Revue des grandes études en hypertension 1991-2006 Pierre Larochelle, MD, PhD, FRCPC.

Revue des grandes études en hypertension

1991-2006Pierre Larochelle, MD, PhD,

FRCPC

Déclaration d’intérêts

Subventions : Pfizer, Aventis, Servier, BI, Astra-Zeneca, Novartis

Comité Aviseur: Pfizer, Servier, BI, Novartis

Conférencier: Novartis, Pfizer, Merck, BMS, BI, Abbott, Solvay

Top Five 1991-2006

Mention Honorable- Étude HOPE 2000

Effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor,ramipril,on cardiovascular events in high risk patients

N Engl J Med 2000;342:145-153

Key Baseline Characteristics (n=9297)

Mean age 65.9

Female 26.7%

Any CAD 80.6

MI 52.8%

Any PVD+AABP 43.4

Any Stroke + TIA 10.8

Any Diabetes 38.3

Hypertension 46.5%

High Cholesterol 65.8%

Primary Outcome (L) & Primary + Revasc + CHF Hosp. (R): Ramipril vs

Placebo

RR=0.77 (0.68-0.88)P=0.0001

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 500 1000 1500

Days of Follow-up

Kapla

n-Meie

r Rate

s

Ramipril Placebo

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0 500 1000 1500

Days of Follow-up

Kapla

n-Meie

r Rate

s

Ramipril Placebo

RR=0.78 (0.70-0.86)P=0.000002

SBP vs Primary outcome (CV Death, MI, Stroke)

10

12

14

16

18

20

22

24

26

120 130 140 150 160

Usual SBP Quartiles

Abs

Ris

k of

11

outc

ome

(1

466

even

ts)

Placebo Ramipril

P=0.09

P<0.0001

P=0.13P=0.09

124.5

141134 158

Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension

7

Traitement de l’hypertension s’accompagnant d’une cardiopathie ischémique

Nifédipine à action brève

1. Bêta-bloquant2. Bloquant des canaux

calciques à longue durée d’action

Angine stable

L’emploi d’un inhibiteur de l’ECA est recommandé pour tous les patients chez qui il a été démontré une maladie athéroscléreuse

La prudence est de mise en combinant un non BCC non DHP et un bêta-bloquant

• Si fonction ventriculaire gauche systolique anormale: éviter un BCC-Non DHP tel que Verapamil ou Diltiazem

Top Five 1991-2006

5-Prospective Studies Collaboration 2002 Lewington S et al. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta analysis of indivodual data for one million adults in 61 prospective studies.

Lancet 2002;360:1903-1913

Mortalité par ACV et MCAS (n=122,716/ 958,074)Mortalité par ACV et MCAS (n=122,716/ 958,074)Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913

Isch

emic

Hea

rt D

isea

se m

ort

alit

y

Mortalité d’ACV en fonction de l’âge1 TA et mortalité d’ACV

Stroke mortality rate in each decade of age vs. usual blood pressure at the start of the decade.

A meta-analysis involving 1 million participants in 61 cohort studies to determine the relevance of blood pressure to risk of disease in patients of different ages.

1. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913.10

Top Five 1991-2006

4- Étude LIFE Cardiovascular morbidity and mortality

in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.

Dahloff B et al. Lancet 2002;359:995-

1003 5- Prospective Studies Collaboration

12

LIFE: Blood Pressure Results – Follow-up

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Study Month

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

Systolic

Diastolic

Mean Arterialmm

Hg

Atenolol

Losartan

Atenolol 145.4 mmHg

Losartan 144.1 mmHg

Atenolol 80.9 mmHg

Losartan 81.3 mmHg

B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003

0 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 1620 1800 1980Study Day0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16E

nd

po

int

Rat

e

Intention-to-Treat

Losartan

Atenolol

LIFE: Primary Composite Endpoint

13

Study Month 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876

Adjusted Risk Reduction 13·0%, p=0·021Unadjusted Risk Reduction 14·6%, p=0·009


Intention-to-Treat

LIFE: Fatal/Nonfatal Stroke

14

Losartan

Atenolol

Adjusted Risk Reduction 24·9%, p=0·001Unadjusted Risk Reduction 25·8%, p=0.0006

Study Day

En

dp

oin

t R

ate

0 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 1620 1800 19800.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0.08



15

Résumé: Traitement d’association pour l'hypertension systolo-diastolique sans autre indication formelle

ENVISAGER

• Inobservance?• Hypertension secondaire?• Médicaments ou

habitudes de vie pouvant entraver le traitement?

• Effet «sarrau blanc»?

Association de deux médicaments

Trithérapie ou quadrithérapie

IECA Béta-bloquant *

Diurétique thiazidique

Modification du mode de vie

BCC à longue durée d’action

ARA

CIBLE <140/90 mmHg

* non recommandé comme traitement de première ligne pour patient de 60 ans et plus

Kaplan-Meier curves of stroke

AtenololLosartanAtenololLosartan

1010

88

66

44

22

00

Pat

ien

ts (

%)

Pat

ien

ts (

%)

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060 6666

Study monthStudy month

666660666660

650651650651

630640630640

621628621628

606618606618

593605593605

579595579595

568581568581

562577562577

536551536551

245266245266

9910899

108

No. at riskAtenololLosartan

No. at riskAtenololLosartan

JAMA. 2002;288:1491-1498.

Relative risk: 0.6095% CI: 0.38 - 0.92p = 0.02

Relative risk: 0.6095% CI: 0.38 - 0.92p = 0.02


17

Algorithme de traitement de l’hypertension systolique isolée sans indication formelle: Résumé

CIBLE <140 mmHg PA systolique

ENVISAGER

• Inobservance?• Hypertension secondaire?• Médicaments ou habitudes

de vie pouvant entraver le traitement?



BCC-DHP-LA


Trithérapieou quadrithérapie

Modications du mode de vie

ARA

Si la pression artérielle n'est toujours pas maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs peuvent être associées. (tel que alpha-bloquants, agents du système nerveux central ou bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques).

Top Five 1991-2006

3- Étude HOTEffects of intensive blood pressure

lowering and low dose aspirin in patients with hypertension; Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trialHansson L et al Lancet 1998;351:1755-176

4- Étude LIFE5- Prospective Studies Collaboration

HOT

Randomisation to target blood pressure and

ASA in the HOT Study

90 mm Hg

85 mm Hg

80 mm Hg

ASA

placebo

placebo

placebo

ASA

ASA

HOT

Achieved DBPmm Hg

Risk of a major cardiovascular event reducedby 30% in the HOT Study

0

5

10

15

20

25

30

105 100 95 90 85 80

% risk reduction

Optimal DBPreduction in theHOT Study

HOT

0

5

10

15

20

25

Major CV events/1000 patient years

p=0.005 for trend

Major CV events in patients with diabetes at randomisation in relation to target blood pressure

groups

90 85 80 Target DBP mm Hg


22

II. But de la thérapie

Valeurs cibles de la pression artérielle pour le traitement de l’hypertension

Condition But

SPA / DPA mmHg

Hypertension systolique isolée <140

Hypertension systolique/diastolique

• Pression artérielle systolique

• Pression artérielle diastolique<140

<90

Diabète

• Systolique

• Diastolique <130

<80

Maladie rénale chronique

• Systolique

• Diastolique <130

<80

HOT

0

2

4

6

8

10

12

Major CV events All MI All stroke

Events/1000 patient years

Events in relation to ASA or placebo

p=0.002

p=0.03

ASAPlacebo


24

Protection vasculaire des patients hypertendus: Utilisation de l’ ASA

La prudence est recommandée lorsque la pression artérielle n’est pas maîtrisée

Considérer ASA à faible dose

Top Five 1991-2006

2- Étude ALLHATMajor outcomes in High Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blockers vs Diuretics

JAMA 2000;283:1967-1975 (Doxazosin)JAMA 2002;288:2981-2997Arch Intern Med 2005;165: 1401-1409 (Diabétiques)

3- Étude HOT4- Étude LIFE5- Prospective Studies Collaboration

Nombre d’années avant la manifestation coronarienne0 1 2 3 4 5 6 7

Taux cumul. de manifestations coronar.

0

0,04

0,08

0,12

0,16

0,2

Nbre de patients à risque :Chlorthalidone 15 255 14 477 13 820 13 102 11 362 6340 2956 209 Amlodipine 9048 8576 8218 7843 6824 3870 1878 215 Lisinopril 9054 8535 8123 7711 6662 3832 1770 195

RR (IC à 95 %)RR (IC à 95 %) pp

A/CA/C 0,98 (0,90-1,07)0,98 (0,90-1,07) 0,650,65

L/CL/C 0,99 (0,91-1,08)0,99 (0,91-1,08) 0,810,81

ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril

Taux cumulatif d‘incidence quant au paramètreTaux cumulatif d‘incidence quant au paramètre principal (coronaropathie mortelle ou IM non principal (coronaropathie mortelle ou IM non

mortel), par groupe de traitementmortel), par groupe de traitement

ALLHAT Collaborative Research Group. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMAJAMA 2002;288:2981-97. 2002;288:2981-97.


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Résumé: Traitement d’association pour l'hypertension systolo-diastolique sans autre indication formelle

ENVISAGER

• Inobservance?• Hypertension secondaire?• Médicaments ou

habitudes de vie pouvant entraver le traitement?



Trithérapie ou quadrithérapie

IECA Béta-bloquant *


Modification du mode de vie

BCC à longue durée d’action

ARA

CIBLE <140/90 mmHg

* non recommandé comme traitement de première ligne pour patient de 60 ans et plus

Whelton PK et al. Arch Intern Med 2005; 165: 1401-1409


29

L’atteinte des taux cibles chez les diabétiques peut nécessiter l’administration de plus de 3 médicaments

Si la créatininémie est supérieure à 150 µmol/L, le thiazide peut être substitué par un diurétique de l'anse.

Résumé: Traitement de l’hypertension s’accompagnant de diabète

Seuil égal ou supérieur à 130/80 mmHg et Cible < 130/80 mmHg

Diabète

avecnéphropathie

IECA ou ARA

IECA ou ARA ou Diurétique thiazidique ou BCC-DHP

Traitement d’associationAssociation efficacede 2 médicaments

sansnéphropathie

Top Five 1991-2006

1- Étude SHEP. Prevention of stroke by Antihypertensive Drug

Treatment in Older Persons with Isolated Systolic Hypertension.Final Resulsts of the Systolic Hypertension in the Elderly Program

JAMA 1991;265:3255-3264

2- Étude ALLHAT3- Étude HOT4- Étude LIFE5- Prospective Studies Collaboration

SYSTOLIC HYPERTENSION IN THE ELDERLY PROGRAM (SHEP)

Age yrs 727Systolic BP mmHg 1709Diastolic BP mmHg 7710Total cholesterol mmol/l 6.11.1HDL cholesterol mmol/l 1.40.4Current smokers % 13ECG Abnormality % 61Diabetes % 10

Baseline values (n=4736)

SHEP Investigators JAMA 1991;265:3255

65

70

75

80

140

150

160

170

180

Ch

an

ge in

BP

(m

mH

g)

Years

SHEPSHEP

Change in Blood PressureChange in Blood Pressure

Placebo (n=2,371)

Active Rx (n=2,365)

Years

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

Systolic BPSystolic BP Diastolic BPDiastolic BP

SHEP Research GroupSHEP Research Group. JAMA. JAMA. 1991;265:3255-3264.. 1991;265:3255-3264. Copyright ©1991, American Medical Association.

BP=blood pressureSHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program

Placebo (n=2,371)

Active Rx (n=2,365)

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1.40

1.60

Rela

tive r

isk (

95%

CI)

Stroke CHD

Active Therapy vs. Placebo

CHF Death

0.630.63

0.460.46

0.680.68

0.870.87

CVD

0.750.75

SHEPSHEP

Cardiovascular Disease EndpointsCardiovascular Disease Endpoints

SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.

SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program

CHD=coronary heart disease; CHF=congestive heart failure; CVD=cardiovascular disease

Difference in Event Rate(Active Treatment vs. Placebo)

Mortality

Treatment better Placebo better Treatment better Placebo better

Nondiabetic Patients

SHEP SYST-EUR

-15

-18

-34

-30

-38

-39

-19

-22

-26

-64

-34

-68

-22

-86

-56

-58

Tuomilehto et al. NEJM 1999;340:677-84

-100% -50% 0 +50% -100% -50% 0 +50%

Diabetic Patients

Stroke

Cardiovascularevents

Coronary events


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Algorithme de traitement de l’hypertension systolique isolée sans indication formelle: Résumé

CIBLE <140 mmHg PA systolique

ENVISAGER

• Inobservance?• Hypertension secondaire?• Médicaments ou habitudes

de vie pouvant entraver le traitement?



BCC-DHP-LA


Trithérapieou quadrithérapie

Modications du mode de vie

ARA

Si la pression artérielle n'est toujours pas maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs peuvent être associées. (tel que alpha-bloquants, agents du système nerveux central ou bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques).

Top Five 1991-2006

1- Étude SHEP

2- Étude ALLHAT3- Étude HOT4- Étude LIFE5- Prospective Studies Collaboration

MENTION HONORABLE: Etude HOPE

Revue des grandes études en hypertension 1991-2006 Pierre Larochelle, MD, PhD, FRCPC.

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