Recommandations sur la réanimation du choc...

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Anesth Reanim. 2015; 1: 6274

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/anrea

www.sciencedirect.com

Texte valid par le CA le 12/09/2014.

Disponible sur internet le :2 fvrier 2015

Recommandations sur la ranimation duchoc hmorragique

Jacques Duranteau 1, Karim Asehnoune 2, Sbastien Pierre 3, Yves Ozier 4, Marc Leone 5, Jean-Yves Lefrant 6,le groupe de travail de la Socit franaise d'anesthsie et de ranimation (Sfar), de la Socit deranimation de langue franaise (SRLF), de la Socit franaise de mdecine d'urgence (SFMU), du Grouped'tudes sur l'hmostase et la thrombose (GEHT)

1. Assistance publique des Hpitaux de Paris, hpitaux universitaires Paris Sud,universit Paris Sud XI, service d'anesthsie-ranimation, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre, France

2. CHU de Nantes, Htel Dieu, service d'anesthsie, ranimation chirurgicale,44035 Nantes cedex 1, France

3. Institut universitaire du cancer Toulouse Oncopole, unit d'anesthsiologie,1, avenue Irne-Joliot-Curie, 31059 Toulouse cedex 9, France

4. CHRU, hpital de la Cavale-Blanche, service d'anesthsie-ranimation, universitde Bretagne Occidentale, 1, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest, France

5. Assistance publique-Hpitaux de Marseille, hpital Nord, Urmite, Aix-Marseilleuniversit, service d'anesthsie et de ranimation, 13915 Marseille cedex20, France

6. CHU de Nmes, division anesthsie-ranimation douleur urgence, services desranimations, place du Pr-Robert-Debr, 30029 Nmes cedex 9, France

Correspondance :Jacques Duranteau, Assistance publique des Hpitaux de Paris, hpitauxuniversitaires Paris Sud, universit Paris Sud XI, service d'anesthsie-ranimation,78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre, [email protected]

Guidelines on the treatment of hemorrhagic shock

Rsum

L'objectif de cette RFE est d'diter des recommandations sur la prise en charge du choc hmorragique, la phase prcoce, en pr- et en intrahospitalier. De par leurs particularits, l'hmorragie digestive etl'hmorragie obsttricale ont t exclues du champ de cette RFE. Lors de la phase initiale d'un chochmorragique, tant que le saignement n'est pas contrl, il est essentiel d'viter une aggravation dusaignement par une dilution des facteurs de la coagulation et des objectifs de pression artrielleexcessifs, et un retard de traitement d'une ventuelle coagulopathie. Il faut probablement tolrer uncertain degr d'hypotension artrielle (pression artrielle systolique (PAS) = 8090 mmHg, enl'absence de traumatisme crnien grave) et limiter le remplissage au strict maintien de ces objectifsde pression artrielle pour minimiser les risques d'aggravation du saignement tant que l'hmostasechirurgicale et/ou radio-interventionnelle n'est pas ralise. Il est recommand d'utiliser en pre-mire intention les soluts cristallodes lors de la prise en charge initiale du patient en choc

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tome 1 > n81 > fvrier 2015http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2014.12.007

Publi par Elsevier Masson SAS pour la Socit franaise d'anesthsie et de ranimation (Sfar).

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.anrea.2014.12.007&domain=pdfmailto:[email protected]://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2014.12.007

hmorragique. L'utilisation des spcialits base d'hydroxythylamidons (HEA) ne doit s'envisagerque lorsque l'utilisation des cristallodes seuls est juge insuffisante pour maintenir la volmie et enl'absence de leurs contre-indications. Aprs avoir dbut un remplissage vasculaire, il faut proba-blement administrer un vasopresseur en cas de persistance d'une hypotension artrielle (PAS< 80 mmHg). Il faut probablement administrer la noradrnaline en premire intention. Dans uncontexte d'urgence, et dans l'attente de la pose d'un accs central, cette administration pourra sefaire sur une voie priphrique. Il est recommand qu'une procdure locale de gestion de l'hmor-ragie massive soit labore dans chaque structure mdico-chirurgicale avec une approche multi-disciplinaire. Il est recommand d'administrer de l'acide tranexamique ds que possible dans les troispremires heures de la survenue d'un choc hmorragique. La transfusion de plasma doit tredbute rapidement, idalement en mme temps que celle des concentrs de globules rouges(CGR). Il faut probablement transfuser le plasma frais congel en association avec les CGR avec unratio PFC/CGR compris entre 1/2 et 1/1. Il est recommand de mettre en uvre une transfusionplaquettaire prcoce, gnralement lors de la deuxime prescription transfusionnelle, pour main-tenir la numration des plaquettes au-dessus de 50 G/L (100 G/L en cas de traumatismecrnien associ). Il faut probablement transfuser des plaquettes chez les patients prsentant unehmorragie svre et/ou une hmorragie intracrnienne traite par des agents antiplaquettaires.L'administration de concentrs de fibrinogne est probablement recommande en cas defibrinognmie 1,5 g/L, ou de paramtres thrombolastographiques (-mtriques) de dficiten fibrinogne fonctionnel. En cas de choc hmorragique survenant chez un patient trait parAVK, il est recommand d'administrer sans dlai des concentrs de complexe prothrombinique (CCP).En cas de choc hmorragique survenant chez un patient trait par anticoagulants oraux directs (AOD),il faut probablement tenter une neutralisation immdiate de l'effet anticoagulant de l'AOD par, soitdu FEIBA 3050 U/kg, soit des CCP 50 U/kg, ventuellement renouvels 1 fois 8 h d'intervalle.

Recommandations sur la ranimation du choc hmorragique

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Comit d'organisationPrsidents : K. Asehnoune, J. Duranteau.Pilotes d'experts : J.Y. Lefrant, M. Leone, Y. Ozier.

ExpertsSocit de ranimation de langue franaise (SRLF) :P. Asfar, J.L Teboul.Socit franaise de mdecine d'urgence (SFMU) :F. Adnet, K. Tazarourte.Groupe d'tudes sur l'hmostase et la thrombose (GEHT) :S. Susen.Socit franaise d'anesthsie et de ranimation (Sfar) :I. Constant, N. Bruder, S. Dahmani, J.S. David, A. Godier,D. Garrigues, T. Geeraerts, S. Hamada, D Journois, O. Langeron,G. Lebuffe, M. Legrand, P.M. Mertes, G. Orliaguet, C. Paugam,J.F. Payen, V. Piriou, S Pierre, B. Riou, N Rosencher, B. Vigu.

Chargs de bibliographieT. Gauss, A. Harrois, M. Raux, A. Roquilly.

Rsum de vulgarisationL'objectif de cette RFE est d'diter des recommandations sur laprise en charge du choc hmorragique, la phase prcoce, enpr- et en intrahospitalier.Lors de la phase initiale d'un choc hmorragique, il est essentiel demaintenir une fonction cardiovasculaire et une capacit coaguler

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tout en vitant d'aggraver le saignement par une dilution desfacteurs de la coagulation secondaire au remplissage vasculaireet par des objectifs de pression artrielle excessifs. Il faut limiter leremplissage au strict maintien des objectifs de pression artriellepour minimiser les risques d'aggravation du saignement. Il estrecommand d'utiliser en premire intention les soluts cristal-lodes lors de la prise en charge initiale du patient en chochmorragique. Aprs avoir dbut un remplissage vasculaire,il faut probablement administrer un vasopresseur en cas depersistance d'une hypotension artrielle (PAS < 80 mmHg). Ilest recommand d'avoir une stratgie standardise de transfusionmassive pour corriger au plus vite les troubles de la coagulation.

PrambulePrsentation de la problmatique de larecommandationConnaissance sur le sujetLa gestion prhospitalire et hospitalire d'un choc hmorra-gique ncessite d'appliquer des stratgies thrapeutiques etorganisationnelles claires dans le but de contrler au plus vitele saignement et de diminuer les risques de dysfonctions d'orga-nes. Elle ncessite une prise en charge multidisciplinaire ochaque tape ou option thrapeutique doit tre rflchie entermes de bnfices/risques avec l'obsession de ne pas retarderle contrle du saignement. Si la littrature portant sur le choc

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J. Duranteau, K. Asehnoune, S. Pierre, Y. Ozier, M. Leone, J-Y Lefrant

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hmorragique est importante en nombre, il s'avre qu'elle restetrs inhomogne en qualit avec de nombreux travaux souffrantde faiblesses mthodologiques (non prospective, non randomi-se, effectifs souvent faibles, pas ou peu de mta-analyse). Ainsi,de nombreux points restent dbattus, par exemple la ralisationdu remplissage vasculaire, la place des agents vasopresseurs et lastratgie transfusionnelle. Cependant, ces lments sont cruciauxpour tablir des stratgies claires pour l'ensemble des acteursimpliqus dans la prise en charge du choc hmorragique. Laralisation de ces recommandations formalises d'expertss'inscrit dans cette perspective afin d'aider les quipes optimiserleur prise en charge du choc hmorragique.

Rationnel de la RFELa mortalit dans les 24 premires heures du choc hmorra-gique est due essentiellement l'impossibilit de contrler lesaignement. Les priorits sont donc de dterminer l'origine dusaignement et de contrler ce saignement au plus vite. Cespriorits doivent structurer la prise en charge des premiresheures du choc hmorragique, que ce soit au bloc opratoire ouen traumatologie. En traumatologie, le dlai d'arrive l'hpitalest un facteur de mortalit [1]. L'importance d'viter toute pertede temps lors des prises en charge prhospitalires et hospi-talires est au centre du concept des centres spcialiss de priseen charge des traumatiss graves qui a clairement montr unediminution de la mortalit [2,3]. En parallle de la recherche etdu contrle du saignement, le but de la prise en charge est delimiter l'hypoperfusion tissulaire, la coagulopathie, l'inflamma-tion et les dysfonctions d'organes.

Objectifs de la RFEL'objectif de cette RFE est d'diter des recommandations sur laprise en charge du choc hmorragique, la phase prcoce, enpr- et intrahospitalier. De par leurs particularits, l'hmorragiedigestive et l'hmorragie obsttricale ont t exclues du champde cette RFE.

Recherche bibliographique et critres de slectionLes tudes publies dans Pubmed et Cochrane Database partirde l'anne 2000, ont t rpertories. Nous n'avons pas retenuseulement les essais randomiss contrls afin de ne pasexclure des donnes cliniques pertinentes bien que mthodo-logiquement plus critiquables. Les tudes majeures publiesavant cette date ont t incluses.

Population et comparaisonsSeule la population adulte est concerne par cette RFE.

Critres de jugementIl n'a pas t possible de dfinir a priori les critres de jugementpertinents devant l'htrognit de l'analyse de la littrature.La mortalit a nanmoins t retenue le plus souvent possible.

Analyse mdico-conomiqueAucune analyse mdico-conomique n'a t ralise pour cetravail.

Mthode GRADE

La mthode de travail utilise pour l'laboration des recom-mandations est la mthode GRADE. Cette mthode permet,aprs une analyse quantitative de la littrature, de dterminersparment la qualit des preuves, et donc de donner uneestimation de la confiance que l'on peut avoir de l'analysequantitative et un niveau de recommandation. La qualit despreuves est rpartie en quatre catgories :
haute : les recherches futures ne changeront trs probable-ment pas la confiance dans l'estimation de l'effet ; modre : les recherches futures changeront probablement laconfiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifierl'estimation de l'effet lui-mme ; basse : les recherches futures auront trs probablement unimpact sur la confiance dans l'estimation de l'effet et modi-fieront probablement l'estimation de l'effet lui-mme ;
trs basse : l'estimation de l'effet est trs incertaine.L'analyse de la qualit des preuves est ralise pour chaquecritre de jugement puis un niveau global de preuve est dfinit partir de la qualit des preuves des critres cruciaux.La formulation finale des recommandations est toujoursbinaire : soit positive soit ngative et soit forte soit faible :
forte : il est recommand de faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou1) ; faible : il est probablement recommand de faire ou de ne pasfaire (GRADE 2+ ou 2).
La force de la recommandation est dtermine en fonction dequatre facteurs cls et valide par les experts aprs un vote, enutilisant la mthode GRADE Grid :

estimation de l'effet ;
le niveau global de preuve : plus il est lev, plus probable-ment la recommandation sera forte ; la balance entre effets dsirables et indsirables : plus celle-ciest favorable, plus probablement la recommandation seraforte ; les valeurs et les prfrences : en cas d'incertitudes ou degrande variabilit, plus probablement la recommandation serafaible ; ces valeurs et prfrences doivent tre obtenues aumieux directement auprs des personnes concernes (patient,mdecin, dcisionnaire) ; cots : plus les cots ou l'utilisation des ressources sont levs,plus probablement la recommandation sera faible.
En l'absence d'effet quantitatif retrouv dans une mta-analyseou une revue systmatique, un avis d'expert est donn selon lesmmes formulations.

RecommandationsRecommandation 1Libell de la questionQuel objectif de pression artrielle faut-il viser tant que lesaignement n'est pas contrl ?



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ArgumentaireAvant le contrle du saignement, il parat logique de tolrer uncertain degr d'hypotension artrielle (qualifie de permis-sive ) afin de limiter le remplissage vasculaire et la dilutionassocie des facteurs de coagulation et des plaquettes. Unelvation excessive de la pression artrielle peut galementcontribuer induire une reprise du saignement. Cependant,aucune tude randomise et contrle n'a pu prouver quel'application de ce concept rduisait la mortalit [4,5]. De plus,le niveau optimal d'hypotension permissive qui permettrait delimiter le saignement sans induire d'effets prjudiciablesdemeure discut en particulier chez le patient g et chez lepatient hypertendu chronique. Les notions de dbit et de pres-sion mritent d'tre distingues pour conduire la prise en chargedes patients ce stade du choc hmorragique.Chez les patients traumatiss crniens graves en choc hmor-ragique, tant donn l'importance du maintien du dbit sanguincrbral, il n'est pas recommand de tolrer une hypotensionartrielle [6]. Avant de disposer d'un monitorage de la pressionintracrnienne, il est ncessaire de prvenir une ischmie cr-brale secondaire une hypertension intracrnienne et d'avoirainsi un objectif de pression artrielle moyenne 80 mmHg[7]. L'valuation des vlocits sylviennes et de l'index de pul-satilit au Doppler transcrnien peuvent permettre d'ajuster aumieux le niveau de pression artrielle chez ces patients.

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Recommandation

Il faut probablement tolrer un certain degr d'hypotension

artrielle pour minimiser les risques d'aggravation du saignement

tant que l'hmostase chirurgicale et/ou radio-interventionnelle

n'est pas ralise avec un objectif de pression artrielle systolique

entre 8090 mmHg (ou pression artrielle moyenne entre 60

65 mmHg), en l'absence de traumatisme crnien grave, tant que

le saignement n'est pas contrl (GRADE 2 +).

Pour les patients traumatiss crniens graves (Coma Glasgow

Score 8) en choc hmorragique, il est recommand d'avoir unobjectif de pression artrielle moyenne 80 mmHg, avant dedisposer d'un monitorage crbral, en dpit du risque

d'aggravation du saignement (GRADE 1 +).

Recommandation 2Libell de la questionFaut-il limiter le remplissage vasculaire tant que le saignementn'est pas contrl ?

ArgumentaireLe remplissage vasculaire est le premier traitement du chochmorragique afin de maintenir une volmie et d'viter les

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dfaillances d'organe prcoces dont l'arrt cardiaque. Cependant,avant le contrle du saignement, il est prconis en traumato-logie de limiter le remplissage vasculaire afin de limiter la dilutiondes facteurs de coagulation (low-volume fluid resuscitation) [8].Cette notion va de pair avec un contrle rapide du saignement.Cependant, limiter le remplissage vasculaire ne signifie pas uneabsence de remplissage car, par exemple, dans le cadre de latraumatologie, une tude rcente rapporte l'effet bnfique sur lamortalit du remplissage vasculaire prhospitalier [9].

Recommandation

Tant que le saignement n'est pas contrl, il faut limiter le

remplissage au strict maintien des objectifs de pression artrielle

recommands (GRADE 1 +).

Recommandation 3Libell de la questionQuel marqueur permet d'valuer le degr d'hypoperfusion tis-sulaire et la svrit du choc hmorragique ?

ArgumentaireLe lactate artriel est un marqueur indirect du degr d'hypo-perfusion tissulaire et de la svrit des tats de choc [10,11]. Lesuivi de l'volution de ce paramtre permet de vrifier prco-cement l'adaptation de la ranimation cardiovasculaire entre-prise et constitue un facteur pronostique dans le chochmorragique. Chez les patients polytraumatiss, la normalisa-tion de la concentration du lactate artriel dans les 24 premiresheures de la prise en charge est un facteur de bon pronostic[12,13]. L'volution de la concentration du lactate artriel est unlment incorporer dans les algorithmes de prise en chargehmodynamique du choc hmorragique [13].

Recommandation

Il est recommand de suivre l'volution de la concentration du

lactate artriel pour apprcier le degr d'hypoperfusion et

d'hypoxie tissulaire (Grade 1 +).

Recommandation 4Libell de la questionQuel solut peut-on recommander en premire intention dansle choc hmorragique ?

ArgumentaireIl n'existe ce jour pas de donnes suffisantes suggrant quel'utilisation d'un solut collode de remplissage amliore le

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pronostic des patients en tat de choc hmorragique [14].En revanche, il a t report des effets indsirables associs l'utilisation des collodes, dont certains peuvent tre svres :insuffisance rnale et troubles de la coagulation notammentavec les hydroxythylamidons et allergiques avec les glatinesfluides ; une toxicit rnale est galement suspecte avecles glatines [15,16]. Il existe de plus un surcot li l'utilisationdes collodes de synthse et des collodes naturels. Ainsi,les cristallodes apparaissent comme le solut des choix depremire intention dans la ranimation du choc hmorragiquedu fait de leur efficacit clinique, de leur toxicit modre et leurfaible cot.

Recommandation

Il est recommand d'utiliser en premire intention les soluts

cristallodes lors de la prise en charge initiale du patient en choc

hmorragique (GRADE 1 +).

Recommandation 5Libell de la questionQuelle est la place des soluts hypotoniques dans la prise encharge des patients en choc hmorragique ?

ArgumentaireOutre le fait que les soluts hypotoniques (i.e. infrieurs 290 mosm/L) ont un pouvoir d'expansion volmique infrieuraux soluts iso- et hypertoniques, l'administration de solutshypotoniques augmente l'apport en eau libre se distribuantdans le secteur intracellulaire. Ceci peut majorer l'dme cel-lulaire et la pression intracrnienne chez des patients risqued'hypertension intracrnienne [17].

Recommandation

Il ne faut pas utiliser de soluts hypotoniques lors de la prise en

charge initiale du patient en choc hmorragique avec

traumatisme crnien grave (GRADE 1).

Recommandation 6Libell de la questionQuelle est la place des soluts base d'hydroxythylamidonsdans la prise en charge des patients en choc hmorragique ?

ArgumentairePlusieurs tudes randomises de bonne qualit mthodolo-gique ont rapport une augmentation du risque d'insuffisancernale associ l'utilisation des soluts base

d'hydroxythylamidons, notamment chez les patients en sepsisou hospitaliss en ranimation [16,18]. Une surmortalit a tmise en vidence chez les patients en sepsis svre. Uneaugmentation du risque transfusionnel et des troubles del'hmostase a galement t rapporte avec ces soluts. Lescontre-indications des soluts base d'hydroxythylamidonsont t largies la lumire des rsultats de ces tudes parles agences europenne et franaise aux patients septiques,brls, insuffisants rnaux, victimes d'hmorragie intracr-nienne ou crbrale, prsentant une coagulopathie svre,admis en ranimation et insuffisants hpatiques svres.Le profil de scurit des autres collodes semi-synthtiques at moins tudi que les HEA. Bien que certaines tudesobservationnelles suggrent une augmentation du risqued'insuffisance rnale chez des patients de ranimation[1922], aucune tude de bonne qualit mthodologiquen'est disponible. Des cas de ractions anaphylactiques, dontcertaines graves, ont cependant t dcrits avec les glatinesfluides. Ainsi, il n'existe pas assez d'tudes de bonne qualitpour savoir si les recommandations faites pour les HEA doivents'tendre aux autres collodes semi-synthtiques.

Recommandation

L'utilisation des spcialits base d'HEA dans le choc

hmorragique ne doit s'envisager que lorsque l'utilisation des

cristallodes seuls est juge insuffisante pour maintenir la

volmie et en l'absence de leurs contre-indications (GRADE 1 +).

La dose administre doit tre la plus faible possible et la

dure d'administration la plus courte possible. Il n'existe pas

assez d'tudes de bonne qualit pour savoir si ces

recommandations doivent s'tendre aux autres collodes

semi-synthtiques.

Recommandation 7Libell de la questionQuelle est la place de l'albumine dans la prise en charge despatients en choc hmorragique ?

ArgumentaireIl n'existe que peu de donnes de bonne qualit mthodolo-gique concernant l'utilisation de l'albumine dans le choc hmor-ragique. Une analyse en sous-groupe de l'tude SAFE suggreune augmentation du risque de dcs avec l'utilisation del'albumine 4 % chez les patients avec traumatisme crnien[23]. Cet effet est potentiellement d au caractre hypo-osmo-laire de l'albumine 4 %. Du fait de l'absence de donnes sur sonefficacit en comparaison des autres soluts, de son cot levet de ses risques potentiels, l'albumine n'est pas un solut de



xperts

remplissage de choix au cours de la ranimation du chochmorragique.

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Recommandation

Il est recommand de ne pas utiliser l'albumine lors de la prise

en charge initiale du patient en choc hmorragique (GRADE 1 +).

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Recommandation 8Libell de la questionQuel est l'objectif d'hmoglobine atteindre lors de la prise encharge du choc hmorragique ?

ArgumentaireIl existe peu de donnes dans la littrature pour indiquer unobjectif prcis d'hmoglobine atteindre lors de la prise encharge du choc hmorragique. L'administration de concentrsde globules rouges (CGR) apparat raisonnable pour un tauxd'hmoglobine < 7 g/dL. Actuellement, il est propos de guiderla transfusion de CGR sur un objectif d'hmoglobine entre 7 et9 g/dL. Ce choix est bas sur l'tude d'Hbert et al., publie en1999 [24]. Cependant, cette tude a inclut une populationhtrogne de patients de ranimation stabiliss sur le planhmodynamique (patients normo-volmiques) et a utilisdes CGR non leuco-dplts. Des sous-groupes de patientspeuvent tre particulirement risque de mauvaise tolrancede l'anmie comme les patients coronariens, les patients traitspar b-bloquant, ou les traumatiss crniens. Un objectif d'hmo-globine plus lev pourrait tre prconis chez ces patients(entre 9 et 10 g/dL) malgr l'absence d'tude spcifique.

Recommandation

Il faut probablement avoir un objectif d'hmoglobine entre 7 et

9 g/dL (GRADE 2 +).

Recommandation 9Libell de la questionQuelle est la place des vasopresseurs dans la prise en charge duchoc hmorragique ?

ArgumentairePar rapport au seul remplissage vasculaire, les tudes expri-mentales rapportent un bnfice l'emploi prcoce desvasopresseurs purs [2527]. Parmi les essais cliniques, nousretenons une tude randomise et deux tudes observation-nelles [2830]. Dans l'tude randomise, les auteurs ontcompar le remplissage vasculaire associ la vasopressine

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(faible dose) et le remplissage vasculaire seul chez 78 patientstraumatiss [28]. Le volume de remplissage tait moindre dansle groupe recevant la vasopressine. La diffrence de mortalitn'tait pas significative (13 vs 25 %) d au faible effectif del'tude. Dans les deux tudes observationnelles, l'administra-tion prcoce des vasopresseurs tait associe une plus grandemortalit dans le groupe vasopresseurs par rapport augroupe ne recevant pas de vasopresseurs [29,30]. Ces deuxtudes suggrent que le remplissage vasculaire reste la pre-mire tape de la prise en charge, les vasopresseurs tantutiliss en seconde intention devant le risque associ unehypotension prolonge.

Recommandation

Aprs avoir dbut un remplissage vasculaire, il faut

probablement administrer un vasopresseur en cas de persistance

d'une hypotension artrielle (PAS < 80 mmHg) (GRADE 2 +).

Recommandation 10Libell de la questionQuel vasopresseur doit tre administr en premire intentiondans la prise en charge du choc hmorragique ?

ArgumentaireLes tudes exprimentales suggrent un bnfice thoriquedes agents ayant le minimum d'effet inotrope positif [26].Un essai clinique a randomis des patients en choc en deuxgroupes. Les patients du premier groupe recevaient de lanoradrnaline et ceux du second groupe de la dopamine[31]. Une hmorragie tait prsente chez 15 % de la cohorte.Les rsultats montrent une quivalence entre les deux agents.Sur l'ensemble de la population, les arythmies cardiaques tantplus nombreuses chez les patients traits par dopamine, sug-grant que la noradrnaline est le vasopresseur utiliser enpremire intention.

Recommandation

Il faut probablement administrer la noradrnaline en premire

intention (GRADE 2 +).

Recommandation 11Libell de la questionQuelle voie d'abord vasculaire faut-il privilgier en premireintention pour effectuer le remplissage vasculaire et administrerun vasopresseur ?

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ArgumentaireIl n'existe pas d'tude randomise disponible chez le patient entat de choc hmorragique comparant l'abord vasculaire pri-phrique et central. Une tude randomise, ralise chez despatients de ranimation, suggre que la pose d'une voieveineuse centrale ou d'un cathter veineux priphrique depremire intention tait tous deux des stratgies acceptables,malgr la difficult d'insertion des cathters priphriques [32].Dans cette tude, aucune complication grave n'tait dcrite etles deux stratgies apparaissaient comme sres, y compris laperfusion de noradrnaline ou d'adrnaline jusqu' 2 mg/h.L'insertion d'un cathter veineux priphrique est sre et rapideet permet une perfusion ou une transfusion haut dbit (entre100 mL/min pour un cathter de 18 G et 350 mL/min pour uncathter de 14 G sans acclrateur de perfusion).Il est classique d'administrer la noradrnaline sur un accs veineuxcentral. Cette pratique est sous-tendue essentiellement par lerisque de diffusion sous-cutane et de ncrose dcrit dans des cascliniques anciens [33]. L'administration sur une voie veineusepriphrique est cependant possible et efficace [32,34]. Ellencessite par contre de respecter certaines modalits prcisesde perfusion, en particulier, il est recommand d'utiliser une voiestrictement ddie pour viter les pisodes de bolus [32]. Lerisque d'une hypotension artrielle prolonge tant suprieur aurisque li la perfusion priphrique de noradrnaline, nousrecommandons pragmatiquement, si ncessaire, l'utilisation pre-mire d'un accs priphrique ddi en attendant la possibilittechnique d'effectuer un relais sur un accs veineux central.

Recommandation

Il est recommand que la pose d'un cathter veineux central ne

retarde pas le traitement tiologique et la stabilisation

hmodynamique (remplissage vasculaire et vasopresseur) de

l'tat de choc si des voies veineuses priphriques sont

disponibles rapidement (GRADE 1 +).

L'administration de noradrnaline est recommande sur une voie

veineuse centrale. Cependant, dans un contexte d'urgence, et

dans l'attente de la pose d'un accs central, il est recommand

d'utiliser une voie priphrique (GRADE 1 +).

Recommandation 12Libell de la questionQuelle est la place de l'accs intra-osseux dans la prise en chargedu choc hmorragique ?

ArgumentaireL'insertion d'une voie d'abord intra-osseuse est sre, facile etpermet l'administration de soluts de perfusion, de transfusion

et de mdicaments [35,36]. La pose d'une voie d'abord intra-osseuse en situation d'urgence apparat tre associe untemps d'insertion plus court et un taux de succs de pose pluslev que celle d'un cathter veineux central lorsqu'un abordveineux priphrique de bon calibre n'est pas possible [35].

Recommandation

En prhospitalier, il faut probablement privilgier l'accs intra-

osseux au cathter veineux central lorsqu'un abord veineux

priphrique de bon calibre est impossible (GRADE 2 +).

Recommandation 13Libell de la questionFaut-il diagnostiquer prcocement les troubles de l'hmostaselors de la prise en charge hmorragique ?

ArgumentaireDes troubles de l'hmostase peuvent apparatre rapidement aucours d'un choc hmorragique, notamment dans les traumatis-mes graves [3739]. Ils sont susceptibles de favoriser l'entretienou la reprise du saignement. Le diagnostic prcoce de la coagu-lopathie permet un traitement rapide et pourrait permettre derduire les besoins transfusionnels et d'amliorer le pronostic. Lebilan d'hmostase doit comprendre au minimum la mesure dutaux de prothrombine (TP), du fibrinogne et la numrationplaquettaire. Enfin, certains outils de biologie utilisant des tech-niques visco-lastiques (ROTEM et TEG), permettent un diagnosticrapide des troubles de l'hmostase et pourraient tre utiliss dansle but d'identifier la coagulopathie avec des dlais raccourcis.

Recommandation

Il est recommand d'effectuer sans retard le diagnostic et le

traitement des troubles de l'hmostase (GRADE 1 +).

Recommandation 14Libell de la questionFaut-il laborer des procdures locales de gestion de l'hmor-ragie massive ?

ArgumentaireCette procdure institutionnalise, qui ncessite la mise enplace de protocoles, vise rduire les dlais de traitementdes troubles de l'hmostase et amliore le pronostic [40,41].L'utilisation de procdure permet de diminuer la mortalit de31 % (RR 0,69, 95 % CI 0,55, 0,87) sans augmentation deproduits sanguins transfuss voire mme une diminution des



Recomman

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erts

plasmas frais congels chez les patients traumatiss [41]. Lesprotocoles doivent tre labors avec une approche multidisci-plinaire (urgentistes, anesthsistes-ranimateurs, ranima-teurs, hmobiologistes, personnel des sites de transfusion,spcialistes de l'hmostase, chirurgiens, cadres infirmiers). Dansces protocoles sont dfinis le nombre de produits hmostatiques(produits sanguins labiles et stables), leur squence d'adminis-tration et la procdure de dlivrance rapide. Les produits san-guins peuvent tre distribus conjointement, en packshmostatiques , au sein desquels figure la notion de ratioentre CGR, plasma et plaquettes. Ces packs incluent un nombreprdfini de CGR, de plasma et de plaquettes, transfusersimultanment et de faon rpte jusqu' stabilisation dupatient. Si on ne dispose pas de rsultats immunohmatologi-ques, des CGR O RH1 KEL-1 sont utiliss jusqu' dterminationdu groupe du patient, sauf pour la femme de la naissancejusqu' la fin de la priode procratrice, pour laquelle les CGRO RH-1 KEL-1 sont recommands en premire intention et dansles limites de la disponibilit. Par la suite, la transfusion doit sepoursuivre en respectant au mieux la compatibilit ABO-RH.

to

Recommandation

Il est recommand qu'une procdure locale de gestion de

l'hmorragie massive soit labore dans chaque structure mdico-

chirurgicale avec une approche multidisciplinaire (GRADE 1 +).

Recommandation 15Libell de la questionQuelle est la place de l'acide tranexamique dans la prise encharge du choc hmorragique ?

ArgumentaireL'acide tranexamique est un antifibrinolytique, analoguesynthtique de la lysine. Sa demi-vie d'limination plasmatiqueest courte (80120 min aprs injection intraveineuse). Diffrentstravaux ont montr son utilit en situation hmorragique (trau-matisme svre et hmorragie du post-partum), soit en rdui-sant la transfusion, soit en amliorant le pronostic. Ainsi, l'tuderandomise CRASH-2 (Clinical Randomisation of Antifibrinolytictherapy in Significant Hemorrhage) a inclus 20 211 adultestraumatiss avec (ou risque de) saignement pour valuerl'efficacit de cet agent sur la mortalit un mois [42]. La dosetait de 1 g en bolus, relaye par une dose de 1 g en continu sur8 heures. L'analyse en intention de traiter montre que l'acidetranexamique rduit significativement la mortalit toutes cau-ses confondues (RR = 0,91 ; IC 95 % = 0,850,97), particulire-ment la mortalit par hmorragie (RR = 0,85 ; IC 95 % = 0,760,96). Le taux d'vnements thrombotiques n'est pas augmentpar ce traitement, celui d'infarctus du myocarde est mme

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rduit. L'efficacit sur la mortalit apparat plus prononce encas de pression systolique basse ( 75 mmHg) [42].Une analyse ultrieure de l'tude CRASH-2 a montr que le dlaid'instauration du traitement aprs le traumatisme avait del'importance, l'efficacit sur la mortalit diminuant progressive-ment au fil du temps [43]. Il n'existe plus de bnfice sonadministration au-del de la 3e heure, et une surmortalit tendmme apparatre. Ces donnes montrent que ce traitementdoit tre dbut en prhospitalier.

Recommandation

Il est recommand d'administrer de l'acide tranexamique ds que

possible (GRADE 1 +) la dose de 1 g en bolus intraveineux en

10 min suivi de 1 g perfus sur 8 h chez les patients traumatiss.

Il faut probablement administrer l'acide tranexamique selon le

mme schma chez les patients non traumatiss en choc

hmorragique (GRADE 2 +).

L'administration d'acide tranexamique ne doit pas tre initie au-

del de la 3e heure suivant la survenue d'un traumatisme avec

choc hmorragique (GRADE 1).

Recommandation 16Libell de la questionQuand faut-il dbuter la transfusion de plasma dans la prise encharge du choc hmorragique ?

ArgumentaireLa prcocit des troubles de l'hmostase, frquents en cas dechoc hmorragique, explique la ncessit d'une correctionrapide. Cette urgence est difficilement compatible avec le dlaid'obtention des rsultats des examens biologiques convention-nels qui s'ajoute au dlai de dconglation du PFC. La prescrip-tion de PFC doit ainsi tre effectue avant l'obtention desrsultats de ces examens en cas d'hmorragie massive [44].

Recommandation

Il est recommand de dbuter la transfusion de plasma

rapidement, idalement en mme temps que celle des CGR

(GRADE 1 +).

Recommandation 17Libell de la questionQuel ratio PFC/CGR faut-il utiliser dans la prise en charge du chochmorragique ?

69


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ArgumentaireDes modlisations mathmatiques de perte sanguine abon-dante et de compensation volmique en situation de chochmorragique indiquent que le maintien de taux de facteursde coagulation suprieurs aux valeurs critiques ncessite uneadministration prcoce et large d'units de PFC (ratio PFC:CGRde 2/3 1/1). Une mta-analyse rcente [45] dmontre unerduction de la mortalit de 51 % (OR : 0,49 IC : 0,310,80)chez des patients traumatiss recevant une transfusion mas-sive lorsque le ratio PFC/GRC transfuss tait suprieur ou gal 1/2. sans bnfice supplmentaire l'utilisation d'unratio de 1/1. L'extrapolation aux situations d'hmorragienon traumatique peut s'appuyer sur des spculations et unetude concernant les ruptures d'anvrisme de l'aorteabdominale [46].

Recommandation

Il faut probablement transfuser le plasma frais congel en

association avec les CGR avec un ratio PFC:CGR compris entre 1/

2 et 1/1 (GRADE 2 +).

Recommandation 18Libell de la questionComment faut-il grer la transfusion plaquettaire dans la priseen charge du choc hmorragique ?

ArgumentaireEn rgle gnrale chez les patients prsentant une hmorragieaigu, le seuil infrieur tolrable de la numration plaquettaireest de 50 G/L. Par scurit, une valeur critique plus leve estprfrable en cas d'hmorragie massive pour ne pas descendre endessous du seuil. En cas de traumatisme crnien, un chiffreinfrieur 100 G/L a t identifi comme un facteur de risquede mortalit [47].L'administration initiale doit tre d'une unit de plaquettesadapte au poids (0,5 0,7 1011 pour 7 10 kg de poids)sous forme de mlange ou de plaquettes d'aphrse.

Recommandation

Il est recommand de mettre en uvre une transfusion

plaquettaire prcoce, gnralement lors de la deuxime

prescription transfusionnelle, pour maintenir la numration des

plaquettes au-dessus de 50 G/L (GRADE 1 +). Ce chiffre doit

probablement tre port 100 G/L en cas de traumatisme

crnien associ ou de persistance du saignement (GRADE 2 +).

Recommandation 19

Libell de la questionFaut-il transfuser des plaquettes chez les patients en chochmorragique traits par des agents antiplaquettaires ?

ArgumentaireEn chirurgie, les agents antiplaquettaires (AAP) augmentent lesaignement de faon variable selon le type d'intervention etsurtout la nature de l'AAP (modre avec l'aspirine, variableavec le clopidogrel, probablement plus marque avec les agentstels que le prasugrel ou le ticagrlor). Sachant qu'aucun antidoten'existe, la transfusion de plaquettes est le traitement le plusappropri en cas de saignement svre. L'efficacit de la trans-fusion plaquettaire dans ce contexte n'est pas tablie. Dans untravail rtrospectif nord-amricain, la transfusion de plaquettesn'amliorait pas le pronostic de traumatiss crniens prenant unAAP [48].

Recommandation

Il faut probablement transfuser des plaquettes chez les patients

prsentant une hmorragie svre et/ou une hmorragie

intracrnienne traits par ticagrlor ou prasugel (GRADE 2 +).

Recommandation 20Libell de la questionFaut-il administrer des concentrs de fibrinogne chez lespatients en choc hmorragique ?

ArgumentaireAvec les plaquettes, le fibrinogne, prcurseur de la fibrine, est unlment essentiel de la constitution d'un thrombus hmostatiquesolide. En chirurgie, il a t montr que l'abaissement de lafibrinognmie peut tre un facteur indpendant de risquehmorragique. Les concentrations-seuil souhaitables, tradition-nellement fixes 1 g/L, sont mal connues. Elles sont vraisem-blablement variables selon la numration plaquettaire, oul'utilisation de collodes pour l'expansion volmique [49,50].Des tudes exprimentales s'appuyant sur des tracs thrombo-lastographiques suggrent que des concentrations plus leves,de l'ordre de 1,52 g/L, sont ncessaires la prservation decapacits hmostatiques satisfaisantes [51,52]. Un abaissementde la fibrinognmie en dessous de ces valeurs est frquent dansles chocs hmorragiques. Le dficit en fibrinogne est particuli-rement marqu en cas de dilution, et peut avoir aussi d'autrescauses, notamment une fibrinolyse. Le plasma thrapeutique aune aptitude limite augmenter la fibrinognmie. Une tudeprospective de cohorte a montr que la fibrinognmie peutdiminuer en dpit de l'apport important de PFC au cours de chocshmorragiques traumatiques [53]. Les concentrs de fibrinogne



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permettent de corriger efficacement un dficit en fibrinogne. Unintrt potentiel de l'emploi de concentrs de fibrinogne ensituation d'urgence hmorragique est la possibilit de les entre-poser dans les espaces de soins sans condition de conservationparticulire (dans le cadre d'une dotation convenue avec la phar-macie de l'tablissement). Ils sont galement disponibles imm-diatement et d'une reconstitution rapide permettant leurutilisation immdiate pour corriger une coagulopathie aigu pr-coce. ce jour, il n'existe cependant pas de preuves de leurcapacit amliorer le pronostic des tats de choc hmorragique.

to

Recomman

dation

Recommandation

L'administration de concentrs de fibrinogne est probablement

recommande en cas de fibrinognmie 1,5 g/L (GRADE 2 +),ou de paramtres thrombolastographiques (-mtriques) de

dficit en fibrinogne fonctionnel (GRADE 2 +). Une dose initiale

de 3 g est suggre chez un adulte de 70 kg.

Recommandation 21Libell de la questionFaut-il monitorer la concentration de calcium ionis chez lespatients en choc hmorragique ?

ArgumentaireUne hypocalcmie ionise peut survenir lors d'une transfusionmassive en raison du citrate utilis comme anticoagulant dansles produits sanguins labiles (surtout le PFC). L'utilisation decollodes peut aussi jouer un rle. L'existence d'un bas-dbitsanguin hpatique au cours de l'tat de choc entrave le mta-bolisme du citrate. La baisse du calcium ionis, biologiquementactif, expose une aggravation de la dfaillance cardiovascu-laire, un arrt circulatoire. Il pourrait aggraver aussi une dfail-lance hmostatique. La concentration de calcium ionis doit tremaintenue > 0,9 mmol/L par un apport de chlorure de calciumcirculant sur une voie veineuse indpendante de la transfusion.

Recommandation

Le monitorage de la concentration de calcium ionis est

recommand en cas de transfusion massive afin de la maintenir

dans des valeurs normales (GRADE 1 +).

Recommandation 22Libell de la questionFaut-il administrer du facteur rFVIIa chez les patients en chochmorragique ?

me 1 > n81 > fvrier 2015

ArgumentaireL'utilisation du rFVIIa s'est rvle incapable de rduire lamortalit des traumatiss graves dans des essais randomiss[54]. Ce n'est pas un traitement de premire ligne d'unehmorragie. Il ne doit tre envisag que si le saignement nepeut pas tre contrl avec l'association d'interventionshmostatiques mcaniques (chirurgie, endoscopie, angio-embolisation), de l'utilisation d'acide tranexamique, de latransfusion de produits sanguins labiles (CGR, plasma, plaq-uettes) et de concentrs de fibrinogne, de la correction d'unehypothermie svre et d'une acidose svre. La posologieinitiale recommande est de 80 mg/kg, et de 200 mg/kg entraumatologie.

Recommandation

En cas de choc hmorragique, le rFVIIa ne doit pas tre utilis en

1re intention (GRADE 1).

Recommandation 23Libell de la questionQuelle est la conduite tenir en cas de choc hmorragiquesurvenant chez un patient trait par AVK ?

ArgumentaireLa prise en charge des surdosages en antivitamines K, dessituations risque hmorragique et des accidents hmorragi-ques chez les patients traits par antivitamines K ont fait l'objetde recommandations professionnelles du groupe d'tude surl'hmostase et la thrombose (GEHT) et de l'HAS en 2008. Cesrecommandations et leur argumentaire, labors avec la parti-cipation de nombreuses socits savantes, dont la Sfar, sonttlchargeables sur www.has-sante.fr.Dans la partie consacre aux mdicaments utilisables et laconduite tenir en cas d'hmorragie grave, il est indiqu que lavitamine K et les concentrs de complexe prothrombique (CCP)sont les moyens mdicamenteux les plus appropris. Sauf encas d'indisponibilit d'un CCP, il est recommand de ne pasutiliser le plasma. La mise en route du traitement ne doit pasattendre le rsultat de l'INR, s'il ne peut pas tre obtenurapidement. Si le dlai prvisible pour obtenir le rsultat estimportant (au-del de 30 60 min), la ralisation d'un INR parmicromthode au lit du patient est recommande. En casd'hmorragie grave, la restauration d'une hmostase normale(objectif d'un INR au moins < 1,5) doit tre ralise dans undlai le plus bref possible (quelques minutes). La ralisationd'un INR 30 min aprs administration du CCP est recommande,et si l'INR reste > 1,5, une administration complmentaire deCCP, adapte la valeur de l'INR et en suivant le RCP de laspcialit utilise, est recommande [55].

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http://www.has-sante.fr/

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72Recomman

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erts

Recommandation

En cas de choc hmorragique survenant chez un patient trait par

AVK, il est recommand d'administrer sans dlai des concentrs

de complexe prothrombinique (CCP, encore dnomms PPSB) la

dose de 25 U/kg ou adapte l'INR, associs 10 mg de vit K.

(GRADE 1 +).

Recommandation 24Libell de la questionQuelle est la conduite tenir en cas de choc hmorragiquesurvenant chez un patient trait par anticoagulants oraux directs(dabigatran, rivaroxaban, apixaban) ?

ArgumentaireIl existe peu de donnes disponibles sur la gestion des dfail-lances hmostatiques associant ces anticoagulants oraux directs(AOD) apparus rcemment et pour lesquels aucun antidotespcifique n'est disponible. Ces mdicaments perturbent l'inter-prtation de nombreux tests d'hmostase conventionnels (dontle TP et le TCA et, pour le dabigatran, la fibrinognmie parmthode chronomtrique). La prise en charge des complicationshmorragiques graves chez les patients traits par AOD a fait

frences

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, Petitaat:11nte fluin urgI,al.orncw

Recommandation

En cas de choc hmorragique survenant chez un patient trait par

anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban)

(AOD), il faut probablement tenter une neutralisation immdiate

de l'effet anticoagulant de l'AOD par, soit du FEIBA 3050 U/kg,

soit des CCP 50 U/kg, ventuellement renouvels 1 fois 8 h

d'intervalle (GRADE 2 + ).

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LJ,La idtr

2 Jo

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Dclaration d'intrts : Jacques Duranteau : LFB.Karim Asehnoune : B-Braun, LFB, Fresenius.Sbastien Pierre : aucun conflit d'intrts.Yves Ozier : LFB, CSL-Behring ; Marc Leone : aucun conflit d'intrts.Jean-Yves Lefrant : n'a pas transmis de dclaration.

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Recommandations sur la ranimation du choc hmorragiqueComit d'organisationExpertsChargs de bibliographieRsum de vulgarisationPrambulePrsentation de la problmatique de la recommandationConnaissance sur le sujetRationnel de la RFEObjectifs de la RFERecherche bibliographique et criteres de slectionPopulation et comparaisonsCriteres de jugementAnalyse mdico-conomique

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