Douleur aigue post-opératoire

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Douleur aigue post- opératoire Dr Gracia Dominique Anesthésiste réanimateur Intervention soignants 2007

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Douleur aigue post-opératoire. Dr Gracia Dominique Anesthésiste réanimateur Intervention soignants 2007. Définition de la douleur (OMS). - PowerPoint PPT Presentation

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Douleur aigue post-opératoire

• Dr Gracia Dominique

• Anesthésiste réanimateur• • Intervention soignants 2007•

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Définition de la douleur (OMS)

. Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel

La douleur a un aspect multidimensionnel physique et/ou psychique

Sa perception est individuelle et dépend de facteurs socioculturels, familiaux et spirituels

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Textes règlementaires• Depuis 1986, la douleur est une priorité de santé publique• Programme de lutte contre la douleur:• 2 plans Kouchner:• -1998-2001• -2002-2005• Accréditation des établissements de santé: première et

deuxième phases• Création des CLUD• Plan cancer 2003-2007• Plan douleur 2006 -2010

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• Loi du 4 mars 2002: toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur

• La douleur doit être en toutes circonstances:• Prévenue, évaluée, prise en compte et

traitée• Le non traitement de la douleur peut être

considéré comme une faute professionnelle

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Comité de lutte contre la douleur (CLUD)• Dans chaque établissement de santé• Centre de réflexion et de propositions• Collaboration entre la direction, la CME, les

cadres de santé, la pharmacie et les services techniques

• Les responsabilités sont de former les personnels médicaux et paramédicaux

• Et de développer des plan d’amélioration de la qualité dans l’évaluation et le traitement de la douleur

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Physiologie de la douleur

• Le mécanisme de la douleur est un excès de stimulations nociceptives comme dans les traumatismes ou les brûlures

• Stimulation des récepteurs: les nocicepteurs

• Transmission du stimulus par les voies de la douleur jusqu’au cortex provoquant la perception de la douleur

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Les voies de la douleur

• Les nocicepteurs cutanés- les mécano-récepteurs stimulent les

fibres Ad: douleur initiale brève- les récepteurs polymodaux sensibles

aux stimulus mécaniques, thermiques et chimiques stimulent les fibres C: douleur diffuse et prolongée

• Il existe des connexions entre les 2 systèmes

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• Les nocicepteurs profonds:• Au niveau de la périphérie des organes, des viscères,

des parois vasculaires et des muscles striés• L’activation est soit directe (mécanique,

thermique,chimique) ou par des substances chimiques• Le trajet des voies de la douleur• -les fibres rejoignent la moelle épinière par la corne

postérieure• -faisceau ascendant spinothalamique puis• -transmission thalamocorticale: transmission du

message douloureux au cortex

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Systèmes de contrôle de la douleur

• Le gate control: phénomènes inhibiteurs ou facilitateurs au niveau de la moelle

• Le système opioïde: synthèse de substance au niveau des récepteurs dans touts les organes

• Les systèmes sérotonine et adrénaline au niveau cérébral

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Epidémiologie de la douleur

• Importantes variations entre les malades• Composante affective et émotionnelle: rôle de

l’anxiété et de la dépression• Influence de la mémoire et des expériences

antérieures• Pas de différence en fonction de l’âge ou sexe• Les prescriptions se font en fonction du poids

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• Facteurs prédisposants:• La personnalité, le niveau culturel, l’histoire familiale, la

situation péri-opératoire• Le niveau de douleur est corrélé avec le degré d’anxiété• Les expériences antérieures de douleur aggravent le niveau

douloureux• Les motivations: meilleure analgésie si l’acte est accepté• La technique d’anesthésie avec prévention de la douleur

postopératoire• La chirurgie: les plus douloureuses sont les chirurgies

thoraciques, abdominales et le rachis

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Attitude des soignants face à la douleur: soignant dépendant

• Grande variabilité dans entre les patients dans la demande en antalgiques

• Obstacles nombreux dans la prise en charge:• mauvaise évaluation de la douleur• mauvaise organisation dans le traitement• sous dosages des traitements car surestimation

des dangers• Méconnaissance de la douleur en

général(programmes de formations)

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Evaluation de la douleur

• Paramètre de surveillance au même titre que la prise de: TA, température, respiration, alimentation, transit, glycémie capillaire

• Information du patient de la nécessité de signaler sa douleur dès son apparition

• Explication des différentes échelles d’évaluation à l’entrée

• Rôle propre de l’IDE donc réalisable par les aides-soignants; rôle de tout soignant

• Traçabilité: « ligne » douleur dans le dossier de soins et transmission orale

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Conséquences de la douleur post opératoire

• La douleur aigue entraine une sécrétion d’adrénaline

• HTA, tachycardie, augmentation du débit cardiaque

• Rétention urinaire• Stimulation parasympathique en cas de

douleur intense(malaise vagal)• Hyperglycémie et déséquilibre diabétique• Augmentation de la consommation d’oxygène• Et risque d’encombrement pulmonaire• Risques liés à l’agitation :mobilisation des

fractures

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Autoévaluationde la douleur

Auto-évaluation = A privilégier en post opératoireMesure de l’intensité de la douleur par le patient• Echelle visuelle analogique (EVA):Réglette permettant la mesure en mmNombreuses présentations(enfant)• Echelle numérique: échelle graduée de 0 à 10• Echelle verbale simple(EVS) 5 propositions : 0 pas de douleur, 1 faible, 2

modérée, 3 intense, 4 intolérable

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Rôle soignant dans l’évaluation Très en contact avec les patients pour les soins :

pansements, perfusions, surveillance en post-opératoire …

• Il doit: - être attentive pour repérer la douleur et utiliser l’échelle d’évaluation- noter sur le dossier de soins l’évaluation (traçabilité et suivi de la douleur) et transmettre oralement- ne pas commencer un soin si patient non traité (aggravation de la douleur)

• Programmation du soin essentielle en douleur aigue post-opératoire

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Traitement de la douleur

L’OMS définit 3 paliers

• palier 1:intensité modérée

antalgique non morphinique

• palier 2 :intensité intermédiaire

antalgique morphinique faible

• palier 3 :intensité forte

antalgique morphinique

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Douleur d’intensité modérée

• Paracétamol:dafalgan,perfalgan

• Per os ou injectable, 4 fois par jour ,pas de CI

• Antiinflammatoires :profénid ,biprofénid

• Per os ou IV ,2 fois par jour

• Risque si : ulcére gastrique,allergie,insuffisance rénale

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Douleur d’intensité modérée

• Association paracétamol- codéine et antiinflammatoires

• effets indésirables: nausées,constipation,somnolence

• Tramadol:per os,injectable;4 fois par jour• Effets indésirables chez les personnes agées

et risque de dépendance si utilisation prolongée

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Douleur d’intensité forte• Un seul traitement : la morphine

per os : skenan,actiskénan dispositif transdermique:patch durogésicIV en PCAsous cutanée

• Effets secondaires:- dès les premiers jours: constipation a prévenir par

hydratation, mucilages, lactulose, lavement- nausées, vomissements à traiter: primpéran- somnolence, sédation

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Autres traitements de la douleur

• Anesthésie locorégionale• péridurale• cathéters périnerveux• Meopa : kalinox: • analgésie de surface avec sédation et amnésie• utile pour les pansements, perfusion chez

l’enfant• Crème EMLA: analgésie de surface ,1 h avant

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Rôle Soignant• Participer au soulagement de la douleur, c’est être à

l’écoute, être attentif et averti pour repérer la douleur• Il faut:

- utiliser les échelles d’évaluation - programmer un soin ,donner un traitement antalgique avant

-évaluer l’efficacité du traitement

- assurer des transmissions de qualité dans le dossier de soin: « ligne » douleur

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La DPO en pratique• Traitement antalgique en peropératoire: en général

association: paracétamol plus AINS plus acupan• Les 3 médicaments ont un effet synergique• En salle de réveil: eva toutes les 10 mn• Titration de la morphine:• Injection de 2 mg IV toutes les 5 mn• Surveillance des effets secondaires, surtout

nausées et vomissements• Surveillance de la sao2

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La DPO dans les services

• Patient sort de la salle de réveil quand EVA inférieur à 4

• Prescriptions d’analgésiques pour les 48 h• Les analgésiques doivent être faits à heure régulière

avec contrôle de l’EVA avant et après• IADE passe le matin et parfois le soir pour :

vérifier les EVAajuster les traitements analgésiques en

coordination avec anesthésiste référent

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Conclusions

• La douleur est une des plus anciennes et plus importantes préoccupations de l’humanité

• Aujourd’hui ,la douleur est dénoncée dans l’actualité pour être mieux soulagée

• L’approche du patient douloureux demande du temps, de la formation, et l’engagement de toute une équipe