Réhabilitation post-opératoire chez le sujet âgé ... · Prise en charge gériatrique...

@AFSOS_officiel#CongresAFSOS

Réhabilitation post-opératoire chez le sujet âgé cancéreux

Pr PAILLAUD Hopital Henri Mondor, Créteil UCOG Paris Sud Val de Marne


Chirurgie carcinologique et grand âge• Il y a de + en + d’interventions chirurgicales à discuter chez le sujet

âgé cancéreux du fait de l’augmentation de l’incidence du cancer avec l’âge.

• L’amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques et de l’organisation des soins ont permis une diminution notable de la mortalité et morbidité post-opératoire chez le sujet âgé et ont permis un élargissement des indications opératoires.


Risques encourus lors de la chirurgie

Patient Organisation des soins

Parcours de soins

Acte opératoire


Chirurgie carcinologique et risque lié à l’acte opératoire

Risk-adjusted mortality associated with cancer resections among medicarepatients, 1999 through 2008.Données Assurance Maladie USA

• Évolution de la mortalité post-opératoire (30 j) de 1999 à 2008 associée à la chirurgie carcinologique ajustée aux caractéristiques des patients et notamment âge, sexe, admission en urgence, comorbidité et statut socio-économique

• Risque lié à la chirurgie

Finks JF et al. N Engl J Med (2011); 364: 2128-37


Chirurgie carcinologique et risque lié à l’acte opératoire et au patient • Échantillon (données adm- NIS ) de 2009 à 2011 • Patients ≥ 65 ans ayant eu une intervention chirurgicale pour 10 types de tumeurs malignes

Groupe contrôle : 55 à 64 ans

• 939.150 patients• Technique opératoire et Urgence de l’acte• Comorbidité par le Charlson index• Survenue en post-opératoire d’un évènement gériatrique : confusion, déshydratation, chutes et

fractures, escarres, syndrome de glissement• Survenue en post-opératoire d’une autre complication : infectieuse, cutanée, cardiovasculaire,

pulmonaire, hémorragique, neurologique, etc.

Tan H-J et al. J Clin Oncol (2016); 34: 1231-8


Risque lié à l’acte opératoire• 9% des patients ont eu une complication

gériatrique :- les plus âgés- comorbidité importante- intervention en urgence- centres non universitaires- à faible volume

• Variation significative en fonction du site tumoral, de l’âge et de la comorbidité

• Les interventions pour cancers de l’ovaire, de vessie, colorectaux, de l’estomac et du pancréas sont à haut risque de complications gériatriques



Risque lié à l’acte opératoire et au patient

1. Risque de complications gériatriques élevé chez les patients très âgés et avec un index de comorbidité élevé, quel que soit le site tumoral

2. Les patients présentant des complications gériatriques ont deux fois plus de risque de présenter d’autres complications post-opératoires


1

2


Chirurgie carcinologique et risque lié au patient

• L’âge reste associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité post-opératoire chez les sujets opérés d’un cancer.

• Plusieurs paramètres gériatriques préopératoires sont associés à la survenue de complications post-opératoires : infections, confusion, complications cardiovasculaires, hémorragie, perte d’autonomie, décès.


Chirurgie carcinologique et risque lié au patient

• 178 patients ; 79,6 ± 5,7 ans ; 57% de femmes

• 71% tumeur colon ; 29% tumeur rectum

• Fragilité ≥1 des domaines suivants atteints : nutrition, cognition, dépression, comorbidité, polymédication, état fonctionnel

• 60% de complications post-opératoires dont pour 2/3 sévères : infections, confusion, complications cardiovasculaires, hémorragie, perte d’autonomie, décès (2%)

Kristjansson SR et al. Critical Reviews in Oncology and Hematology (2010); 76: 208–17


Chirurgie carcinologique et stratégie de prise en chargePlusieurs interventions péri-opératoiresefficaces (grade A) dans la chirurgiecarcinologique initialement recto-colique :• Fast Track anesthesie ou ERAS (Enhanced

Recovery After Surgery) ou GRACE ( Groupe Francophone de Rehabilitation Ameliorée après Chirurgie)

• Programme multimodal péri-opératoire (Multi-Modal recovery) associant :- anesthésie- nutrition- techniques chirurgicales- mobilisation précoce

Kehlet H Fast-track colorectal surgery. Lancet (2008) ; 371(9615):791–793 Kehlet H, Wilmore DW. Am J Surg (2002); 183(3):630–641 Wind J et al Br J Surg ( 2006); 93(7):800–809Spanjersberg WR et al Cochrane Database Syst Rev. (2011);2:CD007635.


• Technique d’anesthésie : AG vs ALR• Choix analgésie post-opératoire

• Réhabilitation :- préopératoire- per-opératoire

- post-opératoire

Chirurgie carcinologique et stratégie de prise en charge

Agents d’anesthésie de courte durée Pas de drainNormothermieLimitation de la charge hydro-sodée

InformationOptimisation traitement préopératoireAnalgésie péridurale thoracique Charge hydrocarbonée préopératoire Limiter le jeûneLimiter la préparation digestive AntibioprophylaxieThrombo-prophylaxiePas de prémédication sédative

Programme ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)

Préopératoire1

Peropératoire2

Post-opératoire3


Réhabilitationpost-opératoireessentielle +++

Chirurgie carcinologique et stratégie de prise en charge

Agents d’anesthésie de courte durée Pas de drainNormothermieLimitation de la charge hydro-sodée

InformationOptimisation traitement préopératoireAnalgésie péridurale thoracique Charge hydrocarbonée préopératoire Limiter le jeûneLimiter la préparation digestive AntibioprophylaxieThrombo-prophylaxiePas de prémédication sédative

Programme ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)

Préopératoire1

Peropératoire2

Post-opératoire3Pas de sonde gastrique Lutte contre hypoxie post-opPrévention des nausées et vomissements Limiter la charge hydro-sodéeAblation précoce des KT Renutrition orale précoceAnalgésie orale Mobilisation précoce


Programme ERAS et grand âge• Krishna K. Varadhan et al. Clin Nutr (2010)• Métanalyse des études contrôlées randomisées

Varadhan KK et al Clin Nutr (2010); 29 (4): 434-40


• Nikhil Pawa et al. World J Surg (2012)• Review des études ERAS CCR avec

données prospectives• Distinction > 80 ans et < 80 ans

Pawa N et al. World J Surg (2012); 36 (2): 415-23

Programme ERAS et grand âge


• Santiago Gonzalez-Ayora et al.Int J Colorectal Dis (2016)

• Étude rétrospective multicentrique (2013-2014)

• 3 centres universitaires espagnols

Gonzalez-Ayora S et al. Int J Colorectal Dis. (2016);31(9):1625-31

Programme ERAS et grand âge


Réhabilitation post-opératoire : Chemin clinique • Ambulatoire VS hospitalisation

• Parcours de soins : • Classique : prise en charge post-opératoire dans le service de chirurgie

• Multidisciplinaire impliquant les gériatres• Intervention de l’équipe mobile gériatrique dans le service de chirurgie

Avis consultatif « Routine Geriatric Consultation » - Responsabilité du soin = chirurgien

• Transfert précoce dans le service de court séjour gériatrique en post-opératoireChirurgien en post-opératoire consultant - « Geriatric Ward » - Responsabilité du soin = gériatre

• Unité mixte chirurgicale et gériatrique – « Shared Care » où chirurgiens et gériatres partagent la responsabilité du soin en post-opératoire ; le gériatre est intégré au service de chirurgie


Exemple chemin clinique en ortho-gériatrie : fracture col fémoral• Cohorte orthopédique (historique) : 103 patients fracturés• Cohorte gériatrique : 203 patients • Interventions :

- signalement et prise en charge précoce dés l’arrivée au SAU- intervention chirurgicale rapide dans les 24h- transfert rapide dans unité d’ortho-gériatrie aiguë (< 48h post-op)- transfert rapide des patients stabilisés dans une unité de

rééducation• Prise en charge gériatrique standardisée post opératoire:

- lever et marche précoce- prise en charge douleur - prévention escarres - détection précoce et prise en charge des troubles de déglutition,

constipation et fécalome, rétention urinaire, anémie, confusion, dénutrition

Résultats :

• Diminution perte d’autonomie(6% versus 22%, p = 0,001)

• Diminution des réadmissions (14% versus 29%, p = 0,007)

• Diminution de la mortalité(15% versus 24%, p = 0,04)

Boddaert J et al PLoS One. (2014); 9 (1): e83795


Age Nutrition ChirurgieÉtude sur l’impact d’une intervention gériatrique par une équipe dédiée sur le dépistage et la prise en charge de la dénutrition chez les sujets âgés opérés d’un cancer coliqueÉtude contrôlée type Stepped Wedge

Dupuis M et al. BMC Geriatr (2017); 17 (1): 10


Intervention gériatrique et syndrome confusionnel post-opératoire chez sujets âgés atteints cancer

Résultats :

Aucune différence significative sur :• la survenue du syndrome confusionnel post-

opératoire(9,4% vs. 14,3% ; OR = 0,63, IC95% (0,29-1,35)

• les complications post-opératoires tardives :- mortalité - réhospitalisation- perte fonctionnelle (adl)- institutionnalisation- fonctionnement cognitif- qualité de vie

Hempenius L et al. PLoS One (2016); 11 (2): e0143364

• Étude multicentrique prospective randomisée comparant : Intervention par la gériatrie de liaison (n=106) VS Traitement standard (n=126)

• Interventions : - consultation gériatrique préopératoire- plan de traitement personnalisé ciblé sur la

prévention des risques de confusion et les soins de support

- visite quotidienne par une infirmière formée à la gériatrie durant l’hospitalisation


En conclusion• Certaines interventions de réhabilitations post-opératoires ciblées sur la

prévention du syndrome confusionnel ou l’amélioration de l’état nutritionnel chez le sujet opéré d’un cancer ont des résultats contradictoires.

• En revanche, dans d’autres modèles chirurgicaux comme la fracture du col fémoral du sujet âgé, il a été démontré qu’une réhabilitation post opératoire précoce et multidimensionnelle par transfert des malades âgés dans une unité de court séjour gériatrique ou une équipe gériatrique intégrée au service de chirurgie orthopédique pouvaient diminuer les complications post-opératoires, la perte d’autonomie et améliorer la survie à long terme (6 mois).


Projet IMPROVED Implémentation d’une intervention complexe péri-opératoire chez les patients âgés atteints de cancer (IMPROVED) :

• Objectif finalÉvaluer les impacts d’une intervention gériatrique péri-opératoire lors de la chirurgie colorectale - pour le patient (morbi-mortalité, autonomie, qualité de vie)- pour les professionnels médicaux et paramédicaux (acceptabilité, adhérence, organisation de soins) - en termes médio-économiques

• L'hypothèse est que l’intervention gériatrique péri-opératoire pour les patients âgés atteints de cancer colorectal améliorerait l’applicabilité de la « réhabilitation améliorée » après la chirurgie (ERAS/GRACE) en évaluant la fragilité du patient âgé et permettrait une réduction de la morbi-mortalité post-opératoire à 30 jours.

• Le programme IMPROVED comporte une évaluation gériatrique préopératoire, et une visite médicale quotidienne post-opératoire d'une équipe gériatrique assurant un suivi spécialisé.


Merci pour votre attention

Réhabilitation post-opératoire chez le sujet âgé ... · Prise en charge gériatrique...

Documents

Transcript of Réhabilitation post-opératoire chez le sujet âgé ... · Prise en charge gériatrique...