Lavage bronchiolo-alvéolaire sous ventilation non invasive et sédation intra veineuse en objectif de

concentration au Propofol chez le malade en insuffisance respiratoire aiguë.

Étude de faisabilité

Mémoire pour l’obtention duDiplôme d’Etudes Spécialisées

Complémentaire deRéanimation Médicale

Dr Benjamin CLOUZEAU

Même les « traîtres » sont d’accord….

Dans l’IRA, établir un diagnostic: Impact pronostic majeur !

Le verre à moitié vide… ou à moitié plein!!!

Très peu d’études sur le sujet…

Comment « remplir le verre »?

C’est à dire améliorer la tolérance de la fibroscopie?

8 patients

PaO2/FiO2 < 100

Immunodéprimés

J 5

J 7

Primary end point

15 patients par groupe

Meilleure tolérance pendant la procédure…

Moindre dégradation gazométrique post procédure

Se traduisant par un moindre recours à l’intubation…

Conférence consensus SRLF 2006

Détérioration respiratoire post fibroscopie dans

44,8 % des cas si fibro sous 02 à haut débit

Vs 18,7% des cas si fibro sous VNI

Seulement 16 patients sur 101 bénéficient de la fibro sous VNI

(dont 14 dans notre centre…)

Voilà de quoi « remplir le verre » …et faire revenir les

traîtres à la cause ?

Bon d’accord BJ, tu peux la monter ton étude sur les fibro!

?

Je parie qu’il va encore vouloir nous coller du

diprivan!

Améliorer encore la tolérance du geste en y ajoutant une sédation ?

VNI sous sédation au Propofol Fibro sous VNI

?

Une idée du « Docteur Murray » ?

Sédation en AIVOC au Propofol

Expérience préalable de VNI sous AIVOC

Garantie de sécurité (maintient RS…)

Souplesse d’utilisation (1/2 vie…)

Notion de « Dose-Effet » avec le Propofol

Antiémétique

5

1,5

0,5

Prop

ofol

(µg/

mL)

Anesthésie

Sédation

DoseDose ConcentrationConcentration EffetEffetPharmacocinPharmacocinéétiquetique PharmacodynamiePharmacodynamie

IntIntéérêts de lrêts de l’’AIVOCAIVOC::Atteindre et Atteindre et maintenir constante maintenir constante une concentration une concentration

Adaptation prAdaptation préécise cise au niveau de au niveau de sséédation recherchdation recherchéé

Après avoir renseigné le sexe et le poids du patient, on défini une «concentration-cible » de produit.

Le dispositif de perfusion assure un régime de débit nécessaire et suffisant pour atteindre et maintenir cette concentration..

L’A.I.V.O.C.

Modèle pharmacocinétique

V2V1 V3

CL2

CL1

CL3

ke0

DiprifusorDiprifusor®®

modmodèèle de le de GeptsGeptsmodifimodifiéé par Marshpar Marsh

C plasmatique

C Site d’actionConcentration

Arrêt de la perfusion

Surdosage initial

Hystérésis d’effet

Temps

Débit de la SE

Objectifs de la rechercheObjectif principal

L’objectif principal du travail est d’évaluer la faisabilité d’une fibroscopie bronchique avec lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA) sous ventilation non invasive (VNI) chez des patients de réanimation en Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA) sous sédation au propofol en SIVOC.

Objectif(s) secondaire(s)

§ Evaluer la tolérance clinique de la fibroscopie bronchique avec LBA sous VNI par des patients de réanimation en IRA.

Etude Prospective conduite dans les service de réanimation médicale de Pellegrin (CHU Bordeaux)

Entre Octobre 2007 et Mai 2008

Critères d’inclusions:

…/…

Patient en insuffisance respiratoire aiguë, en respiration spontanée, nécessitant une fibroscopie lavage.

…/….

L’insuffisance respiratoire aiguë est définie par un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 250 et/ou des signes cliniques de détresse respiratoire (polypnée, tirage).

Critères de non inclusion

CI usuelles à la VNI (Cf Consensus SRLF2006)

…/…

•Défaillance d’organe autre que respiratoire

•Encéphalopathie sévère

•Instabilité hémodynamique…

•Obstruction Voies aériennes…

…/…

Contre indications spécifiques au protocole

•

Syndrome coronarien aigu•

Thrombopénie < à 30 000/mm3 malgré transfusion plaquettaire

•

Anticoagulation efficace ou trouble majeur de la coagulation•

Rapport PaO2 /FiO2 < 80 malgré VNI

•

Acidose respiratoire persistante malgré VNI (PH <7,32)•

Patient allergique au Propofol

•

Patient allergique à la Xylocaïne•

Patient porteur d’une prothèse endotrachéale

•

Patientes enceintes•

Age inférieur à 18 ans et supérieur à 90 ans

Patient dont le poids est supérieur à 150 kg ou inférieur à 30 kg

Fibroscopie lavage

MesuresT0

MesuresT1

MesuresT2

Sédation en AIVOCTitration de la sédation

Questionnaire à H+1

VNI (Fio2=1)

= GDS

Synopsis de synthèse de la procédure

Concentration cible initiale 0,4 µg/ml –titration par pallier de 0,2 =AL xylo

Modalités pratiques

Échelle de sédation OAA/S (Observer's Assessment of Alertness/Sedation).

Réponse Expression verbale

Expression du visage Yeux Score

Réponse aisée à l'appel du nom

Normale Normale Yeux ouverts, regard clair

5 (éveillé)

Réponse lente à l'appel du nom

Moyennement ralentie

Moyennement détendue

Léger ptosis ou regard

vitreux

4

Réponse à l'appel du nom à haute voix et/ou de façon répétée

Mauvaise articulation

ou expression très lente

Très détendue avec

mâchoire relâchée

Ptosis marqué (plus de la moitié

de l' oeil) et regard vitreux

3

Réponse uniquement après stimulation tactile

Quelques mots reconnaissable

- - 2

Aucune réponse - - - 1 (endormi)

Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol 1990 ; 10 : 244-51.

ÉÉchelle de schelle de séédationdation

IGS II moyen était de 56+/14 [30-85].Age moyen était de 60+/-16 [23-75]20 patients ( 83,3 %) étaient immunodéprimés.

5 patients ayant FEVG <50%6 patients IRC selon la définition clinique usuelle

PaO2/FiO2 moyen avant fibroscopie était de 181+/-50 [85-286]

23 patients => 24 FOB

Population

Numéro patientN=24

IGS II Age Immnudepression(Si oui nature)

LBA contribut

if au diagnost

ic

Diagnostic retenu Délai après LBA si recours à l’intubation

Vivant en sortie de

réanimation

1 68 56 OuiVIH positifCD4= 788

Oui pneumopathie à Eosinophile (50 % d'Eo sur LBA) Toxicité médicamenteuse au tricyclique Imputabilité prouvée

>6h <24h oui

2 34 33 Non Toxicomanie IVEndocardite tricuspidienne à enterocoque

Oui Abcès pulmonaire à enterocoque

Pas d’intubation oui

3 76 23 Oui LAM 2aplasie

Oui Aspergillose invasiveEt Hémorragie intraalvéolaire

>2h <6h non

4 30 71 NonInsuffisant respiratoire chronique

Oui Pneumopathie à Pyocyanique

Pas d’intubation oui

5 68 50 OuiAplasie J15 allogreffe de Moelle

oui Infection HHV6 et Hémorragie intra alvéolaire

>24h non

6 51 56 OuiNéoplasie bronchique découverte à l’admission

Oui Adénocarcinome découverte sur lymphangite carcinomateuse

>6 h <24h non

7 38 75 Oui épanchement pleural retrouvant des cellules néoplasique

non LBA et biopsie non contributive

Pas d’intubation oui

8 85 28 Oui VIH+ (CD4= 5)Myocardite et virémie à CMV

Oui Pneumopathie à CMV Pas d’intubation oui

9 53 44 OuiAplasie post chimio/ AREB

oui Pneumocystose pulmonaire (PCR+)HSV1 et HHV6 +

>24 h non

10 53 44 OuiAplasie post chimio/ AREB

oui Pneumocystose pulmonaire réfractaire

>24 h non

11 43 67 OuiAplasie post CHOP pour LLC

Oui Pneumocystose pulmonaire (PCR et examen direct +)

Pas d’intubation Oui

12 78 60 Oui Aplasie sur myelo dysplasie

Oui Hémorragie intra alvéolaire et infection a Strepto alpha hémolytique 2.105

>6h <24 h Non

13 56 52 Oui Aplasie post chimio pour sarcome

Oui Pneumocystose pulmonaire (PCR +)

Pas d’intubation oui

14 47 74 OuiDécouverte récente d’une métastase cérébrale sans primitif.Pneumopathie nosoc

Non aucun Pas d’intubation non

15 47 37 Oui Greffé rénal sous Immunosuppresseurs

Oui Hémorragie intra alvéolaire et infection a Strepto alpha hémolytique 5.105

Pas d’intubation oui

16 42 63 OuiInsuf Respi ChroniquePneumopathie récidivanteCorticothérapie au long cours

Non aucun Pas d’intubation oui

17 69 69 Oui Aplasie /LAM III

Oui Pneumopathie Pyocyanique

Pas d’intubation oui

18 68 46 Oui VIH+ (CD4=248)Myelome IG g Kappa stade IIIa

Oui Pneumopathie Pyocyanique

Pas d’intubation oui

19 36 47 Non Cirrhose OH stade Child C

Non aucun Pas d’intubation oui

20 53 71 OuiLymphome B

Oui Pneumopathie a Candida albicans (direct culture et elts pseudomyceliens)

Pas d’intubation oui

21 62 72 Oui Aplasie/ LAM III

Oui Pneumocystose (PCR+)

Pas d’intubation oui

22 66 68 OuiAplasie/LAM 0

Non OAP ? (dysfonction diastolique ?)

Pas d’intubation oui

23 52 37 OuiDécouverte de VIH sur Pneumopathie atypique

Oui Pneumocystose (Direct et PCR+)

Pas d’intubation oui

24 62 75 NonPneumopathie nosocomiale

Oui Pneumopathie à Pyo P10

>24 H non

Moyenne+/-DS

[valeursextrêmes]

56+/14 [30-85]

60+/-16.[23-75]

T 0Avant sédation et avant

FB-LBA

T 1Sous sédation et sous VNI avant FB-LBA

T 2H+1 aprèsFB-LBA

P Values

pH 7.44+/-0.5[7.35-7.56]

ND 7.44+/-0.06[7.29-7.54]

p=0,09

PaO2/FiO2 181+/-50[85-286]

ND 211+/-103 [82-502]

p=0,95

PCO2 (kPa) 5.07+/-0.96[3.5-7.1]

ND 5.02 +/-1[3.3-7.4]

p<0,001

Fréquence respiratoire( par min)

25+/-7[14-37]

23+/-7[11-35]

(vs T0 ; p=0,22)

25+/-7[13-40]

(Vs T0 ; p=0,06)

SpO2 (%) 95.25+/-3.45[87-100]

98.41+/-1.41[95-100]

Vs T0; p=0.109

96.37+/-3.65[85-100]

Vs T0 ; p=0.113

Fréquence cardiaque(par min)

93+/-16[66-135]

88.9+/-17[60-131]

Vs T0 ; p< 0.001*

93.62+/-19range:57-132

Vs T0 ; p=0.28

Pression artérielle moyenne(mmHg)

92+/-18[64-131]

84.35+/-15.5[54-116]

Vs T0 ; p=0.02*

81.95+/-14.7[56-116]

Vs T0 ; p=0.29

Délais entre fibroscopie lavage et intubation Nombre de patients (n=24)

% de la population

étudiée

Pas de recours à l’intubation durant le séjour en réanimation (après la fibroscopie lavage). n=16 66,6%

Intubation dans les 2 heures suivant la fibroscopie :lien direct probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.

n=0 0%

Intubation entre 2 et 6 heures post fibroscopie :lien possible de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.

n=1 4,1%

Intubation après 6 heures et avant 24 heures post fibroscopie:lien peu probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.

n=3 12,5%

Intubation plus de 24 h après la fibroscopie et durant tout le séjour en réanimation :Pas de lien retenu entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.

n=4 16,6%

Aucune intubation dans les deux heures suivant la fibroscopie

Délais entre fibroscopie lavage et intubation Nombre de patients (n=24)

% de la population

étudiée

Pas de recours à l’intubation durant le séjour en réanimation (après la fibroscopie lavage). n=16 66,6%

Intubation dans les 2 heures suivant la fibroscopie :lien direct probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.

n=0 0%

Intubation entre 2 et 6 heures post fibroscopie :lien possible de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.

n=1 4,1%

Intubation après 6 heures et avant 24 heures post fibroscopie:lien peu probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.

n=3 12,5%

Intubation plus de 24 h après la fibroscopie et durant tout le séjour en réanimation :Pas de lien retenu entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.

n=4 16,6%

Diminution du taux de recours à l’intubation dans les 24 h par rapport à la littérature.

En effet, celui ci est de 26,7% dans la série d’Azoulay contre 16,6% dans notre étude

Le chiffre moyen des plaquettes avant transfusion était de 198 458 G/L (+/-165 398) [580000-12000].

De plus, 4 patients étaient imprégnés d’antiagrégant plaquettaire au moment de la fibroscopie.

Si thrombopénie inférieure à 30 000 => un culot plaquettaire

Le taux de prothrombine moyen était de 70+-19 [100-39] TCA moyen était de 1,2+/-0,3 [2,3-0,9].

En cas d’héparinothérapie curative (n=6) un arrêt de l’héparine non fractionnée au moins une heure avant était respecté.

=> AUCUNE COMPLICATION HEMORRAGIQUE

Complication hémorragique

La concentration moyenne de Propofol nécessaire a été de 1,49+/-0,46 µg/mL [2,6-0,6].Variablité inter individuelle => Titration +++

La consommation totale moyenne de Propofol utilisée pour réaliser la fibroscopie était de 134+/- 48,6 mg [218-55].

Seulement trois malades ont présenté des épisodes d’over-sédationDurée moyenne OS= 2 minutes sans retentissement.

Seul un malade a présenté un épisode de désaturation au cours de la fibroscopie. Cependant, la SpO2 n’a jamais chuté en dessous de 88 % plus de 1 minute

Le réflexe de toux était préservé chez tous les patients

Une agitation transitoire rapidement résolutive après augmentation de la concentration- cible de Propofol a été notée chez 3 patients (12,5%). Celle-ci n’a jamais compromis la réalisation du geste ni eu de conséquence clinique.

La sédation

Confort : Comment avez vous perçu votre fibroscopie ?

Proposition choisie (une seule réponse possible)

Nbre de réponses (n=24) % des réponses

Très inconfortable 1 4,2%

Inconfortable 0 0%

Confortable 16 66,6%

Très confortable 7 29,2%

Ne sais pas 0 0%

Douleur : Comment décririez vous la douleur ressentie durant la fibroscopie ?

Proposition choisie (une seule réponse possible)

Nbre de réponses (n=24) % des réponses

Très intense 0

Intense 0

Modérée (douleur supportable) 16 66,6%

Pas de douleur 7 29,16%

Ne sais pas 1 4,16%

Souvenir : Estimez-vous avoir des souvenirs de la fibroscopie ?

Proposition choisie (une seule réponse possible)

Nbre de réponses (n=24) % des réponses

Souvenirs de tous les détails 2 8,3

Souvenirs de la plupart des détails 5 20,8

Souvenirs de quelques détails 8 33,3

Aucun souvenir 9 37,5

Ne sais pas 0 0

Acceptabilité : Accepteriez-vous de refaire la fibroscopie dans les mêmes conditions si cela était nécessaire ?

Proposition choisie (une seule réponse possible)

Nbre de réponses (n=24) % des réponses

Non, certainement pas 1 4,16%

Non, probablement pas 2 8,33%

Oui, probablement 15 62,5%

Oui, certainement 5 20,83%

Ne sais pas 1 4,16%

L’étude anatomo-pathologique du liquide recueilli permet de confirmer la bonne qualité du lavage effectué en ne retrouvant aucune cellule bronchique dans aucun des prélèvements effectués.

Le volume total moyen injecté pour réaliser le lavage broncho-alvéolaire est de 128 ml +/-31,5 [150-50] et le volume moyen recueilli est de 44 ml +/-18,5 [80-15].

La fibroscopie LBA, a été contributive au diagnostic dans 19 des 24 examens réalisés (79,6 %)

Le diagnostic retenu était celui d’infection bactérienne (7), de pneumocystose (6), d’aspergillose invasive(1), d’infection à Candida albicans (1), d’infection à CMV (1), d’infection à HHV6 (2), de lymphangite carcinomateuse (1), d’hémorragie intra alvéolaire (4) ou de pneumopathie médicamenteuse (1).

Ces résultats nous ont encouragé à mettre en place une étude randomisé contrôlée (sédation vs pas sédation): SEDAFIBRO actuellement en cours dans le service.

(Clinical Trials.gov identifier: NTC00741949)

La réalisation de FB-LBA sous VNI est possible sous sédation en AIVOC au Propofol

Pas d’effet secondaire majeur retrouvé ds cette série.

Bien tolérée par les patients.

Facilitation du geste pour l’opérateur => amélioration rendement du geste ?

J’aurai du lire ce travail avant cela m’aurait évité bien des soucis ….

Dr Murray:Thanatopracteur; 2009

On peut donc utiliser du propofol sans que cela soit un drame planétaire…..