Scanner cérébral dans l’exploration des céphalées aiguës non traumatique aux Urgences

Scanner cérébral dans l’exploration des céphalées aiguës non traumatique aux Urgences

Confrontation de la pratique aux données de la littérature

DESC de Médecine d’Urgence année 2013-2014Alexandre VALIN

Président de mémoire: Pr Patrick PLAISANCE (chef de Service SAU CHU Lariboisière)Directeur de mémoire: Dr Nicolas SIMON (SAU CH de Poissy)

Céphalées

« parmi les affections les plus répandues touchant l’humanité »

(OMS 2011)

Prévalence en Europe = 60% des 18-65 ans

4% des consultations de ville

2% des consultations aux SAU = 5ème motif de venu

92% = céphalées primaires

( 1er = douleur abdominale 2ème = fièvre 3ème = douleur thoracique 4ème = toux )

« le recours aux explorations semble être guidé par les habitudes, la culture, et l’attente des patients, plutôt que par des motivations cliniques »

« le taux élevé d’explorations est inattendu étant donné que la majorité des céphalées n’en requiert aucune »

Atlas of headache disorders and resources in the world 2011 ; Lifting the burden, WHO 2011TA Smitherman et al. ; The Prevalence, Impact, and Treatment of Migraine and Severe Headaches in the United States: A Review of Statistics From National Surveillance Studies ; Headache. 2013

Céphalées aiguës atraumatiques

Saignement intracrânien

Migraine accompagnée

Thrombophlébite cérébraleProcessus intracrânien

AVC ischémique

Abcès intracrânienMéningite / méningo-encéphalite

Hémorragie méningéeMéningite (infectieuse / inflammatoire)

Thrombophlébite cérébrale

Hydrocéphalie aiguë

Processus intracrânienMéningite / méningo-encéphalite

Saignement intracrânien

Déficit neurologique

Fièvre (± syndrome méningé)

Syndrome méningé

Confusion / trouble de conscience

- TDM cérébrale (± injectée)- PL si TDM normale

(sauf migraine accompagnée connue)

PL (éventuellement après TDM)

PL (éventuellement après TDM)

- TDM cérébrale injectée- PL si TDM normale

R Davenport ; Acute Headache in the Emergency Department ; J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002A Singh, WE Soares ; Management strategies for acute headache in the emergency department ; Emerg Med Pract. 2012BW Friedman, RB Lipton ; Headache emergencies: diagnosis and management ; Neurol Clin. 2012P Cortelli et al. ; Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical scenarios ; Headache. 2004

Hémorragie méningée

Hydrocéphalie


Dissection artérielle

Vascularites

Migraines

Céphalées de tension

Céphalées hypertensives

Hypotension intracrânienne spontanée

Tumeur intracrânienne

HTIC idiopathique

Méningites inflammatoires/AI

Sinusites

. . .

Céphalées aiguës atraumatiques "isolées"(± signes aspécifiques: photophobie, phonophobie, nausées, vomissements, ...)

Tout le monde?

Toutes céphalées "inhabituelles" ?(≠ tout le monde?...)

Qui explorer?

Comment explorer?

TDM injectée et PL pour tout le monde?

Sur la base de critères cliniques ?


LESQUELS ?

SG Rothrock et al. ; Cranial computed tomography in the emergency evaluation of adult patients without a recent history of head trauma ; Acad Emerg Med. 1997S Akpek et al. ; Cost-effectiveness of computed tomography in the evaluation of patients with headache ; Headache. 1995BM Frishberg ; The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal neurologic examinations ; Neurology. 1994LM Prevedello et al. ; Variation in Use of Head Computed Tomography by Emergency Physicians ; Am J Med. 2012RG Stern ; Imaging Utilization and the Obsessive-compulsive Physician ; Am J Med 2012

OBJECTIF

1 - Que dit la littérature?2 - Cela correspond-il à notre pratique?


Qui explorer?

Comment explorer?


- identifier pathologies à gravité immédiate

- avec sensibilité proche de 100%

stratégie adaptée à(aux) pathologie(s) suspectée(s)


Qui explorer?

Comment explorer?




stratégie adaptée à(aux) pathologie(s) crainte(s)


Qui explorer?

Comment explorer?




stratégie adaptée à(aux) pathologie(s) crainte(s)

Hémorragie méningée

Hydrocéphalie


Dissection artérielle

Vascularites

Migraines

Céphalées de tension

Céphalées hypertensives

Hypotension intracrânienne spontanée

Tumeur intracrânienne

HTIC idiopathique

Méningites inflammatoires/AI

Sinusites

. . .

?

Hémorragie méningée (HSA)

installation brutale ou max en qqs minutes Se ~100%

intensité sévère

signes associés parfois aucuns

conséquence d’un retard diagnostique

perte de chance ++

moyens diagnostiques - TDM [IV-] Se ~100% si < 6h ~90% si > 6h- PL Se ~95% / VPN 99-100%- TDM [IV+] Se ~98%- IRM Se 94-100% si <4j ~100% si >4j

Céphalées aiguës atraumatiques "isolées"

J van Gijn, RS Kerr, GJE Rinkel ; Subarachnoid haemorrhage ; Lancet. 2007JJ Perry et al. ; High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study ; BMJ. 2010RG Kowalski et al. ; Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage ; JAMA. 2004JJ Perry et al. ; Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage ; BMJ. 2011D Backes et al. ; Time-dependent test characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage ; Stroke. 2012RF McCormack, A Hutson ; Can computed tomography angiography of the brain replace lumbar puncture in the evaluation of acute-onset headache?; Acad Emerg Med. 2010Comparison of magnetic resonance imaging sequences with computed tomography to detect low-grade subarachnoid hemorrhage ; J Comput Assist Tomogr. 2006

Thrombophlébite cérébrale (TVC)

installation progressive sur jours/semaines/mois - parfois brutale

intensité sévère

signes associés HTIC (60-80%)diplopie ou flou visuel (15-30%)


incertainepronostic bon quand céphalée isolée au diagnostic,et l’aggravation clinique parait progressive

moyens diagnostiques - D-dimères Se 76-97%- TDM [IV-] Se ~30%- TDM [IV+] Se ~95% ?- IRM [IV+] ≥ TDM [IV+] ?


G Piazza ; Cerebral venous thrombosis ; Circulation 2012Â Timóteo et al. ; Headache as the sole presentation of cerebral venous thrombosis: a prospective study ; J Headache Pain. 2012E Kumral et al. ; The clinical spectrum of intracerebral hematoma, hemorrhagic infarct, non-hemorrhagic infarct, and nonlesional venous stroke in patients with cerebral sinus-venous thrombosis ; Eur J Neurol. 2012P Canhão et al. ; Causes and Predictors of Death in Cerebral Venous Thrombosis ; Stroke. 2005J Gameiro et al. ; Prognosis of cerebral vein thrombosis presenting as isolated headache: early vs. late diagnosis ; Cephalalgia. 2012B Vatankhah, A Fürst, F Schlachetzki ; Do Normal d-Dimer Levels Reliably Exclude Cerebral Sinus Thrombosis? A Solution of Problems? ; Stroke. 2005SG Wetzel et al. ; Cerebral Veins: Comparative Study of CT Venography with Intraarterial Digital Subtraction Angiography ; Am J Neuroradiol. 1999J Linn et al. ; Diagnostic value of multidetector-row CT angiography in the evaluation of thrombosis of the cerebral venous sinuses ; Am J Neuroradiol. 2007N Khandelwal et al. ; Comparison of CT venography with MR venography in cerebral sinovenous thrombosis ; Am J Roentgenol. 2006

Dissections artérielles (carotides / vertébrales)

installation brutale ou rapidement croissante - parfois depuis semaines/mois

intensité sévère

signes associés ~50% atraumatiquescéphalée occipitale ou cervicale ; latéraliséeatteinte oculomotricesensation vertigineuse / troubles de l’équilibreacouphènes pulsatiles


incertainepronostic bon quand céphalée isolée au diagnosticmais risque d’AVC semble imprévisible

moyens diagnostiques TDM ou IRM [IV+]


RF Gottesman et al. ; Clinical characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: a systematic review ; Neurologist. 2012M Arnold et al. ; Differences in Demographic Characteristics and Risk Factors in Patients With Spontaneous Vertebral Artery Dissections ; Stroke. 2010M Arnold et al. ; Pain as the only symptom of cervical artery dissection ; J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006H Maruyama et al. ; Spontaneous cervicocephalic arterial dissection with headache and neck pain as the only symptom ; J Headache Pain. 2012H Manabe et al. ; Incidence of intracranial arterial dissection in non-emergency outpatients complaining of headache: preliminary investigation with MRI/MRA examinations ; Acta Neurochir. Suppl. 2010M Arnold et al. ; Vertebral artery dissection: presenting findings and predictors of outcome ; Stroke. 2006

Hydrocéphalie aiguë

installation aggravation croissante sur qqs jours - parfois semaines/mois

intensité sévère

signes associés HTIC, vomissements itératifs++altération de la conscience(tableau d’HPN si installation lente)


poursuite de l’aggravation coma décès

moyens diagnostiques TDM [IV-]


SD Silberstein, J Marcelis ; Headache associated with changes in intracranial pressure ; Headache. 1992A Chahlavi et al. ; Adult-onset hydrocephalus ; Neurosurg Clin N Am. 2001S Fuentes et al. ; Idiopathic acute obstructive hydrocephalus. Case report ; Neurochirurgie. 2006DR Li et al. ; Unexpected sudden death due to intracranial chordoma: an autopsy case ; Forensic Sci Int. 2010D Greitz ; Radiological assessment of hydrocephalus: new theories and implications for therapy ; Neurosurg rev. 2004

Tumeurs intracrâniennes (TIC)

installation progressive (céphalée inhabituelle depuis moins d’1 an):-si pas d’antériorité: 20-40% d’apparition de céphalées-si antériorité: 70-80% de modification de leurs céphalées(mais 2-8% seulement seraient isolées)

intensité modérée à sévère

signes associés 95 % ≠ critères ICHD II de céphalée liée à tumeur intracrânienne50 % ≠ critères ICHD II de céphalées primaires24 % = critères ICHD II de céphalées de tension13 % = critères ICHD II de migraine, mais 90% avec atypies


pas d’influence retrouvée sur le pronostic

moyens diagnostiques IRM [IV+] > TDM [IV+]


J Duarte et al. ; Headache of recent onset in adults: a prospective population-based study ; Acta Neurol Scand. 1996MH Christiaans et al. ; Prediction of intracranial metastases in cancer patients with headache ; Cancer. 2002CJ Schankin et al. ; Characteristics of brain tumour-associated headache ; Cephalalgia. 2007L Valentinis et al. ; Headache attributed to intracranial tumours: a prospective cohort study ; Cephalalgia. 2010K Kukal et al. ; Does diagnostic delay result in decreased survival in paediatric brain tumours? ; Eur J Pediatr. 2009A Hutter et al. ; Brain neoplasms: epidemiology, diagnosis, and prospects for cost-effective imaging ; Neuroimaging Clin N Am. 2003

Hypertension intracrânienne idiopathique (HII)

installation progressive

intensité fluctuante, accès sévères volontiers quotidiens

signes associés dans 90% des cas: femme obèse en âge de procréernausées fréquentes, vomissements plus rarestroubles de vision parfois transitoiresacouphènes pulsatiles


- aucune à court terme- séquelles visuelles si diagnostique trop tardifNe pas omettre de diagnostic différentiel! (TVC++]

moyens diagnostiques mesure de la pression du LCRet élimination des diagnostics différentiels! (TVC++)


M Wall ; Idiopathic Intracranial Hypertension ; Neurol Clin. 2010HM Yri et al. ; Idiopathic intracranial hypertension is not benign: a long-term outcome study ; J Neurol. 2012PJ Maralani et al. ; Accuracy of brain imaging in the diagnosis of idiopathic intracranial hypertension ; J Neurol. 2012

Céphalée inhabituellesévère (EVA≥7)

- sans déficit neuro ou convulsion ; Glasgow ≥ 14- apyrexie ; pas de syndrome méningé franc- non spécifique d’une céphalée primaire

TDM (IV-)

PL

TDM IV+temps artériel

- composante occipitale ou cervicale? latéralisée?- trouble de l’oculomotricité? - vertiges/troubles de l’équilibre?- acouphènes pulsatiles?- histoire de traumatisme cervical (récent ou non)?

- vomissements itératifs- photophobie, flou visuel, diplopie- somnolence, troubles de vigilance

TDM IV+temps veineux

TDM (IV-)

PL

brutale progressive

normale hémorragie méningée?autre saignement intracrânien?

normale

normale

Retour à domicile avec:> suivi en externe (médecin traitant +/- neurologue) +/- explorations prescrites d’emblée selon orientation> consignes de surveillance = reconsulter si apparitions de signes d’HTIC, déficit neuro, altération de la conscience, convulsion

processus intracrânien?hydrocéphalie?

thrombophlébite cérébrale?

normale

> 6h < 6h

hémorragie méningée?méningite?

normale

HTIC idiopathique?méningite?

dissection artérielle?normale

cas particulier:

signes d’HTIC? ouinon

avec mesure de pression du LCR

Etude rétrospective (d’après dossier du SAU et compte-rendu de radiologie).Tout scanner réalisé depuis le SAU pour céphalée isolée, sur 135 jours consécutifs, patients > 12 ans.Etude des caractéristiques cliniques, stratégie d’investigation et résultats d’imagerie.

Méthode:

Résultats:788 scanners cérébraux en urgence (5,8/jour) ; 754 chez patients > 12 ans.

Pratique réelle du scanner pour céphalée isoléeau SAU du CH de Poissy

55 céphalées isolées (5ème motif de scanner cérébral)

77% douleur « sévère » (EVA ≥7) ; 0% douleur « légère » (EVA <4)Anamnèse et clinique:

brutales (N=21) progressives (N=23) p

douleur sévère 75 % 75 % NS

tendance à l’aggravation 19 % 70 % 0,0010

consultation - dans les 6h - dans les 24h

63 %79 %

13 %35 %

0,0063

ATCD de migraine 0 % 22 % 0,0497

signes d’HTIC 76 % 65 % NS

33% consultaient dans les 6h ; 54% dans les 24h ; au plus tard à 3 semaines



Explorations:

TDM [IV-] (N=43) TDM [IV+] (N=12) p

douleur sévère 76 % 75 % NS

installation progressive 52 % 55 % NS

tendance à l’aggravation 42 % 67 % NS

signe d’HTIC 65 % 83 % NS

pas de PL (N=39) PL (N=16) p

douleur sévère 68 % 100 % 0,077 (NS)

installation brutale - et TDM normale - et TDM [IV-] normale -- et > 6h

41 %31 %24 %11 %

60 %53 %40 %13 %

NSNSNSNS

< 6h 22 % 56 % 0,0250

tendance à l’aggravation 43 % 58 % NS

signe d’HTIC 64 % 81 % NS

TDM [IV+] 15 % 38 % 0,086 (NS)

TDM normaleTDM [IV-] normale - et > 6h

79 %69 %53 %

81 %50 %25 %

NSNS

0,0327


Explorations:

brutales (N=21) progressives (N=23) p

TDM [IV+] 24 % 26 % NS

PL 43 % 26 % NS

PL quand TDM normale (N=34)PL quand TDM [IV-] normale (N=26)PL quand TDM [IV+] normale (N=8)

8 / 176 / 132 / 4

47 %46 %50 %

4 / 171 / 133 / 4

24 %8 %

75 %

NS0,073 (NS)

NS

3 patients sur 5 avec céphalées brutales > 6h et TDM [IV-] normale n’ont pas eu de PL.19 patients avec céphalées > 6h et TDM [IV-] normale n’ont eu ni TDM [IV+] ni PL.

Diagnostics:

HSA (N=2) HTIC (N=2) TIC (N=1) spasmes (N=1) sinusite (N=6)

douleur sévère 1/1 NC NC NC 5/5

brutale 2/2 0/2 1/1 1/1 1/5

tendance à l’aggravation 0/2 2/2 NC NC 4/5

signe d’HTIC . photophobie / trouble visuel . nausées / vomissements

2/20/22/2

2/22/21/2

1/11/10/1

1/11/11/1

2/62/61/6

Les 2 patients avec HSA ont été très efficacement soulagé au SAU par antalgique de pallier 2.

Limites:


- faibles effectifs- données rétrospectives et parcellaires- pas de groupe contrôle (céphalées non explorées)

Discussion:

Pour le reste pas de stratégie claire n’apparait.Seule la stratégie « classique » pour l’HSA semble légèrement ressortir, mais imparfaitement.

CONCLUSION

Investigations guidées par des hypothèses diagnostiques.

Le scanner cérébral sans injection, seul, n’élimine que l’HSA de moins de 6h.Pas forcément moins prescrire, mais mieux prescrire.

Si présentation ne semble pas inquiétante MAIS pas de diagnostic clair:réévaluation en externe et consignes de surveillance.

Le soulagement de la céphalée au SAU n’élimine pas une pathologie grave!

Investigation of subarachnoid haemorrhage: Does the buck stop with CT?

P Mehrotra, J Med Life 2010

avant information

après information

pas de PL après TDM normale 41%

Investigation of subarachnoid haemorrhage: Does the buck stop with CT?

P Mehrotra, J Med Life 2010

“In summary, approximately a third of the patients with symptoms of SAH in both study periods did not undergo a LP following a normal CT scan. This is an important finding as it is known that a normal CT scan does not exclude the diagnosis of SAH and by not proceeding to LP, patients have not been fully investigated for a SAH.”

NS

avant information

après information

pas de PL après TDM normale 41% 36 %

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