SAMU 2 9. SAMU 29 CHOC HEMORRAGIQUE TRAUMATIQUE INTRA-ABDOMINAL Journée IADE du 4 décembre 2003...
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SAMU 2 SAMU 2 99
SAMU 29SAMU 29
CHOC HEMORRAGIQUE CHOC HEMORRAGIQUE TRAUMATIQUE TRAUMATIQUE
INTRA-ABDOMINALINTRA-ABDOMINAL
Journée IADE du 4 décembre 2003Journée IADE du 4 décembre 2003CHU de BRESTCHU de BREST
DDrr PENNARGUEAR, D PENNARGUEAR, Drr VERGNE, M VERGNE, Melleelle PIOTROWSKI, M. ARZUR PIOTROWSKI, M. ARZUR
CAS CLINIQUE 1CAS CLINIQUE 1
A PROPOS D’UN AVPA PROPOS D’UN AVP
• Appel :Appel : 11 h 15 (T 0), 35 Km de Brest 11 h 15 (T 0), 35 Km de Brest
• Renseignements :Renseignements : AVP 1 personne inconsciente AVP 1 personne inconsciente
• Départ :Départ : 11h 30 (T15) hélicoptère (Médecin + 11h 30 (T15) hélicoptère (Médecin + IADE)IADE)
11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h
T 0 T15
Arrivée sur les lieux :Arrivée sur les lieux : 11 h 35 (T 20) 11 h 35 (T 20)• Circonstances:Circonstances:
-VL contre VL-VL contre VL
-choc violent-choc violent
-personne incarcérée-personne incarcérée
• Eléments cliniques:Eléments cliniques:-Glasgow 11 ( Y 3; V 3; M 5) -Glasgow 11 ( Y 3; V 3; M 5)
-thorax : RAS-thorax : RAS
-lésions: plaies membres inférieurs-lésions: plaies membres inférieurs
-abdomen: défense hypocondre gauche-abdomen: défense hypocondre gauche
• Constantes:Constantes: pouls: 118; PA:107/85; SaO2: 99%; FR: pouls: 118; PA:107/85; SaO2: 99%; FR: 22/mn22/mn
Hémocue: 11.7g/dlHémocue: 11.7g/dl
• Pré bilan transmis au régulateurPré bilan transmis au régulateur
11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h
T 0 T20
Sur les lieux:Sur les lieux: 11h 35 (T 20) à 12h55 (T 11h 35 (T 20) à 12h55 (T 100)100)
• Pompiers: désincarcération• SMUR:
Monitorage multiparamétrique:pouls: 122, TA:101/60, SaO2: 99
Prise de l’identité , examen clinique, bilan lésionnel
Pose d’1 VVP gros calibre + remplissage ( H.E.A.) Bilan sanguin + 1er détermination groupe Hémocue 12h20= 9.9g/dl O2 au masque haute concentration Evaluation et prise en charge de l’analgésie
(EVA:80/100) Préparation du pantalon anti-choc sur le coquille Transmission du bilan au régulateur
11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h
T 0 T 100
Rôle du régulateur:Rôle du régulateur:
• Mise en alerte de l’équipe du déchoquage Mise en alerte de l’équipe du déchoquage
• Mise en alerte du radiologue et du chirurgienMise en alerte du radiologue et du chirurgien
• S’assurer de la mise à disposition rapide de S’assurer de la mise à disposition rapide de sang O nég. auprès du CTSsang O nég. auprès du CTS
Transport:Transport: 12h55 (T 100) à 13h (T 12h55 (T 100) à 13h (T 105)105)
• Conditionnement avant le transport héliporté :Conditionnement avant le transport héliporté : Monitorage: pouls=136; TA: 93/69; SaO2:99%; FR: 25/mnMonitorage: pouls=136; TA: 93/69; SaO2:99%; FR: 25/mn Pose 2° VVP + 2° détermination + bilan pré transfusionnelPose 2° VVP + 2° détermination + bilan pré transfusionnel Hémocue: 7 g/dlHémocue: 7 g/dl Poursuite du remplissage ( HEA: 500ml, cristalloïdes: 500 ml)Poursuite du remplissage ( HEA: 500ml, cristalloïdes: 500 ml) Introduction des amines vasopressives (noradrénaline)Introduction des amines vasopressives (noradrénaline) Mise en place du pantalon anti-chocMise en place du pantalon anti-choc Analgésie poursuivie (morphine IV)Analgésie poursuivie (morphine IV) Vérification identitéVérification identité
11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h
T 0 T105
Déchoquage (SAUV) :Déchoquage (SAUV) : 13h (T 105) à 13h 30 (T 13h (T 105) à 13h 30 (T 135)135)
• Présents au déchoquage:Présents au déchoquage: équipe déchoquage, radiologue, manip. radioéquipe déchoquage, radiologue, manip. radio
• Clinique:Clinique: Monitorage:Monitorage: pouls: 140, TA: 85/44, SaO2: 99; FR: 30/mnpouls: 140, TA: 85/44, SaO2: 99; FR: 30/mn Hémocue: 4.6 g/dlHémocue: 4.6 g/dl Transfusion 4 CG Onég. Ouverture du dossier Transfusion 4 CG Onég. Ouverture du dossier
transfusionneltransfusionnel Abdomen douloureux, tenduAbdomen douloureux, tendu Commande de sang iso groupe Commande de sang iso groupe
(5 culots globulaires, 4 PFC, 1 concentré plaquettaire) (5 culots globulaires, 4 PFC, 1 concentré plaquettaire) Remplissage: HEA: 1000 ml, cristalloïdes: 500 mlRemplissage: HEA: 1000 ml, cristalloïdes: 500 ml
• Appel du chirurgienAppel du chirurgien• Rx bassin; Rx Poumons:Rx bassin; Rx Poumons: RASRAS • Echo abdo:Echo abdo: hémopéritoine, foie homogène, rate fracturée, reins RAShémopéritoine, foie homogène, rate fracturée, reins RAS• Départ bloc opératoireDépart bloc opératoire
11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h
T 0 T135
Bloc opératoire:Bloc opératoire: 13h30 (T 2h15) à 16h25 (T 13h30 (T 2h15) à 16h25 (T 5h15)5h15)
• Chirurgie:Chirurgie: Splénectomie d’hémostaseSplénectomie d’hémostase Foie et organes creux : RASFoie et organes creux : RAS
• Réanimation:Réanimation: Colloïdes: 1000 ml, cristalloïdes: 1000 mlColloïdes: 1000 ml, cristalloïdes: 1000 ml Transfusion: 5 CG, 4 PFC, 1 CPATransfusion: 5 CG, 4 PFC, 1 CPA Administration d’aminesAdministration d’amines
stabilité hémodynamiquestabilité hémodynamique
11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h
T 0 T5h15
Retour bloc:Retour bloc: 16h 25 (T5h15)16h 25 (T5h15) • Clinique:Clinique: monitorage: pouls 100, TA: 112/75, SaO2: 99%monitorage: pouls 100, TA: 112/75, SaO2: 99%
hémocue 7.5 g/dlhémocue 7.5 g/dl Transfusion: 2 CG au déchoquageTransfusion: 2 CG au déchoquage
• Bilan complémentaire:Bilan complémentaire: TDM crâne/thorax/abdoTDM crâne/thorax/abdo Radios rachis completRadios rachis complet Avis spécialisésAvis spécialisés
• Accueil familleAccueil famille• Sortie déchoquage:Sortie déchoquage: 19h 25 (T8h15) transfert en réa 19h 25 (T8h15) transfert en réa
chirchir Hémocue sortie déchoquage: 10.5 g/dlHémocue sortie déchoquage: 10.5 g/dl
11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h
T 0 T8h15
CAS CLINIQUE 2CAS CLINIQUE 2
Appel au SAMU 29Appel au SAMU 29
Accident de moto sur la voie publique à LANDERNEAU
Appel au SAMU 29Appel au SAMU 29
Accident de moto sur la voie publique à LANDERNEAU
Le conducteur : debout.
Le passager : allongé sur le sol.
130100 / SpO2
Bilan des pompiers :
Demande d’équipe médicale pour un jeune homme de 18 ans victime d’un accident de moto.
La moto est retombée sur le passager.
Pas de perte de connaissance initiale.
Tension artérielle à 10. Pouls filant à 130
Impact abdominal.
Douleur abdominale intense.
14292 / 63 SpO2 98
Arrivée du SMUR sur les lieux
Le médecin : examen clinique
Conscience normale avec légère agitationAuscultation cardio-pulmonaire normalePas de lésions évidentes des membresPâleur cutanéeDouleur abdominale EVA 80 /100Excoriations cutanées hypochondre droit
14292 / 63 SpO2 98
Arrivée du SMUR sur les lieux
Le médecin : examen clinique
Conscience normale avec légère agitationAuscultation cardio-pulmonaire normalePas de lésions évidentes des membresPâleur cutanéeDouleur abdominale EVA 80 /100Excoriations cutanées hypochondre droit
Surveillance multiparamétrique
Tension artérielle : 92 / 63Rythme cardiaque régulier : 142Saturation 98% sous 6 l O2 au masque
14292 / 63 SpO2 98
Arrivée du SMUR sur les lieux
Le médecin : examen clinique
Conscience normale avec légère agitationAuscultation cardio-pulmonaire normalePas de lésions évidentes des membresPâleur cutanéeDouleur abdominale EVA 80 /100Excoriations cutanées hypochondre droit
Surveillance multiparamétrique
Tension artérielle : 92 / 63Rythme cardiaque régulier : 142Saturation 98% sous 6 l O2 au masque
L’IADE : prise voie veineuse
Voie veineuse périphériqueGros calibre : 16 G (gris)Prélèvement sanguin (groupe rHRAI – NG – Crase – Plaquettes)Hémocue : 10,5 gr/dl
14292 / 63 SpO2 98
Arrivée du SMUR sur les lieux
Le médecin : examen clinique
Conscience normale avec légère agitationAuscultation cardio-pulmonaire normalePas de lésions évidentes des membresPâleur cutanéeDouleur abdominale EVA 80 /100Excoriations cutanées hypochondre droit
Surveillance multiparamétrique
Tension artérielle : 92 / 63Rythme cardiaque régulier : 142Saturation 98% sous 6 l O2 au masque
L’IADE : prise voie veineuse
Voie veineuse périphériqueGros calibre : 16 G (gris)Prélèvement sanguin (groupe rHRAI – NG – Crase – Plaquettes)Hémocue : 10,5 gr/dl
L’ambulancier :Préparation du pantalon anti-choc
12594 / 65 SpO2 98
EVOLUTION
Remplissage de 200 ml de macromolécules
Tension artérielle : 94 / 65Rythme cardiaque : 125
Injection de 2 mg de morphine IVD
Prise 2ème voie veineuse périphérique
Prélèvement 2ème groupe rH
Bilan pré-transfusionnel
12594 / 65 SpO2 98
BILAN MEDICAL AU SAMU
« Jeune homme de 18 ans victime d’un traumatisme direct fermé abdominal.Pas d’autres lésions. Hémodynamique compensée par un remplissage modéré. »
Malgré la proximité d’un centre hospitalier, le médecin régulateur et le médecin du SMUR décident de diriger le patient vers la salle de déchoquage du CHU pour bénéficier d’un plateau technique important.
130108 / 82 SpO2 98
SALLE DE DECHOQUAGE CHIRURGICAL(S.A.U.V.)
CLINIQUE Patient conscient Douleur abdominale EVA 70 malgré 8 mg de morphine TA 108 / 82 Rythme cardiaque 130
(Remplissage 750 ml macromolécules et 500 ml SSI) Hémocue : 8,5 g/dl Polypnée : 30 / min
DECISIONS
Envoi en urgence du bilan sanguin prélevé par le SMUR Commande de 4 culots globulaires iso groupes Réchauffage externe par rampe chauffante Radiographies en salle de déchoquage :
Thorax normaleBassin normale
130102 / 82 SpO2 98
ECHOGRAPHIE abdominale
Réalisée en salle de déchoquage
Présence d’un épanchement liquidien péri hépatiqueet dans le Douglass.
La rate n’est vue que partiellement.
Il existe une contusion hépatique.
130102 / 82 SpO2 98
Le médecin du déchoquage
•Demande de tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste
• Contacte chirurgien de garde.
• Met en alerte l’anesthésiste de garde.
L’IADE
• Ouvre un dossier transfusionnel.
• Effectue le contrôle ultime transfusionnel.
• Débute la transfusion de culots globulaires.
130102 / 82 SpO2 98
RECUPERATION DES RESULTATS BIOLOGIQUES(prélèvement effectué par le SMUR à T20)
HémoglobineHémoglobine 1010
HématocriteHématocrite 29 %29 %
PlaquettesPlaquettes 120 120 000000
TPTP 63 %63 %
TCKTCK 31 / 3831 / 38
FibrinogèneFibrinogène 1,601,60
13562 / 38 SpO2 95
Transfert du patient au scanner abdominal
Lors de la mobilisation : chute de tension passagère à 62 / 38(3 culots globulaires ont déjà été transfusés)Commande de 4 culots supplémentaires et de 2 PFC.
13562 / 38 SpO2 95
Transfert du patient au scanner abdominal
Lors de la mobilisation : chute de tension passagère à 62 / 38(3 culots globulaires ont déjà été transfusés)Commande de 4 culots supplémentaires et de 2 PFC.
RESULTAT DE LA TOMODENSITOMETRIE :
Hémopéritoine de 1500 ml environ
Rate, Pancréas, Reins : RAS
Contusion hépatique importante
120100 / 65
SpO2 98
RETOUR EN SALLE DE DECHOQUAGE
Tension artérielle : 100 / 65Rythme cardiaque 120Hémocue 11 g/dl après 4 culots globulaires
Poursuite de la transfusion avec réchauffeurPoursuite de l’analgésie par morphine
AVIS CHIRURGICAL Pas d’indication opératoire immédiate car
Etat hémodynamique contrôlé Lésion hépatique isolée Patient jeune sans antécédent particulier
EVOLUTION CLINIQUE
120100 / 65
SpO2 98
Transfert dans le service de
réanimation chirurgicale
SYNTHESESYNTHESE
PATIENTPATIENTINSTABLEINSTABLE
O2O2
PATIENTPATIENTINSTABLEINSTABLE
2 VOIES2 VOIESVEINEUSESVEINEUSES
O2
PATIENTINSTABLE
Voies périphériques
de gros calibre 16 G
Avec : Prélèvements pour groupage 2 déterminations
Hémocue
Voies périphériques
de gros calibre 16 G
Avec : Prélèvements pour groupage 2 déterminations
Hémocue
REMPLISSAGEREMPLISSAGE
2 VOIES2 VOIESVEINEUSESVEINEUSES
O2O2
PATIENTPATIENTINSTABLEINSTABLE
Nature du remplissage : pas de consensus (Transfusion éventuelle)
Quantité suffisante pour éviter le désamorçage
TOLERER une hypotension relative
Associer des catécholamines
Pantalon anti-choc = sauvetage
Nature du remplissage : pas de consensus (Transfusion éventuelle)
Quantité suffisante pour éviter le désamorçage
TOLERER une hypotension relative
Associer des catécholamines
Pantalon anti-choc = sauvetage
RECHAUFFEMENTRECHAUFFEMENTREMPLISSAGEREMPLISSAGE
2 VOIES2 VOIESVEINEUSESVEINEUSES
O2O2
PATIENTPATIENTINSTABLEINSTABLE
Transport rapideTransport rapideCH le + procheCH le + proche
RECHAUFFEMENTRECHAUFFEMENTREMPLISSAGEREMPLISSAGE
2 VOIES2 VOIESVEINEUSESVEINEUSES
O2O2
PATIENTPATIENTINSTABLEINSTABLE
CAT AU CENTRE HOSPITALIER :CAT AU CENTRE HOSPITALIER :(Salle de déchoquage)(Salle de déchoquage)
3 examens indispensables : RP BassinEchographie (ou PLP)
Mais… parfois aucun examen :
BO en urgence
CAT AU CENTRE HOSPITALIER :CAT AU CENTRE HOSPITALIER :(Salle de déchoquage)(Salle de déchoquage)
3 examens indispensables : RP BassinEchographie (ou PLP)
Mais… parfois aucun examen :
BO en urgence
PATIENT STABILISE
PATIENT STABILISE
DECOMPENSATIONPOSSIBLE
PATIENT STABILISE
DECOMPENSATIONPOSSIBLE
2 VVP 16 GGroupage 2 déter.Pantalon anti choc
Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement
PATIENT STABILISE
DECOMPENSATIONPOSSIBLE
TRANSPORT VERS CHAVEC PLATEAU TECHNIQUE
2 VVP 16 GGroupage 2 déterPantalon anti choc
Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement
PATIENT STABILISE
DECOMPENSATIONPOSSIBLE
TRANSPORT VERS CHAVEC PLATEAU TECHNIQUE
2 VVP 16 GGroupage 2 déter.Pantalon anti choc
Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement
TRANSFUSIONSQuand ? pas de consensus Associer culots et PFCPlaquettes ?Réchauffement+++
PATIENT STABILISE
DECOMPENSATIONPOSSIBLE
TRANSPORT VERS CHAVEC PLATEAU TECHNIQUE
2 VVP 16 GGroupage 2 déter.Pantalon anti choc
Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement
TRANSFUSIONSQuand ? pas de consensus Associer culots et PFCPlaquettes ?Réchauffement+++
EXAMENS COMPLEMENTAIRESRP et Bassin : indispensablesEcho abdominale : insuffisanteTomodensitométrie abdominale avec injection
PATIENT STABILISE
DECOMPENSATIONPOSSIBLE
TRANSPORT VERS CHAVEC PLATEAU TECHNIQUE
2 VVP 16 GGroupage 2 déter.Pantalon anti choc
Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement
TRANSFUSIONSQuand ? pas de consensus Associer culots et PFCPlaquettes ?Réchauffement+++
EXAMENS COMPLEMENTAIRESRP et Bassin : indispensablesEcho abdominale : insuffisanteTomodensitométrie abdominale avec injection
DECISION OPERATOIRE
PATIENT STABILISE
DECOMPENSATIONPOSSIBLE
TRANSPORT VERS CHAVEC PLATEAU TECHNIQUE
2 VVP 16 GGroupage 2 déter.Pantalon anti choc
Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement
TRANSFUSIONSQuand ? pas de consensus Associer culots et PFCPlaquettes ?Réchauffement+++
EXAMENS COMPLEMENTAIRESRP et Bassin : indispensablesEcho abdominale : insuffisanteTomodensitométrie abdominale avec injection
DECISION OPERATOIRE
Critère = Etat hémodynamique
SAMU 2 SAMU 2 99