Scanner thoracique Sémiologie - sémiologie  · Miliaires tuberculeuses (scanner et

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  • Scanner thoracique

    Smiologie

    Alexis LACOUT

  • LES MICRONODULES, NODULES ET MASSES :

    - micronodules : ce sont des nodules mesurant moins de 6 mm. Plus ils sont nombreux, plus

    lventualit de granulomes ou de mtastase devient leve.

    - nodules : ce sont des nodules mesurant entre 6 et 30 mm.

    - masses : ce sont des nodules mesurant plus de 30 mm de diamtre.

    Les nodules pulmonaires sont diffrencis en trois groupes selon leur aspect : malin, bnin et indtermin (ou aspcifique), cf. Chapitre ddi.

    Les zones focales de verre dpoli sont incluses dans la dfinition de nodule, car elles peuvent correspondre des lsions cancreuses, en particulier ladnocarcinome de type bronchiolo-

    alvolaire.

    GENERALITES :

    - principes fondamentaux de linterprtation dun examen radiologique thoracique:

    * ncessit dun protocole adapt, permettant de raliser des images optimales (par exemple

    des coupes millimtriques, un filtre dur pour le parenchyme pulmonaire). * reconnatre la ou les lsions fondamentales (dcrites ci-dessous, micronodules, rticulations

    etc) * dcrire leur distribution dans le poumon : uni ou bilatralit, lobes suprieur ou infrieur,

    topographie centrale ou priphrique etc). * bien connatre lindication clinique, les antcdents du patients, son traitement

    (pneumopathies mdicamenteuses), les autres examens complmentaires (lavage bronchiolo-alvolaire, EFR). En labsence de ces renseignements, linterprtation nest souvent pas possible.

    GENERALITES

    NODULES

  • NODULE PULMONAIRE

    Il sagit dun nodule (de moins de 30 mm) du lobe

    suprieur gauche, prsentant des contours spiculs (flches) trs vocateurs de malignit.

    MICRONODULE PULMONAIRE

    Il est de sige sous pleural (flche). Les

    fentres osseuses rvlent une calcification centrale signant la bnignit.

    MASSE PULMONAIRE

    Volumineuse masse du segment apical du lobe

    infrieur droit (flches).

  • LES SYNDROMES MICRONODULAIRES :

    Ils sont dfinis par la prsence de micronodules pulmonaires multiples.

    On peut les classer en trois grands groupes distincts : les micronodules distribution

    centrolobulaire (ou broncho-centrs), distribution lymphatique et distribution hmatogne.

    - micronodules centrolobulaires :

    Ces micronodules traduisent une pathologie de sige alvolo-bronchique (bronchiolite avec

    comblement alvolo-bronchique a minima).

    * aspect caractristique : - micronodules quelquefois peu denses, contours flous, confluents.

    - quelquefois branchs . - situs distance de la plvre et des scissures. * tiologie :

    - le plus souvent infectieuse (exemple type : la tuberculose pulmonaire). - plus rarement inflammatoire (pneumopathie dhypersensibilit par exemple). - tumorale (carcinome bronchiolo-alvolaire).

    - paradoxalement les mtastases endovasculaires pulmonaires peuvent donner un aspect voisin avec des micronodules branchs, en gnral au cours de cancers avancs

    Un comblement alvolaire plus consquent peut se traduire par ordre dimportance croissante par un aspect en verre dpoli ou par une condensation (foyer pneumonique proprement dit). En pratique, micronodules alvolaires, verre dpoli et condensations sont

    souvent associs.

    LES TROIS TYPES DE SYNDROMES MICRONODULAIRES

    1. centrolobulaire : souvent infectieux.

    2. lymphatique : sarcodose, lymphangite carcinomateuse.

    3. hmatogne : miliaires infectieuses ou noplasiques.

    SYNDROMES MICRONODULAIRES

  • - micronodules lymphatiques :

    * aspect caractristique :

    - ces micronodules sont situs au niveau :

    de la plvre et les scissures. des espaces pri-broncho-vasculaires. * ils peuvent sassocier dautres signes datteinte lymphatique : - adnopathies.

    - paississement global des espaces pri-broncho-vasculaires. - lignes septales (de morphologie polygonale soulignant lunit fondamentale du poumon entoure de plvre (et donc de lymphatiques), le lobule secondaire de Miller).

    * les causes sont :

    - la sarcodose, la brylliose. - les lymphangites (carcinomateuses).

    - dautres maladies plus rares (lymphangiectasies par exemple).

    - micronodules hmatognes :

    * aspect caractristique :

    - ces micronodules suivent la distribution du flux sanguin. - la distribution se fait donc au hasard. - avec souvent une prdominance basale (les bases pulmonaires reoivent la majorit du

    sang). * les causes sont :

    - les mtastases, souvent dun cancer digestif (miliaire carcinomateuse). - les miliaires hmatognes infectieuses (tuberculose miliaire +++).

    LE LOBULE SECONDAIRE

    Il sagit de la plus petite unit

    fonctionnelle pulmonaire entoure de plvre et de septas. Les

    lymphatiques se situent le long des axes broncho-vasculaires et en priphrie du lobule.

    c'est--dire l o se trouvent les vaisseaux lymphatiques

  • REPARTITION CENTRO-LOBULAIRE

    Micronodules flous, confluents, restant pour la plupart distance de la plvre (flches). On distingue en effet un liser noir entre les micronodules et la plvre.

    Certains micronodules peuvent

    nanmoins quelquefois atteindre la plvre (de part leur volume). Ils font

    cependant exception et ne remettent pas en cause le type centro-lobulaire de distribution des micronodules.

    REPARTITION LYMPHATIQUE

    Micronodules atteignant lectivement la

    plvre (flches). Cet aspect est particulirement bien visible

    au niveau des scissures (flche noire).

    ZOOM

    ASPECT EN ARBRE EN BOURGEON

    Micronodules centro-lobulaires branchs (cercle).

  • REPARTITION HEMATOGENE (MILIAIRES)

    Miliaires tuberculeuses (scanner et pice anatomique). Micronodules dont la rpartition

    se fait au hasard, sans respect , ni atteinte prfrentielle de la plvre.

    Reconstruction coronale MIP

    Scanner, axial MIP

    REPARTITION HEMATOGENE (MILIAIRES)

    Miliaire carcinomateuse au cours dun cancer du colon. Rpartition des nodules au

    hasard avec prdominance basale.

  • - verre dpoli :

    * dfinition :

    - surcrot dopacit parenchymateuse pulmonaire neffaant pas les vaisseaux. Ces derniers

    sont visibles au travers. * signification :

    - comblement alvolaire a minima, insuffisant pour donner une condensation. - pathologie de linterstitium pulmonaire.

    - augmentation du flux vasculaire. - type dimage rencontr dans normment de maladies pulmonaires.

    - condensation :

    * dfinition :

    - surcrot dopacit parenchymateuse pulmonaire effaant les vaisseaux. On peut

    quelquefois voir les bronches pleines dair au sein de la condensation (bronchogramme arique).

    * signification : - comblement alvolaire.

    - le plus souvent, pneumopathie infectieuse. - moins souvent, atteinte inflammatoire ou noplasique (gamme diagnostique des condensations chroniques).

    GAMME DIAGNOSTIQUE DES CONDENSATIONS CHRONIQUES

    - carcinome bronchiolo-alvolaire.

    - lymphome.

    - maladie de Wegener.

    - sarcodose.

    - pneumopathie organise (COP, BOOP) : contexte vocateur, condensations migratrices.

    - pneumopathie osinophiles : aspect typique en OAP invers.

    - pneumopathie lipidique : densits graisseuses au sein de la condensation.

    VERRE DEPOLI ET CONDENSATIONS

  • VERRE DEPOLI ET CONDENSATIONS

    Il sagit dune pneumopathie radique.

    Le premier scanner (A) montre des opacits en verre dpoli (ttes de flches). Les vaisseaux sont visibles au travers.

    Le scanner suivant (B), quelques semaines aprs montre la transformation du verre dpoli en condensations, effaant donc les vaisseaux. Au sein de la condensation, on observe des bronches ares (bronchogramme arique, flches). Ces bronches

    commencent se dilater, en raison du dveloppement dune fibrose post-radique.

    A

    B

  • Il existe trois grands types dimages linaires ou rticulaires, chacune dfinie par rapport au lobule secondaire de Miller.

    - les rticulations septales : ce sont des lignes polygonales, dessinant les contours du lobule secondaire. Elles sont paissies en cas de pathologie atteignant les lymphatiques

    (sarcodose, lymphangite carcinomateuse), dinsuffisance cardiaque, au cours de certaines infections, de surcharges (protinose alvolaire, Niemann-Pick), de maladie veino-occlusive etc

    - les rticulations non septales ou bandes parenchymateuses : elles sont de plus grande taille et traversent le parenchyme pulmonaire. Elles peuvent correspondre des bandes de fibrose ou des troubles de ventilation (portion de parenchyme atlectatique). - les rticulations intra-lobulaires : elles sont plus fines que les lignes septales et

    correspondent des rticulations petite maille au sein du lobule secondaire. On les observe notamment au cours des fibroses pulmonaires.

    RETICULATIONS SEPTALES

    Prsence de rticulations septales, polygonales, dessinant le lobule secondaire de Miller (flches).

    A : atteinte lymphatique au cours dune lymphangite carcinomateuse B : protinose alvolaire : atteinte du lobule dont les parois sont tapisses par le matriel protique anormal. Lassociation du verre dpoli et un pavage irrgulier est appele

    crazy paving . Cet aspect est assez spcifique de la protinose alvolaire.

    A B

    RETICULATIONS

  • LES DIFFERENTS TYPES DE RETICULATIONS SEPTALES :

    En prsence de rticulations septales, il faut prciser si ces dernires sont rgulires,

    nodulaires ou distor