ETUDE KETAPERFETUDE KETAPERF

Pr Eric Wiel - SAMU 59Pr Eric Wiel - SAMU 59

A.Duval - SAMU 59A.Duval - SAMU 59

J.Logeart - CICJ.Logeart - CIC

Étude KETAPERFÉtude KETAPERF

►Type d’étude : Type d’étude : Étude randomisée, multicentrique et Étude randomisée, multicentrique et

régionalerégionale

►Titre long : Titre long : Étude comparative Kétamine dose unique Étude comparative Kétamine dose unique

versus Kétamine bolus et perfusion versus Kétamine bolus et perfusion continue dans la prise en charge de continue dans la prise en charge de l’analgésie des douleurs traumatiques des l’analgésie des douleurs traumatiques des membres en médecine d’urgence membres en médecine d’urgence préhospitalièrepréhospitalière

InvestigateursInvestigateurs

► Investigateur coordonnateur principal : Pr Eric Wiel – SAMU Investigateur coordonnateur principal : Pr Eric Wiel – SAMU LilleLille

► Investigateurs associés :Investigateurs associés : Dr Patrick Mauriaucourt – SAMU LilleDr Patrick Mauriaucourt – SAMU Lille Dr Franck Legrand – SAU SMUR ArmentièresDr Franck Legrand – SAU SMUR Armentières Dr Cédric Goze – SAU SMUR ValenciennesDr Cédric Goze – SAU SMUR Valenciennes Dr Patrick Gosselin – SAU SMUR LensDr Patrick Gosselin – SAU SMUR Lens Dr Ziad Khodr – SAU SMUR Saint-OmerDr Ziad Khodr – SAU SMUR Saint-Omer Dr Hacène Moussouni – SAU SMUR TourcoingDr Hacène Moussouni – SAU SMUR Tourcoing Dr Philippe Alarcon – SAU SMUR MaubeugeDr Philippe Alarcon – SAU SMUR Maubeuge Dr Philippe Thierry – SAU SMUR FourmiesDr Philippe Thierry – SAU SMUR Fourmies Dr Pierre Valette – SAMU ArrasDr Pierre Valette – SAMU Arras Dr Jean-Bernard Campagne – SAU SMUR DunkerqueDr Jean-Bernard Campagne – SAU SMUR Dunkerque Sébastien Faivre – Interne Anesthésie-Réa CHRU LilleSébastien Faivre – Interne Anesthésie-Réa CHRU Lille

► Promoteur : CHRU LillePromoteur : CHRU Lille

RATIONNELRATIONNEL

►PEC des douleurs traumatiques des PEC des douleurs traumatiques des membres = situation courante en membres = situation courante en médecine d’urgence préhospitalièremédecine d’urgence préhospitalière

►Morphine seule aux doses actuelles Morphine seule aux doses actuelles souvent insuffisante dans la PEC des souvent insuffisante dans la PEC des douleurs aiguësdouleurs aiguës

►Kétamine : adjuvant ayant prouvé son Kétamine : adjuvant ayant prouvé son efficacité analgésique en association avec efficacité analgésique en association avec la morphine + effet d’épargne la morphine + effet d’épargne morphiniquemorphinique

Bilgin H, et al. J Clin Anaesth 2005

OBJECTIFS DE L’ETUDEOBJECTIFS DE L’ETUDE

►Objectif PrincipalObjectif Principal : : Évaluer l’épargne morphinique induite par Évaluer l’épargne morphinique induite par

la Kétamine en bolus relayé par une la Kétamine en bolus relayé par une perfusion continue (groupe PK), chez les perfusion continue (groupe PK), chez les patients victimes de traumatismes patients victimes de traumatismes périphériques des membres en médecine périphériques des membres en médecine d’urgence préhospitalière avec EVA ≥ 6 d’urgence préhospitalière avec EVA ≥ 6 (/10), par rapport à une dose unique de (/10), par rapport à une dose unique de Kétamine (groupe PSSI)Kétamine (groupe PSSI)

►Objectifs SecondairesObjectifs Secondaires : : Évaluer la survenue d’effets secondaires Évaluer la survenue d’effets secondaires

liés à la morphineliés à la morphine Évaluer la tolérance de la Kétamine en Évaluer la tolérance de la Kétamine en

perfusion continue dans cette indicationperfusion continue dans cette indication

OBJECTIFS DE L’ETUDEOBJECTIFS DE L’ETUDE

CRITERES DE JUGEMENTCRITERES DE JUGEMENT

► Critère de jugement principal :Critère de jugement principal : Diminution de 20% de la consommation de morphine Diminution de 20% de la consommation de morphine

à T60 min ou à la fin de la PEC si celle-ci est < à 1h à T60 min ou à la fin de la PEC si celle-ci est < à 1h dans le groupe traité par Kétamine en perfusion dans le groupe traité par Kétamine en perfusion continuecontinue

► Critères de jugement secondaires : Critères de jugement secondaires : EVA à 60 min ou à la fin de la PEC (si celle-ci est < 1h)EVA à 60 min ou à la fin de la PEC (si celle-ci est < 1h) Incidence de dépression respiratoire, de nausées et Incidence de dépression respiratoire, de nausées et

vomissements liés à la morphinevomissements liés à la morphine Survenue d’une sédation ou d’effets dysphoriques liés Survenue d’une sédation ou d’effets dysphoriques liés

à la Kétamineà la Kétamine

RESULTATS ESCOMPTESRESULTATS ESCOMPTES

►Diminution d’au moins 20% des besoins Diminution d’au moins 20% des besoins en morphine dans le groupe PKen morphine dans le groupe PK

►Diminution ou stabilité de l’incidence Diminution ou stabilité de l’incidence des effets secondaires liés à la des effets secondaires liés à la morphine dans le groupe PKmorphine dans le groupe PK

►Pas de survenue d’effets secondaires Pas de survenue d’effets secondaires significativement + important dans le significativement + important dans le groupe PKgroupe PK

STATISTIQUESSTATISTIQUES

►Nombre de sujets nécessaires : 42 Nombre de sujets nécessaires : 42 patients par groupe (> 37)patients par groupe (> 37)

►Randomisation : Randomisation : Réalisée à l’aide d’une table de Réalisée à l’aide d’une table de

randomisation, par blocs, envoyés à chaque randomisation, par blocs, envoyés à chaque centre sous enveloppescentre sous enveloppes

Réalisée au CHRU de LilleRéalisée au CHRU de Lille Chaque centre se verra attribué un nombre Chaque centre se verra attribué un nombre

de blocs adapté au nombre d’inclusions de blocs adapté au nombre d’inclusions prévuesprévues

CRITERES D’INCLUSIONCRITERES D’INCLUSION

►Patient âgé de 18 à 70 ansPatient âgé de 18 à 70 ans►Patient conscient (GCS = 15)Patient conscient (GCS = 15)►Patient présentant un traumatisme Patient présentant un traumatisme

périphérique des membres nécessitant périphérique des membres nécessitant une PEC préhospitalière : EVA ≥ 6/10une PEC préhospitalière : EVA ≥ 6/10

►Patients ayant donné son consentement Patients ayant donné son consentement libre et éclairé libre et éclairé (si incapacité à signer = (si incapacité à signer = proche qui atteste consentement verbal)proche qui atteste consentement verbal)

►Patient assuré socialPatient assuré social

CRITERES DE NON-CRITERES DE NON-INCLUSIONINCLUSION

► PolytraumatiséPolytraumatisé► Patient présentant des troubles de Patient présentant des troubles de

conscience (Glasgow≤14)conscience (Glasgow≤14)► Patient ayant un ATCD d’allergie à la Patient ayant un ATCD d’allergie à la

Kétamine ou à la MorphineKétamine ou à la Morphine► Patient présentant une CI à la Kétamine ou à Patient présentant une CI à la Kétamine ou à

la Morphine : la Morphine : ATCD psychiatriques sévères, ins. respiratoire, ATCD psychiatriques sévères, ins. respiratoire,

ins. rénale, hépatite chronique, ins. coronarienne ins. rénale, hépatite chronique, ins. coronarienne ou cardiaque, HTIC, thyrotoxicose, plaie du globe ou cardiaque, HTIC, thyrotoxicose, plaie du globe oculaire, HTIntra-Oculaireoculaire, HTIntra-Oculaire

►Patient prenant de manière chronique Patient prenant de manière chronique des analgésiques opioïdesdes analgésiques opioïdes

►Grossesse en cours ou retard de règlesGrossesse en cours ou retard de règles►Femme allaitanteFemme allaitante►Réalisation d’une ALRRéalisation d’une ALR►Patient refusant le protocole ou n’étant Patient refusant le protocole ou n’étant

pas apte à en comprendre ou supporter pas apte à en comprendre ou supporter les modalitésles modalités

►Patient participant déjà à une autre Patient participant déjà à une autre étudeétude

CRITERES DE NON-INCLUSION CRITERES DE NON-INCLUSION (suite)(suite)

PROTOCOLEPROTOCOLE► Distribution par la pharmacie centrale du CHRU de Distribution par la pharmacie centrale du CHRU de

Lille de la Kétamine aux pharmacies des centres Lille de la Kétamine aux pharmacies des centres participants (contact inter-pharmacies)participants (contact inter-pharmacies)

► Randomisation des patients respectant les critères Randomisation des patients respectant les critères d’inclusion par le médecin les prenant en charge d’inclusion par le médecin les prenant en charge après explication du protocole (explication rapide)après explication du protocole (explication rapide)

► Signature du consentement éclairé et explication + Signature du consentement éclairé et explication + détaillée durant le transport ou à l’arrivée aux détaillée durant le transport ou à l’arrivée aux urgences (possible signature par proche)urgences (possible signature par proche)

► Consentement paraphé et signé par médecin et Consentement paraphé et signé par médecin et patient en 3 exemplaires (1 à laisser au patient)patient en 3 exemplaires (1 à laisser au patient)

► Attribution du mode de prescription de la Kétamine Attribution du mode de prescription de la Kétamine (groupe PK ou groupe PSSI) en suivant les (groupe PK ou groupe PSSI) en suivant les indications contenues dans les enveloppes indications contenues dans les enveloppes cachetées et numérotées et ouvertes par ordre cachetées et numérotées et ouvertes par ordre croissant au fur et à mesure des inclusionscroissant au fur et à mesure des inclusions

► Relevé des ATCD, poids, taille, EVA initialeRelevé des ATCD, poids, taille, EVA initiale► Monitorage hémodynamique : FC, PANIMonitorage hémodynamique : FC, PANI► Monitorage respiratoire : FR, SpOMonitorage respiratoire : FR, SpO22, ETCO, ETCO22

nasalenasale► Score de RamsayScore de Ramsay► Dilution : cf abaques dans CRF= f(poids)Dilution : cf abaques dans CRF= f(poids)

Kétamine : Kétamine : ►diluer 1 ampoule de Kétamine 50 mg dans 45 mL SSI, diluer 1 ampoule de Kétamine 50 mg dans 45 mL SSI,

volume final 50 mL à 1 mg.mLvolume final 50 mL à 1 mg.mL-1-1

Morphine : Morphine : ►diluer 1 ampoule de Morphine 10 mg dans 19 mL SSI, diluer 1 ampoule de Morphine 10 mg dans 19 mL SSI,

volume final 20 mL à 0,5 mg.mLvolume final 20 mL à 0,5 mg.mL-1-1

► Attention : pas de paracétamol, pas de Attention : pas de paracétamol, pas de MEOPA, pas d’AINS, pas de midazolamMEOPA, pas d’AINS, pas de midazolam

RANDOMISATION

KETAMINE BOLUS 0,2 mg/kg à T0MORPHINE IV 0,1 mg/kg à T5min

GROUPE PSSI :Perfusion continue de SSI

GROUPE PK :Perfusion continue de Kétamine 0,2mg/kg/h

EVA > 3 EVA < 3 EVA > 3 EVA < 3

MORPHINE IV0,05mg/kg/5min

MORPHINE IV0,05mg/kg/5min

RECUEIL DES DONNEES / RECUEIL DES DONNEES / 5min5min

► Paramètres vitaux : FC, PAS/PAD, SpO2, FR, EtCO2Paramètres vitaux : FC, PAS/PAD, SpO2, FR, EtCO2► EVAEVA► Score de RamsayScore de Ramsay► Évènements : réduction fracture, brancardage, Évènements : réduction fracture, brancardage,

installation dans ambulance, installation sur brancard installation dans ambulance, installation sur brancard aux urgences… (tout évènement susceptible aux urgences… (tout évènement susceptible d’augmenter la douleur)d’augmenter la douleur)

► Réinjection de morphineRéinjection de morphine► Survenue de nausées, vomissements, état Survenue de nausées, vomissements, état

dysphorique, hallucinations, sédation excessive dysphorique, hallucinations, sédation excessive (« case » effets cliniques)(« case » effets cliniques)

► Satisfaction globale du patient, du médecin et de Satisfaction globale du patient, du médecin et de l’infirmier SMUR (notée de 0 à 10) à la fin de l’étudel’infirmier SMUR (notée de 0 à 10) à la fin de l’étude

SORTIE/FIN D’ETUDESORTIE/FIN D’ETUDE

►A T0+60min ou la fin de la prise en A T0+60min ou la fin de la prise en charge préhospitalière du patient (après charge préhospitalière du patient (après installation aux urgences) si elle est < à installation aux urgences) si elle est < à 1h1h

►A tout moment si le patient le souhaiteA tout moment si le patient le souhaite►Si intervenants multiples (sortie d’étude Si intervenants multiples (sortie d’étude

dès que le patient est pris en charge par dès que le patient est pris en charge par un autre médecin)un autre médecin)

►Si évènement indésirable graveSi évènement indésirable grave

EVENEMENTS INDESIRABLESEVENEMENTS INDESIRABLES

►Algorithme de PEC des évènements Algorithme de PEC des évènements indésirables liés à la morphine et/ou à indésirables liés à la morphine et/ou à la Kétamine la Kétamine

►Déclaration des effets indésirables Déclaration des effets indésirables dans le cahier d’observation (gravité, dans le cahier d’observation (gravité, lien de causalité)lien de causalité)

►Déclaration des EI graves transmis au Déclaration des EI graves transmis au promoteur sans délai par fax au promoteur sans délai par fax au 03204457110320445711

SCORE de RAMSAYSCORE de RAMSAY

► Niveau 1 : anxieux et agitéNiveau 1 : anxieux et agité► Niveau 2 : coopérantNiveau 2 : coopérant► Niveau 3 : dort, réponse rapide à la Niveau 3 : dort, réponse rapide à la

stimulation verbale (voix forte)stimulation verbale (voix forte)► Niveau 4 : dort, réponse peu claire après Niveau 4 : dort, réponse peu claire après

stimulation verbale (voix forte)stimulation verbale (voix forte)► Niveau 5 : pas de réponse verbale (voix forte)Niveau 5 : pas de réponse verbale (voix forte)► Niveau 6 : pas de réponse aux stimuli Niveau 6 : pas de réponse aux stimuli

douloureuxdouloureux

SEDATION EXCESSIVE (RAMSAY > 3)

DIMINUTION KETAMINE à 0,1mg/kg/hATTENDRE 10 min

NE PAS REINJECTER DE MORPHINE

RAMSAY ≤ 3 RAMSAY > 3

REPRISE PROTOCOLESTANDARD

ARRET KETAMINE

DEPRESSION RESPIRATOIREASSOCIEE : NARCAN 0,1 à

0,2 mg à renouveler si nécessaire

DYSPHORIE / HALLUCINATIONS

RESOLUTION : RESTER A KETAMINE 0,1mg/kg/h

REPRISE MORPHINE SELONPROTOCOLE STANDARD

DIMINUTION KETAMINE à 0,1mg/kg/hATTENDRE 10 min

NE PAS REINJECTER DE MORPHINE

RESOLUTION : REPRISE MORPHINE SEULE

SELON PROTOCOLE

PERSISTANCE :MIDAZOLAM 2mg IVD A

RENOUVELER SINECESSAIRE A 5min

PERSISTANCE : ARRETKETAMINE

ATTENDRE 10min

NAUSEES / VOMISSEMENTS

ODANSETRON 4mg IVD

BENEFICES ATTENDUSBENEFICES ATTENDUS

►Meilleure prise en charge analgésique, Meilleure prise en charge analgésique, notamment lors de la mobilisation de notamment lors de la mobilisation de la victime dans le groupe PKla victime dans le groupe PK

►Moindre consommation de morphine Moindre consommation de morphine dans le groupe PKdans le groupe PK

►Moindre survenue de complications Moindre survenue de complications liées à la morphine dans le groupe PKliées à la morphine dans le groupe PK