VASOPRESSINE DANS LE CHOC

SEPTIQUE : actualités en 2009

Sami HRAIECH DESC Réanimation MédicaleSaint Etienne, juin 2009

PHYSIOLOGIE

Hormone de 9 acides aminés

Synthétisée par l'hypothalamus

Excrétée par la post hypophyse via la tige pituitaire

Actions multiples récepteur-dépendant

PHYSIOLOGIE ( 2 )

Russel et al, Crit Care Med 2007

PHYSIOLOGIE ( 3 )

RATIONNEL

Etat physiologique : rôle anti diurétique

Etat de stress : rôle de restauration de la TA

Lin et al, Amer Jour Emerg, 2005

Jochberger et al, Crit Care Med, 2009

Augmentation des taux dans le sepsis et sepsis sévère

Absence d’adaptation dans le choc septique

DEFICIT DE VASOPRESSINE DANS LE CHOC SEPTIQUE

EFFETS SECONDAIRES

AVP : amélioration de la PAM , sevrage des amines, amélioration de la fonction rénale

….MAIS :

- baisse de l'index cardiaque

- augmentation des résistances vasculaires pulmonaires

- lésions d'ischémie : cutanée, myocardique, mésentérique

- cytolyse, cholestase, dysfonction hépatique

- thrombopénie, hyponatrémie

VASOPRESSINE ET SEPSIS

Utilisation en drogue de dernier recours dans le choc septique « réfractaire » ( SFAR, SRLF

ETUDE VASST

Vasopressin And Septic Shock Trial ( Russel et al, NEJM, fev 2008 )

Etude randomisée, en double aveugle, multicentrique ( Canada, Etats Unis, Australie )

778 patients dans l'analyse finale

But : intérêt dans le choc septique sévère

ETUDE VASST

Objectif primaire : mortalité à J28

Objectifs secondaires : mortalité à J90 , défaillances d'organe, durée de séjour…

2 sous groupes définis à priori :

- choc septique sévère : > 15 µg/min de NA

- choc septique peu sévère : de 5 à 15 µg/min de NA

ETUDE VASST ( 2 )

VasopresseursPAM > 65-75 mmHg

« Open LabelVasopressor »

+ Noradrénaline5 à 15 µg/min

+ Vasopressine0,01 à 0,03 UI/minRandomisation

T = 6 h

Patients en choc septique depuis plus de 6 heures

Après remplissage de 500cc de sérum salé

VASST : objectif primaire

VASST : objectifs secondaires

VASST : effets secondaires

ANALYSE DE SOUS GROUPE

CONCLUSIONS DE VASST Vasopressine thérapeutique adjuvante dans le

choc septique ?

Réduction de la mortalité pour :

- patients recevant entre 5 et 15 µg/min de noradrénaline

- patients classés « à risque  » de défaillance rénale dans la classification RIFLE

Doses d'AVP entre 0,01 et 0,03 UI/min

Autres études nécéssairesHolmes et al, best Practice and Research Clin Anaesth, mars 2008

CRITIQUES DE VASST

Nombre d'exclusions( 5427 patients ) et exclusion de patients graves ( coronariens )

Mortalité globale basse ( 37 % vs 50 à 60 % )

Délai moyen d'inclusion : 12 heures

Inclusion après expansion volémique de 500cc

Parillo, NEJM, février 2008

AVP ET CORTICOIDES

Analyse post hoc de VASST : Russel et al, Crit CARE 2009

Comparaison des groupes « corticoides  » et « pas de corticoides »

Parillo, NEJM, février 2008

AVP ET CORTICOIDES

Parillo, NEJM, février 2008

Quid de la terlipressine ?

O Brien et al, Lancet 2002

Leone et al, Shock 2004

Terlipressine en bolus de 0,5 à 1 mg dans le choc septique réfractaire

Amélioration de la PAM

Sevrage de la noradrénaline

Effets secondaires importants : digestifs, myocardiques, cutanés

TERLIPRESSINE vs AVP Etude TERLIVAP ( Morelli et al, 2008 )

45 patients en choc septique

Comparaison 0,03U/ h d'AVP vs 1,3µg/kg/h de terlipressine vs noradrénaline seule

Terlipressine et AVP en drogue de « première ligne »

Ajout de NA si besoin pour PAM > 65 mmHg

TERLIPRESSINE vs AVP Amélioration de la PAM

Réduction des doses de noradrénaline à 48 h

Moins d'hypotension à l'arrêt par rapport à l'AVP

Absence d'effet secondaire aux faibles doses

Moindre dose, plus précocemment ?

CONCLUSION

Changement de pratique vis à vis de la vasopressine ?

Drogue de première ligne >> drogue de dernier recours

Baisse de mortalité pour les patients en choc septique peu sévère

Drogue d'épargne de catécholamines

Faible dose : peu d'effets secondaires

CONCLUSION ( 2 ) Résultats controversés : une étude,

méthodologie critiquée

Place de la terlipressine à préciser

Étude TESST en cours : efficacité et dose optimale

CONCLUSION ( 3 )

« Il semble encore prématuré de préconiser l’utilisation de ce peptide dans le choc septique au vu des données actuelles de la littérature »