Infections neuro -méningées

N BruderMarseille

Référence

Le LCR est un milieu immuno-incompétent

- Absence d’anticorps

- Faible activité opsonisante

- Phagocytose inopérante

- Présence de matériel étranger

Réseau EPIBAC

1441 cas de méningite communautaire2,27/100 000 habitants/an

2011

Bactéries

53 cas

Bactéries selon l’âge

Haemophilus Strepto A

Méningocoque

Pneumocoque

Strepto B

Listeria

Méningites à méningocoque

1 000 000 de cas/an : 200 000 décès2/3 avant 5 ans

Pays industrialisés : 1-3/100 000 habitantsPays en voie de dévt: 50/100 000 habitants

Soudan

Ethiopie

TchadSenegal

France : 1400 cas/an

Total: 78 416 cas4055 décès

1000/100 000

Sérotypes des méningocoques

Signes cliniquesTriade fièvre + raideur cervicale + troubles de la conscience

< 2/3 des patients

99 % à 100 % des patients ont au moins un des signesFièvre : sensibilité 85 %

Raideur méningée: sensibilité 70 %Troubles de la conscience: sensibilité 67 %

Fréquence de la méningite chez l ’’’’enfant ayant un syndrome méningé

326 enfants (1 mois - 15 ans)

Méningite bactérienne méningite virale Autres30 % 13 % 47 %

Pneumonieautres infections

autres

AUCUN SIGNE SPECIFIQUER Oostenbrink et coll. Pediatr Emerg Care 2001; 17 (3):161-164

• troubles du comportement• tachycardie, temps de recoloration cutanée > 3

secondes, cyanose• anomalies neurologiques (fontanelle bombée,

hypotonie de la nuque, hypotonie globale)• convulsions• purpura

Convulsions fébriles526 enfants 6 mois – 5 ans: 3 méningites

A Kimia et al. Pediatrics 2010

LCR: résultats

P Domingo et al. BMC Infect Dis 2013

Diagnostic: Lactates

Sensibilité 93 %Spécificité 96 %LR + 23LR - 0.07

Seuil 35 mg/dL (4 mmol/L)

Diminution de la sensibilité par prétraitement AB

Sakushima J Infect 2011

Diagnostic: PCT198 enfants, 96 méningites +

PCT 0,5 ng/mL: sensibilité 99 %

spécificité 83 %

F Dubos et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2008

Adulte: élevé dans pathologies inflammatoires et maladie d’Alzheimer

Fièvre + syndrome méningé enpost-opératoire d’’’’une chirurgie tumorale cérébrale

LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN

Nature prélèvement : Liquide céphalo-rachidienInformations : -Aspect : hémorragiqueGram : nombreux bacilles à gram neg.Eléments : 10 / mm3Hématies : 5000 / mm3

Analyses Résultats Normalespct < 0,2 ng/ml

Si < 0,5 ng/ml : sepsis d'origine bacterienne exclu

Culture : Klebsiella oxytoca

Diagnostic du germe

37

80

PCR Méningocoque + Pneumocoque + Haemophilus

HM Wu et al. BMC Infect Dis 2013

AC Lukaszewicz et al. R394 Congrès national 2013

Radicaux oxygénés dans le LCR

Méningites virales

Zones d’endémie

West-Nile

Virus Toscana

Tick borne encephalitis

Complications

Méningite grave: réanimationPatient de 41 ans sans antécédent, fièvre traitée par AugmentinTroubles de la conscience – choc septique – syndrome méningé � réanimation

GB = 38 G/L, PCT = 75 µg/L GB = 631 el/mm3, Glu < 0,7 mmol/L

Prot = 9,70 g/L

sang LCR

Culture négative; PCR positive Klebsiella Claforan

Insuffisance rénale aiguë: transfert J13 service de Néphrologie

CVVH � dialyse: Claforan 2g après chaque séance

J 19 chirurgie: empyèmeEtat de mal épileptique

CVVHSortant J 32

Facteurs pronostiques sur la mortalité

CH Lu et al. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104:352-358

Survie (n=67) Décès (n=42) p

> 60 ans 20 13 0.90

Traitement approprié

67 20 <0.001

GCS = 15

GCS < 10

25

7

7

20

<0.001

Convulsions 8 20 <0.001

Coagulopathie 0 8 <0.001

Choc septique 5 32 <0.001

109 patients adultes

Méningites à pneumocoque

• Mortalité 30 %

• Facteurs de risque d’évolution défavorable

– GCS à l’admission

– Paralysie des paires crâniennes

– Leucocytes/LCR < 1000/ml

– Protéinorachie élevée (> 4 g/L)

M Weisfelt et al. Lancet Neurol. 2006, 5 : 123-9

352 méningites à pneumocoque

Causes de décès

0

5

10

15

20

25

Sepsis CV-Resp MOF Engagement AVC Convulsions Arrêt soins Autres

%

M Weisfelt et al. Lancet Neurol. 2006, 5 : 123-9

M Auburtin et al. Crit Care Med 2006

Listeria

Facteurs de risqueAgeImmunodepressionRatio glycorachie/glycémie élevé

Aminosides associés à un

risque plus élevé d’outcome

défavorable

Mortalité 28 %Séquelles 16 %

B AmayaB AmayaB AmayaB Amaya----Villar et al. BMC infect Dis 2010Villar et al. BMC infect Dis 2010Villar et al. BMC infect Dis 2010Villar et al. BMC infect Dis 2010

Méningites nosocomiales• DVE 4 – 10 %

• Crâniotomie 2 %

Risque: fistule de LCR +++

Bactériologie des méningites sur DVE

Staph. Coagulase - 13Staph aureus 5E. Faecalis 1Acinetobacter 2E. Cloacae 1E. Coli 1P. Aeruginosa 1S. Marcescens 1

}76 %

24 %

Korinek et al. 2005

Pseudomonas aeruginosa: 4

Escherichia Coli: 4

Proteus mirabilis: 2

Hafnia alvei: 1

Streptocoque agalactiae: 1

Acinetobacter baumanii: 1

Enterobacter aerogenes: 1

Enterobacter cloacae: 1

CHU Timone n = 222

Diagnostic de ventriculite : Leucocytes

W Pifsterer et al. JNNP 2003W Pifsterer et al. JNNP 2003W Pifsterer et al. JNNP 2003W Pifsterer et al. JNNP 2003

470 prélèvements259 prélèvements exclus !! P < 0,05 ??

16,2 % d’’’’infections !!

n = 130

Glucose et protéines

GLUCOSE PROTEINES

P Forgacs et coll. P Forgacs et coll. P Forgacs et coll. P Forgacs et coll. Clin Infect DisClin Infect DisClin Infect DisClin Infect Dis 2001; 32:1792001; 32:1792001; 32:1792001; 32:179

Chimique bactérienne IndéterminéeLeucocytes 1111 (39-7200) 5938 (40-10 000) 2111 (30-7000)

TRAITEMENT

Facteurs déterminant la stérilisation du LCR

Rapidité de l ’activité

bactéricide

SOLUTIONS• Recours à des molécules ayant une bonne pénétration

intrarachidienne

• augmentation des doses de C3G

•Associations d’AB synergiques

Activité optimale quand concentration

supérieure à 10 fois la CMI du germe

Passage méningé

de l ’AB Activité bactéricide de

l ’antibiotique

Activité bactéricide dans le LCR

Délais médians de prise en charge aux urgences

Délai médian (IQR) PL/admission Délai médian (IQR) antibiothérapie/admission

Total patients

Suspicion de méningite

dans le courrier

d’’’’admission

TDM cérébrale avant la ponction lombaire

Total patients

Suspicion de méningite

dans le courrier

d’’’’admission

TDM cérébrale

avant la PL

2 h 43(1 h 09-5 h 57)

1 h 35(0 h 53-2 h 58)

4 h 20(2 h 42-7 h 18)

3 h 21(1 h 34-5 h 11)

2 h 52(1 h 31-3 h 42)

3 h 28(2 h 01-6 h 14)

Delangle C et al. Med Mal Inf 2013

IQR : Interquartile Range ; PL : ponction lombaire ; TDM : tomodensitométrie

14es Journées nationales d'infectiologie

Clermont-Ferrand, du 12 au 14 juin 2013

n = 31

Causes des délais Variables

Délai de réalisation de la ponction lombaire

en minutes(moyenne ±±±± DS)

Délai de prescription de l’’’’antibiothérapie

en minutes(moyenne ±±±± DS)

Délai d’’’’administration de l’’’’antibiothérapie

en minutes(moyenne ±±±± DS)

Âge< 60 ans (n = 14)≥ 60 ans (n = 17)

188 ± 231305 ± 266

p = 0,17

180 ± 163243 ± 234

p = 0,42

208 ± 168262 ± 237

p = 0,5

Raideur de nuque Oui (n = 21)Non (n = 10)

204 ± 243354 ± 199

p = 0,1

155 ± 174349 ± 213

p = 0,01

179 ± 178370 ± 217

p = 0,02

Horaire d’’’’admission aux urgences8 h 30-18 h 30 (n = 18)18 h 30-8 h 30 (n = 13)

227 ± 232288 ± 249

p = 0,49

179 ± 179265 ± 235

p = 0,27

209 ± 184280 ± 239

p = 0,37

Courrier d ’’’’admissionOui (n = 22)Non (n = 9)

264 ± 231222 ± 264

p = 0,66

215 ± 186214 ± 252

p = 0,99

238 ± 188238 ± 257

p = 1,00

Suspicion de méningite mentionnée dans le courrierOui (n = 10)Non (n = 21)

136 ± 109372 ± 254

p = 0,01

132 ± 85297 ± 226

p = 0,05

166 ± 99310 ± 231

p = 0,09

DS : déviation standard ; AB : antibiotique Delangle C et al. Med Mal Inf 2013

Délai d ’’’’institution de l ’’’’ABT et pronostic

4,5 5,9

45

75

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2h - 4h 4h - 6h 6h - 8h 8h - 10h

Mor

talit

é (%

)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

stratégie

Mor

talit

é (%

)

ABT puis TDM puis PL

TDM puis ABT puis PL

TDM puis PL puis ATB

Délai de l’’’’ABTStratégie des examens

NL Proulx et al. QJMed 2005

M Auburtin et al. Crit Care Med 2006

n = 156

Signes cliniques justifiant la TDM avant la PL

R Hasbun et al. New Engl J Med R Hasbun et al. New Engl J Med R Hasbun et al. New Engl J Med R Hasbun et al. New Engl J Med 2001;2001;2001;2001; 3451(17) : 273451(17) : 273451(17) : 273451(17) : 27----33333333

Signes cliniquesTroubles de la conscienceTroubles oculomoteurs (VI)Anomalies du champ visuelTroubles du langageParésie facialeHémiparésie

Anomalie de l’’’’examen neurologique

n=301 n=235TDM

TDM anormale n=56

TDM normale n=179

Effet de masse n=11

Pas d’’’’anomalie n = 96- Anomalie n = 3- effet de masse n= 1

PL: RAS

ABT puis TDM puis PL

Diffusion méningée des antibiotiques

Caractère Lipophile ou HydrophileCaractère Lipophile ou Hydrophile

Lipophiles

Antibiotiques

hydrophiles

Rifampicine

Métronidazole

Fluoroquinolones

Phénicolés

Pénicillines

C3G

Glycopeptides

Aminosides

Linezolid

ATB Lipophiles => [C] LCR élevées et passage rapide

Poids Moléculaire (g/mol) Fixation Protéique

Teicoplanine 1885 90%Vancomycine 1450 10%

Rifampicine 822 85%Dicloxacilline 470 98%Oxacilline 435 97%Cloxacilline 435 95%Methicilline 380 49%Linezolid 337 31%Fosfomycine 138 10%

Teicoplanine

PM:1885

Vancomycine

PM:1450

Poids Moléculaire

BHE

LCR Sang

Linezolid

PM:337

Poids Moléculaire (g/mol) Fixation Protéique

Teicoplanine 1885 90%Vancomycine 1450 10%

Rifampicine 822 85%Dicloxacilline 470 98%Oxacilline 435 97%Cloxacilline 435 95%Methicilline 380 49%Linezolid 337 31%Fosfomycine 138 10%

Oxacilline

Dicloxacilline

PM:380

PM:435

Pénicillines M

Methicilline

Fixation Protéines Plasmatiques

PM:470

Poids Moléculaire (g/mol) Fixation Protéique

Cefotaxime 477 35 %

Ceftriaxone 661 95 %

Heures Heures

Sang

Sang

LCR infectéLCR non infecté

[C] L

CR

(µ

g/m

l)

[C] L

CR

(µ

g/m

l)

LCR infectéLCR non infecté

20 mg/kg 40 mg/kg

27 vs 81 %1,1 vs 13 %

Vancomycine(Hydrophile)

Moxifloxacine(lipophile)

AUCLCR/AUCPlasma AUCLCR/AUCPlasma

Rôle de l’Inflammation méningée

L’inflammation méningé augmente la pénétration des antibiotiques

[C] L

CR

(µ

g/m

l)

Rôle de l’Inflammation méningée

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Non Infectés Infectés

18% 48%

VancomycineBolus:15mg/kg puis 60mg/kg/j continue

CLCR/CPlasma :

Albanèse J et Coll., AAC 2000

(n=6) (n=7)

LCR

Plasma

CMI

6-11 µg/ml

Diffusion des ATB dans le LCR

bolus 2g puis 6-8g/jour Dosage J2 sur DVEn= 8 Données personnelles

Ceftazidime

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Plasma LCR

Imipenem 3g/j

LCR : < 1 µg/ml

Carbapenems

+ risque d’’’’épilepsie

Meropenem 3 – 6 g/j Meilleure pénétration ? pas d’épilepsie

Lancet Infect Dis 2009

concentration sang/LCR = 0,1; convulsions 33 %WK Wong et al. Ped Infect Dis J

Linezolide

P Myrianthefs et al. AAC 2006

R Beer et al. AAC 2007

Temps > CMI (2mg/l) = 99,8 %

AUCCSF/ AUCSERUM = 0.66

Temps > CMI (4mg/l) = 57,2 %

Antibiothérapie des méningites communautaires

Première intentiondirect = gram +

C3G ± Vancomycine50 mg/kg/j ± Amoxicillinecéfotaxime 200 à 300 mg/kg/jceftriaxone 50 à 100 mg/kg/j

direct = gram -C3Gcéfotaxime 200 à 300 mg/kg/ ceftriaxone 50 à 100 mg/kg/j

Adaptation secondaire• CMI péni < 0.1 mg/l: amoxicilline

• sensibilité diminuée à la pénimais CMI C3G < 0.5mg/l: arrêt vancomycine• CMI C3G > 0,5 mg/lCFTX + Vanco

Vanco + Rifampicine

Traitement des méningites nosocomiales

• Ceftazidime ou Cefepime ou Meropenem

• + Vancomycine

•±±±± Aminoside

• Administration intrathécale d’’’’antibiotique (aminoside, vancomycine, Colimycine)

Reco IDSA

P Myriantheps et al. AAC 2006

Administration IT

Traitements adjuvant

DexamethasoneJ de Gans et coll. 2002, 347:1549-56

301 patients

144 placebo157 dexamethasone

Age 44 ± 18 46 ± 20Durée symptômes 24 hrs 24 hrsConvulsions 15 (10 %) 7 (5 %)GCS

médian 12 12< 8 25 (16 %) 23 (16 %)

Culture LCRS. pneumoniae 58 (37 %) 50 (35 %)N. meningitidis 50 (32 %) 47 (33 %)Autres 12 (8 %) 17 (12 %)négatif 35 (23 %) 30 (21 %)

Dose: 10mg/6hrs pendant4 jours; début avant les ABT

Dexamethasone : résultats

Évolution défavorabe (GOS 1-4)

Dexaméthasone 15 % Placebo 25 % p = 0.03 RR 0.59

Effet sur la mortalité, pas d’effet sur les séquelles neurologiques, y

compris l’audition

Non significatif dans le sous groupe N. meningitidis

Effets adverses comparables

Facteurs de risque de mauvais pronostic:

coma à l’admission p=0.002; hypotension p=0.03; S pneumoniae p=0.02

Etude observationnelle

J Mongelluzzo et al. JAMA 2008n = 2780; corticosteroid 8.9 %; age median 9 mois

D van de Beek et al.D van de Beek et al.D van de Beek et al.D van de Beek et al.

Lancet Neurol 2010Lancet Neurol 2010Lancet Neurol 2010Lancet Neurol 2010

n = 2029

Analyse Cochrane2010

� surdité

Dexamethasone 2012

• Dexamethasone OUI • dans les pays développés• Si méningite à pneumocoque

ou Haemophilus

DoseEnfant 0,6 mg/kg/6hAdulte 10 mg/6h

Durée = 4 jours

MC Brouwer et al.Neurology 2010MC Brouwer et al.Neurology 2010MC Brouwer et al.Neurology 2010MC Brouwer et al.Neurology 2010

Prophylaxie

• ChimioprophylaxieN. meningitidis et H. influenzae

Rifampicine 48 h

Adulte 600mg/12 h

Enfant 1 mois à 15 ans 10 mg/kg/12h

Enfant < 1 mois 5 mg/kg/12 h

•VaccinationH. influenzae type b +++

N. meningitidis C (+ A, W-135, Y)

S. pneumoniae: peu immunogène chez l ’enfant;

recommandé pour:

1. Adultes immunocompétents > 65 ans avec maladie chronique (maladie

cardiovasculaire ou respiratoire, diabète, alcoolisme, cirrhose)

2. Fistule de LCR

3. Adultes ou enfants > 2 ans immunodéprimés

(Hodgkin, lymphome, splénectomie, …)

Effet de la vaccination Méningocoque C en Hollande

JM Costerus et al. Curr Opin Infect Dis 2017

2627 enfants de 2 mois; rappels 4 et 6 mois

Bonne protection immunitaire à 1 anEffet secondaire: fièvre

T Vesikari et al. Lancet 2013

B14

CONCLUSIONS

• Principe n°°°°1 : la rapidité du diagnostic et du traitement

• Principe n°°°°2 : En cas de complication (état de mal épileptique, abcès cérébral, empyème, hydrocéphalie), se rapprocher d’’’’un centre neurologique/neurochirurgical

• Principe n°°°° 3: La déclaration obligatoire et la prophylaxie

ABCES

Abcès cérébraux• Infections de contiguité(50 %)

Otite moyenne, mastoiditeStrepto, B.fragilis, Proteus,P aeruginosa

Sinusite Strepto, Bacteroides, Fusobact(Staph, Haemophilus, Entérob)

Foyer dentaire Fusobactérium, BacteroidesStrepto, Actinomyces

Inf du scalp, de la face S. aureus, Strepto, entérobact

• Traumatisme crânien, neurochirurgie(5-10 %)Fractures ouvertes, plaiesS. aureus, Strepto, Entérobactcrânio-cérébrales, fistulesClostridiumde LCRNeurochirurgie

• Origine hématogène(20-25%)

Foyers suppurésEndocardites bactFistules A-V pulmonaires

• Cause inconnue(15-20 %)

Pathogènes rares• Champignons

� Candida

�Cryptococcus

�Aspergillus

�Zygomycetes

�Cladosporium …

• Protozoaires

�Amibes

� Cystercose

� echinococcose …

Aspergillose

Présentation clinique

• Déficit neurologique = 60 %

• Signes d’HIC = 50 %• Convulsions = 15 %• Fièvre = 60 %

Fièvre + céphalées + déficit neurologique focal=

15 – 20 %

Patients à risqueFacteur prédisposant Risque d ’’’’abcès cérébral

Sinusite aiguë ou chronique 1,7 %

Otite chronique 0,14 %

Plaie crânio-cérébrale traumatique 3 – 4 %

Crâniotomie 0,6 %

MAV pulmonaire unique 3 – 7 %

MAV pulmonaires multiples 6,6 – 16 %

MAV pulmonaires diffuses 37,5 %

Endocardite 0,5 – 5,4 %

Greffe de moëlle 3 – 4 % (mycotique, toxoplasmose)

S Kastenbauer et al. In Infections of the central nervous system; Lippincott 2004

Pathologies chez 1730 patients ayant un abcès cérébralPathologie sous jacente Fréquence

Otite/Mastoidite 33 %

Dissémination hématogène 23 %

Trauma/Neurochirurgie 14 %

Sinusite 9 %

Infection dentaire 2 %

Inconnue 17 %

Autres 3 %

Imagerie

• Isolé = 80 %• Multiples 20 %

– Frontal 35 %– Temporal 18 %– Pariétal 14 %– Occipital 6 %

PH Lai et al. AJNR 2008

Spectroscopie

In vivo In vitro

ANAEROBIE

AEROBIE

Abcès cérébraux: les germes

• Aérobies 60 %StreptocoquesS. aureusBGN

• Anaérobies 30 %BactéroidesStreptocoquesFusobactérium, Actinomyces, Clostridium

• AutresListeriaNocardiaM. tuberculosisChampignons

Infections plurimicrobiennes : 30 à 60 % des cas

Stratégie thérapeutique

ABT Chirurgie

Biopsie stéréotaxique

DIAGNOSTIC

3 semaines : contrôles TDM

Total : 6 à 8 semaines

C3G (cefotaxime, ceftriaxone)Metronidazole+/- vancomycine, quinolone, aminoside

Empyèmes sous duraux

Chirurgie 90 – 95 %

Antibiothérapie prolongée

Surveillance clinique + imagerie

Méningo -encéphalitesSuspicion d’encéphalite chez un patient non

immunodéprimé

Hôpital

PL Scanner

PN oupanaché

Lympho Hypodensitéstemporales

Abcès

HERPESMéningite bactAbcèsTuberculose

Listeria Acyclovir (Zovirax)10 à 15 mg/kg/ x 3/j pendant 21 j

+ Amoxycilline ou Bactrim+ C3G

≤ 18 ans: 65 % = encéphalites anti-NMDA

Clin Infect Dis 2012

Encéphalites infectieusesFrance 2007

A Mailles et al. Clin Infect Dis 2009

Devenir à long terme

A Mailles et al. Clin Infect Dis 2012

Méningite virale: PCR

Certaine Probable Possible Pas d ’infection

Virus détecté 10 10 0 2

Pas de virus 2 41 7 338

Total 12 51 7 340

Probabilité de l’infection virale

K Jeffery et coll. Lancet 1997, 349:313-317

2233 échantillons2163 patients

Corrélation clinique410 patients

Positif 143 patients (6,6 %)

Entérovirus : 77 patientsVirus Herpes type 1 : 20 patientsVirus varicelle - zona : 16 patientsVirus Epstein-Barr : 11 patientsVirus Herpes non typé: 7 patientsVirus Herpes type 2: 6 patientsCMV : 3 patientsVirus JC: 2 patients

Tuberculose méningée

Isoniazide : 10 mg/kg/jRifampicine : 20 mg/kg/j

Pyrazinamide : 30 mg/kg/jEthambutol : 15 à 25 mg/kg/jStreptomycine : 15 mg/kg/j

Durée du traitement : 12 à 18 mois

Traitement des troubles hydro-électrolytiquesTraitement des convulsions

Traitement de l’hydrocéphalie

Etiologies rares des méningo -encéphalites

•Mycoplasme Doxycycline 200 mg/j

•Leptospirose Péni G 5-10 M/j

•Lyme Amoxycilline, Ceftriaxone

•Syphilis Péni G

•Fièvre boutonneuse méditerranéenne Doxycycline 200 mg/j

•Cryptococcose Ampho B 0.7 à 1 mg/kg/j

+ Flucytosine 100 mg/kg/j

14 jours puis fluconazole (400 mg/j) 8 semaines

•Cysticercose Albendazole ou Praziquantel

•Trypanosomiase Eflornithine ou Mélasoprol

•Schistosomiase Praziquantel

•Arboviroses

•Primo-infection VIH

Déficit immunitaire et infection du SNC

• BACTERIES

Nocardia asteroides

Listeria monocytogenes

Mycobacterium tuberculosis

• VIRUS

HIV, CMV, VZV

Herpes virus

Virus JC (papovavirus)

• MYCOSESCryptococcus neoformansAspergillus fumigatusCandida albicansMucormycose

• PARASITESToxoplasma gondii

Conclusion encéphalite

• Toute encéphalite n’est pas obligatoirement infecti euse

• Il faut éliminer les étiologies à traiter en urgenc e (bactéries, Herpes virus, tuberculose)

• Il faut répéter les examens pour rechercher les étiologies infectieuses

• En cas de difficulté, il faut avoir recours à un se rvice spécialisé

Virus West-Nile59 patients août - septembre 1999 à New-YorkRéservoir du virus: oiseaux; vecteur: moustiques (culex)Majorité des infections infra-cliniques (symptomes 1/100)incubation: 3 - 15 jours

Signe clinique n= %encéphalite 37 63méningite 17 29fièvre+céphalées 5 8fièvre 53 90quadriparésie 33 56nausées 31 53vomissements 30 50confusion 27 46diarrhée 16 27rash cutané 11 19myalgies 10 17arthralgies 9 15

Polyneuropathieaxonale

Age (médiane) = 71 ans (5 - 90)88 % > 50 ans

D Nash et coll. New Engl J Med2001; 344:1807