Recommendations de L'OMS en 2010 pour le traitement antirétroviral: leurs implications en santé publique

Dr. Teguest GuermaDr. Teguest Guerma30 Mars 201030 Mars 2010

Plan de presentation Plan de presentation

Histoire du traitement antirHistoire du traitement antiréétroviraltroviralSituation actuelle de l'accSituation actuelle de l'accèès au traitement et s au traitement et son impactson impactNouvelles recommendations:Nouvelles recommendations:–– RationnelRationnel–– Principes directeursPrincipes directeurs–– ProcessusProcessus

ImplicationsImplicationsDDééfis de mise en oeuvrefis de mise en oeuvre

Histoire du traitement antirHistoire du traitement antiréétroviraltroviral

AnnAnnéées 90 es 90 Aucun traitement disponible au SudAucun traitement disponible au Sud

20002000

20022002

2003 2003 OMS '3 X 5'OMS '3 X 5'

G8 G8 -- 200520052005 G8 Sommet à Gleneagles, Communiqué final:"… Travailler avec l'OMS, l'ONUSIDA et d'autres organismes internationaux à développer et mettre en oeuvre à la fois "prévention, traitement et soins", dans le but de se rapprocher autant que possible d'un accès universel au traitement pour tous ceux qui en ont besoin en 2010."

"Nous allons accroître tous les efforts pour un accès universel à la prévention de l'infection au VIH, à son traitement et aux soins en 2010." Déclaration finale du G8 – L'Aquila, Italie – Juillet 09

L'accès aux ARV continue d'augmenter très rapidement

Nombre de personnes suivant un traitement antirétroviral dans les pays àrevenu faible ou intermédiaire, par région, 2002-2008

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

Fin 2002 Fin 2003 Fin 2004 Fin 2005 Fin 2006 Fin 2007 Fin 2008

Mill

ions

, -

Afrique du Nord et Moyen-Orient

Europe et Asie centrale

Asie de l’Est, du Sud et du Sud-Est

Amérique latine et Caraïbes

Afrique subsaharienne

Couverture du traitement ARV

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

World

BurkinaFaso

Nigeria

Russia

Tanzania

Ukraine

Mexico

Vietnam

Comment avonsComment avons--nous fait pour nous fait pour progresser si vite?progresser si vite?

Approche de santApproche de santéé publiquepublique

ART Scale up Progression in Resource Limited Settings(2003 - 2008)

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

4,500,000

Dec-03 Jun-04 Dec-04 Jun-05 Dec-05 Jun-06 Dec-06 Jun-07 Dec-07 Jun-08 Dec-08

Cum

ulat

ive

Num

ber

of P

atie

nts

on A

RT

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

Num

ber o

f Pat

ient

s on

ART

/Mon

th

Cumulative Number of Patients Receiving ART

Mean Rate of Increase (patients on ART/month)

Engagement politique

Populations spécifiques /cibles géographiques

Médicaments génériques et combinaison fixe

Protocole clinique standard et simplifié

Délégation et partage des tâches

2009 AIDS epidemic update

Estimated number of AIDS-related deaths with and without antiretroviral therapy, globally, 1996–2008

2.5

2.0

1.5

0.5

1.0

3.0

0

Num

ber (

mill

ions

)

Year1996 1998 2000 2002 2004 2006 20081997 1999 2001 2003 2005 2007

Figure V

No antiretroviral therapyAt current levels of antiretroviral therapy

2009 AIDS epidemic update

Estimated number of Life-years added due to antiretroviral therapy, by region, 1996–2008

8

7

6

4

5

3

(mill

ion

s)

2

1

Sub-Saharan

Africa

Asia Caribbean MiddleEast

and NorthAfrica

WesternEurope

and NorthAmerica

LatinAmerica

EasternEurope

and CentralAsia

Oceania0

Figure VII

7.2 million

2.3 million

1.4 million

590 00073 000 40 000 49 000 7500

Le nombre de morts dues au SIDA a baissé de plus de 10% dans les 5 dernières années

De 1996 a 2008 l'accès au traitement a sauvé la vie de 2,9 millions de personnes 

L'impact du traitement antirL'impact du traitement antiréétroviraltroviral

Pourquoi une revision?Pourquoi une revision?

Preuves scientifiques sur l'effet bPreuves scientifiques sur l'effet béénnééfique d'un fique d'un traitement antirtraitement antiréétroviral prtroviral préécoce:coce:–– RRééduction de mortalitduction de mortalitéé et morbiditet morbiditéé–– Impact bImpact béénnééfique sur la prfique sur la préévention de la vention de la

transmission du VIHtransmission du VIHToxicitToxicitéé de la stavudine (D4T) et disponibilitde la stavudine (D4T) et disponibilitéé de de nouveaux mnouveaux méédicaments moins toxiques mais dicaments moins toxiques mais plus coplus coûûteuxteuxEffet benefique des ARVs pendant lEffet benefique des ARVs pendant l’’allaitement allaitement maternelmaternelRRéévision des directives dans Pays developpvision des directives dans Pays developpééss

Recommendations et Recommendations et Messages principauxMessages principaux

Messages principauxMessages principaux

Commencer le traitement antirCommencer le traitement antiréétroviral plus tôttroviral plus tôt

Utiliser des mUtiliser des méédicaments moins toxiques et plus dicaments moins toxiques et plus commodescommodes

AmAmééliorer la gestion des coliorer la gestion des co--infections TB/VIH et infections TB/VIH et HHéépatite/VIHpatite/VIH

Promouvoir une utilisation stratPromouvoir une utilisation stratéégique du suivi gique du suivi par le laboratoirepar le laboratoire

PTMEPTME

Debuter plus tot _14eme semaine de Debuter plus tot _14eme semaine de grossesse _ le traitement ARV chez les grossesse _ le traitement ARV chez les femmes enceintes vivant avec le VIH et femmes enceintes vivant avec le VIH et qui nqui n’’ ont pas besoin de traitement pour la ont pas besoin de traitement pour la PTME.PTME.Provision ARVs aux femmes pendant Provision ARVs aux femmes pendant ll’’allaitement maternel allaitement maternel

Quand commencer le traitement?Populations ciblesPopulations cibles Condition cliniqueCondition clinique RecommendationRecommendation

Personnes asymptomatiques ( femmes

enceintes inclues)

OMS Classification clinique 1

Commencer ARV si CD4≤ 350

Personnes Symptomatiques (femmes

enceintes inclues )

OMS classification clinique 2

Commencer si CD4 ≤350

Classification clinique 3 ou 4

Commencer quelque soit le comptage CD4

TB & Hépatite B co-infections

Tuberculose activeCommencer quelque soit le comptage CD4

HBV co-infection Commencer quelque soit le comptage CD4

8

M a rke t T rends : D is tr ibution o f 1s t L ine N ( t)R T Is in LM IC (2006-2008)

d4T

A ZT

T DF

0%

20%

40%

60%

80%

2006 2007 2008

Yea r

% o

f 1

st L

ine

Re

Remplacement du D4T Remplacement du D4T

1.1. Analyse du coAnalyse du coûût et de t et de la faisabilitla faisabilitéé

2.2. Remplacement Remplacement progressive par AZT ou progressive par AZT ou TenofovirTenofovir

3.3. CapacitCapacitéé du systdu systèème me pour prpour préévenir ,suivre et venir ,suivre et ggéérer la toxicicitrer la toxicicitéé

Medicaments à utiliser comme traitement de 1ère ligne

AZT+3TC+NVP AZT+3TC+EFV TDF+3TC or FTC+EFV TDF+3TC or FTC+NVP

Préféré pour femmes enceintes

Préféré pour TB active

Préféré pour VIH/HBV

Personnes infectées éligibles pour le traitement

Elargir le suivi par le laboratoireElargir le suivi par le laboratoirePhase de la gestion du

VIH Test recommandé Test souhaité

Diagnostic VIH CD4 HBsAg,

Avant début traitement CD4

Au commencement du traitement CD4

Hb pour AZTCréatinine pour TDFALT pour NVP

Sous traitement CD4

Hb for AZTCréatinine pour TDFALT pour NVP

Echec du traitement clinique CD4 Charge virale

Echec immunologique Charge Virale Manque d'accès aux tests de labo ne doit pas être utilisépour refuser l'accès aux ARVs

RRéévision en 2009 des vision en 2009 des directives de l'OMSdirectives de l'OMS

Principes directeurs et procPrincipes directeurs et procééddéé

PrincipesPrincipes

Maintenir la priorite des personnes qui ont Maintenir la priorite des personnes qui ont le plus besoin du traitement.le plus besoin du traitement.Assurer un accAssurer un accèès s ééquitable au traitementquitable au traitementPromouvoir la qualitPromouvoir la qualitéé , l'efficacit, l'efficacitéé et et l'efficiencel'efficienceAssurer une pAssurer une péérennisation du traitementrennisation du traitement

le processus "GRADE"

The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation  www.gradeworkinggroup.org/

Preuves scientifiquesEvaluation de leur qualité

Risques/BénéficesAcceptabilitéCoût et Faisabilité

Recommandations

PréparationUne année : 2009

Revue systématique

Preuves scientifiques

Mesure de la faisabilité

Projection des coûts

Consultations

Sécurité des médicaments

Mise à jour 2009

The Lancet Infectious Diseases, January 2010

BBéénnééfices et implications fices et implications

EARLY

DIAGNOSIS

Advantages

BBéénnééficesfices

RRééduction de la mortalitduction de la mortalitéé et morbiditet morbiditéé

RRééduction de la transmission du VIH duction de la transmission du VIH et de la tuberculoseet de la tuberculose

RRééduction du coduction du coûût de la gestion des t de la gestion des infections opportunistes et des infections opportunistes et des cancers licancers liéés au VIHs au VIH

RRééduction du nombre d'orphelinsduction du nombre d'orphelins

AmAméélioration de la santlioration de la santéé de la mde la mèère re et de l'enfantet de l'enfant

Implications Implications Si on commence le Si on commence le traitementtraitement tôttôt ààCD4 CD4 ≤≤ 350 et on 350 et on veutveut atteindreatteindre uneune couverturecouverture de 85% on de 85% on

auraaura

Augmentation Augmentation desdes personnespersonnes ayantayant besoinbesoin de de traitementtraitement

Augmentation du Augmentation du cocoûûtt financierfinancier

RRééductionduction de la de la mortalitmortalitéé

RRééductionduction des des nouvellesnouvelles infections entre 2010 et 2015infections entre 2010 et 2015

Zengani et al, 2009

Coût annuel du traitement selon scénarios au Malawi

-

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2009 2010 2011 2012 2013 2014

US$

(mill

ion)

GOM contribution to healthcurrent scale upearly startearly start (AZT NVP)

early start (TFD EFV)

ImplicationsImplications

Augmentation du Augmentation du cocoûûtt du du traitementtraitement au dau déébut but maismaisinvestissementinvestissement justifijustifiéé àà long long termeterme

InvestissementsInvestissements dansdans infrastructures de infrastructures de laboratoirelaboratoiredoiventdoivent renforcerrenforcer le le systsystèèmeme de santde santéé

Impact Impact sursur RessourcesRessources HumainesHumaines

Longue Longue listeliste d'attented'attente

Introduction progressive de cesdirectives basée sur une analyse des capacités, besoins et ressources des pays avec période de transition obligatoire.

MiseMise en oeuvreen oeuvre

Adoption guideAdoption guide

Adaptation par Adaptation par chaquechaque payspays

MiseMise en oeuvre avec en oeuvre avec soutiensoutien techniquetechnique

MiseMise en oeuvreen oeuvre

L'adaptationL'adaptation doitdoit tenirtenir comptecompte ::Des Des principesprincipes ggéénerauxnerauxDu Du systsystèèmeme de santde santéé des paysdes paysD'uneD'une misemise en oeuvre en en oeuvre en plusieursplusieurs éétapestapesDe De l'avisl'avis des des personnespersonnes vivant avec le VIHvivant avec le VIH

Programme d'apprentissage / second niveau: district – hôpitaux périphériques

Pays à ressources limitées

Programme d'apprentissage / premier niveau: :Centres de santé/consultation externe

Equipes d'infirmiers ou "clinical officers"

Réseau d'agents de santé communautaires -Outils d'appui de soins à domicile / soins palliatifs

IMAI-IMCI IMAI-IMCIIMAI-STB

Integration

IMCI IMPACIMAI

STB-IMAI

RôleRôle de de l'OMSl'OMS

PlaidoyerPlaidoyer pour pour l'adoptionl'adoption

Guide Guide d'adaptationd'adaptation et et outilsoutils pour la pour la transitiontransition

AppuiAppui technique pour la technique pour la misemise en oeuvreen oeuvre

QuelsQuels sontsont les les ddééfisfis du du futurfutur??

DDééfisfis opopéérationnelsrationnels1.1. Continuation de Continuation de

l'accroissementl'accroissement du du nombrenombrede de personnespersonnes soussous ARVsARVs

2.2. DissDissééminationmination, adaptation et , adaptation et misemise en oeuvre actives des en oeuvre actives des recommendationsrecommendations

3.3. RenforcementRenforcement des des capacitcapacitééssdes paysdes pays

4.4. Coordination d'un plan de Coordination d'un plan de soutiensoutien de de toustous les les partenairespartenaires de de fafaççononharmonisharmonisééee, , adaptadaptééee et et cohcohéérenterente

1) Augmentation du 1) Augmentation du nombrenombre de de personnespersonnes soussous ARV ARV ……

RenforcementRenforcement du du ddéépistagepistage et et conseilconseilOrientation Orientation versvers l'intl'intéégrationgration du du traitementtraitement et de et de la la prprééventionventionDes services de Des services de laboratoirelaboratoire fiablesfiablesUn Un approvisionementapprovisionement en en ARVsARVs et et autresautresmméédicamentsdicaments essentielsessentiels et et ééquipementsquipementsmméédicauxdicaux fiablesfiables et et abordablesabordablesDes agents de santDes agents de santéé qualifiqualifiééssParticipation des Participation des PersonnesPersonnes vivant avec le VIHvivant avec le VIH

(2) (2) DissDissééminationmination et et active active misemise en oeuvreen oeuvre

SoutienSoutien aux pays aux pays àà revoirrevoir leurleur directivesdirectivesAdaptation et Adaptation et misemise en oeuvre progressive en oeuvre progressive des recommendations.des recommendations.Prioritisation des Prioritisation des ressourcesressourcesToujoursToujours commencer par commencer par ceuxceux qui qui ontont le le plus plus besoinbesoin de de traitementtraitementNe pas Ne pas perturberperturber cece qui qui existeexiste ddééjjàà et et adhadhéérencerence

(3) (3) RenforcementRenforcement des des capacitcapacitééss

QuellesQuelles capacitcapacitééss nationalesnationales ??Comment Comment renforcerrenforcer les les capacitcapacitééss de de fafaççononsoutenuesoutenue ??Comment Comment renforcerrenforcer le le partenariatpartenariat avec avec GouvernementsGouvernements, , ONGsONGs, , KHsKHs, CCs, , CCs, communautcommunautéé ??Comment faire pour Comment faire pour avoiravoir un un renforcementrenforcementdes des capacitcapacitééss de de faconfacon intintéégrgrééee ? ?

(4) Coordination (4) Coordination

Harmonisation des guides autour des Harmonisation des guides autour des recommandations de l'OMS.recommandations de l'OMS.Synergie de l'appui techniqueSynergie de l'appui techniqueHarmonisation du suivi et Harmonisation du suivi et éévaluationvaluation

Le plus grand défi

Acces Universel au traitement

""C'est mon aspiration que, enfin, la C'est mon aspiration que, enfin, la santsantéé ne sera plus vue comme une ne sera plus vue comme une bbéénnéédiction qu'on souhaite mais diction qu'on souhaite mais comme un droit de l'homme"comme un droit de l'homme"

Kofi Annan Kofi Annan