR

++-- coantalgiques coantalgiques ++-- coantalgiques coantalgiques

++--palier Ipalier I

++--coantalgiques coantalgiques

++--palier Ipalier I

++-- coantalgiques coantalgiques

++--palier Ipalier I

QUEL OPIOIDE FORT QUEL OPIOIDE FORT CHOISIR EN FONCTION DU CHOISIR EN FONCTION DU STATUT DU PATIENT ET DESTATUT DU PATIENT ET DE

LL’’INTENSITEINTENSITE DE SES DE SES DOULEURS?DOULEURS?

LES OPIOIDES FORTS LES OPIOIDES FORTS

ACTIACTI--SKENAN, SEVREDOL,OXYNORM SKENAN, SEVREDOL,OXYNORM

MOSCONTINMOSCONTINSKENANSKENAN

SOPHIDONESOPHIDONEOXYCONTINOXYCONTIN

KAPANOLKAPANOL

DUROGESICDUROGESIC

45MN 4H45MN 4H

4H 12H4H 12H

2H 12H2H 12H

12H 24H12H 24H

12H 72H12H 72H

30mm 6h30mm 6hACTIK :200,400,600,800,1200,1600ACTIK :200,400,600,800,1200,1600-- ABSTRAL ABSTRAL

30 mm 4h30 mm 4hORAMORPH ORAMORPH

1H 12H1H 12H

QUEL OPIOIDES FORTS ?QUEL OPIOIDES FORTS ?

--Sulfate de morphine :Sulfate de morphine :SkenanSkenan LP LP 30mg(30mg(moscontinmoscontin) ) ––oxycodoneoxycodone (hors(horsSorSor mais AMM)mais AMM)

--Et morphine LI(Et morphine LI(actiskenanactiskenan,, sséévrvréédoldol, , sirop de morphine)sirop de morphine)

--Ou posologieOu posologie ééquiqui--analganalgéésique au sique au palier IIpalier II

-PERSONNES AGEES,OMS> 3-INSUFFISANTS RENAUX ET HEPATIQUE-HYPOPROTIDEMIE

--MORPHINE LI uniquementMORPHINE LI uniquement

--Ou demiOu demi--dose de morphine LP dose de morphine LP ((skenanskenan –– oxycontinoxycontin horshors sorsor))

--AprAprèèss titrationtitration introduire morphiniqueintroduire morphinique LpLp

ADULTE

DOSES EQUIDOSES EQUI--ANALGESIQUES ANALGESIQUES

DES PALIERS IIDES PALIERS II

CODEINE 30MG 5 mgCODEINE 30MG 5 mg

DEXTROPROXYPHENE 30MG 5MGDEXTROPROXYPHENE 30MG 5MG

POUDRE DPOUDRE D’’OPIUM 10mg 1mgOPIUM 10mg 1mg

TRAMADOL 50mg 10mgTRAMADOL 50mg 10mg

88 efferalgan codeinefferalgan codeinéé = 8*5= 40= 8*5= 40

88 diantalvicdiantalvic =8*5=40=8*5=40

Soit 40+40=80 mg/24h et douleur de Soit 40+40=80 mg/24h et douleur de fond fond àà 8/108/10

SOIT SKENAN 60 *2/JSOIT SKENAN 60 *2/J

Dose toxique de paracDose toxique de paracéétamol !!tamol !!88 efferalgan codeinefferalgan codeinéé = 8*500= 4000= 8*500= 400088 diantalvicdiantalvic =400*8=3200 =7200mg=400*8=3200 =7200mg

PosologiePosologie ééquiqui--analganalgéésique sique

PHASE DE TITRATIONPHASE DE TITRATION

Dl >3/10Dl >3/10

Douleur de fond non contrDouleur de fond non contrôôllééee

DOSE CONTINUE (sauf patients fragilisDOSE CONTINUE (sauf patients fragiliséés )s )

ENTREENTRE--DOSE A LA DEMANDE = 10% DOSE A LA DEMANDE = 10% àà15% de la dose continue par 24 h15% de la dose continue par 24 h

UNE ENTREUNE ENTRE--DOSE /1 HEURE SI DOULEURS DOSE /1 HEURE SI DOULEURS ((max max 4 fois en 4h00) 4 fois en 4h00) option option

PLUS DE 4 ENTREPLUS DE 4 ENTRE--DOSES EN 4H OU 6/24HDOSES EN 4H OU 6/24H

(hors traitement des ADT) =AUGMENTER LA DOSE (hors traitement des ADT) =AUGMENTER LA DOSE CONTINUE DCONTINUE D’’AUTANTAUTANT

LA TITRATIONLA TITRATION

OPIOIDES DOPIOIDES D’’ACTION RAPIDE ACTION RAPIDE -- Sulfate de morphine LI Sulfate de morphine LI

ACTISKENAN ACTISKENAN 5,10,20,305,10,20,30 (45mm)(45mm)SEVREDOL 10,20,30 SEVREDOL 10,20,30

-- SIROP DE MORPHINE PER OS SIROP DE MORPHINE PER OS (30 mm)(30 mm)•• oramorphoramorph

-- ChlorydrateChlorydrate de morphine de morphine IV,IV, oxycodoneoxycodone IV IV

--OXYNORM 5,10,20 (45mm)OXYNORM 5,10,20 (45mm)

RECHERCHER ET RECHERCHER ET TRAITER LES ADT!!! TRAITER LES ADT!!!

(60%des patients en canc(60%des patients en cancéérologie )rologie )

Douleur de fond contrDouleur de fond contrôôllééee

IATROGENESIATROGENES

88 H 12 H 20 H H 12 H 20 H NUITNUIT

1010

55

00

SPONTANEESSPONTANEESIntensitIntensitéé

PROVOQUEESPROVOQUEESMouvements, dMouvements, dééglutition glutition ddééfféécations , toux cations , toux

Augmentation transitoire de la douleur Augmentation transitoire de la douleur àà un niveau dun niveau d ’’intensitintensitéé sséévvèère re ou intolou intoléérable, survenant sur rable, survenant sur une douleur de fond contrune douleur de fond contrôôllééee

(intensité modérée, faible ou nulle)

PREVISIBLESPREVISIBLES IMPREVISIBLES IMPREVISIBLES

L Brasseur et col. Caractéristiques et prise en charge médicale des accès douloureux transitoires. Douleurs, 2001, 2,5 : 226-231

60%60%

OPIOIDES DOPIOIDES D’’ACTION RAPIDE ACTION RAPIDE

-- Sulfate de morphine LI ACTISKENAN Sulfate de morphine LI ACTISKENAN 5,10,20,305,10,20,30 (45mm)(45mm)SEVREDOL 10,20,30 SEVREDOL 10,20,30

-- MORPHINE PER OS BUVABLE (30 mm)MORPHINE PER OS BUVABLE (30 mm)•• Oramoprh Oramoprh pipettes ou gouttepipettes ou goutte

--MORPHINE IV (15MORPHINE IV (15 mnmn))

-- OXYCODONE IV (5mn)OXYCODONE IV (5mn)OXYNORM 5,10,20 (45mm)OXYNORM 5,10,20 (45mm)

-- ACTIQACTIQ-- ABSTRALABSTRAL-- A venir (A venir (instanylinstanyl,, effentoraeffentora))

Ponction lombaire :

Standard: EMLA 12Omn

Options : MEOPA

Recommandation : anxiolytiques et hypnose, contrôle cognitif, relaxation au cas par cas

20052005--S O R:S O R:Pour la prise en charge des douleurs Pour la prise en charge des douleurs provoquprovoquéées lors ponctions lombaires, osseuses es lors ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez let sanguines chez l’’adulte atteint de cancer adulte atteint de cancer

Ponction osseuse :

Options : Options :

-MEOPA+ EMLA 120 mn avant +infiltartion anesthésique local+ opioïdefort LI+ anxiolytique

-Si répété grouper pour AG

Gazometrie

EMLA 120mn avantEMLA 120mn avant

Lidocaine dans la gouttière radiale +EMLA 120mn avantEMLA 120mn avant

Prise de sang

Rien ou EMLA 120mn avantRien ou EMLA 120mn avant

Options :Options :

EXPLIQUER LA PRESCRIPTIONEXPLIQUER LA PRESCRIPTION

lala MORT FINE MORT FINE (signe de gravit(signe de gravitéé, euthanasie..), euthanasie..)

……NE TUE PAS!.....NE TUE PAS!.....

…….PAS UN SIGNE D.PAS UN SIGNE D’’AGGRAVATIONAGGRAVATION……..

…….NE REND PAS TOXICOMANE.NE REND PAS TOXICOMANE……..

Expliquer les effets secondaires possibles et les prExpliquer les effets secondaires possibles et les préévenirvenir

EFFETS II airesEFFETS II aires

CONSTIPATION ++++CONSTIPATION ++++

SYSTSYSTÉÉMATIQUE, DOSE DMATIQUE, DOSE DÉÉPENDANT=TRAITEMENT PENDANT=TRAITEMENT SYSTSYSTÉÉMATIQUMATIQUE( moteur et augmentation absorption liquide )E( moteur et augmentation absorption liquide )

RRèèglesgles hygihygiéénono--didiééttéétiques osmotique+ huiles+moteur (tiques osmotique+ huiles+moteur (ééviter viter le sle séénnéé en chronique )en chronique )

Si pas de selles plus de trois jours traitement par voie basse Si pas de selles plus de trois jours traitement par voie basse ((ééductyl suppoductyl suppo,, normacolnormacol,, microlaxmicrolax , trois huiles) et augmenter , trois huiles) et augmenter la puissance du traitementla puissance du traitement perper osos

EvaluerEvaluer ll’’inconfort et les troubles associinconfort et les troubles associééss

RelistorRelistor : traitement sous cutan: traitement sous cutanéé en phase palliative apren phase palliative aprèès s ééchec des chec des traitement s detraitement s de premipremiéérere ligne ligne

A venir:A venir: oxycodoneoxycodone--naloxone naloxone

EFFETS II airesEFFETS II aires

NAUSEES ET VOMISSEMENTSNAUSEES ET VOMISSEMENTS

-- 30% des cas , d30% des cas , déébut du but du traitementtraitement(blanc caucasien)(blanc caucasien)

-- PPéériphriphéérique (rique (motiliummotilium,,vogalvogaléénene,,primpprimpééranran) ou centrale) ou centrale

((zophrenzophren,,laroxyllaroxyl,,haldolhaldol,,droleptandroleptan))-- Toujours rechercher une autre cause si Toujours rechercher une autre cause si

persiste ou apparapersiste ou apparaîît t àà distance du ddistance du déébut but du traitementdu traitement

NEUROPSYCHIQUES NEUROPSYCHIQUES

CONFUSION, CONFUSION, AGITATION,ANXIETE, ETAT AGITATION,ANXIETE, ETAT DEPRESSIF DEPRESSIF

HALLUCINATION (1%)HALLUCINATION (1%)

SOMNOLENCE ,MYOCLONIE SOMNOLENCE ,MYOCLONIE

Toujours rechercher une autre Toujours rechercher une autre éétiologie++++tiologie++++-- METABOLIQUEMETABOLIQUE --TUMORALETUMORALE-- IATROGENEIATROGENE-- AUTREAUTRE……

DIVERSDIVERSGLOBE URINAIRE,RETENTION URINAIREGLOBE URINAIRE,RETENTION URINAIRE

HYPOTA ORTHO HYPOTA ORTHO

PRURIT (antihistaminique,PRURIT (antihistaminique,sséétrontron,,naloxonenaloxone,rotation),rotation)

SUEURS PROFUSES (SUEURS PROFUSES (ainsains))

DEPENDANCE PSYCHIQUE EXCEPTIONELLEDEPENDANCE PSYCHIQUE EXCEPTIONELLEPORTER J et coll. (NewPORTER J et coll. (New EnglEngl. J.. J.MedMed. 1980, . 1980,

302, 2, 123) : 4 cas de d302, 2, 123) : 4 cas de déépendance sur pendance sur 12 000 patients12 000 patients

TOLERANCE ET DEPENDANCE PHYSIQUE NE TOLERANCE ET DEPENDANCE PHYSIQUE NE POSENT PAS DE PROBLEMESPOSENT PAS DE PROBLEMES

COANTALGIQUESCOANTALGIQUES

--CORTICOIDESCORTICOIDES--BIPHOSPHONATES(BIPHOSPHONATES(arediaaredia,, zometazometa4mg)4mg)--BENZODIAZEPINESBENZODIAZEPINES--ANTIDEPRESSEURSANTIDEPRESSEURS

--KINESITHERAPIE RESPIRATOIREKINESITHERAPIE RESPIRATOIRE

--CONTENTIONS ORTHESESCONTENTIONS ORTHESES

--IMMOBILISATION ORTHOPEDIQUES IMMOBILISATION ORTHOPEDIQUES ET CHIRURGICALESET CHIRURGICALES

--ECOUTE ATTENTIVE EMPATIQUESECOUTE ATTENTIVE EMPATIQUES

RECOMMANDATIONS :Utilisation deRECOMMANDATIONS :Utilisation de coantalgiquescoantalgiques doit doit êêtre tre envisagenvisagéée syste systéématiquement matiquement

Radiothérapie :-classique-hémi-corporelle-Métabolique-Curithérapie

Chimiothérapie, thérapie ciblée

Chirurgie

TRAITEMENTS ANTALGIQUES

SPECIFIQUES

ROTATION OPIOIDE ROTATION OPIOIDE OU CHANGEMENT DE VOIE DOU CHANGEMENT DE VOIE D’’ADMINISTRATIONADMINISTRATION

EFFETS SECONDAIRES EFFETS SECONDAIRES NEUROPSYCHIQUES:NEUROPSYCHIQUES: apraprèès s exclusion dexclusion d’’une autreune autre éétiotio, et diminution , et diminution de dosede dose

RESISTANCE AUXRESISTANCE AUXOPOPïïOiDESOiDES(rare):(rare):Pas de soulagement Pas de soulagement et PAS Det PAS D’’EFFETS 2aires, malgrEFFETS 2aires, malgréé une une augmentation importante des dosesaugmentation importante des doses

ROTATION OPÏOIDE

-NAUSEES ET VOMISSEMENTS NAUSEES ET VOMISSEMENTS NON CONTROLLABLES , NON CONTROLLABLES ,

--MALABSORBTION, OCCLUSION, MALABSORBTION, OCCLUSION,

--INCONSCIENCE INCONSCIENCE

--POLYMEDICATION POLYMEDICATION PROBLEMATIQUEPROBLEMATIQUE

DOULEUR INSTABLE DOULEUR INSTABLE ET INTENSES ET INTENSES

PCA

DOULEUR STABLEDOULEUR STABLEFENTANYL FENTANYL TRANSDERMIQUETRANSDERMIQUEDUROGESIC,MATRIFEN,RATIOPHARM

ROTATION OPIOIDE ROTATION OPIOIDE OU CHANGEMENT DE VOIE DOU CHANGEMENT DE VOIE D’’ADMINISTRATIONADMINISTRATION

--La douleur du patient estLa douleur du patient est--elle titrelle titréée? e?

--Les coLes co--antalgiques et les traitements spantalgiques et les traitements spéécifiques cifiques sontsont--ils adaptils adaptéés ?s ?

--La douleur La douleur éévolue tvolue t--elle depuis peu ou depuis elle depuis peu ou depuis longtemps ?longtemps ?

--Quelle est la gravitQuelle est la gravitéé des rdes réépercussionspercussions psychopsycho--sociales= quelle est lsociales= quelle est l’’urgence de laurgence de la titrationtitration ? ?

--Quelles sont les effets secondaires Quelles sont les effets secondaires neuropsychiques attribuables auxneuropsychiques attribuables aux opioopioïïdesdes forts, ou forts, ou existeexiste--tt--il une ril une réésistance auxsistance aux opioopioïïdes des =Existe=Existe--tt--il il une indication de rotationune indication de rotation opioideopioide

--ExisteExiste--tt--il une situation interdisant la voie orale ou il une situation interdisant la voie orale ou transcutantranscutanéée ?e ?

--Une hospitalisation pour prise en charge estUne hospitalisation pour prise en charge est--elle elle indiquindiquéée ? La patiente le ? La patiente l’’accepteaccepte--tt--elle?elle?

LA ROTATION OPIODE: LEQUEL LA ROTATION OPIODE: LEQUEL CHOISIR?CHOISIR?

SOPHIDONESOPHIDONE

OXYCONTINOXYCONTIN

DUROGESICDUROGESIC

METHADONE(HORS AMM)METHADONE(HORS AMM)

PAS DE CRITERES DE CHOIX VALIDES PAS DE CRITERES DE CHOIX VALIDES DANS LES SORDANS LES SOR

EQUIEQUI--ANALGESIE MORPHINQUE ANALGESIE MORPHINQUE

•• SOPHIDONESOPHIDONE : 7.5 : 7.5

•• OXYCONTIN: 2OXYCONTIN: 2

DUROGESIC=SULFATE DE MORPHINE LP par 24h /2,4DUROGESIC=SULFATE DE MORPHINE LP par 24h /2,4

DOSE PCA=DOSE DUROGESICDOSE PCA=DOSE DUROGESIC

DUROGESIC X 2,4=sulfate de morphine /24H=dose PCA/24DUROGESIC X 2,4=sulfate de morphine /24H=dose PCA/243 3

RELAI OPIOIDERELAI OPIOIDE•Relais skenan –oxycontin-sophidone Donner la première prise du nouveau morphinique,12 heures après la dernière prise du traitement morphinique arrêté

•PCA-Morphine LP per os: Prendre la morphine libération prolongé au moment de l’arrêt de la PCA

•Morphine LP per os-PCA :Débuter la PCA à l’heure théorique de la prochaine prise de morphine à libération prolongée

•Relais morphineLP-durogésic :poser le premier patch de durogésic lors de la dernière prise de la morphine LP

•Relais durogésic-morphine LP: prendre la première prise de morphine 12 heures après l’arrêt du patch

•Relais pca-durogésic : arrêter la pompe six heures après la pose du patch , et titrer

•Relais durogésic – PCA: poser la pompe 12 heures après l’arrêt du durogésic

EQUIEQUI--ANALGESIE OPIOIDE ANALGESIE OPIOIDE

•• CHLORYDRATE SCCHLORYDRATE SC------------1/21/2

•• CHLORYDRATE IVCHLORYDRATE IV--------------1/31/3

•• OXYCOCONE IVOXYCOCONE IV…………MORP IV /2MORP IV /2

•• INTRATHECALE INTRATHECALE ------------------------1/1001/100

•• INTRAVANTRICULAIRE INTRAVANTRICULAIRE ----1/10001/1000

ROTATION OPIOIDE ROTATION OPIOIDE OU CHANGEMENT DE VOIE DOU CHANGEMENT DE VOIE D’’ADMINISTRATIONADMINISTRATION

EFFETS SECONDAIRES EFFETS SECONDAIRES NEUROPSYCHIQUES:NEUROPSYCHIQUES: apraprèès s exclusion dexclusion d’’une autreune autre éétiotio, et diminution , et diminution de dosede dose

RESISTANCE AUXRESISTANCE AUXOPOPïïOiDESOiDES(rare):(rare):Pas de soulagement Pas de soulagement et PAS Det PAS D’’EFFETS 2aires, malgrEFFETS 2aires, malgréé une une augmentation importante des dosesaugmentation importante des doses

ROTATION OPÏOIDE

-NAUSEES ET VOMISSEMENTS NAUSEES ET VOMISSEMENTS NON CONTROLLABLES , NON CONTROLLABLES ,

--MALABSORBTION, OCCLUSION, MALABSORBTION, OCCLUSION,

--INCONSCIENCE INCONSCIENCE

--POLYMEDICATION POLYMEDICATION PROBLEMATIQUEPROBLEMATIQUE

DOULEUR INSTABLE DOULEUR INSTABLE ET INTENSES ET INTENSES

PCA

DOULEUR STABLEDOULEUR STABLEFENTANYL FENTANYL TRANSDERMIQUETRANSDERMIQUEDUROGESIC,MATRIFEN,RATIOPHARM

EFFETS DE LA KETAMINEEFFETS DE LA KETAMINEOu autresOu autres antiNMDA antiNMDA

Voie dVoie d’’administration :administration :

-- BolusBolus IV sur 30 minutes maxi : 0,10 IV sur 30 minutes maxi : 0,10 àà 0,50 mg/kg0,50 mg/kg

-- Perfusion continue IV ou SC : 0,04 Perfusion continue IV ou SC : 0,04 àà 0,5mg/kg/H0,5mg/kg/H

-- Voie orale : 0,5 mg / kg , 2 Voie orale : 0,5 mg / kg , 2 àà 3 fois / jour3 fois / jour

DurDuréée de d’’administration :administration :

-- Varie de quelques heures Varie de quelques heures àà 60 jours60 jours

-- 2 articles : plus de un an, plus de 6 mois 2 articles : plus de un an, plus de 6 mois

REDUCTION DES SCORES DOULOUREUXREDUCTION DES SCORES DOULOUREUX60 60 àà 100%100%

Pain, 200- Curr Drug Targets, 2005- J Support Oncol, 2003- Anesth. Analg., 2004- Anesth. Analg., 2003

Phase II en cours d’antinma per os pour les cancers metastatiques

Traitements antalgiquesTraitements antalgiquesrelevant drelevant d’é’équipes spquipes spéécialiscialisééss

CimentoplastieCimentoplastie,, embolisationembolisation mméétastases htastases héépatique et patique et osseuse ,radiofrosseuse ,radiofrééquence, alcoolisationquence, alcoolisation

Blocs nerveux : cBlocs nerveux : cœœliaque(cancer du pancrliaque(cancer du pancrééas),bloc as),bloc intercostal(cancer du poumon)..intercostal(cancer du poumon)..

AntiNMDAAntiNMDA, anesth, anesthéésiques locaux,siques locaux,catapressancatapressan

AdministrationAdministration intrathintrathéécalecale et intra ventriculaire de la et intra ventriculaire de la morphine(par PCA externe ou pompe implantmorphine(par PCA externe ou pompe implantéée )e )

ChirurgieChirurgie DREZ,DREZ,tractomietractomie ppéédonculaire donculaire ……

SOMNOLENCE SOMNOLENCE =SURDOSAGE OU DETTE DE SOMMEIL?=SURDOSAGE OU DETTE DE SOMMEIL?

Signes annonciateurs de Signes annonciateurs de surdosage :surdosage :

SOMNOLENCE croissante(=dette SOMNOLENCE croissante(=dette de sommeil)de sommeil)

MYOSIS (signes dMYOSIS (signes d’’imprimpréégnation)gnation)

MYOCLONIEMYOCLONIE

DYSPHORIE PERSISTANTEDYSPHORIE PERSISTANTE

TROUBLES VISUELSTROUBLES VISUELS

BRADYPNEEBRADYPNEE

GALENIQUE TRANSMUQUEUSEGALENIQUE TRANSMUQUEUSEBiodisponibilitBiodisponibilitéé totale de 50 % totale de 50 % (1)(1)

ActionRAPIDE (1)

25 % absorbérapidement par la muqueuse buccale

75 % avalé par déglutition

25 % absorbélentement par voie digestive

50 % métaboliséou non absorbé

ActionDIFFÉRÉE (1)

Retour (1) Résumé des Caractéristiques du Produit ACTIQ®.(1) Résumé des Caractéristiques du Produit ACTIQ - Chez des patients cancéreux 15, 30 et 45 minutes après le début de l’administration.

2

3

1

6 dosages

* Un accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d’une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond.

•• Ne pas dNe pas déépasser 2 unitpasser 2 unitéés pour le traitement s pour le traitement dd’’un mun mêême ADPme ADP

•• Tester la mTester la mêême dose sur plusieurs ADPme dose sur plusieurs ADP•• Contacter le mContacter le méédecin traitant si :decin traitant si :

–– FrFrééquence des ADP>4/jour => traitement de la quence des ADP>4/jour => traitement de la douleur de fond douleur de fond àà rréééévaluervaluer

–– IntensitIntensitéé des ADP augmentdes ADP augmentéée (Dose inefficace) => e (Dose inefficace) => Augmenter la doseAugmenter la dose

•• Recommandation :Recommandation :

Conseils pratiques aux patientsConseils pratiques aux patientsConseils pratiques aux patients

•• APPLICATION DES SOR :APPLICATION DES SOR :logiciel nomade au lit du patient, logiciel nomade au lit du patient, éévaluation valuation de lde l’’observance observance

•• RECOMMANDATIONS DE PRISE EN RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROGENES CHARGE DES DOULEURS NEUROGENES

•• AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES ADTADT

fentanyl intranasalfentanyl intranasal, effervescent, effervescenttransmuqueuxtransmuqueux……

•• DEVELLOPER LA PRISE EN CHARGE DEVELLOPER LA PRISE EN CHARGE ANTALGIQUE CIBLEE :ANTALGIQUE CIBLEE :

pharmacogpharmacogéénnéétique ?tique ?

PERSPECTIVES PERSPECTIVES

Le récepeteur Mu

-Le géne codant pour le MOR 1 humain cloné en 1993

-2 génes codant prévalents :

A118G : Pas de dépendance aux opiacés,3 fois plus d’effets antalgiques des b-endorphines

G 118: seuil douloureux mécanique supérieur à A118 homozygote , besoin accrus en morphine

Les enzymesLes enzymes mméétabolisantstabolisants

CYP450= 6sous classesCYP450= 6sous classes

-CYP2C9 (3 variantes(3 variantes allallééliquesliques ddéécrites)crites) --------AINS AINS

-CYP2D6 (80 variantes(80 variantes allallééliquesliques))---------------- Les opioïdes (codéine, tramadol, oxycodone), les antidépresseurs et les bloqueurs des récepteurs N-Méthyl-D-Aspartate (NMDA) (dextrométhorphane) la buprénorphine, la méthadone, le fentanyl

Absent chez 7 Absent chez 7 àà 10 % des caucasiens, pas de transformation de cod10 % des caucasiens, pas de transformation de codééine (diminue efficacitine (diminue efficacitéé dudutramadoltramadol) en morphine par O) en morphine par O--ddéémethylationmethylation = pas d= pas d’’effets antalgiques, mais effets effets antalgiques, mais effets

secondaires secondaires (activit(activitéé variant de 1 variant de 1 àà 200% =200% =mméétaboliseurstaboliseurs lent lent àà trtrèès rapide )s rapide )

--CYP3A4/5. ----------------------------------------------------------------------NMDANMDA

COMT (COMT (CathecoCatheco ––OO--methyltransferasemethyltransferase ) m) méétabolise les neurotransmetteurstabolise les neurotransmetteurscatecholaminergiquecatecholaminergique

Les Transporteurs Les Transporteurs

P-glycoproteinePeut modifier la biodisponibilité , transport aux cellules cibles , dans le SNC , et donc

indirectement le transport en zone de métabolisme et d’élimination

PHARMACOGENETIQUE : PERSPECTIVES CLINIQUES PHARMACOGENETIQUE : PERSPECTIVES CLINIQUES ??

Vous pouvez consulter les standards options recommandations de la fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, sur le site Internet:

http//www.fnclcc.frMerci de votre Merci de votre

attentionattention