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Page 1 sur 18 Ronéo 6, ED 3 UE12 Appareil Respiratoire Dr Vincent Roche Le 02/03/2018 de 8h30 à 10h30 Ronéotypeur : Rayan Benamara Ronéoficheur : Tarek Ahmed Yahia ED 3 : Sémiologie radiologique, le scanner thoracique Ce TD se présente sous la forme de cas cliniques à résoudre, puis d’un rappel sur le scanner thoracique et enfin sur le médiastin. Le chargé de TD a insisté sur l’importance de maîtriser les différentes pathologies exposées (cf ED2) et de savoir les reconnaître sur les clichés « c’est le genre de truc qu’on peut facilement mettre sous la forme de QCM », il a également accepté de relire la ronéo et si des errata il y a des modifications nous ferons
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UE12 Appareil Respiratoire
Dr Vincent Roche
Le 02/03/2018 de 8h30 à 10h30
Ronéotypeur : Rayan Benamara
Ronéoficheur : Tarek Ahmed Yahia
ED 3 : Sémiologie radiologique, le scanner
thoracique
Ce TD se présente sous la forme de cas cliniques à résoudre, puis d’un rappel sur le scanner
thoracique et enfin sur le médiastin. Le chargé de TD a insisté sur l’importance de maîtriser les
différentes pathologies exposées (cf ED2) et de savoir les reconnaître sur les clichés « c’est le genre
de truc qu’on peut facilement mettre sous la forme de QCM », il a également accepté de relire la
ronéo et si des errata il y a des modifications nous ferons
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Plan
I – Les grands syndromes pulmonaires (partie 2)
II – Le scanner thoracique
A) Technique
B) Formation de l’image
III – Le médiastin
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I – Les grands syndromes pulmonaires
Cas Clinique 1 :
On a ici une opacité homogène, déclive du côté gauche, qui efface la coupole diaphragmatique. On
peut également voir une ligne concave, qui est la ligne de Damoiseau : on conclut à un épanchement
pleural liquidien de moyenne abondance
Cas clinique 2 :
On a une hyperclarté à droite, qui abaisse la coupole droite. On a une disparition de la trame
vasculaire à droite : l’hémithorax droit est avasculaire (on ne voit pas les vaisseaux du côté droit).
Par ailleurs le médiastin est dévié vers la gauche de manière importante. On conclut à un
pneumothorax droit grave car il est compressif (il décale le médiastin).
Pour soigner le patient on réalise un drain
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Cas clinique 3
Ici on peut voir une opacité à contours flous, qui est confluente, systématisée (elle est localisée). On
peut également voir un bronchogramme aérique (on voit les bronches). Le bord gauche du cœur
reste visible néanmoins. Donc on conclut à un syndrome alvéolaire (cf ED2 pour les
caractéristiques), qui se localise dans le lobe inférieur (car le bord gauche du cœur reste visible)
Cas clinique 4
Plus difficile, on a une hyperclarté périphérique sans vaisseaux visibles au niveau du poumon droit
(où y a les étoiles et la ligne), un fin liseré montre également le décollement de la plèvre viscérale (la
ligne représente le feuillet viscéral) : on conclut à un pneumothorax droit
Critères de gravité du pneumothorax :
Latérodéviation du médiastin et abondance
Présence d’une pathologie
Présence de brides (parenchyme pulmonaire qui reste attaché au point d’attache)
Epanchement associé (hydropneumothorax)
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Ceci est la même pathologie mais en vue scanner
Cas clinique 5
On a une opacité à bords flous avec un
confluent, systématisé. On peut également voir
un bronchogramme.
On conclut à un syndrome alvéolaire
L’opacité est ici à bords nets, avec des
réticulations et elle n’est pas systématisée. On
conclut donc à un syndrome interstitiel.
Cas clinique 6
On a une opacité circulaire dans le poumon gauche,
homogène, bien limitée. On ne peut pas être sûr que cette
masse est dans le poumon car c’est une radiographie de face,
pour le confirmer on peut faire un scanner (on considère ici
qu’elle est pulmonaire).
On a par conséquent une masse pulmonaire (tout
simplement)
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Cas clinique 7
Les coupoles diaphragmatiques apparaissent plates.
Normalement les vaisseaux sont plus grands en bas
qu’en haut du poumon, lorsque le patient est debout,
or ici c’est l’inverse.
Le parenchyme en bas des poumons est plus
distendu et rempli d’air, cela correspond à un
emphysème (destruction du parenchyme qui est
remplacé par des bulles d’air avasculaires)
Cas clinique 8
C’est une radio thoracique de profil. Les culs de sac
pleuraux sont émoussés, les coupoles sont aplaties et
on peut voir une hyperclarté rétrocardiaque, et on a
un espace clair en arrière du sternum.
Ce cliché est probablement issu du patient ayant servi
pour le cas clinique précédant, mais en vue de profil.
Cas clinique 9
La trachée est ici déviée vers la droite, cela peut être
dû à une masse qui pousse la trachée (goitre
thyroïdien).
On peut également noter la présence d’une chambre
implantable au niveau du poumon droit.
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Cas clinique 10 :
On a un comblement des culs-de-sac avec la présence
d’un niveau hydro-aérique.
On ne retrouve pas le signe de la Silhouette, par
conséquent on peut situer cette opacité gauche au niveau
du lobe inférieur.
On conclut donc à un abcès pulmonaire gauche
Cas clinique 11 :
On a une opacité au niveau du poumon droit, bien
délimitée par la scissure : elle est donc systématisée.
Le bord droit du cœur est encore visible, on situe
donc cette opacité dans le lobe inférieur. On peut
également voir des bronchogrammes
Par conséquent on conclut à un syndrome
alvéolaire probablement causé par une
pneumopathie
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Cas clinique 12 :
Ici le poumon va bien ce qu’il fallait voir c’était la
fracture de la clavicule droite !
Attention à toujours avoir une lecture systématisée de la
radiothoracique (cf ED2) pour ne rien rater !
Cas clinique 13 :
On a une opacité gauche qui efface le bord gauche du
cœur mais également la coupole diaphragmatique. On
peut également apercevoir la ligne de Damoiseau.
On conclut à un épanchement pleural gauche
abondant, non compressif car le médiastin n’est pas
repoussé du côté contro-latéral
Cas clinique 14 :
On peut voir la poche d’air gastrique. On peut voir une
opacité diffuse, bilatérale, avec des réticulations et des
lignes de Kerley.
On conclut donc à un syndrome interstitiel
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Cas clinique 15 :
Pas de pathologie ici, c’est une radio pulmonaire normale.
Cas clinique 16 :
On a une hyperclarté à droite entre les plèvres viscérales
et pariétales : c’est un pneumothorax droit. (« vous ne
me ratez pas ça au partiel hein »)
Cas clinique 17 :
On a une opacité droite bien limitée, qui efface le
bord droit du cœur et la coupole
diaphragmatique, on voit la ligne de Damoiseau.
C’est un épanchement pleural droit abondant.
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Cas clinique 18 :
On peut observer un épanchement pleural à gauche
(systématisé, efface le bord du cœur, avec quelques
bronchogrammes) : on a un syndrome alvéolaire à
gauche.
A droite, on a une élévation de la coupole
diaphragmatique avec de l’air en dessous (le bord
inférieur du poumon droit est en rapport avec le foie).
Il y a donc de l’air dans l’abdomen, on parle de
pneumopéritoine
Cas clinique 19 :
On a une hyperclarté à droite : c’est encore un
pneumothorax droit.
Cas clinique 20 :
On a une opacité au bord inférieur du poumon droit
du cœur, systématisée avec des bronchogrammes : on a
affaire à un syndrome alvéolaire inférieur droit car le
bord droit du cœur est effacé.
On a également des opacités du côté gauche : les
opacités sont bilatérales. On conclut à une
pneumopathie infectieuse.
On a une cardiomégalie également
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Cas clinique 21 :
On a une opacité au niveau du poumon droit avec une ligne
de Damoiseau : c’est un épanchement pleural peu
abondant
Cas clinique 22 :
On a des opacités qui sont diffuses, bilatérales avec des lignes
de Kerley : c’est un syndrome interstitiel dû à une
pneumopathie.
Cas clinique 23 :
On a des opacités qui sont mal délimitées, avec des
bronchogrammes, confluentes et non systématisées :
c’est dû à un œdème aigu du poumon
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II – Le scanner thoracique
A) Technique
Le scanner est une technique d’imagerie qui se base
sur l’atténuation d’un faisceau de rayons X, par les
différentes structures qu’ils traversent. L’émetteur de
rayons X tourne autour du patient et de nombreux
petits détecteurs sont placés autour de lui. Le patient
est couché sur le dos et ses bras sont relevés afin de ne
pas avoir d’artéfacts sur l’image. Il doit également être
en inspiration profonde bloquée.
B) Formation de l’image
Les multiples détecteurs placés autour du patient reçoivent des mesures multiples, le patient est
ainsi « découpé » en tranches et à l’aide de logiciels on va reconstruire différents voxels, qui
donneront des pixels car l’image est plane.
Chaque pixel est codé à l’aide de la densité du tissu qui est traversé, à l’aide d’échelle de Hounsfield
(-1000 : air, 0 : eau, +1000 : calcium)
Fenêtre médiastinale Fenêtre parenchymateuse
Mais l’œil humain est limité à un certain niveau de gris, ainsi il est nécessaire d’utiliser des fenêtres
de visualisions pour voir spécifiquement certain types de pathologies (par exemple une masse
pulmonaire ne sera pas visible avec une fenêtre médiastinale).
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Les ordinateurs de nos jours peuvent également permettre la formation d’images dans les différents
plans de l’espace : le plan sagittal, le plan frontal, et le plan axial.
.
Le plan axial Le plan frontal Le plan sagittal
On peut également procéder à l’injection de produit de contraste par voie intraveineuse, pour
mieux cerner les structures bien vascularisées (médiastin, les artères pulmonaires, l’aorte, les
tumeurs et les lésions pleurales.)
Sans injection Avec injection
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III – Le médiastin
Les troncs supra-aortiques :
L’arc aortique :
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La crosse de la veine azygos :
La bifurcation trachéale :
L’artère pulmonaire droite :
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L’oreillette gauche :
Les ventricules :
Le parenchyme pulmonaire :
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Les coupoles diaphragmatiques :
Sous la coupole droite on peut apercevoir le foie et sous la coupole gauche l’estomac, avec la poche
d’air gastrique (non visible). L’étoile sur le scanner montre le haut du diaphragme, attention à ne pas le
confondre avec une masse pulmonaire !
La paroi :
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Dédicaces :
Une grosse dédicace pour les ronéotypeurs de l’an passé sur qui j’ai repris les légendes des
schémas parce que je sais pas comment les faire, bisous à vous Safina et Marion !
A Tarek, plus que mon frère, qui sait toujours pas reconnaître un pouls poplité
Au Costagiaires du Feu aka Marie le soleil de ma vie et Laura qui sait nous mettre à l’aise
Blaise quand elle nous ramène à Bichat en voiture
Au meilleur D1 de l’histoire, au créatif bresom, Juba « Michelet »
A Yanis, on se sait
A Sou qui est très convaincue
A Abdel qui aime la loubia et c’est bien le seul
A Marc (Harry Potter chinois askip) et Zak aussi chiants l’un que l’autre, et à Clémence (je
vous aime quand même)
A Alex et Doréane, mes collègues (bisous sur vous), et Nico (aubergine)
A Chams, ce gros repenti qui a perdu 30kgs (@chamsdz13)
A Moms le sang (snap : momsxv2 ajoutez la famille) et Hary (ouiii tontonnnn)
A Harnee qui m’a menacé pour avoir sa place ici
A Gaspard qui m’a soudoyé pour avoir sa place ici
A Amine qui gère tout Bichat avec ses bouclettes
Aux P1 de cette année qui vont faire du sale sale sale : Walid, Rime, Zineb, Salma, Sabrina,
Hassane, Youssef, Adam, Amina
Au groupe de master BCPP8,
A toute la promo, pas de rattrapages au S2 pour tout le monde inchallah
Tarek veut également profiter de l’occasion pour faire passer un message : il vend un Elystar (venez
mp)
