LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI – Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE

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7/9/2007 LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI – Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE STML Sousse - Laboratoires Médis

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STML Sousse. LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI – Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE STML Sousse - Laboratoires Médis. RGO ET MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES. Dr Abdelaziz Hayouni. Introduction. RGO (GERD) : pathologie fréquente Pyrosis : 20 à 40% population adulte - PowerPoint PPT Presentation

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  • LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

    Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE

    STML Sousse - Laboratoires Mdis

  • RGO ET MANIFESTATIONS RESPIRATOIRESDr Abdelaziz Hayouni

  • IntroductionRGO (GERD) : pathologie frquentePyrosis : 20 40% population adulte5% de faon quoti, oesophagite : 2%Manifestations extra-oesophagiennes (EED) : grande varitAsthme, toux chronique, dsordres ORL (Ear Nose Througt symptomes)Sinusite, otite chroniquerosion dentaire, SAOS

  • IntroductionAsthmeToux chroniqueBronchites rcidivantes DDB : dbut sympt seconde moiti viePneumonies, atlectasies Hmoptysie inexplique (fibro-TDM)Fibrose interstitielle possible, BOOP

  • Asthme - RGOConnue depuis longtemps, descriptions clinques prcises depuis plus de 30 ansRelation de cause effet ?Asthme induit ou aggrav par un refluxLasthme conduit un refluxMcanismes incompltement connus

  • Asthme - RGOAssociation insuffisante pour expliquer un lien de causalit Association trs frquente : 33 90% des asthmatiques ont un RGOPrvalence variable selon dfinition et critre diagnosticFibroscopie : 39%, R sans oesophagitePh-mtrie : 69%, symptmes : 72%

  • Physiopathologie Bien connue pour les symptmes oesophagiensPeu claire pour les signes EORelaxation transitoire du SIO +++Anomalie pression SIO, hernie hiataleAltration clearance oesophagienneRetard de vidange gastrique, altration facteurs dfense muqueuse

  • Physiopathologie Contact direct de lacidit gastrique avec les VASRflexe vago-vagal : acidification de sophage distal bronchospasmeMcanorcepteurs gastriques, rgion ss cardiale et fundusStimulation par gradient pression GE

  • PhysiopathologieThorie des micro-aspirationsMesures simultanes pH intra-trachal, intra-oeso et du DEPAsthme avec signes de RGOBaisse du pH IT dans 15% des pisodesDiminution du DEP de 84 l/ mn (8 l si reflux isol)

  • Physiopathologie Etude parallle : DEP, pH-m des 24 h4 populations : A+R, A, R, tmoinDiminution DEP dcours R, tous gpesPas de corrlation chute DEP/intensit RAggravation asthme induite par rflexe mdiation vagale

  • Physiopathologie Thorie rflexe : rcepteurs oesophagiens sensibles st acide BCEntre 1978 1995 : 18 tudesEffet de la perf oesophagienne acide sur la FR4 tudes ngativesDiminution significative du VEMS sans incidence clinique : 1 tudeAltration du DEM ou des Rsistances : le reste

  • Physiopathologie Acidit:BC modre sans consquencesAmlioration respir par ttt antiacideMais : sujets sous BDBC acide-induite, facteur surajoutPatients non A, FR normale, symptmes corrls pH oeso, amliors par T anti R

  • Physiopathologie Il est possible que la squence douleur-hyperventilation soit responsable des pisodes de dyspne chez certains asthmatiques porteurs de RGOLamlioration de lasthme sous ttt anti-reflux : meilleure critre de causalit

  • Asthme - RGOFacteurs lis lasthme, aggravent le RThophylline et tonus SIO: 25% adulte SB2 : relaxation m lisse, tonus SIOPas de consquences en pratiqueFacteurs mcaniques : hyperinflation pulmo et tonus SIONon observs en clinique

  • Asthme - RGOAucun examen complmentaire ne permet dtablir avec certitude la relation causale entre asthme et RGO

  • Effets du traitement du refluxLittner, USA, Chest 2006Multicentrique, randomise, double aveugle, contre placeboAsthme modr svre, RGO207 patients, 29 praticiens privs, 3 acadmiquesLansoprazole 30 mg, 24 semaines

  • Effets du traitement du refluxvaluation sur symptmes quotidiensUtilisation mdicaments de secoursExacerbations, utilisation CSO EADEP, VEMSQualit de vie

  • Effets du traitement du refluxQdv amlioreExacerbation : 4% vs 13.9% 0.016EA + CSO : 8.1% vs 20.4% 0.017Pas de diffrence pour reste critres

  • Effets du traitement du refluxChest 1998, 12 tudes, 326 patients11 62 patients par tudeAmlioration digestive : 9/10Amlioration respiratoire : 8/10Diminution des mdicaments de lasthme :

  • Effets du traitement du refluxPas deffet sur la FRSuppression acide longue obtenirNcessit daugmenter les doses:60 mgAmlioration respiratoire30% 1 mois, 43% 2 mois57% 3 mois

  • Effets du traitement chirurgicalSystme anti-reflux par fundoplicatureValve anti-refluxAmlioration digestive : 9/10Amlioration respiratoire : 79% des casAmlioration FR : 27% des casDiminution des mdicaments A : 88%Mme effet que le ttt mdical

  • Manifestations chez lenfant Intrication frquente patho respiratoire et digestive haute : nourrisson, jeune EOrigine anatomique communeInnervation commune : S et PSManifestations resp chroniques : RGO 47 68% (recherche systmatique)Signes digestifs vocateurs absents : 50 75% : RGO silencieux

  • Manifestations chez lenfantEncombrement des gros troncs, toux productive de primo-dcubitusSibilancesStridor (nourrisson), trachomalacieLaryngites rcidivantesAsthme, toux spasmodique, dclenchement postural des crises

  • Manifestations chez lenfantPas de composante allergiquePas de symptmes de RGO chez 25% des A avec un vritable RGO75% des E avec A instable ont un RGO

  • Relation Asthme / RGOComplexe, rciproque, cercle vicieuxLasthme favorise le RGO :Distension + abaissement diaphragmatiqueHyperpression abdominale, favorise aspiration gastriqueUn RGO peut aggraver lasthme :Stimulation rpte des rcepteurs oesophMicro-inhalations rptes

  • Problme ...Affirmer le RGOProuver sa responsabilit dans les manifestations respiratoiresClinique vocatrice de RGO : absente dans 75% des casRgurgitations, pyrosis, vomissements, haleine ftide au petit matinAntcdents de RGO petite enfance

  • En pratique ...Enfant < 12 mois, suspicion RGO + signes respiratoires : ttt dpreuveAsthme + RGO : ph-mtrie des 24hSurvenue de signes resp secondaires aux pisodes de chutes du ph +++Amlioration respiratoire sous ttt anti-reflux +++

  • En pratique Si absence damlioration des manif respiratoires, il est licite de pratiquer une ph-mtrie sous traitementNormalisation ph-mtrie : RGO pas en causePh-mtrie pathologique : intensifier le ttt

  • En pratique

  • En pratique Recommandations RGO NourrissonRGO non compliqu : explications, paississement des repasRGO compliqu : positionnement, pro-kintiquesOesophagite : anti-H2, IPPTtt prolong, contraignantNon rponse ou dpendance : chirurgie

  • En pratique Dure du traitementNourrisson : jusqu ge de la marcheEnfant : 3 mois, 6 mois supplmentaires si rcidive, ph-mtrie +Rechutes frquentes : chirurgieTtt CSI associ

  • En pratique Si chec du traitement, rechercher AllergieDyskinsie TBDficit immunitaireMucoviscidose

  • En pratique chez ladulteSignes digestifs de RGO : typiques, rapprochs (< 1 semaine), sujet < 50 ans ttt dpreuveDans les autres cas : signes dalarme, > 50, chec ou rcidive aprs ttt EndoscopiePas de signes de RGO : signes digestifs atypiques, signes extra oesophagiensPh-m ngative : pas de RGOPh-m positive : ttt du reflux, si efficace, A aggrav

  • En pratique ...Rechercher un reflux devant :Un asthme intrinsque, dbut ge adulte ou chezUn patient qui dcrit une association chronologique troite entre un pyrosis et des pisodes de bronchospasmeAsthme difficile : instable malgr ttt maximal et bonne observance

  • Toux chroniqueFrquence extrme en PdiatrieRduction du calibre bronchique : liens troits entre toux et asthmeToux isole : pas quivalent dasthmeRflexes de toux et de BC sparsToux frquente chez adulte : prodromeToux induite par lexercice

  • Toux chroniqueToux diurne et nocturne : inf virales rcidivantes VAS et / ou VAI, pathologie ORL tenace Toux + sibilances, nourrisson : TB malacie, laryngo-malacie (et RGO) Toux pluri factorielle : atopie, HRB, ORL

  • Toux chroniqueFait voquer un RGODemble si signes digestifs associsAprs si inefficacit du ttt de lasthmeIndication de pH-mtrie

  • Toux chroniqueAlhabib Canada 2007 CJGEPrvalence du RGO,358 rfrs pour pH Patients avec toux(134) et asthme(108)Toux avec R proximal total : 70 (52%)Toux + reflux : 50% asymptmatiques

  • Etude canadienneAsthme avec R proximal : 56 (52%)Asthme + reflux:25% asymptmatiquesHaute prvalence du RGO chez les patients avec asthme et toux chronique

  • Asthme toux chroniqueEtude tunisienne S Karoui Tunisie Md2006, 168 patientsAstme non allergique, toux, pharyngitePh-metrie des 24h, RGO dtect chez 67 patients (40%)Plus frquent si asthme, touxNombre et dure pisodes de R : plus levs si asthme (vs toux)

  • Asthme avec toux chroniqueSignification clinique du RGOHougue 2005 Lung, 126 A + toux scheGroupe contrle : pas de R, pH m 64% des pisodes de toux sont relis un reflux acide91% des pisodes de reflux prcdent la toux

  • Asthme, toux, signes ORLEtude tchque, 2005, valuation prsence de RGO et effet du traitementAsthme : n=86, diffrentes svrits Toux chronique : n=54Signes ORL : n=31Examen ORL, EFR, ph-mtrieAvant et aprs 3 mois de traitement IPP

  • Etude tchquePrvalence leve du RGOLe traitement amliore :Le contrle du RGO : 60.7%La toux et les signes ORL : 75.8%La fonction respiratoire VEMS p=0.031Rduction des mdic de secours : 50%Ne modifie pas le traitement de fond