Réduire les barrières financières à l’accès aux soins...

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Réduire les barrières financières à l’accès aux soins obstétricaux Vincent De Brouwere INAS 22 janvier 2009
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  • Rduire les barrires

    financires laccs aux

    soins obsttricaux

    Vincent De Brouwere

    INAS 22 janvier 2009

  • 2

    Fabienne Richard: Institut de Mdecine Tropicale, Anvers

    Sophie Witter: UniversitdAberdeen

  • 3

    La mortalit maternelle (OMD5)

    Elle diminue trop lentement. Or: Les des dcs maternels sont vitables Elle contribue la mortalit nonatale et

    infantile (OMD4) Elle est un indicateur diniquit (classe sociale,

    origine gographique, genre) Les soins peuvent entraner des dpenses

    catastrophiques pour les mnages

  • 4

    Les trois quarts sont vitables

    Lvidence provient des pays succs 33% en offrant une contraception temps

    (et 35% de rduction de mortalitnonatale)

    75% du reste de la mortalit en offrant des soins qualifis laccouchement

    ... condition dajouter 6 milliards US$ daide supplmentaire par an jusque 2015

    Thoraya Ahmed Obai, directrice UNFPA. Lancet 2007

  • 5

    1850-1940: volutions historiques diffrentes

    Dcs maternels pour 100.000 n.v.

    Source: De Brouwere et al. 1997

  • 6

    On peut diminuer la MM de moiti en 5

    10 ans dans les pays en dveloppement

    Source: Pathmanathanet al. 2003

  • 7

    Le dcs de la mre augmente le

    risque de dcs chez son enfant

    Augmentation de mortalit infantile de 50 pour 1000 chez les garons et de 144 pour 1000 chez les filles si la mre est dcde (Bangladesh, Over et al. 1992)

    7 fois plus de risque de mourir de diarrhe si le nourrisson nest pas allait (et 5 fois plus de pneumonie) (Black et al. 2003)

    En Espagne (1870-1950): 1,5 5,5 fois plus de risque de mourir le premier mois; 1,7 4,4 entre 1 et 5 mois; 1,3-2,0 entre 6 et 12 mois (Gonzales-Quinone & Reher 2001)

  • 8

    Un enjeu dquit de classe sociale

    0

    100

    200

    300

    400

    500

    600

    700

    800

    900

    Tanzania 1996 Indonesia 2002 Peru 2000

    Mate

    rnal m

    ort

    alit

    y r

    atio

    Poorest 20% Richest 20%

    Diffrentiel de mortalit maternelle entre quintile le plus pauvre et le plus riche

  • 9

    Ratios de mortalit maternelle par

    quintile au Maroc

    Source: Graham 2006

    Donnes PAPFAM 2003

  • 10

    Iniquit la plus grande pour les

    accouchements

    60.3

    57

    39.8

    34.5 34.1

    27.6 26.8

    18.7

    91.6

    71.2

    63.5

    58.9

    83.7

    47.6 48.2

    37.2

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    Antenatal care Oral rehydration

    therapy

    Full imunization Medical

    treatment of ARI

    Attended delivery Medical

    treatment of

    diarrhea

    Medical

    treatment of

    fever

    Use of modern

    contraceptives

    (women)

    Lowest economic quintile Highest economic quintile* 50 COUNTRIESSource: Gwatkin et al 2005

    Accouchement avec du personnel qualifi: cartle plus grand

    CPN

    Maroc: 29,5% vs 95,4% (ENPS 2005)

  • 11

    Un enjeu dquit gographique

    La moiti des femmes dans le monde accouche avec un personnel qualifi

    En milieu urbain, cest la majorit

    En milieu rural, cest un tiers

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    1992 2001 1992 2001

    Sub-Saharan Africa South and South East Asia

    Pro

    port

    ion d

    accouchem

    ents

    avec p

    ers

    onnel qualif

    i

    Afrique sub-saharienne

    Asie du sud

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    60

    80

    100

    1992 2001 1992 2001

    1992 2001 1992 2001

    Rural

    Urbain

  • 12

    Proportion de csariennes pour 100 naissances en fonction du milieu et de la pauvret (42 pays)

    Source: Ronsmans et al 2006

  • 13

    Un enjeu dquit de genre

    Index du statut de genre de la soeur interroge et mortalit maternelle

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    40

    45

    50

    1.00

    Lowest

    gender

    status

    2.00

    Low

    gender

    status

    3.00

    Middle

    gender

    status

    4.00

    High

    gender

    status

    5.00

    Highest

    gender

    status

    Quintile de statut de genre

    %

    survivantes

    Dcs non maternel

    Dcs maternel

    Prou

    Source: Coates, Cross et Fitzmaurice, Immpact 2007

  • 14

    Enjeu dquit de genre

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    5

    10

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    Lowest

    gender

    status

    2.00

    Low

    gender

    status

    3.00

    Middle

    gender

    status

    4.00

    High

    gender

    status

    5.00

    Highest

    gender

    status

    Quintile de statut de genre

    %

    Sngal

    survivantes

    Dcs non maternel

    Dcs maternel

    Source: Coates, Cross et Fitzmaurice, Immpact 2007

  • 15

    Des dpenses catastrophiques

    Lorsque > 10% des revenus annuels des mnages

    Difficile valuer proxy: PIB/habitant

    Mesure des cots prend en compte les lments suivants

    Tarification des prestations dans lesformations sanitaires

    Frais supplmentaires (cadeaux, mdic.,

    nourriture, ...)

    Frais de transport

    Cot dopportunit

    en temps + + +

  • 16

    Des dpenses catastrophiques

    Accouchement normal: = 3,86 $ en Tanzanie 47,28 $ au Bnin

    (55$US au Maroc, transport inclus; HERA & DHSA 2003)= 1 5% des revenus annuels des mnages

    Accouchement compliqu: = 7,35 $ en Tanzanie 355,20 $ au Bangladesh

    (132 $US pour la csarienne au Maroc, transport compris; HERA & DHSA 2003)= 5 34% des revenus annuels et jusque 100% du PIB au Bangladesh

    + les frais de transport + cot indirect pour les accompagnants (temps)

    Impayable

  • 17

    Des dpenses catastrophiques

    Environ la moiti (40 75%) des mnages pauvres empruntent en urgence

    Consquences conomiques: endettement, baisse de

    productivit de la mre et impact sur le mnage, capital puis laisse sans moyens de production, retard de recours aux soins

    Sociales: stress de ne pas avoir assez dargent (rupture des couples, dpression)

    Sanitaires: morbidit plus grave cause des retards, dpression

    Pourquoi en

    urgence?

  • 18

    Pourquoi les progrs sont-ils si

    lents?

    Manque daccs aux soins de qualit Pas assez de structures fonctionnelles

    (personnel comptent, motiv, prsent; quipement et mdicaments appropris; systme de rfrence): Accs physique

    Transports et soins relativement trop coteux: Accs financier(74% des femmes au Maroc citent le manque dargent comme principal obstacle laccs aux soins; PAPFAM 2003)

    Accs physique aux soins qualifis de qualit

    Demande pour des soins qualifis

  • 19

    Accs physique

    Accs aux soins difficile

    Routes et transports en mauvais

    tat

    Faible capacitde payer

    Faible densitgographiquedes formations

    sanitaires

    Cot des soinslev et nonprdictible

    Faible demandede soins qualifis

  • 20

    Faible demande

    Faible demandede soins qualifis

    Faible statutde la femme

    Niveau dducation

    faiblePeu dinformation

    sur le bnficedes soins qualifis

    Offre informelleapprcie

    Mauvaises relations avec le

    personnel

    Cot des soinslev et nonprdictible

    Faible capacitde payer

  • 21

    La barrire financire

    Empche de (songer ) chercher des soins Menace la survie des mnages

    Rduire la barrire financire na de sens que si on a des soins de qualit offrir

  • Stratgies pour rduire

    les barrires financires

  • 23

    Ct de loffre: barrires surmontes

    par le systme de sant

    Stratgie Profondeur et tendue de la stratgie

    Gratuit ou rduction des cots: BF, Ghana, Sngal

    Exonration (Fonds dquit au Cambodge)

    Rduction des paiements informels (Mauritanie, Burkina) Augmentation des revenus; plus grande proximit des services

    Qui paye?

    Qui bnficie?

    De quels cots en moins?

    Qui gre?

    Comment?

  • 24

    Ct demande: barrires

    surmontes par les mnages

    Prime conditionnelle (conditional cash transfer: JSY en Inde)

    Bons (vouchers au Cambodge, associs au Fonds dEquit)

    Prts Prpaiement / assurance communautaire

    ou mutuelle (Mutuelle pour la prise en charge des RIsques lis la Grossesse et lAccouchement: MURIGA, Guine; Forfait obsttrical, Mauritanie)

  • Etudes de cas

  • 26

    Le forfait obsttrical en Mauritanie

    Bnficiaires: toutes les femmes enceintes qui choisissent ce mode

    Services? Soins prnatals (4 visites avec un bilan, mdicaments prventifs, une chographie); transfert en ambulance; tous les modes daccouchement + hospitalisation; consultation postnatale

    Prestataires? Structures de sant publique dans la zone couverte

  • 27

    Le forfait obsttrical en Mauritanie

    Type de financement: prpaiement par les mnages. Forfait de 22 $ US par femme (sans: 14 33 $US pour accouchement normal et 200 $US pour la csarienne)OMS, AFD, UNICEF et UNFPA ont soutenu le lancement

    Gestion: lot de mdicaments fourni pour les 6 premiers mois; comit local (bnficiaires et personnel)

    Systme de paiement prestataires: priorit aux personnel de garde. Primes partages quand tous les frais (mdicaments, tests) ont t pays

  • 28

    Utilisation des recettes

    REAPPROVISIONNEMENT

    EN MEDICAMENTS ET

    CONSOMMABLES 40% 32%

    FONCTIONNEMENT CS 10%

    SOLDE

    PRIMES DU PERSONNEL

    85% DU SOLDE

    FONDS DE SECURITE

    5% DU SOLDE

    BLOC OPERATOIRE

    4.000 US$/ mois (fixe)

    DRAS : PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS

    ET FRAIS DE REANIMATION

    10% DU SOLDE

  • 29

    NOUADHIBOU

    NOUAKCHOTT

    REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE

    11/200205/2004

    Aioun05/05

    Nema 05/05

    Aleg 05/07

    Kiffa 05/05

    Kaedi05/08

    05/08

    Extension de la couverture du forfait

  • 30

    Le forfait obsttrical en Mauritanie

    Impact sur lutilisation: accouchements assists 61,5% en 2000 -> 95,3% en 2007 (Nouakchott); 77% forfait en 2007

    Impact sur la qualit: diminution dlais intervention; csariennes: 1% en 2001 3,3% en 2007; mais suivi

  • 31

    Le forfait obsttrical en Mauritanie

    Impact sur les structures: hpitaux hostiles (revenus diminus) mais ne doivent plus fournir mdicaments et consommables. Personnel reoit une prime... Moindre que les paiements informels

    Performance en termes dquit: augmentation constante de la couverture, peu de dfaut de paiement: les pauvres peuvent payer

  • La gratuit des soins au Sngal

  • 33

    La gratuit des soins au Sngal Bnficiaires: toutes les femmes qui

    accouchent par csarienne dans le secteur public; tous les accouchements normaux dans les centres et postes de sant (public)

    Services? Cots directs de la csarienne au cours de lhospitalisation sont censs tre couverts; cots directs de laccouchement

    Prestataires? Secteur public seulement, en dehors de Dakar

  • 34

    Type de financement: gouvernement Gestion: comit national sappuyant sur les

    rgions et les districts. Collaboration avec la centrale dachat des mdicaments niveau national et rgional pour les kits

    Systme de paiement: fonds transfrs en dbut danne aux hpitaux rgionaux en fonction de la charge de travail. Districts reoivent des kits

    La gratuit des soins au Sngal

  • 35

  • 36

    La gratuit des soins au Sngal

    Impact sur lutilisation: accouchements assists: +4%; csariennes: +1,4%

    Impact sur la qualit: petite rduction de la % de mort-ns frais. Qualit (au moins) non dtriore

    Cots pour les mnages: mnages continuent payer: mdicaments non inclus dans les kits. Mais rduction ressentie en cas de csarienne

    Impact sur les rsultats sant: ?

  • 37

    La gratuit des soins au Sngal

    Impact sur les structures: bnfices pour les hpitaux (csariennes

    rembourses 61$ de plus quelles ne cotent)variation de la charge de travail (27 31 vs 11 8 accouchements par mois par sage-femme)

    Perte pour les districts: kits ne couvrent pas salaires, autres cots; kits irrguliers. Moyenne daccouchements / mois / sage-femme passe de 53 73

    Les postes de sant ont trouv dautres moyens de faire payer les accouchements

  • 38

    La gratuit des soins au Sngal

    Performance en termes dquit: ingalits gographiques. Communauts isoles nont pas accs. Gagnants: pauvres milieu urbain / priurbain

  • 39

    Cots des politiques de gratuit(dollars US 2005)

    0,100,16Dpenses / hab. / an

    2,2Dpense / acc. normal

    15422Dpense / csarienne

    21Cot / acc. Normal additionnel

    46762Cot / csarienne additionnelle

    308.3892.999.944Dpense annuelle totale

    Sngal

    (5 rgions)

    Ghana

    (pays)

  • Leons apprises

  • 41

    Conception de la politique

    Mortalit leve ou ingalits leves Faible couverture en assistance qualifie

    pour les accouchements ou ingalits Faibles taux de csariennes ou ingalits Structures de sant accessibles

    physiquement Personnel qualifi Qualit des soins acceptable (inclus

    lquipement adquat et les mdicaments) Proportion leve de frais pays par les

    mnages

  • 42

    Conception de la politique

    Cohrence entre stratgie et objectif politique: Financer les prestataires principaux (inclus le

    priv) et les prestations qui sauvent la vie et cotent cher aux mnages

    Appuyer le plus les zones ncessiteuses Ajouter financement de la demande (transports) Dfinir le rle de tous les acteurs (inclus les

    accoucheuses traditionnelles) Rationaliser le processus de rfrence / filire de

    soins

  • 43

    Processus de mise en place

    Tous les dtenteurs denjeux doivent tre consults et des champion(ne)s identifi(e)s

    Le cot doit tre calcul de manire prudente et raliste: pas dpasser les financements probables

    Les lignes directrices doivent tre communiques clairement

    La politique doit tre value priodiquement et rvise avec les dtenteurs denjeux

  • 44

    Diffusion de la politique

    Messages essentiels simples

    Stratgie active de diffusion vers les professionnels et vers les communauts

    Les bnfices dcids et les critres dligibilit devraient tre affichs dans toutes les structures sanitaires

  • 45

    Allocation des ressources

    Allocation devrait tre base sur les donnes de population ajustes lutilisation

    Maintenir les autres sources de financement si elles existent

    Les financements doivent tre prvisibles et rguliers

  • 46

    Systme de paiement

    Rembourser chaque type de prestataires les cots moyens de production

    Paiement devrait tre anticip en proportion des charges et ajusts en fonction des rapports produits

    La production doit tre facilement traable(vrification indpendante)

    Indicateur descalade des cots pour matriser le risque de surmdicalisation

    Suivre limpact financier sur les tablissements Prvoir des mesures compensatoire pour le

    personnel affect par la politique

  • 47

    Gestion, suivi et valuation

    Dfinir des lignes claires de responsabilitpour la gestion et le suivi de la politique

    Faire apparatre les problmes, les rponses aux problmes et les succs

    Enqutes base communautaire priodique pour vrifier les bnfices des diffrents groupes

    valuations rgulires: utilisation, qualit et rsultats et cots pour les mnages

    Expriences nationales documenter et partager

  • 48

    Conclusion

    Ingrdients essentiels: Engagement local (street level bureaucracy) Persvrance (les progrs sont lents) Approche globale des barrires loffre et la

    demande Garder lobjectif de couverture universelle

    (viter de perdre trop dnergie discriminer absolument les plus pauvres)

  • 49

    Version pdf tlchargeable http://www.itg.be/shsop

    Version papier et CD-Rom en fvrier

    Commande: [email protected]

  • 50

  • 51

    1. Statut socio-conomique relatif: Niveau de scolarit / travail ges relatifs du mari et de al femme

    2. Autonomie de dcision Usage des ressources du mnage / mobilit

    3. Attitudes vis--vis de lintgritcorporelle Acceptabilit de:

    - La violence conjugale- Les mutilations gnitales fminines

    Catgories Conceptuelles

    dempowerment et dautonomie

  • 52

    Identification des donnesappropries pour lanalyse: Bien tablies Bonne qualit Comparables dans les pays Comparables dans le temps Niveaux individuel et mnages Mortalit maternelle Taille de lchantillon- > recours aux Etudes Dmographiques

    et de Sant

    Slection des bases de donnes

  • 53

    Statuts relatifs des hommes et des femmesEx. variables comparables pour calculer des

    diffrences entre membres des mnages tellesque lge, etc.

    Prise de dcision dans le mnage (accs aux ressources & mobilit)

    Ex. Qui a le dernier mot pour diffrents types dachats dans le mnage et de dcision de visiterla famille?

    Attitudes des femmes: intgrit corporelleEx. Faut-il continuer faire la circoncision fminine?

    Slection des variables des EDS

  • 54

    Principal Components Analysis

    (PCA) Preparation

    Oui/NonMari plus g de plus de 10 ans

    Oui/NonPosition femme plus leve

    Oui/NonMme position

    Oui/NonPosition du mari plus leve

    Oui/NonOccupation Relative (binaire)

    Oui/NonNe sait pas/ manquant

    Oui/NonMari niveau plus lev

    Oui/NonFemme niveau plus lev

    Oui/NonMme niveau scolarit

    Education Relative (binaire)

    Oui/NonFemme plus ge

    Oui/NonMari plus g de 6 9 ans

    Oui/NonMari plus g de 3 5 ans

    Rp.Age Relatif (binaire)

    Qui dcidecomment dpenserlargent?

    Dernier mot sur les visites de la famille

    Dernier mot sur le menu du jour

    Dernier mot pour les dpensesquotidiennes

    Rpondant seul

    Rpondant et mari/partenaire

    Rpondant et uneautre personne

    Mari/partenaire seul

    Quelquun dautre

    Dcision non prise/non applicable

    Dernier mot sur les grosses dpenses

    RponsesPrise de dcision