SEDATION-ANALGESIE EN URGENCE CHEZ

L’ENFANT

Denis Oriot

CHU de Poitiers

DEFINITION

Douleur : « expérience sensorielle et « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage »dommage »

DIFFICULTES CHEZ L’ENFANT

Niveau développement moteur, cognitif et social

Mode d’expression Accès au langage Expériences antérieures Rôle des parents et de l’entourage

DIFFICULTES LIEES A L’URGENCE CHEZ L’ENFANT

Douleur = élément diagnostique (pathologie abdominale)

Douleur chez un enfant seul (= angoisse)

Compromet la relation avec le soignant : confiance, coopération, adhésion aux soins

Retarde la prise en charge

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

Reconnaissance de la douleur : motif principal de consultation, signe intégré au tableau clinique, provoquée par les soins

Evaluation de l’intensitéAdministration d’un traitement

antalgique symptomatique efficace

HETERO-EVALUATIONavant 5 ans

AUTO-EVALUATIONaprès 5 ans

TRAITEMENTDE LA DOULEUR

Antalgiques des paliers I, II, III de l’OMSCo-analgésiquesAnesthésiques locauxProtoxyde d’azote – O2SaccharoseAnesthésiques

TRAITEMENTDE LA DOULEUR

Insuffisant Use of analgesia in a paediatric accident and emergency

department following limb trauma. O’Donnell J et al. Eur J Emerg Med 2002;9:5-8

N=172, 3-13 ans, sur 6 semaines, Edinburgh, UK103 fractures mb sup et 69 lésions tissulairesScore de douleur (1-4) : 2,7 (garçons) et 3 (filles)84/172 (49%) ont reçu des antalgiques : 30%

morphine et 70% paracétamolDélai pour paracétamol = 20 mn (4-105)Délai pour morphine = 14 mn (2-57)

Absence totale de consensus sur les produits, les voies d’administration, les doses, les indications…

TRAITEMENTDE LA DOULEUR

Enquête nationale des SMUR (n=360)Prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant en

SAMU. Galinski M et al. Presse Méd 2005;34:1126-8359 réponses téléphoniques49% ignorent les recommandations SFAR63% : pas de protocole local PEC douleur47% utilisent morphine (disponible dans 93%

des cas), mais seulement 7% avec les recommandations de doses et de délais entre réadministrations

TRAITEMENTDE LA DOULEUR

PALIER I : ANTALGIQUES PERIPHERIQUES

PARACETAMOLIV: PERFALGAN® PO ou IR: 60 mg/kg/J , 4 à 6 prises(IR: biodisponibilité médiocre)

AINSSurtout indiqués dans les douleurs

inflammatoires d’origine ORL, chirurgie

22

Ibuprofène sirop

Nurofen*, Advil* PO 30 mg/kg/24h 6 mois

acide niflumique

Nifluril* Rectale 40 mg/kg/24h 3 mois

diclofenac

Voltarene*, Voldal*PO, rectale 2-3 mg/kg/24h 1 an

ac tiaprofénique

Surgam* PO 10 mg/kg/24h 3 ans /15kg

naproxène

Apranax*, Naprosyne* PO, rectale 10 mg/kg/24h 5 ans

AINS

MORPHINIQUES

Action antalgique centraleNausées, vomissements , constipation,

rétention urinaire, pruritSomnolence /dépression respiratoireCI relatives : respiratoires et neurologiquesDémarche diagnostique : abdomen aigu, TCSurveillance en milieu adaptéAttention aux associations médicamenteusesANTIDOTE: NALOXONE (NARCAN R) 1

ml = 0,4 mg ; 10 μg/kg IVL puis perf

PALIER II : ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES (1)

CODEINE

2 à 4 mg/ kg/j PO (maxi : 6mg/kg/j ; action 4 heures) CODEFAN ® (1mg/ml); AMM enfant > 1 an; 1 ml/kg

toutes les 4 à 6 heures

En association au paracétamol EFFERALGAN CODEINE ®

(500 mg P,30 mg C) ; > 3 ans et 15 kg½ cp pour 15 kg

CODOLIPRANE ® (400 mg P, 20 mg C) , AMM > 6 ans et 14 kg½ cp pour 10 kg

PALIER II : ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES (2)

NALBUPHINE : NUBAIN® Agoniste-antagonisteEffet plafondIVL ou SC: 0.2 mg/kg en 20 mn 4 à 6 fois/jIR: 0.3 mg/kgAMM : 18 moisCI: association agoniste morphiniques purs

Antagoniste: naloxone

PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (1)

MORPHINE POAMM à 6 mois0.5 à 1 mg/kg en 4 à 6 prisesLibération immédiate

Actiskénan® (gel:5, 10, 20mg)Sevrédol ® (cp:10 , 20 mg)Morphine Aguettant Sirop : 5mg/mlChorhydrate de morphine buv : 10ml : 10mg

Libération prolongée (12 H)Moscontin ® : 1 mg/kg/jour en 2 prises (cp:10,30 mg).

AMM > 6 ans Skénan ® :1 mg/kg/jour en 2 prises (gel:10,30 mg) ;

AMM > 6 mois

MORPHINE POUtilisation de la morphine orale pour les douleurs

post-traumatiques de l’enfant. Wille C et al. Arch Pédiatr 2005;12:248-53

N = 91, 6 mois-16 ans, Necker, rétrospectif

0,5 mg/kg PO< 5 ans (échelle visages) : - 80% score> 5 ans (EVA) : - 64%Effets II : vomissements (1),

désaturation (1), nausées (3), somnolence (18)

MORPHINE PO vs IVComparison of oral and intravenous morphine

following acute injury in children. Beale JP et al. Eur J Emerg Med 2001;8;271-4

N=47, 3-13 ans, fracture fermée avant-bras, UK, cohorte

25 morphine IV et 22 PODiminution significativement plus

importante du score de douleur avec morphine IV à 10 et 60 mn

Morphine IV : analgésie plus rapide, plus profonde et plus prolongée

PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (2)

MORPHINE IVTitration : adapter la posologie nécessaire à

l’antalgie efficace dans un bref délaiDose de charge : 0,1 à 0,15 mg/kg en IVL sur 10

mnRéevaluer la douleur après 10 mnRéadministrer 20μg/kg toutes les 10 mn

analgésieDose de charge + bolus = dose nécessaire pour 4

heures, puis débit horaire continuPCA à partir de 6-7 ans chez l’enfant

Bolus 20 μg /kgDébit continu 20 μg/kg/hPériode réfractaire 6à 8 mn

MORPHINE IV Early analgesia for children with abdominal pain. Green R. et al.

Pediatrics 2005;116:978-83 Armstrong FD. Pediatrics 2005;116:1018-9

N = 108 (5 à 16 ans) en 2 ans ; Canada ; ERC52/108 ont reçu 50 mcg/kg de morphine IV et

réévaluation toutes les 15 mn jusqu’à disparition de la douleur vs. Placebo ; CS chir < H1

Diminution du score EVA de 6,65 à 4,50 (M) vs. 6,66 à 5,55 (C)

Autant d’appendicites simples et perforées4 retards diagnostiques dont 3 s/s morphine N’interfère pas avec le diagnostic ?

PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (4)

FENTANYL100 fois plus puissant/morphineAnesthésie de courte, moyenne duréeSédation en réanimationPosologie : 2 à 10 μg/kg IVL, agit en 2 à 3 mn,

durée 30mnE2 :DR, apnée, rigidité musculaire, bradycardie

SUFENTANYL3000 fois plus puissant/morphine0,1 à 0,2 μg/kg ; 0,2 à 2 μg/kg/HDélai d’action court, élimination rapide,

accumulation limitée

CO-ANALGESIQUES

Antispasmodiques: SPASFON ® (Phloroglucinol):

PO : 6 mg/kg/j IV : 0,5 mg/kg/6 H

VISCERALGINE® (Tiémonium): PO : 6 mg/kg/j IV : 0,1-0,2 mg/kg/8H

Neuroleptiques et Antidépresseurs (douleurs neuropathiques)

Benzodiazépines

UTILISATION DES BENZODIAZEPINES

Sédatifs, amnésiants, anticonvulsivants, hypnotiques, myorelaxant, anxyolytiques

Effets paradoxaux Dépression respiratoire Attention aux associations Surveillance en milieu adapté

Antidote:FLUMAZEMIL ANEXATE®5ml = 0,5 mg; 20-30 μg/kg IVL

BENZODIAZEPINES

MIDAZOLAM : Hypnovel®Sédation et anxyolyse avant un geste douloureux

ponctuelPlus puissant que le diazépamIVL:(apnée, hypotension) 0.15 à 0.2 mg/kgIR:0.3 à 0.5 mg/kg < 2ans puis 0.2mg/kg (max 8

mg)E2: somnolence,DR,hypotension, effets paradoxauxCI: trauma thoracique, trauma crânien

Détresse respiratoireMyasthénieÉtat hémodynamique précaire

MIDAZOLAM POA randomized, clinical trial of oral midazolam plus

placebo vs oral midazolam plus oral transmucosal fentanyl for sedation during laceration repair. Klein EJ et al. Pediatrics 2002;109:894-7

N=51, enfants 2-8 ans, sutures, Seattle, ERC

Midazolam PO : 0,5 mg/kg + Randomisation Fentanyl 5-10 mcg/kg vs placebo

Sédation : CHEOPS 9,4 (fentanyl) vs 8,8 NSVomissements : 7/28 (fentanyl) vs 0/23Désaturation : 3/28 (fentanyl) vs 0/23 Même sédation qu’avec fentanyl mais

mieux tolérée

MIDAZOLAM POComparison of two benzodiazepines used for sedation

of children undergoing suturing of a laceration in an emergency department. Everitt IJ et al. Pediatr Emerg Care 2002;18:72-4

N=129, 1-5 ans avec plaies, Australie, ERC

Diazépam 0,5 mg/kg PO vs Midazolam 1 mg/kg PO vs Midazolam 0,4 mg/kg intranasal

Durée sédation plus mauvaise et plus longue avec diazépam

Le moins bien toléré : intranasal

MIDAZOLAM IRHigh-dose rectal midazolam for pediatric procedures:

a randomized trial of sedative efficacy and agitation. Kanegaye JT et al. Pediatr Emerg Care 2003;19:329-36

N=65, enfants < 24 mois, sutures à 97%, Californie, ERC

Randomisation 0,5 vs 1 mg/kg IRSédation efficace : 91% (1) vs. 70% (0,5) Agitation post-procédure : 27% (1) vs

6% (0,5)

MIDAZOLAM INIntravenous ketamine plus midazolam is superior to

intranasal midazolam for emergency paediatric procedural sedation. Acworth JP et al. Emerg Med J 2001; 18:39-45

N=53, enfants 6 mois-12 ans, sutures et CE, Australie, ERC

Randomisation Midazolam IN 0,4 mg/kg ou Ketamine IV 1 mg/kg + Midazolam IV 0,1 mg/kg

Sédation efficace dans les 2 groupes mais meilleure avec Kétamine IV

Sédation plus longue avec kétamine (+19 mn)

ANESTHESIQUES

KETAMINE : Intervention de courte duréeIVL ou IR : 2 mg/kg (durée 10

mn)IM : 7-10 mg/kg (durée 12 à 25

mn)CI : HTA, HTICL’IVL permet d’éviter le spasme

laryngéPas d’AMM pédiatrique

KETAMINE PO Comparative evaluation of midazolam and ketamine with

midazolam alone as oral premedication. Ghai B. et al. Paediatr Anesth 2005;15:554-9

N=100 ; Inde ; prémédication ; ERCMidazolam 0,5 mg/kg PO vs. Midazolam 0,25

mg/kg + Kétamine 2,5 mg/kg PO Score de sédation acceptable : 96% vs. 98%Calme et éveillé pouvant être séparé des

parents : 73% (M+K) vs. 41% (M)Evolution en SSPI : idem Sédation identique mais plus facile de séparer

l’enfant de ses parents après K+M que M seul

KETAMINE PO Procedural sedation use in the ED: management of

pediatric ear and nose foreign bodies. Brown L et al. Am J Emerg Med 2004;22:310-4

N=312 ; Californie ; rétrospectifAblation du CE s/s sédation ds 23% des

cas Kétamine PO utilisée dans 92% des casTaux de succès = 84% (oreille) ; 95%

(nez)

KETAMINE PO Sedation for children requiring wound repair: a

randomized controlled double blind comparison of oral midazolam and oral ketamine. Younge PA. Emerg Med J 2001;18:30-3

N=59, 1-7 ans, sutures, UK, ERCKétamine PO 1 mg/kg vs midazol am

PO 0,7 mg/kg Efficacité meilleure avec kétamine et

plus rapide (20 vs 43 mn) ; temps de récupération idem

Agitation inconsolable : 6/29 midazolam

Pas de laryngospasme

KETAMINE IRConscious sedation: off-label use of rectal ketamine

and midazolam for wound dressing changes in paediatric heat injuries. Heinrich M et al. Eur J Pediatr Surg 2004;14:235-9

N=30 (47 pansements) ; Allemagne ; cohorte ; brûlures 1er et 2e degré superf

Midazolam 0,5 mg/kg IR + Kétamine 2 mg/kg IR

Sédation adéquate dans 94% des casPas d’effet secondaire

KETAMINE IMProcedural sedation in paediatric minor procedures:

a prospective audit on ketamine use in the emergency department. Ellis DY et al. Emerg Med J 2004;21:286-9

N=89, UK, cohorte, 1 à 10 ans, plaies sutures 76%

EMLA puis ketamine 4 mg/kg et atropine 0,02 mg/kg en IM

Bonne analgésie dans 91% des cas, délai de récupération : 101 mn (20-240 mn)

Bien toléré sur le plan respiratoire mais 13% de nausées-vomissements

KETAMINE IMA comparison of intramuscular ketamine with high dose

intramuscular midazolam with and without intranasal flumazenil in children before suturing. McGlone R et al. Emerg Med J 2001;18:34-8

N=89, 1-7 ans, sutures, UK, ERCSi enfant “combatif” : kétamine 2,5 mg/kg

IM; sinon midazolam 0,4 mg/kg IM avec ou sans flumazénil 25 mcg/kg intranasal

Midazolam IM ne sédate pas aussi bien que kétamine IM

Flumazénil diminue l’agitation au réveil après midazolam et tps récupération : 55 vs 95 mn

KETAMINE IM Sedation with ketamine for paediatric procedures in the

emergency department: review of 500 cases. Ng KC et al. Singapore Med J 2002;43:300-4

N=500, Thaïlande, rétrospectifKétamine 3-4 mg/kg en IM + atropine, plaies,

réductions fractures, abcès, CE1 seul enfant/500 gardé en surveillance après K The Lancaster experience of 2.0 to 2.5 mg/kg intramuscular

ketamine for paediatric sedation: 501 cases and analysis. McGlone RG et al. Emerg Med J 2004;21:290-5

N=501, UK, rétrospectif, sur 6 ans, plaies sutures

310 2 mg/kg et 191 2,5 mg/kgMême analgésie, même délai de récupération :

85 mnMeilleure tolérance à 2 mg/kg : moins de

désaturation, spasme laryngé (1 cas)

KETAMINE IVKetamine sedation for children in the emergency

department. Priestley SJ et al. Emerg Med J 2001;13:82-90

N=28, 18 mois-12 ans, Australie, cohorte

Kétamine 3-4 mg/kg en IM ou 1-2,75 mg/kg en IV (selon la préférence médicale)

Efficacité identique, effets II identiques (vomissements diplopie), délais identiques

KETAMINE méta-analyseKetamine for pediatric sedation/analgesia in the emergency

department. Howes MC. Emerg Med J 2004;21:275-80Comparaison à d’autres médicaments : 3

ERC : Younge, McGlone, AcworthTolérance sur séries rétrospectives avec au

total : 11 589 cas traitésEffets II : apnée=0,

laryngospasme=0,017%, hallucinations=0-10%, vomissements=8,5% (tjs pt la récupération), autres réactions : nystagmus, myoclonies, ataxie

Dose : IM = 2-5 mg/kg (4-5) et IV = 0,5-2 mg/kg

ANESTHESIQUES

PROPOFOL :AMM dès 1 mois en anesthésie,

> 15 ans pour la sédationAnesthésie rapideCI : hypotensionRisque d’apnée transitoirePosologie IVL:

1 mois- 3 ans: 3 à 5 mg/kg3 à 8 ans : 2,5 à 4 mg/kg> 8 ans : 2,5 mg/kg

PROPOFOLPropofol for procedural sedation in children

in emergency department. Bassett KE et al. Ann Emerg Med 2003;42:773-83

N=393, Utah, < 18 ans, réduction de fracture, rétrospectif

Propofol IV : 1 mg/kg puis bolus de 0,5 mg/kg

Sédation réussie avec 2,7 mg/kg 92% de diminution transitoire de la PA,

5% hypoxie, 3% nécessite repositionnement VAS, 0,8% VMF, pas d’assistance ventilatoire

PROPOFOLPropofol for procedural sedation in the pediatric

emergency department. Pershad J et al. J Emerg Med 2004;27:11-4

N=52, Tennessee, 6 mois- 18 ans, rétrospectif

Indications : réduction fracture, incision abcès, sutures, examen pelvien, sédation pour examen non invasif

Propofol IV : 4,25 mg/kg et 8,3 mg/kg/hSédation réussie dans tous les casRécupération en 27 mnO2 nécessaire dans 5,8% des cas, pas

d’assistance ventilatoire nécessaire, pas d’hypotension significative

COMBINAISONSPROPOFOL/FENTANYL vs KETAMINE/MIDAZOLAM

Comparison of propofol/fentanyl vs ketamine/midazolam for bbrief orthopedic procedural sedation in a pediatric emergency department. Godambe SA et al. Pediatrics 2003;112:116-23

N=113, Tennessee, 3 – 18 ans, ERCPropofol 4,5 mg/kg + Fentanyl 1 mcg/kg vs

Kétamine 2 mg/kg + Midazolam 40 mcg/kgMême qualité de sédationDurée sédation : 33 mn (PF) vs 23 mn (KM)Score de détresse plus élevé avec Propofol :

18/59 désaturations vs 4/54 avec Kétamine

AUTRES MEDICAMENTS

METHOHEXITAL IV Use of intravenous methohexital as a sedative in pediatric

emergency departments. Sedik H. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:665-8

N=55, scanner, Boston, rétrospectifDose : 0,5-2 mg/kg IVSédation rapide (1 mn) et brève (14 mn)Peu de complications (désaturation)Mais 3 à 4% de désaturation dans les

grandes séries : Pomeranz Pediatrics 2000 et Audenaert Anesth Analg 1995 (n=434)

PROTOXYDE D’AZOTEAntalgique faibleAnalgésique, sédatif, anxyolytique,

euphorisant

Actes douloureux de courte durèePonctionsPansements, brulures,sutures

CI: HIC, Tb de la conscienceEpanchement gazeux non traitéOcclusion digestiveTraumatismes de la face

N2O/O2 vs MIDAZOLAMA randomized clinical trial continuous-flow nitrous

oxide and midazolam for sedation of young children during laceration repair. Luhmann JD et al. Ann Emerg Med 2001;37:20-7

N=204, 2-6 ans, sutures, Missouri, ERCStandard (A. Locale seule : LET),

midazolam PO 0,5 mg/kg, midazolam + N2O/O2, N2O/O2 seul

Efficacité meilleure qd N2O/O2 et moindres effets II que midazolam (sf vomissements)

PROTOXYDE D’AZOTE

ETOMIDATEEtomidate for pediatric sedation prior to

fracture reduction. Dickinson R et al. Acad Emerg Med 2001;8:74-7

N=53, < 18 ans, NY, rétrospectifEtomidate : 0,20 mg/kgRéduction réalisée dans 83% des casSortie dans 63% des cas, nausée : 1,

hypovolémie : 1

AUTRES MEDICAMENTS

URGENCES CHIRURGICALESPLAIES ET SUTURES

Anesthésie locale +/- protoxyde d’azote+ kétamine : PO (2 mg/kg), IR

(4mg/kg) ou IV (2mg/kg) ou morphine PO (0,5 mg/kg)

URGENCES CHIRURGICALESFRACTURES, ENTORSES,

LUXATIONS, CONTUSIONS

Bilan des lésions : protoxyde d’azote si pas de CIou Morphine PO

Réduction-immobilisationKétamine IM ou IV

ABDOMEN AIGU CHIRURGICAL

Le traitement antalgique ne doit interférer avec le diagnostic

aide au diagnostic : coopérationexamen clinique

examen complémentaires

Antispasmodiques et paracétamol systématiques

Midazolam PO, IR (0,5-1 mg/kg): réduction de l’IIA et de hernies inguinales étranglées

Place pour la morphine?

Douleur liée aux gestes thérapeutiques DANS UN CONTEXTE D’URGENCE

VITALE PLEURESIE

EmlaAnesthésie localeKétamine

PNEUMOTHORAXAnesthésie localeKétamine

INTUBATION: Séquence rapide soit Propofol soit Kétamine

VOIE CENTRALEAnesthésie localeMorphiniques /Propofol / Kétamine