Rechauffeur oesophagien et hypothermie peroperatoire en transplantation hepatique
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R132 34 ~ CONGRES DE LA SFAR RECHAUFFEUR OESOPHAG1EN ET HYPOTI IERM1E PEROPERATOIRE EN TRANSPLANTATION HEPATIQUE A. STEIB, P. FRANCONERI, J.C. LLEU, J. RAVANELLO, J.C OTTENI Service d'anesthdsie-rdanimation chirurgicale - H6pitaux Universitaires de Strasbourg - H6pital de Hautepierre 67200 - STRASBOURG La constitution d'une hypothennie majeure est fr6quente au cours de ]a transplantation hdpatique (TH)_ Favoris6e par l'ouverture prolon- gde de la cavitd abdominale, la transfusion massive elle est encore exacerbde par l'emploi d'une CEC veino-veineuse et la pdriode de connection d'un greffon en ischdmie froide, placd 'a c616 du coeur. Dans le but de r6duire ses rdpercussions ddldt~res, cette 6[ude se propose d'6valuer la place d'un 6changeur thermique oesophagien ajoutd aux moyens usuels de prdvention de l'hypothermie peropdra- toire. PATIENTS ET MI~THODES L'dtude effectude apr~s avis favorable du Comitd d'Ethique, re- groupe 30 patients subissant une transplantation hdpatique. Tousles patients ont bdndfici6 du mSme protocole anesthdsique et de moyens prdventifs usuels de l'hypothermie regroupant remploi d'un circuit filtre avec nez artificiel, le rdchauffement des liquides perfus6s et des transfusions, le maintien d'une tempdrature ambiante 5. 22°C et l'emploi d'un matelas chauffant. Un r6chauffenr oesophagien (Roe) a dt6 plac6 chez 15 patients (randomisation prdalable) apr~s l'in- duction anesth6sique et connect6 "~ une pompe faisant circuler de t'eau ~. 39°C b. un ddbit de 1 1.min t. La tempdrature rectale (TR : sonde rectale) et la tempdrature de l'art&re pulmonaire (TP : Swan- Ganz) ont dt6 mesurdes rdguli~rement. Les valeurs not6es au ddbut et ~. la fin des 3 phases de la chirurgie ainsi que les variations maximales correspondantes ont dt6 analysdes et compar6es "3. l'aide de tests non paramdtriques (Mann Whitney). t~ SULTATS Les deux groupes sont comparables pour les donndes biom6triques, Ia durde de l'intervention, les besoins en cristalloides et produits sanguins et le ddbit de CEC (table,'tu I). La TR a baiss6 de faqon identique dans les deux groupes jusqu'b, la fin de la phase anh6pa- tique. Elle s'est 61evde plus rapidement dans le groupe avec Roe lors de la troisi~me phase (tableau II, figure 1). La TP moyenne est res- t6e constanunent au-dessus de 33°C et la baisse de la premJ.bre phase a 6t6 moins mm-qude dans le groupe Roe. Trois complications associant une perforation et deux hernies de la paroi externe du tube se sont produites sans effet nocif pour les pa- tients. ~,TR I" °c " Ill I II Fig. 1 Variations maximales de TR et TP lors des 3 phases de la TH Poe ~ contr61er""~ Rdchauffeur Contr61e n = 15 n = I5 Age (ans) Surface corporelle (m 2) Duree Op (rain) Culots transfusds (unitds) Plasma frais (unitds) CristalloYdes (I) Ddbit shunt (1.rain-1) 50 i .77 410 7.8 10.9 2.9 2.5 +_ 12 46 + 0. I2 1.73 _+ 73 434 -4- 4.3 10,1 -+ 3.7 13,3 + 0.8 2.4 + 0.6 2.4 _+ 11 _+ 0,17 + 123 _+ 7 _+ 8.1 _+ 0.6 + 0.6 Tableau I Pr6anh Jatique Anh6patique Postal h~patique 16but fin d6but | fin ddbut fin Contr6 ~6.1 35.3 I 35.2 | 34.4 I 34.1 34.6 (0.6) :0.5) ',0.6) / (0.5)/ (0.8) / (0.7) IR°CRoe 35.6 ~ 35.4 | 34.8 ~ 34.6 35 3*** (0.5)36"1 (.0_._5_)____1_ .!0._5.!___[..!?._7)_. 1_(2._7__)_. (0.'6) .... c-;;-~; 5~7- 34 /-33.7 |- 33 --/ 32.(- -337~ ........ to.6) (0.8, / (0.8) ~ ,0.8, / (0.8) (0.7) TWCRoe 34.4 34.1 ~ 34.1 [ 33_3 / 33.2 34.2 * (0.6) (0.5) ] (O.5)| (0.6) | (0.7) 1(0.'/) Tableau II* p < 0,05 *** p < 0,001 : Contr61e vs tube DIS CUS SION L'hypothcrmie en TH est particuli~rement dangeureuse a deux pd- riodes critiques. La premiX, re est le ddclampage, amenant brutalement du sang froid, acide, riche en K + au coeur. Elle peut ddclencher ou contribuer b. un arret eardiaque et compromettre le succ~s de la rda- nimation. La seconde correspond au r6veil car l'augmentation sou- daine de VO2 ddpassant les capacit6s de transport favorise l'hypoxie tissulaire et celle du greffon. Le rdchauffeur oesopbagien a fair la preuve de son efficacit6 dans le traitement des hypothermies accidentelles (comparable 'a la dialyse pdriton6ale) et dans l't prdven- tion de rhypothennie peropdratoire en chimrgie abdominale lourde (I, 2). Son dvaluation en TH app~ait licite. Cette 6tude montre que son emploi autorise le maintien d'une tempdramre c~:udiaque > 33°C, valeur fronti~re. Ndanmoins, il ne permet pas de prdvenir la chute contemporaine de la mise en place du greffon pendant l'anhdpatie. Durant la troisi~me phase, son efficacit6 est r6elle, autorisant un r6- chauffement substantiel. En conclusion, le Roe est efficace pour limiter la chute de tempdra- tare lots de la premiere phase et favoriser le r6chauffement lors de la troisi~me phase d'une TH. Mais d'au~res solutions (miles l'intd- gration d'un rd.chauffeur dans la CEC) n6cessitent d'etre envisag6es durant l'anhdpatie pour pr6venir l'hypothermie cardiaque majeure du ddclampage et ses redoutables consequences. R6fdrences 1. Ledingham et al. Central rewanning system for treatment of hypothennia. Lancet 1980, 31, 1168-1169. 2_ Kristensen et al. Prevention of peroperative hypothermia in abdominal surgery. Acta Anaestb. Scan& 1986, 30, 601-613.
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R132 34 ~ CONGRES DE LA SFAR
RECHAUFFEUR OESOPHAG1EN ET HYPOTI IERM1E PEROPERATOIRE EN TRANSPLANTATION HEPATIQUE
A. STEIB, P. FRANCONERI, J.C. LLEU, J. RAVANELLO, J.C OTTENI
Service d'anesthdsie-rdanimation chirurgicale - H6pitaux Universitaires de Strasbourg - H6pital de Hautepierre 67200 - STRASBOURG
La constitution d'une hypothennie majeure est fr6quente au cours de ]a transplantation hdpatique (TH)_ Favoris6e par l'ouverture prolon- gde de la cavitd abdominale, la transfusion massive elle est encore exacerbde par l'emploi d'une CEC veino-veineuse et la pdriode de connection d'un greffon en ischdmie froide, placd 'a c616 du coeur. Dans le but de r6duire ses rdpercussions ddldt~res, cette 6[ude se propose d'6valuer la place d'un 6changeur thermique oesophagien ajoutd aux moyens usuels de prdvention de l'hypothermie peropdra- toire.
PATIENTS ET MI~THODES L'dtude effectude apr~s avis favorable du Comitd d'Ethique, re- groupe 30 patients subissant une transplantation hdpatique. Tousles patients ont bdndfici6 du mSme protocole anesthdsique et de moyens prdventifs usuels de l 'hypothermie regroupant remploi d'un circuit filtre avec nez artificiel, le rdchauffement des liquides perfus6s et des transfusions, le maintien d'une tempdrature ambiante 5. 22°C et l'emploi d'un matelas chauffant. Un r6chauffenr oesophagien (Roe) a dt6 plac6 chez 15 patients (randomisation prdalable) apr~s l'in- duction anesth6sique et connect6 "~ une pompe faisant circuler de t'eau ~. 39°C b. un ddbit de 1 1.min t . La tempdrature rectale (TR : sonde rectale) et la tempdrature de l'art&re pulmonaire (TP : Swan- Ganz) ont dt6 mesurdes rdguli~rement. Les valeurs not6es au ddbut et ~. la fin des 3 phases de la chirurgie ainsi que les variations maximales correspondantes ont dt6 analysdes et compar6es "3. l'aide de tests non paramdtriques (Mann Whitney).
t ~ SULTATS Les deux groupes sont comparables pour les donndes biom6triques, Ia durde de l'intervention, les besoins en cristalloides et produits sanguins et le ddbit de CEC (table,'tu I). La TR a baiss6 de faqon identique dans les deux groupes jusqu'b, la fin de la phase anh6pa- tique. Elle s'est 61evde plus rapidement dans le groupe avec Roe lors de la troisi~me phase (tableau II, figure 1). La TP moyenne est res- t6e constanunent au-dessus de 33°C et la baisse de la premJ.bre phase a 6t6 moins mm-qude dans le groupe Roe. Trois complications associant une perforation et deux hernies de la paroi externe du tube se sont produites sans effet nocif pour les pa- tients.
~,TR I" °c
" Il l
I I I
Fig. 1 Variations maximales de TR et TP lors des 3 phases de la TH Poe ~ contr61er""~
Rdchauffeur Contr61e n = 15 n = I5
Age (ans) Surface corporelle (m 2) Duree Op (rain) Culots transfusds (unitds) Plasma frais (unitds) CristalloYdes (I) Ddbit shunt (1.rain -1)
50 i .77 410 7.8
10.9 2.9 2.5
+_ 12 46 + 0. I2 1.73 _+ 73 434 -4- 4.3 10,1 -+ 3.7 13,3 + 0.8 2.4 + 0.6 2.4
_+ 11 _+ 0,17 + 123 _+ 7 _+ 8.1 _+ 0.6 + 0.6
Tableau I Pr6anh Jatique Anh6patique Postal h~patique 16but fin d6but | fin ddbut fin
Contr6 ~6.1 35.3 I 35.2 | 34.4 I 34.1 34.6 (0.6) :0.5) ',0.6) / ( 0 . 5 ) / (0.8) / (0.7)
IR°CRoe 35.6 ~ 35.4 | 34.8 ~ 34.6 35 3*** (0.5)36"1 (.0_._5_)____1_ .!0._5.!___[ ..!?._7)_. 1_(2._7__)_. (0.'6)
. . . . c-;;-~; 5~7- 34 / - 3 3 . 7 | - 33 --/ 32.(- -337~ . . . . . . . . to.6) (0.8, / (0.8) ~ ,0.8, / (0.8) (0.7)
TWCRoe 34.4 34.1 ~ 34.1 [ 33_3 / 33.2 34.2 * (0.6) (0.5) ] (O.5) | (0.6) | (0.7) 1(0.'/)
Tableau II* p < 0,05 *** p < 0,001 : Contr61e vs tube
DIS CUS SION L'hypothcrmie en TH est particuli~rement dangeureuse a deux pd- riodes critiques. La premiX, re est le ddclampage, amenant brutalement du sang froid, acide, riche en K + au coeur. Elle peut ddclencher ou contribuer b. un arret eardiaque et compromettre le succ~s de la rda- nimation. La seconde correspond au r6veil car l'augmentation sou- daine de VO2 ddpassant les capacit6s de transport favorise l'hypoxie tissulaire et celle du greffon. Le rdchauffeur oesopbagien a fair la preuve de son efficacit6 dans le traitement des hypothermies accidentelles (comparable 'a la dialyse pdriton6ale) et dans l't prdven- tion de rhypothennie peropdratoire en chimrgie abdominale lourde (I, 2). Son dvaluation en TH app~ait licite. Cette 6tude montre que son emploi autorise le maintien d'une tempdramre c~:udiaque > 33°C, valeur fronti~re. Ndanmoins, il ne permet pas de prdvenir la chute contemporaine de la mise en place du greffon pendant l'anhdpatie. Durant la troisi~me phase, son efficacit6 est r6elle, autorisant un r6- chauffement substantiel.
En conclusion, le Roe est efficace pour limiter la chute de tempdra- tare lots de la premiere phase et favoriser le r6chauffement lors de la troisi~me phase d'une TH. Mais d'au~res solutions (miles l'intd- gration d'un rd.chauffeur dans la CEC) n6cessitent d'etre envisag6es durant l'anhdpatie pour pr6venir l'hypothermie cardiaque majeure du ddclampage et ses redoutables consequences.
R6fdrences 1. Ledingham et al.
Central rewanning system for treatment of hypothennia. Lancet 1980, 31, 1168-1169.
2_ Kristensen et al. Prevention of peroperative hypothermia in abdominal surgery. Acta Anaestb. Scan& 1986, 30, 601-613.
