Apport de l’échocardiographie dans la prise en charge des états de choc

Alexandre OuattaraAlexandre Ouattara

Institut du Cœur, Département d ’Anesthésie-Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

alexandre.ouattara@psl.aphp.fr

Shanewise JS et al. Anesth Analg 1999;89:870-84

20 incidences standardisées

Préambule….

Définition de l’état de choc

• Défaillance du système cardiovasculaire

• Hypoperfusion tissulaire

• Etiologies multiples…

1. Cardiaques

- Myocardiques

Infarctus du myocarde (nécrose ou complication)

Myocardite

Cardiomyopathie dilatée, hypertrophique ou restrictive

Cardiopathie toxique

- Valvulaires (RAC serré, IA, IM…)

- Péricardiques (tamponnade)

- Traumatiques

2. Vasculaires - Hypovolémie vraie (choc hémorragique)

- Hypovolémie relative (choc septique)

- Embolie pulmonaire (défaillance ventriculaire droite)

-Dissection aortique

3. Mixtes

- Choc septique

Suivi de votre thérapeutique

Diagnostic étiologique

Diagnostic positif

(clinique +++)

Une place pour l’échocardiographie…?

Paramètres échocardiographiques?

1. Paramètres de précharge

TG PA (7,5-15,5 cm2/m2)

Hypovolémie si hyperkinésie

VG ou si STSVG virtuelle

VTDVG via la STDVG

Clements et al. Br J Anaesth. 1990

PVGNormal

TDE

E

E

E

E

A AA

A

Trouble de relaxation Restrictif Pseudo

Normal

E = 50 20 cm/sA = 30 10 cm/s

E/A = 1,5

POG

Zile MR et al. Circulation 2002

PTDVG via le doppler transmitral

E/A <1TDE >220 ms

TRIV

E/A>1TDE = 200 30

msTRIV

E/A> 2TDE

TRIV

Dépend relaxation ventriculaire + pressions de remplissage

Erreur interprétation (normal versus pseudo normal)

Sensible mais peu spécifique

2) Vitesse de propagation du TM couleur de remplissage

proto-diastolique du VG (Vp)

Relaxation

FTM = Relaxation . Pression de remplissage

1) Doppler tissulaire pulsé à l ’anneau mitral (dTi)

Ea

Aa

Trouble de relaxation si Ea < 10 cm.sec-1

Bouhemad B et al. Anesthesiology 2003; 98: 1091-100

AUC 0,82PAPO > 13 mmHg Cut-Off = 7

Flux transmitral seul (FTM) Peu contributif (sauf si aspect restrictif et FE )

FTM + DTi (anneau mitral) Em/Ea > 7 (VM)

Em/Ea > 15 (VS)

FTM + Vp Em/Vp > 2

Flux veineux pulmonaire S/D < 1 dArev- dAm >1

Pressions de remplissage élevées :

Réponse du débit cardiaque au remplissage vasculaire ICIC

V1

DC1

DC2

V1

VTDVTD

Répondeurs Non- répondeurs

Pré-charge dépendance via des paramètres dynamiques ?

P<0,001

Tavernier et al. Anesthesiology. 1998

1- Spécificité

Sen

sib

ilité

NS

P<0,05

0,97

0,77

0,67

PAPO

STD

Δ Down

Importance des paramètres dynamiques

Variations respiratoires du pic de vélocité aortique

(Vmax-Vmin)X 100

(Vmax+Vmin)/2Δ Pic Vélocité Aortique (%) =

Vmax

Vmin

Cut-off > 12% (Se 100% Sp 89%)

Fessel et al. Chest 2001

Variations respiratoires de la veine cave inférieure (VCI)

23 patients (VM) Choc septique Incidence de mesure VCI - Sous costale grand axe - Amont abouchement VSH

Index de distensibilité de la VCI

Ø max inspiratoire – Ømini expiratoire Ø max inspiratoire

Mesure avant et après remplissage

Barbier C et al. Intensive Care Med 2004

AUC 0,57

AUC 0,97

Cut-off = 18% (Se 90% et Sp 90%)

Barbier C et al. Intensive Care Med 2004

Variations respiratoires de la veine cave supérieure (VCS)

66 patients (VM) Choc septiqueIncidence de mesure VCS (ETO)

- OM Aorte ascendante petit axe

Index de collapsibillité de la VCS (%)

Ø max expiratoire- Ømini inspiratoire Ø max expiratoire

Mesure avant et après remplissage

Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004

VCS

Répondeurs IC VCS = 64±17% Non-répondeurs IC VCS = 14 ±11%

Avant remplissage Après remplissage

Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004

Cut-off = 36% Se 90% et Sp 100%

Prédiction d’une réponse au remplissage (courbe ROC)

Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004

2. Performance ventriculaire

Fraction de raccourcissement de surface (FRS)

FRS = (STD-STS/STD)X 100 (Normale 50%)

Incidences

TG PA

Niveau des piliers (cavité circulaire)

STD (pic onde R)

Visualisation +++

Cinétique

Dimensions (paroi et cavité)

Limites

Conditions de charge dépendant

Liu et al. Anesthesiology. 1996

Dobutamine (5 µg/kg/min)

Cardiopathie congestive

OM (TG PA) OM (TG PA) en TM

3. Troubles cinétique segmentaire (origine ischémique)

OM 4C OM 2C OM GA

TG PA

IVA

CX

CD

postérieure

antérieure

latérale

postérieureantérieure

latéraleseptaleseptale

inférieure

4. Evaluation de la fonction

ventriculaire droite

Dilatation VD

- VG/VD<0.6

- Surcharge diastolique

Diminution de la FRS (50%)

Septum paradoxal

Surcharge systolique

Démarche diagnostique

Etat de choc avec signes congestifs droits

Dilatation des cavités droites/Dysfonction VD?

Tamponnade(inspection du péricarde)

non

oui

HTAP?(flux d’IT ou IP ou mesure in situ)

IDM VDnon

Embolie pulmonaire(contexte clinique)

Défaillance globale(dysfonction VG FRS)

oui

SDRA(contexte clinique)

d’après Vignon P et Goarin JP 2002

Etat de choc avec signes congestifs gauche (OAP)

Dysfonction VG ?

Cardiopathie Congestive(FRS , FTM restritif)

oui

non

Surcharge volémique?(STDVG )

- Valvulopathie - Shunt anatomique

oui

Dysfonction diastolique isolée (HVG, FTM restrictif)

non

d’après Vignon P et Goarin JP 2002

Etat de choc sans signe congestif

Cardiopathie sous-jacente?

oui

Dysfonction systolique du VG?Hypovolémie efficaceVasoplégie

non

CMDCMH (hypovolémie)Valvulopathie

Epreuve prudente de remplissage

oui

d’après Vignon P et Goarin JP 2002

non

CAS CLINIQUES

Cas Clinique 1

Madame N… 40 ans

Sans antécédents particuliers

HDM: douleurs abdominales depuis plusieurs semaines,

AEG,…

Etat de choc avec signes congestifs droits (ACR)

Admis aux urgences intubée et ventilée

Etat hémodynamique précaire (amines pressives…)

OM BiCave

TG PA

OM Aorte Ascendante PA

OM (TG PA) OM (TG PA) en TM

Cas clinique 2

Madame B… 83 ans J0 d’un RVA/RAC serré Sevrage de CEC = dobutamine Etat de choc en réanimation sans signe congestif

Homme de 73 ans J6 d’un RVA/RAC serré (mécanique). Anticoagulation efficaceUrgences : Etat de choc + signes congestifs droitsUne ETT….

AP 4C AP 3C

Cas clinique 3

PSG PA Sous-costale

Homme de 43 ans

Syndrome fébrile évoluant depuis semaines

Hyperthermie à 40° avec frissons

Admis en réanimation médicale pour état de choc Signes congestifs (OAP)Souffle systolo-diastolique (5/6) Intubé et ventilé Mis sous catécholamines (noradrénaline + dobutamine)

Cas clinique 4

OM 4C OM 4C

OM VA GA

?

OM OM OM VA PA

OM VA PA (doppler Couleur)

OM VA PA (zoom)

Conclusions● Technique non invasive (ou mini…)

● Sans risque (ou presque…)

● Paramètres hémodynamiques plus «pertinents»

● Diagnostic plus précis

● Diagnostic étiologique

● Suivi thérapeutique