Prise en charge de la douleur postopératoire

Dr Laetitia OttolenghiSAR 1

Septembre 2012

Plan

1. Définition et physiopathologie2. Conséquences sur la réhabilitation3. Facteurs de risques (chir, patient, anesth)4. Gestion périopératoire (pré, per, postop)5. Thérapeutiques et Stratégies6. Conclusion7. Cas Clinique

Principe de prise en charge de la douleur postopératoire : Définition et physiopathologie

Douleur postopératoire (DPO) : Définition

« La douleur est une expérience sensorielle etémotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaireprésente ou potentielle ou décrite en terme évoquant detelles lésions » : Merskey 1979 retenue par l’IASP : comité de taxonomie de l’associationinternationale de l’étude de la douleur.

A distinguer de “nociception“ qui caractérise un stimulus dont l'intensité entraînedes réactions de défense visant à sauvegarder l'intégrité de l'organisme.

Douleur = fonction d’alarme : perturbation de l’homéostasie physiologique

Mécanismes générateurs de la douleur : - Excès de nociception- Neuropathique- Psychogène

Douleur postopératoire : Définition

Base fondamentale, physiopathologie de la douleur :Stimulus douloureux (Nocicepteurs : Transduction)1er neurone protoneurone (fibres Amyélinisées : pression douleur rapide localisatrice, C non myelinisées : sensibil ité

thermoalgique douleur lente)

Corne postérieure de la moelleDeuxième neurone : spinothalamiqueNoyaux bulbe, Réticulée, Thalamus, CortexNeurone effecteur

• DPO : type inflammatoire

Association de 2 composantes physiopathologiques :– Nociceptive : conséquence de stimulations au site chirurgical dont

l’intensité est au-dessus du seuil nociceptif– Hyperalgésique : qui s’installe au bout de quelques minutes et qui

contribue à majorer la sensation douloureuse

• Hyperalgésie : sensibilité accrue à un stimulus nociceptif2 types :

– Primaire : siège au niveau de la lésion, en zone inflammatoire, et résulte des phénomènes de sensibilisation périphérique,

– Secondaire : siège en dehors de la zone inflammatoire, et reflète une hyperexcitabilité centrale

• Allodynie : Douleur produite par un stimulus non nociceptif

Douleur postopératoire

Douleur postopératoireLes voies de la douleur

Principe de prise en charge de la douleur postopératoire :

Conséquences sur la réhabilitation

Effets adverses de la douleur

Réponse physiologiqueRespiratoireCardiovasculaireGastro-intestinalNeuroendocrinienne et métabolique

Chronicisation (FDR DPO mal contrôlée)

Réponse psychologique : anxiété

Cognitives et confusionDigestive

ChronicisationMotricité

Risque infectieuxDurée de ventilation

Durée d’hospitalisationAgrégation plaquettaire

Conséquences sur la réhabilitation

PCA versus APD

Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :

Facteurs de risque

Facteurs liés au patient

Age Sexe fémininDouleur pré opératoireAnxiété pré opératoireAntalgiques pré opératoires

Facteurs liés à la chirurgie

Douleur faible EVA< 30mmCholécystectomie coelioscopiqueProstate (résection transurétrale)

Chirurgie urologique mineureCirconcisionIVG/curetage

Chirurgie ophtalmologique

Douleur modérée: EVA > 30 <60mm AppendicectomieHernie inguinaleVidéo-chirurgie thoraciqueHystérectomie vaginaleChirurgie gynécologique mineureCoelioscopie gynécologiqueMastectomieHernie discaleThyroidectomieNeurochirurgieChirurgie cardiaqueHancheChirurgie ORL (larynx, pharynx)

Douleur forte EVA > 60mmCholécystectomie (laparotomie)Adénomectomie prostatique (voie haute)Hystérectomie (voie abdominale)CésarienneChirurgie abdominale sus- et sousmésocoliqueOesophagectomieHémorroïdectomieThoracotomieChirurgie vasculaireChirurgie rénaleChirurgie articulaire (sauf hanche)Rachis (fixation)Amygdalectomie

Grandes incisionsChir ostéo articulaire ou sus mésocolique

Douleurs Postopératoires

• Intensité et durée des DPO– DPO de forte intensité > J7 : risque de se prolonger– Persistance DPO aiguës : 10 à 50% des patients ayant subi une

intervention courante (cure de hernie inguinale ou chirurgie mammaire).

– Ces douleurs sont sévères (EVA >5) dans 10% des cas

• Caractère neuropathique des DPO – L’acte chirurgical induit un traumatisme tissulaire mais

également nerveux au niveau périphérique, susceptible de conduire à une chronicisation des douleurs sur un mode neuropathique préférentiel

• Douleur qui persiste depuis au moins 2 mois et développée après une procédure chirurgicale, sans étiologie identifiée et sans continuité avec un problème préopératoire

• Après chirurgie lourde, incidence estimée à 30 % pour les douleurs modérées à fortes

Douleurs Chroniques Post Chirurgicales

• L’inflammation périphérique secondaire à un traumatisme chirurgical sensibilise les systèmes nerveux périphériques puis centraux.

• Elle peut entretenir et exacerber la réponse inflammatoire avec apparition en postopératoire d’une hypersensibilité aiguë à la douleur, qui se traduit cliniquement par des allodynies et des hyperalgésies. Le développement de ces processus semble déterminant dans la chronicisation de la douleur .

• L’hyperalgésie participe à la fois à l’expérience globale des DPO (dont elle majore l’intensité et la durée, avec en conséquence une consommation accrue en antalgiques opiacés) et à la chronicisation de ces dernières.

• Le lien entre l’apparition d’hypersensibilités à type d’hyperalgésie dans la phase précoce postopératoire et l’apparition de douleurs résiduelles a été établi notamment pour la chirurgie de laparotomie

Douleurs Chroniques Post Chirurgicales

Facteurs de risque de survenue de douleurs chroniques postchirurgicales

Périodes Préopératoire Peropératoire Postopératoire Facteurs Physiologiques

Douleur: -Préexistante -Consommation d’antalgiques -Utilisation de morphiniques Chirurgie: -Antécédents au même site Sexe féminin

Chirurgie : -Longue durée -Délabrante -Lésions neurologiques -Complications -Reprise

DPO: -Forte intensité -Neuropathique

Facteurs Psychosociaux

Patient: -Anxiété -Vécu catastrophique -Absence de soutien social

Patient: -Anxiété -Dépression

Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :

Evaluation de la douleur

• Recommandations Formalisées d’Experts (RFE SFAR 2008) sur la prise en charge des DPO de l’adulte et enfants

• Idéalement dès la consultation d’anesthésie

• Dépister hypersensibilité postopératoire à la douleur

• Evaluation retentissement global douleur

Evaluation périopératoire

• Evaluation indirecte périopératoire– Douleur et anamnèse

• Intensité de la douleur– Pré et postopératoire– au Repos et à la Mobilisation– Avant et après traitement

• Consommation antalgiques NM et M• Caractère neuropathique

• Evaluation directe périopératoire– Tests de stimulation sensorielle

• Evolution seuils nociceptifs péricicatriciels

Hypersensibilité postopératoire à la douleur

• Utilisation de questionnaires validésEn périodes pré et postopératoires

– Niveau incapacité fonctionnel

– Qualité de vie : SF36…

Evaluation retentissement fonctionnel et global du vécu douloureux

Evaluation intensité douleur

Autoévaluation (>5 ans)• Simple, Rapide, Facile,

Validée• Ex :

– EVA (référence)– EVS– Echelle numérique à 101 pts– Indirect : conso morphinique

Hétéro évaluation• Echelle de CHEOPS• OPS

Outil testé à grande échelle

Efficacité reconnue, validée et fiable dans le temps

Uniformisation de l’évaluation de la douleur

Même outil pour un même patient + traçabilité

Autoévaluation - hétéroévaluation

Cahier des charges

Echelle visuelle analogiqueMéthode de référence pour quantifier l’intensité douloureuse et la réponse thérapeutique,La plus utilisée et la plus fiable. Mise au point pour la cotation de la douleur par Huskisson en 1974

Avantages : Simple, Reproductible, Sensible, LinéaireLimites : troubles de compréhension, visuel

Chiffrer intensité douloureuse :

0 - 100

Avantages : simple, disponible

Limites : troubles de compréhension, manque de sensibilité, ne mesure qu’une dimension

Echelle numérique à 101 points

0. douleur absente,1. faible,2. modérée,3. intense,4. extrêmement intense

Echelle verbale simple à 5 niveaux

Avantages : Simple, rapide à utiliser

Limites : troubles du langage, choix des réponses limité, ne mesure qu’une dimension

Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :

Gestion périopératoire

Définie en 1996 par Kehlet

Association de plusieurs agents (combinaisons ANM et antalgiques morphiniques) ou techniques

analgésiques (voies systémiques et locorégionales) dans le but d’augmenter leur efficacité et de diminuer

leurs effets secondaires

Analgésie multimodale

• Objectifs de cette stratégie :

Obtenir épargne morphinique à court terme

Limiter installation phenomènes de sensibilisation du système nerveux

Réduire survenue de DCPC à moyen et long termes

Analgésie multimodale

Schéma neurobiologique des effets des analgésiques opioïdes, d’après Simonnet et Al.

Concept Fast Track Surgery

• Kehlet / Chirurgies colorectales

• Approches multimodales multidisciplinaires– Optimisations analgésique + chirurgicale

• Enhanced Recovery Program (ERP) +++

Kehlet et Wilmore. BMJ 2001;322:473-6

Concept d’Analgésie préemptive

Prise en charge analgésique débutée avant qu’un état douloureux soit établi

– Administration analgésique Pré incisionnelle– Doit s’étendre à la période postopératoire !!

• Inhiber les phénomènes de sensibilisation centrale du système nerveux

• Diminution de la sensibilisation par un traitement X seraplus efficace sur la douleur qu’un autre traitement(placebo, ou absence de traitement) aussi longtempsque son effet observé dépassera la durée d’actionattendue

• Administration du traitement pré ou postchirurgical (Agirsur les mécanismes impliqués aussi longtemps qu’ilsperdurent)

Concept d’Analgésie préventive

• Interventions préventives selon mécanismes à l’origine des douleurs

Limitation du traumatisme tissulaire et nerveux, et des influx nociceptifs Techniques chirurgicales moins invasives

Stratégies dites « analgésiques »

Lutte contre le développement des phénomènes d’hyperalgésie Gestion peropératoire des opioïdes

Stratégies dites « anti-hyperalgésiques »

Concept d’Analgésie préventive

• Lors de la consultation anesthésique

• Information du patient

• Diminuer l’anxiété pré op

• Recherche d’un terrain douloureux pré opératoire

• Evaluer l’hypersensibilité à la douleur

• Evaluation du “risque“ douloureux postopératoire

• Etablir prémédication

• Elaboration du protocole d’analgésie

Période Préopératoire

• Prémédication : Intérêt des Gabapentinoïdes

• Gestion des morphiniques

• Analgésie multimodale / Anticipation

• Privilégier l’ALR / Alternatives

Période Peropératoire

• Evaluation, traçabilité, information

• Technique adaptée au patient (PCA, PSE)

• Antalgiques systématiques + Antalgiques de secours

• Réévaluation régulière

• Attention à la douleur : signal d’alarme = reprise chirurgicale ++++

Période Postopératoire

Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :

Thérapeutiques

• Stratégies « analgésiques » :  Association ++– Voie systémique

• Antalgiques morphiniques• Antalgiques non morphiniques (ANM)• Anesthésiques locaux (AL) : lidocaïne

– Voie locorégionale : techniques aux AL• Administration centrale, périphérique et pariétale

• Stratégies « anti‐hyperalgésiques » :– Voie systémique

• Kétamine• Gabapentinoïdes• Néfopam..• AL : lidocaïne

– Voie locorégionale : techniques aux AL

Stratégies : traitements et voies d’administration

Cerveau

Moelle

Nocicepteur

Rachianesthésie/APD

Anti‐NMDAClonidineAINSALMorphine

AINS

ParacétamolAINSTramadolAnti‐NMDAMorphineNéfopam

Anesthésiques

Anesthésiques locauxMorphine

ALRMorphineClonidine

Sites d’action des principaux traitements

Interactions médicamenteuses

Synergie = intéraction

positive

Additivité = absence

d’intéraction

Antagonisme = intéraction

négative ou infra-additivité

• « d’associer au moins un sique non morphinique lorsque la

morphine est en ratoire par voie mique »

Stratégies Analgésiques

• Antalgiques Non Morphiniques

• Antalgiques Morphiniques

• AL

Traitements Antalgiques

• Paracétamol • AINS• Nefopam• Corticoïdes..

• Tramadol• Codéine• Dextropropoxyphène

• Agonistes morphiniques : Morphine• Antagonistes morphiniques : Nalbuphine

Mécanismes d’action des principaux antalgiques

Médicaments Mécanismes d’action

Morphiniques Récepteurs spécifiques cérébraux, médullaires et périphériques

AINS Inhibition de COX-1 et/ou 2 en périphérie. Action centrale suggérée

Paracétamol Mal connu. Action centrale (inhibition COX-3 ? Inhibition sérotoninergique ?)

Néfopam Action centrale par inhibition de la recapture de la sérotonine, noradrénaline et dopamine

TramadolAction spinale et supra-spinale : agoniste μ et augmente tonus inhibiteur des voies descendantes sérotoninergiques et noradrénergiques

Kétamine Antagoniste des récepteurs NMDA

Clonidine Agoniste des récepteurs α2 centraux

Gabapentine Inhibition des canaux calciques voltage-dépendant

Paracétamol

Acétaminophène

Faible activité antalgique, bonne activité anti-pyrétique

Action centrale prédominante

PO : bonne biodisponibilité

« Pas recommandé d’utiliser seul le paracétamol en association avec la morphine dans les chirurgies à douleur modérée à sévère ni d’administrer le paracétamol par voie i.v. dès que la voie orale est utilisable » RFE 2008

Métabolisme hépatique

Posologie : 60 mg/kg/j adulte ; 100 mg/kg/j enfant

AINS

• Inhibition cyclo-oxygénase :

Diminution thromboxane A2, Diminution prostaglandines ( dperfusion rénale, mucus gastrique, agrég° pt) Augmentation leucotriènes : risque bronchoconstriction

Effets secondaires ++++• Action centrale :

Limite réaction inflammatoire liée à la lésion tissulairePossible action antihyperalgésique

Controverse actuelle sur les coxibs 2 : - Retrait marché du rofécoxib 2004 / IDM- Publications non valables de Scott Reuben de 1996 à 2008

• « Recommandé d’associer un AINS à la morphine en l’absence de contre‐indications»

• « Il ne faut pas utiliser les AINS ou les coxibs dans les situations d’hypo‐ perfusion rénale »

• « Il est également recommandé de prendre en compte la majoration du risque hémorragique lors de la prescription d’AINS non sélectif »

AINS et RFE 2008

Action centrale

Valence anti-hyperalgésique..

Effets secondaires : sueurs, NV, réactions atropiniquesAttention patient coronarien CI : Epilepsie

Métabolisme hépatique

Posologie : 1 à 2mg/Kg/j Délai d’action : 15 min

« Probablement recommandé après chirurgie à douleur modérée à sévère en association avec les morphiniques » RFE 2008

Néfopam

L’administration préopératoire de nefopam Améliore efficacité de la morphine et diminue l’hyperalgésie secondaireChez le rat

Action centrale complexe..

Métabolisme hépatique à 90%

Posologie : 50 à 100mg toutes les 4 à 6h

Attention insuffisance rénale…

Tramadol

Alcaloïde de l’opiumFaible affinité pour les récepteurs opioïdesProdrogues (10% métabolisé en morphine)

Polymorphisme génétique : Inefficacité chez 15% de la population

Voie orale

Codéine

Opioïde synthétique. Interagît avec récepteur κ, μ et probablement RNMDA.

Durée action 4 à 6hEffets secondaires : vrtiges, hypoglycémie, bradycardie, troubles conductifs

Dextropropoxyphène

Morphine

Titration : Bolus de 2-3mg par intervalle de 5 minSurveillance EVA ou EN (<3-4), FR, SpO2Arrêt si soulagement ou événement indésirable

Critères stricts d’arrêt de titration, voire d’antagonisation :

- Bradypnée-pauses respiratoires-apnée- Désaturation,- Hypotension arterielle, bradycardie ou tachycardie non

attendue- Troubles sévères de la conscience

Surveillance jusqu’à une heure après titration

½ vie plasmatique : 1,5hDurée 2 à 5h

Morphine

1mg de M IV = 3mg de M orale

Agoniste semi-synthétique κ et μ

Voies orale et IV (PCA..)

Libération biphasique (38% absorption rapide et 62% plus lentement)

Délai action 60 min sur 12h

Métabolisme hépatique

Ratio équianalgésie : 2

Oxycodone

Opioïde synthétique dérivé de la thébaïne

Agoniste récepteur μ et antagoniste κ

Sublingual et IV

Buprénorphine (Temgesic® - Subutex®)

Actions spécifiques des opioïdes en fonction des récepteurs

Types de récepteurs Actionsμ Analgésie supraspinale (μ1), spinale (μ2) et

périphérique, dépression respiratoire (μ2), antitussif, rigidité thoracique, bradycardie et hypotension, myosis, constipation, euphorie et dépendance

κ Analgésie supraspinale et spinale, sédation, dysphorieδ Analgésie induite par le stress, régulation endocrine,

modulation de l’activité des récepteurs μ, (dépression respiratoire

σ Excitation, hallucinations, dysphorie, tachycardie et hypertension, mydriase

Récepteurs couplés à protéine G qui inhibe activité de l’adénylcyclase membranaire

Equianalgésie

DCI Ratio Equivalence de dose de morphine orale

Dextropropoxyphène 1/6 60mg de D = 10 mg de M

Codéine 1/6 60mg de C = 10 mg de M

Tramadol 1/5 à 1/6 50 à 60mg de T = 10 mg de M

Morphine orale 1Morphine IV 3 1mg de M IV = 3mg de M

Morphine SC ou IM 2 1mg de M ISC = 2mg de M

Oxycodone orale 2 5mg d’O = 10mg de M

• Antalgique

• Anti-hyperalgésiqueBeloeil et Al. Anesthesiology 2006;105:139-45Kawamata et Al. Anesthesiology 2002;97:550-9

• Anti-inflammatoireHollman et Al. Anesthesiology 2000;93:858-75Buvanendran et Al. Anesthesiology 2006;104:403-10Bagry et Al. RAPM 2008;33:17-23Martin et Al. Anesthesiology 2008;109:484-90

• DysmitotiqueExadaktylos et Al. Anesthesiology 2006;105:660-4Biki et Al. Anesthesiology 2008;109:180-7

AL

• Kétamine

• Gabapentinoïdes

• AL..

Traitements Anti-Hyperalgésiques

Antagoniste des récepteurs NMDA

Effets secondaires : sédation, hallucinations, tachycardie, HTA, troubles visuels

Diminue l’hyperalgésie péricicatricielle, quand administrée en péropératoire Stubhaug, Acta Anaesth Scan 2005

Action synergique avec morphine : diminution consommation PO Bell, Acta Anaesth Scan 2005

0,2-0,5 mg/kg

Diminution douleurs chroniques résiduelles. Lavand’homme Anesthesiology 2005

Kétamine

Chirurgie très douloureuse ou viscérale :- 0,5 mg/kg à l’induction puis 0,5 mg/kg/h - Boli de 0,25 mg/kg/30 min - Pendant toute la durée de l’anesthésie - Si chirurgie >2h (arrêt boli 60 min avant fin chir)

Chirurgie modérément douloureuse :- 0,25 mg/kg à l’induction puis 0,25 mg/kg/h- Boli de 0,125 mg/kg/30min- Si chirurgie >2h (arrêt boli 60 min avant fin de chir)

• 75 patients chir abdo• Randomisé :

– Rémifenta 0,05μg/kg/min– Rémifenta 0,4μg/kg/min– Rémifenta 0,4μg/kg/min + kétamine 0,5mg/kg puis 5μg/kg/min jusqu’à

fermeture puis 2μg/kg/min pdt 48h

Surface d’hyperalgésie plus grande et consommation morphine plus importante : dans groupe forte dose de rémifenta

Inhibent influx calcique intracellulaire a/n pré et post synaptiqueAMM dans les douleurs neuropathiques

Per Os

Valence Anti-hyperalgésique : - Diminue les besoins en opioïdes Hurley Reg Anesth Pain Med 2006

- Diminue le risque de sensibilisation centrale

Prégabaline (75mg) et Gabapentine (600 – 1200mg)

Utilisation préférentiellement en prémédication

Effets secondaires : sédation, étourdissement, œdème périphérique

Gabapentinoïdes

Effets analgésique, anti-inflammatoire, anti-hyperalgésique

Chirurgies abdominales Kaba et Al. Anesthesiology 2007;106:11-18

Alternatives aux ALR centrales…

Protocole: 1,5mg/kg sur 10min avant incision (maxi 100mg)puis 1,5 mg/kg/h périodes per/postopératoires maxi J2…

Surveillance postopératoire dans une structure adaptée

Lidocaïne IV

Hollmann et Al. Anesthesiology 2000; 93: 858–875Kawamata et Al.Pain 2006; 122: 68–80.Groudine et Al. AnesthAnalg 1998;86:235-9

Marret et Al. Br J Surg 2008;95:1331-1338

40 patientsRandomisés : Lido vs SSI1,5mg/kg puis 2mg/kg/h perop1,33mg/kg/h : 24h post op

DS : - 1er gaz- défécation- sortie hôpital

Réduction conso morphine et douleur post op

NS : réponse métabolique et endoc

40 patientsRCT : Lido vs SSI1,5mg/kg en 10 min puis 1,5mg/kg/h perop

Réduction conso morphine et douleur post op

Blocage récepteur NMDA

IV : Diffusion BHE aléatoire

N’a pas montré intérêt pour diminuer douleur postop ni conso morphine

Administration locale intra-articulaire ou tronculaire semble être efficace

Pas d’étude sur évaluation hyperalgésie postop

Sulfate de Magnésium

Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :

Mesures adjuvantes

• Préop : score d’Apfel + protocole de prévention

• Score de sédation (Naloxone à disposition)

• Surveillance globe vésical

• Prurit

• Inconfort des sondes

Mesures adjuvantes :Gestion des effets secondaires

Incidence : NVPO > sédation > rétention urinaire

• Administration : single shot, dis/continue (KT)

• Administration périmédullaire :• Péridurale• Paravertébrale• « Rachianalgésie morphinique »`

• Administration périphérique :

• Périnerveux : Membres supérieur et inférieur• Périarticulaire• Paroi

Techniques Locorégionales aux AL

Recommandé dès que douleur prévisible > 24h

DPO Intensité modérée à forte

Mode administration Dis/continu

Risque de survenue d’un syndrome des loges n’est pas une contre-indication à la réalisation d’un bloc, sous réserve d’une surveillance adaptée, car la douleur n’est pas le seul critère diagnostique. En revanche, il n’est pas recommandé de mettre un cathéter en cas d’immobilisation plâtrée postopératoire.

Pose cathéter pour administration d’AL

• Epaule : – BIS voire Bloc supraclaviculaire si contre indication..– Injection sous acromiale

• Bras et coude : Bloc supra ou infra claviculaire

• Avant bras, poignet, main : Bloc axillaire, huméral ou au poignet

• Doigts : Blocs axillaire, coude, poignet, distaux

Attention : chondrotoxicité des AL administrés en continu…

Chirurgies aux membres supérieurs

• Hanche, Diaphyse fémorale : Bloc IF / fémoral

• Genou : – KT fémoral + Bloc sciatique en injection unique

• Jambe, Cheville, Pied : – Bloc sciatique– Petits blocs cheville, pieds

Chirurgies aux membres inférieurs

Chirurgies abdominales majeures et AnalgésieLocalisation de l’incision

Analgésie PériDurale

Bloc ParaVertébralUni ou bilatéral +/-

cathéter

Infiltration paroi AL +/- cathéter

Intérêt de la Lidocaïne IV comme alternative ???

Incision intercostale ou mammaire unilatérale

Incision intercostale.. bilatérale

Chirurgies à l’étage thoracique

Analgésie PériDurale

Bloc ParaVertébralUni ou bilatéral +/-

cathéter

Infiltration paroi AL +/- cathéter

Incision médiane

Lidocaïne IV

Incision sous costale unilatérale

Incision sous costale bilatérale

Alternative à l’ALR

Chirurgies abdominales lourdes

Taille incision cutanée ou pièce opératoireGrande Minime

Chirurgies Abdominales coelioscopiques et Analgésie

Bloc ParaVertébral uni ou bilatéral

+/- cathéter

Infiltration paroi ALSingle Shot ou cathéter

Lidocaïne IV

Aérosolisations d’AL

Alternative à l’ALR

Chirurgies abdominales coelioscopiques

-Sur cicatrice des laparotomies sous-costales et médianes. KT doit être placé dans plans profonds (prépéritonéal).

- Plans profonds après hystérectomie par voie abdominale et césarienne.

-Il est probablement recommandé d’utiliser la perfusion continue cicatricielle après la chirurgie majeure du sein et dans les cicatrices de curage axillaire = alternative au bloc paravertébral qui est toutefois recommandé en priorité.

- Infiltration continue cicatricielle après chirurgie cardiaque. KT sur face ant du sternum.

- En chirurgie orthopédique et traumatologique, il est recommandé d’utiliser l’infiltration continue d’un anesthésique local par voie subacromiale après chirurgie de l’épaule. En chirurgie ouverte, le cathéter peut être placé en sous-cutané. L’efficacité est toutefois inférieure à celle d’une ALR plexique. De même, lors de la prise de greffon iliaque, il est recommandé d’utiliser l’infiltration continue à proximité de l’os.

- En revanche, il n’est probablement pas recommandé d’utiliser le cathéter intra-articulaire après chirurgie du genou. Les données actuelles suggèrent une efficacité analgésique limitée et un risque pour le cartilage.

Infiltrations pariétales d’AL

Transversus Abdominal Plane block

• Stratégie d’Analgésie Multimodale– Association réfléchie de traitements antalgiques +/‐anti‐hyperalgésiques

– Privilégier techniques locorégionales aux AL• Respect Contre Indications• Tendre vers une Réhabilitation Précoce• Limiter apparition DCPC• Surveillance adaptée (Evaluations et structure)

Conclusion : PEC DPO

Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :

Cas clinique

Cas clinique n °1 : Mme F 32 Ans

ATCD : Toxicomane IV T 160cm, P 50kg

HDM : Injection héroïne intra-artérielle humérale G le 2/8

Le 3/8 : Hypoesthésie, diminution chaleur mbre sup G. Thrombose artère humérale

Echec de Fogarty

Transfert CHU pour ischémie MSG

Décision amputation 1/3 sup humérus GPrise en charge :

Prémédication :

Anesthésie :

Analgésie post opératoire :

Cas clinique n °1 :Mme F 32 Ans

Gabapentine, Prégabaline

ALR (Bloc supra-claviculaire + KT) et AG (Kétamine, Sufentanil,

hypnotique)

Paracétamol, Néfopam, Morphine (PCA, PO), Gabapentine, + KT