RECTO COLITE HEMORRAGIQUE

I- Définition – Généralités :

- RCH = maladie inflammatoire idiopathique touchant le rectum + le colon, évoluant par poussées successives

- RCH (rectocolite hémorragique) + MC (maladie du Crohn) = MICI (maladies inflammatoires chroniques de l'intestin)

- elle se caractérise par:

* prédominance au niveau de la muqueuse

* diarrhée ± manifestations extra intestinales

* étiologie exacte = inconnue

* bien contrôlée par un TRT médical ( CTC , 5 ASA….)

II- Epidémiologie:

- fréquente en Europe et USA

- une prévalence basse en Afrique et l’ Asie

- incidence stable (a la différence de la MC)

- Age : deux piques : ( 15-35) et ( 55- 65 )

- sexe ratio : 1

- maladie ubiquitaire

III- Pathogénie:

- La pathogénie exacte est inconnue

- Plusieurs hypothèses ont étés avancées :

1. hypothèse infectieuse ( Amibiase , CD , Chlamydia , Yersinias)

2. théorie génétique

3. psychosomatique

4. immunologique

IV- Etude clinique :

TDD : RCH du sujet jeune en poussée de moyenne intensité

-Début variable : brutale, insidieux progressif

-Le plus, sur un terrain : personnel ou familial (anxiété , nervosité ,dépression)

-Facteurs déclenchant:

stress

traumatisme physique

grossesse

infection intestinale

1- Signes cliniques:

SF :

- Rectorragies +++

- Diarrhées : 4 a 6 selles /j (glairo-sanglante , afécales )

- Signes ano-rectaux (ténesmes ,épreintes , faux besoins )

- Douleurs abdominales

- Météorisme abdominal

SG :

- T : < 38,5 dégrée

- Pouls < 90 Batt / min

- AAA discrets

SP :

- Normal dans ce TDD

- La marge anale normale

- TR : doigtier souillé de sang +++

NB: il faut compléter l’examen a la recherche de signes extra-digestifs

2- Examens Complémentaires:

a- Examens Biologiques d’orientation et de Retentissement :

- Hémogramme:

- Anémie ( inflammatoire , ferriprive )

- Hyper leucocytose

- VS : augmentée

- EEP :

- hypo albuminémie

- hyper α 2

- CRP : augmentée , oroso mucoide ???augmenté

ionogramme sanguin: Na+ ↑ , Ca+ ↓ , Mg+ ↓ , K+ ↓

- Examen des selles :

- Bacteriologique

- Parasitologique ( Amibiase +++)

b – Examens a visée Diagnostic :

- Examens Immunologique :

PAN CA ( Anticorps Anti- cytoplasme perinucleaire)

ASC ( Anticorps Anti Saccharomyces , CEREVISAE )

- Examens Endoscopiques: Rectoscopie + Iléo-coloscopie

Eliminer une lésion tumorale

Topographie des lésions (les lésions rectale sont constante )

Lésions caractéristiques de la RCH:

- continuité des lésions

- muqueuse érythémateuse ,congestive , œdématiée , hémorragique

- ulcération : taille + type triangulaire

- microcolie et microrectie, pseudo-polypes

- Absence de lésions iléales

- Biopsies multiples étagées : permet de : [ surveiller l’évolution de la maladie (dysplasie, cancer) /

classer la RCH : classification de BARON (0 , I , II , III )]

- Examens Radiologiques:

ASP : détection des complications ( perforation, colectasie )

Lavement Baryté: images en fonction du stade évolutif :

►Stade précoce: ►Stade Intermédiaire : ► Stade chronique :

● ↓ expansibilité du rectum ● absence d’ haustration ● bords irréguliers : Spicules en timbre de poste

● Bouton de chemise : ulcérations ● Empreinte de pouce : œdème ● Aspect fusiforme du rectum

● aspect rigide tubulé du colon ● microcolie ● microrectie ● lacunes marginales : pseudo polypes

Conclusion : l’atteinte colique est totale ou partielle mais toujours distale

Scintigraphie aux leucocytes marqués au Technicium 99 : évaluation de l’activité de la maladie

- Anatomo-pathologie :

altération de l’épithélium de surface

distorsion des Glandes == Abcès cryptiques

chorion inflammatoire + congestion vasculaire

Granulome sarcoidosique ( Rare )

3– Evolution :

- Poussées + Remissions

4- Complications :

►Complications Coliques : ► Complication Extra – Intestinales ● Perforation ● Mégacôlon toxique ● Hémorragie grave ● Sténose colique ● Surinfections Amibiennes ● Cancer recto colique

V- Formes Cliniques :

A- Formes Evolutives : WITTS + TRUELOVE ≡ 03 Types

1- Poussée Sévère : 2- Poussée Modérée : 3- Poussée Minime :

- 06 selles liquides + sang - Fièvre : ( ≥ 38,5◦ ) - Pouls : ≥ 90 pul /min - VS : ≥ 30 mm ( la 1er heure ) - Anémie ≤ 10 g/dl d’ Hb

- nombre de selles entre 04 et 06 /j - absence de fièvre - absence rectorragie - Hb normale -VS Nle

- nombre de selles < 04 /jour

B- Formes Grave (Fulminante) :

Mortelle

Météorisme +++

Confusion mentale

Hémorragie

Tachycardie

Anémie + Hyperleucocytose

VS ↑↑↑

ASP : colectasie + Aspect en double contour ≡ Décollement

C- Formes Topographiques :

Forme totale == Pancolite

Forme partielle gauche

Forme étendue

Formes localisées au rectum ( Proctite )

D- Formes selon le terrain :

RCUH de l’enfant

RCUH de la femme enceinte

VI- Diagnostic :

A- Diagnostic positif :

- repose sur un faisceaux d’arguments

- aucun signe pris isolement n’est pathognomonique

B- Diagnostic Différentiel : Se pose devant :

►En cas de diarrhée aigue : ► En cas de rectorragies : ► En cas de diarrhée chronique :

colite infectieuse ( anamnèse ,examen des selles ,endoscopie, tests sérologiques)

● tumeurs bénignes ou malignes ● colite ischémique ● ulcère solitaire du rectum ( intérêt de l’ anamnèse + clinique + endoscopie )

● syndrome de malabsorption ● maladie de Crohn ● colite radique ● colite collagène ● colite lymphocytaire

VII- Traitement :

A- Buts :

● Etablir un bon équilibre hémodynamique et nutritionnel

● Lutter contre l’inflammation et les symptômes fréquents

● Contrôler l’ évolutivité de la maladie

● Prévenir les récidives et les complications

B- Moyens :

1- Mesures Générales :

Hospitalisation

Régime alimentaire sans résidu

Nutrition artificielle ( enterale ou parentérale)

Pharmaco nutrition :

- Acides gras : * EPA ( Acide Eicosanopentoique)

* DHA ( Ac. Docosahexanoique) == MAXEPA*

Action : inhibition de la sécrétion d’Eicosanoides et des cytotoxines pro-inflammatoires

- AGCC : Butyrate – Propionate – Acétate

2- TRT Symptomatique :

Diarrhée

Anémie

Troubles hydro- électrolytiques

Surinfection

3- TRT Spécifique :

SALAZOPYRINE (Sulfapyridine- 5 ASA )

Dérivés de la (SULFASALAZINE :5ASA)

Corticoïdes : Immunosuppresseurs

Immuno-modulateurs:

TRT chirurgical

● Cp a 0.5 g ● efficace dans

la prévention des rechutes

● effets secondaires

- délitement tardif (forme enrobée) - 5 ASA couplée à une autre molécule que les Sulfapyridine ● Cp a 500 mg , ● Supp a 500 mg , ● Susp rectale

( le TRT le plus encein ≡ essentiel)

● Orale : Prednisone et Prednisolone ● Rectale : lavement à garder BETHNESOL ● Parentérale : HHC en IV ● CTC a faible biodisponibilité : - puissance anti inflammatoire↑↑ - faible biodisponibilité - BUDENOSIDE(DCI) ENTOCORT* (CIR) :

Controlled –Ileal Release BUDENO FALK (colon++++)

- Effet suspensif et curatif - Lutte contre les désordres immunitaires ▪ AZATHIOPRINE (IMUREL*) ▪ 6 MERCAPTOPURINE ( PURINETHOL* ) ▪ CICLOSPORINE ▪ METHOTREXATE : MTX ▪ MYCOPHENOLATE MOFETIL(CELLCEPT*)

- Effets secondaires: * pancréatite aigue * toxicité hépatique * pan cytopénie * infection opportuniste * cancérisation + lymphome

-INFLIXIMAB ( REMICADE*) == Anti- TNFα

*Coloproctectomie + anastomose iléo-anale avec un réservoir iléal

*Colectomie totale + anastomose iléo-rectale

C- Indications :

1- Indications du TRT médical :

► TRT des poussées:

● Poussée grave :

● Poussée moyenne :

régime HD + TRT symptomatique

CTC : 1 mg / Kg / j : 03 semaine a dose pleine puis dégression progressive

5 ASA ( 4 g/j) a atteindre progressivement

● Poussée de faible intensité :

RHD

5 ASA : 4 g/ j

CTC ( voie rectale )

▪ un lavement / j pendant 3 a 4 semaine

▪ un lavement 3 / semaine pendant 02 mois

▪ un lavement / semaine : les 02 dernières semaines

►TRT d’entretien:

- AZP peros 2g/j

- 5 ASA : supp

NB : dans la forme rectale pure : •lavement ( 5 ASA) ou Suppo

Ou •lavement de corticoïdes ( BETHNESOL)

►Femme enceinte: - SZP

- CTC

►Enfant: - 5 ASA

- CTC ( 1j/2)

- IS +++

2- Indications du TRT chirurgical :

complications digestives

échec du TRT intensif de True Love

échec du TRT médical d’une RCH en poussée rapprochée

retentissement important sur l’ état général ( hypo albuminémie)

dysplasie sévère sur les biopsies

LA MALADIE DE CROHN

I. DEFINITIONS-GENERALITES:

M C: maladie inflammatoire d’étiologie indéterminée pouvant toucher tous les segments du TD (bouche anus)

Avec prédilection au niveau de l’iléon, le colon droit et l’anus

MC + RCUH = MICI

Se caractérise par:

Sujets jeunes et adultes

Lésions asymétriques et discontinues

Hist.: atteinte transmurale

Manifestations extra digestives

Complications: sténoses , récidives post opératoires

Efficacité suspensive de certains médicaments : 5ASA, CTC, IS

Évolution: fluctuante

II. EPIDEMIOLOGIE:

Affection ubiquitaire

Fréquente en Europe; Amérique du Nord; Australie; Afrique du sud

Sa fréquence à augmenté de 1960 à 1980

MICI (MC) très fréquente chez les juifs et les races blanches

Alger: Incidence = 0,85/100000 habitants

Prévalence = 3,98/100000 habitants

Age = 15 – 30 ans

Sexe ratio = 1

III. ETIOLOGIES:

L’activation du système immunitaire intestinale par :

- ENVIRONNEMENT (Mode de vie, Agents infectieux, Tabac, Evénements de vie)

- Facteurs génétiques

- Facteurs vasculaires

IV. ETUDE CLINIQUE:

TDD: « MC iléo colique droite non compliquée à évolution subaiguë en poussée »

1- Signes cliniques:

SF: Diarrhée + ++++++ et douleurs abdominales

SG: Amaigrissement, fièvre (fébricule)

SP: - Sensibilité de la FID

- Masse de la FID

- Examen proctologique (fissure,+/- fistule)

- Examen clinique doit rechercher les autres signes extra-digestifs

2- Examens para cliniques:

a- Examens d’orientation Dg et d’appréciation du retentissement de la maladie:

Syndrome inflammatoire

Hypo albuminémie

Ionogramme sanguin: ( Na+↙, K+↙, Ca++↙)

Examens des selles : Bactériologie

Parasitologie (amibiase +++)

b- Examens à visée diagnostique:

Examens radiologiques:

- ASP: complications digestives: (Occlusion intestinale, Perforation, Colectasie)

- TG et LB: signes caractéristiques mais non pathognomoniques

o Aspect spiculé des bords

o Bouton de chemise

o Image de double contour

o Image de pavage

o Sténoses (étendus, localisée « DAI » :ficelle

o Fistules internes

- Entero-TDM / Entero-IRM

Examens endoscopiques:

- Iléo coloscopie: les lésions de la MC sont polymorphes:

o Ulcérations (superficielle = aphtoides, creusantes = en rail)

o Sténose de la DAI

o Pseudo polypes

o Autres lésions (plages d’érythème, zone boursouflés, pavage)

Bx sur lésions et muqueuse saine

- Endoscopie haute: Rechercher les lésions de la MC et faire des Bx même sur muqueuse saine

- Recto-sigmoidoscopie: en cas de MC la muqueuse rectale peut être normale et il faut faire des Bx même sur

muqueuse saine

Examen Anapath:

- Lésions histologiques caractéristiques mais non pathognomoniques

- Transmurale et discontinues

o Infiltrat inflammatoire

o Œdème de la sous muqueuse

o Hyperplasie glandulaire

o Fissures profondes

o Granulome pseudo tuberculeux (granulome sarcoidosique)

Autres examens:

- Echo + TDM hélicoïdale

- IRM (fistules)

- Scintigraphie au TC99

CLASSIFICATION INDICE DE BEST ou CDAI:

- MC inactive: existence de signes radio et endoscopiques

- MC évolutive: existence de signes cliniques radio et endoscopiques

- MC inapparente: calmée par un TRT ou blanchie chirurgicalement

3- Evolution:

- Evolution par poussée et rémission

- Evolution émaillé des complications

V. FORMES CLINIQUES:

1- FORMES TOPOGRAPHIQUES :

Atteinte œsophagienne

Atteinte gastrique

Atteinte grélique

Atteinte colique

Atteinte anale ( U F S)

2- FORMES COMPLIQUEES:

a- Complications locales:

- Forme occlusive

- Abcès (masse de la FID + syndrome infectieux) TDM+++

- Fistules: internes et externes

- Colectasie

- Perforation intestinale

- Hémorragie

- Pseudo appendicite aigue

- Cancer intestinal

- Surinfection amibienne

b- Complications extra intestinales:

- Articulaires (arthralgies, arthrite périphérique, arthrite axiale)

- Cutanéo-muqueuse:

Érythème noueux

Pyoderma gangrénosum

Aphtose et candidose buccale

- Oculaires:

Uvéite antérieure

Épisclérite

- Hépatobiliaires:

Cholangite sclérosante primitive

Stéatose

Hépatite auto immune

CBP

Lithiase biliaire

- Rares: Accidents thromboemboliques, Pyélonéphrite, Lithiase rénale, Amylose secondaire

3- FORMES EVOLUTIVES

a- Formes graves:

- En cas d’atteinte étendue

- Signes cliniques sévères:

Météorisme

Signes infectieux

Confusion

Signes de choc

Hémorragie

Diarrhée +/- Masse

- ASP +++ (complications ????)

- Echo ++++ (Masse) + TDM

- LB et Coloscopie (-) ATTENTION !!!!

b- Formes évolutives sous traitement:

- Cortico-résistance: réponse clinique nulle ou insuffisante après trt de 06 semaines par le prédnisone (1mg/kg/j)

- Cortico-dépendance: obligation de maintenir une certaine dose de CTC pour éviter une reprise évolutive de la

maladie

c- Forme chronique active:

Présence de l’un des critères suivants:

- Persistance des signes cliniques

- Poussées très rapprochées

- Interventions chirurgicales multiples

VI. DIAGNOSTIC

1- DIAGNOSTIC POSITIF: Repose sur un faisceau d’arguments

2- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

Devant une maladie de crohn iléo colique: Devant une maladie de crohn colique:

- Entérocolite à Yersinia entéro-colitica - Campylo-bacter - Appendicite aigue - TBC intestinale - Lymphome - Jéjuno-iléite ulcéreuse non granulomateuse - Lésions ischémiques - Lésions post radiques - Colites microscopiques

- RCH - Colite ischémique - Cancer du colon - TBC colique ou iléo colique - Diverticulite - Amibiase intestinale

VII TRAITEMENT:

1- BUTS DU TRAITEMENT:

Maintenir un bon équilibre nutritionnel et hémodynamique

Lutter contre l’inflammation et les symptômes fréquents

Contrôler l’évolutivité et les manifestations extra digestives

Prévenir les récidive et les complications

2- MOYENS:

a- Mesures générales:

Hospitalisation

Régime alimentaire: sans résidus

Correction de la dénutrition : *Nutrition artificielle

*Pharmaco nutrition :

acides gras W3 (EPA, DHA)

AGCC

b- Traitement médicale:

Symptomatiques:

- Diarrhée : *Hydrique: lopéramide

*Choléréique: questran

*Stéatorrhée: liprocil

ATTENTION aux anti ACH (risque de Colectasie)

- Anémie: *Microcytaire: fer

*Macrocytaire: Ac folique et/ou VIT B12

- Correction des troubles hydro électrolytiques

- ATB: ATB à large spectre (MTZ « surinfection »)

Corticothérapie: Ne pas oublier le traitement adjuvant !!!

Salazopyrine (Sulfasalazine)

Dérivées de la sulfasalazine

Immunosuppresseurs

Immunomodulateur

c- Traitement chirurgical:

Colectomie totale

Colo-proctectomie

Résections segmentaires

IL DOIT OBEIR A 02 IMPERATIFS : *Pas de traitement précoce sauf complications !

*Résections économes que possible

3- INDICATIONS:

a- Indications du traitement médical:

►Traitement de la poussée:

Poussée grave (CDAI > 350): TRT de 5j

Poussée de moyenne intensité (CDAI = 250-350):

- RHD

- CTC per os 1mg/kg/j + TRT adjuvant

- Si absence de rémission après 06 semaines de TRT Cortico-résistance TRT immunosuppresseur

Poussée de faible intensité:

- Mésalazine 4g/j (forme iléo colique)

- Salazopirine 4 à 6g/j (forme colique)

- Si échec CTC per os

- Dans la forme rectale : Pentasa (suppositoire ou suspension rectale)

Complications ano rectales:

- MTZ 1,5g/j pendant 6 MOIS

- Immunosuppresseur

- Si échec : chirurgie

► Trt d’entretien :

5ASA 2g/j (Pentasa ou Rowasa)

Immunosuppresseurs

b- Indications du traitement chirurgical:

►En urgence en cas de:

Occlusion intestinale

Perforation

Suppuration intra abdominale

Hémorragies digestives massives

►Dans les formes invalidantes:

Poussées répétées

Forme chronique active

Cortico-résistance

Forme avec retentissement sur l’état général

►Fistules externes / internes

►Dans les lésions anales suppurées