Rapport sur la prévention de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées (MAMA)

DGS

9 janvier 2018

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Contexte

Dans les derniers plans sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentés (MAMA) et plan actuel sur les maladies neurodégénératives (PND) : aucune mesure sur la prévention • Vieillissement de la population avec augmentation des pathologies liées au vieillissement, dont

la démence liée aux MAMA qui :

§ représente la principale cause de dépendance

§ justifie des mesures d’anticipation, tant en termes de prise en charge des malades que de prévention.

• Progrès dans la prise en charge médicale et sociale des malades atteints de MAMA et de leurs proches à la faveur de plusieurs plans nationaux successifs :

§ Mais bénéfice potentiel de mesures de prévention non évalué

§ L’approche préventive ne fait pas en France l’objet de mesures politiques.

• Pourtant, des données de la littérature scientifique concordent sur l’intérêt potentiel de la prévention des MAMA et plusieurs initiatives européennes et internationales se font jour 2

Saisine de la DGS Juillet 2016

• synthétiser les données actuelles de preuves existantes et/ou de cumuls d’arguments en faveur de mesures préventives des MAMA, en distinguant selon le besoin les différentes étiologies (Alzheimer, démence vasculaire…)

• discuter le bienfondé et les risques éventuels d’interventions préventives en l’état de ces données, notamment le risque thérapeutique (traitement anti hypertenseur)

• proposer et argumenter une stratégie (ou des stratégies) de prévention ou de réduction des risques modifiables

• faire des recommandations pour mieux structurer la surveillance épidémiologique.

En s’appuyant sur les données de la littérature, les experts français du sujet ainsi que sur les expériences étrangères.

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Méthode de travail

Groupe de travail pluridisciplinaire• Claudine Berr (épidémiologie, vieillissement

cérébral) • Dominique Bonnet-Zamponi ( gériatrie,

pharmaco-épidémiologie) • Catherine Helmer (épidémiologie, vieillissement

cérébral), • Serge Hercberg ( Nutrition), • Claire Rondet ( MG, ISS), • Catherine Sermet ( Economie de la Santé,

Vieillissement)

• Coordinatrice HCSP : Annette Colonnier

• Assistance CEMKA-EVAL : à partir d’une recherche documentaire et d’entretiens ciblés, mission de :

ü rechercher et analyser les expérimentations ou études d’interventions préventives des démences, réalisées ou en cours, en France et à l’étranger, en appréciant leur rapport bénéfices – risques

ü rechercher et analyser les programmes ou stratégies de prévention mis en place dans d’autres pays développés.

• Auditions : 21 personnes ü acteurs impliqués dans le champ des MAMA :

association patients, responsables CM2R, promotion de la santé, MG, économiste santé, etc.

ü experts spécialistes de facteurs d’intérêt : HTA, diabète, nutrition, activité physique, médicaments, stimulation cognitive, …

• Recherche bibliographique et documentaire complémentaire 4

Plan du rapport

Introduction

1. Données contextuelles sur la maladieDéfinition : Du déclin cognitif à la démence clinique Pb de l’information ressentie et de la stigmatisation Importance de Santé PubliquePoids économique des MAMA

Généralités sur les facteurs de risque (FDR) : modifiables et non modifiables

2. Surveillance des MAMA en France Généralités sur l’évolution des démences (donnéesinternationales et françaises)

Système de surveillance en France

3. Etat des données sur les FDRHypothèse réserve cognitive

Nutrition / Diabète / HTA / Cholestérol /IMC obésité

Dépression / médicaments /

Comorbidités sensorielles / Autres facteurs de risque

4. Résultats des études d’interventionLes domaines/facteurs accessibles et justifiant une prévention

Côté aspécifique de la prévention des MAMA –prévention partagée avec les maladies non transmissiblesImpact économique de la prévention

Sujets à risque / périodes à privilégier

5. Politiques/Plans nationaux et internationaux

Plan Alzheimer et PMND

Plan de lutte OMS

Analyses plans autres pays

6. Actions/Recommandations

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La pyramide des âges en 2010

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Evolution du nombre de démences en France(2010 – 2050, milliers de cas)

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Et si une intervention retardant l’âge de début de la maladie était mise en place en 2010…..

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2010 2020 2040

Démences

MA Démences MA Démences MA

Absence d’intervention

754 504 1026 699 1579 1066

Retarde d’1 année le début de la maladie

914 621 1397 940

Retarde de 2 années le début de la maladie

813 550 1230 825

Retarde de 5 années le début de la maladie

566 379 812 539

• Les MAMA sont une priorité nationale et mondiale de santé publique, notamment de par leur coût humain, social et économique, et leur charge importante pour notre société, aux alentours de 1,5% du PIB. Leur prévalence va augmenter dans les prochaines décennies du fait du vieillissement attendu de la population française ;

• L’existence d’un continuum évolutif de ces maladies (déclin cognitif progressif puis démence) permet d’envisager des actions à plusieurs niveaux ;

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Non déments

Déments

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• L’utilisation des biomarqueurs relève actuellement uniquement du domaine de la recherche ou du diagnostic différentiel dans les centres spécialisés, mais enrichit la connaissance sur les modes d’action potentiels de prévention ;

• L’absence de traitement curatif actuel de ces maladies rend prioritaire des actions de prévention d’autant plus que les études épidémiologiques observationnelles ont mis en évidence des facteurs modifiables associés au déclin cognitif et au risque de survenue de démence, quel que soit son cadre diagnostique (maladie d'Alzheimer ou maladies apparentées) ;

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Données contextuelles

Définitions : Du déclin cognitif à la démence clinique, De la prévention primaire à la prévention secondaire• La maladie d’Alzheimer est souvent considérée comme synonyme de démence. Pourtant cette maladie

passe par plusieurs stades avant d’atteindre celui de démence.

• Objectifs : prévenir la démence ou prévenir en amont le déclin cognitif.

• La prévention de l’apparition des biomarqueurs de la MA, en aval de l’expression clinique :

– fait l’objet de travaux.

– mais les données sont insuffisantes sur ces marqueurs et sur leur évolution au cours de la pathologie

pour en faire un objet de prévention

Problématique de l’information ressentie et de la stigmatisation • Améliorer les connaissances sur les MAMA et les moyens pour les prévenir dans la population française :

une nécessité pour mettre en œuvre des actions de prévention et dé-stigmatiser les personnes malades12

SURVEILLANCE DES MAMA EN FRANCE

• La principale hypothèse de la diminution de la fréquence des MAMA passe par une amélioration de facteurs potentiellement modifiables, dans une part des pays industrialisés:

– le niveau d'éducation, – la prise en charge des facteurs de risque vasculaires, et notamment de l'hypertension– et l’amélioration globale des conditions et de l’hygiène de vie.

Cette diminution ( si elle est confirmée) peut être considérée comme une démonstration grandeur nature, en vie réelle, de l’efficacité de la prévention sur les facteurs de risque modifiables pour retarder la survenue des MAMA.

• Estimations de prévalence et incidence principalement basées sur des études de cohorte et non sur des indicateurs issus du système de santé.

• En France, surveillance des MAMA à partir de bases de données mais avec des limites, car les MAMA sont sous-diagnostiquées et sous-répertoriées et problème de la qualité des données :

– Bases de données médico-administratives de l’assurance maladie (ALD, remboursements traitements spécifiques, PMSI)– Banque nationale Alzheimer (BNA) à partir des consultations des CM2R et CM

Au total :• La surveillance ne peut se limiter aux données issues du système de soins • Le système de surveillance doit continuer à chercher les meilleures solutions en l’absence de données

populationnelles représentatives 13

Etat des données sur les Facteurs de risque/ Facteurs protecteurs (1)

Facteurs pouvant être associés à l’hypothèse de la réserve cognitive ( éducation, QI, profession, loisirs, lien social…)• Préserver son cerveau tout au long de sa vie en favorisant tous les comportements qui sont

susceptibles de développer et d’entretenir ses capacités. • Même si l’on ne peut relier directement ces comportements à la survenue des lésions de la MA,

certaines actions de prévention pourraient retarder l’apparition des signes cliniques de la démence.

• Il est aussi envisageable de repérer des groupes à risque en fonction de leur contexte collectif de vie 14

Etat des données sur les Facteurs de risque / Facteurs protecteurs (2)

Nutrition (alimentation et activité physique)• les études (cohortes, essais d’intervention contrôlés, méta-analyses) et la prise en compte de la plausibilité

biologique suggèrent que la nutrition (alimentation et activité physique) est susceptible de jouer un rôle protecteur vis-à-vis du déclin cognitif et de la maladie d’Alzheimer.

• Le niveau de preuve est cependant variable selon les différents facteurs nutritionnels :– particulièrement fort pour le régime de type Méditerranéen, les aliments riches en AGPI n-3 et l’activité

physique qui sont des facteurs reconnus comme des déterminants majeurs des maladies chroniques (cancers, maladies cardiovasculaires, diabète, obésité,….)

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Etat des données sur les Facteurs de risque / Facteurs protecteurs (3)

Diabète• En France comme dans le monde, la prévalence du diabète progresse régulièrement depuis plusieurs

années. • Le diabète a été mis en évidence comme un facteur de risque de déclin cognitif et de MAMA dans de

nombreuses études observationnelles, multipliant le risque de survenue d’une MAMA par 1,5 à 2• Mais l'apparition de ces troubles cognitifs chez des patients diabétiques peut aussi faire rentrer le patient

dans un cercle vicieux, ces troubles entraînant une mauvaise gestion du traitement anti-diabétique pouvant aggraver les conséquences d'un diabète

HTA• De nombreuses études ont mis en évidence association entre pression artérielle et déclin cognitif et/ou

démence• Le bénéfice du traitement antihypertenseur est suffisamment probant, aussi bien sur le risque cardio-

vasculaire que sur la réduction des démences, pour émettre une recommandation. La proportion de la population présentant un contrôle insuffisant de son HTA est élevée, plus de la moitié des sujets âgés de 65 ans et plus. 16

Etat des données sur les Facteurs de risque / Facteurs protecteurs (4)

Tabac• Facteur de risque de MAMA : risque multiplié par 1,79 pour MA et 1, 78 pour démence vasculaire• Tabagisme passif semble aussi augmenter le risque

Cholestérol /statines • Association entre cholestérol et démence beaucoup moins évidente ; résultats des études contradictoires• Statines : pas de preuve sur la prévention du déclin cognitif ou de la démence. Troubles cognitifs transitoires

lors de leur administration, mais pas de preuve qu’elles contribuent au déclin cognitif

Dépression• Dépression et démence : comorbidités fréquemment associées, mais débat perdure sur leur temporalité• La prise en charge de la dépression , souvent proposée dans la prévention des démences, ne fait pas

consensus, surtout si elle est médicamenteuse.

Benzodiazépines• Benzodiazépines et incidence des MAMA : une association dont la nature reste à déterminer mais qui incite

au rappel du strict respect des recommandations concernant ces molécules.17

Etat des données sur les Facteurs de risque / Facteurs protecteurs (5)

Anticholinergiques • Médicaments anticholinergiques et incidence des MAMA : une association possible dont la nature reste à

déterminer et qui incite à une grande prudence dans la prescription de ces molécules chez les personnes âgées

Comorbidités sensorielles• Peu de travaux ont porté sur les relations entre troubles sensoriels et risque de démence. • L’état actuel des connaissances est relativement pauvre à ce jour et ne justifie pas de promouvoir la correction

des troubles visuels pour prévenir les MAMA. • Les troubles auditifs, notamment au « middle age », sont présentés comme un facteur modifiable de démence à

prendre en charge pour la prévention alors que très peu d’éléments sont en faveur de l'intérêt d’un appareillage auditif, sauf pour contrebalancer l’isolement social lié à la surdité.

Autres FDR évoqués • Anesthésie générale ; traumatismes crâniens ; herpès ; troubles du sommeil ; aluminium

Scores de risque • Cumul de facteurs de risque : augmentation du risque relatif de MAMA• Scores de prédiction : CAIDE 18

Etudes d’intervention

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Les études interventionnelles analysées manquent de recul, de puissance et d’homogénéité, pour identifier un effet prévention sur les fonctions cognitives. On peut cependant noter :• Pas d’amélioration positive à un an des interventions nutritionnelles (vitamine B, EPA/DHA, Ginkgo

biloba notamment) sur les fonctions cognitives.

• Les études portant sur l’activité physique et entraînement cognitif montrent plus fréquemment des résultats positifs. Les recommandations en la matière semblent par ailleurs plus faciles à généraliser à toute la population (contrairement à des recommandations d’intervention nutritionnelle).

Les interventions multidomaines sont encore rares. Leurs résultats sont porteurs d’espoir mais doivent être confirmés pour mieux en définir les composantes les plus optimales

• En termes de bénéfice-risque, les études et interventions analysées ne font pas mention de risques particuliers à l’exception d’une étude sur l’activité physique qui a pu entrainer des douleurs musculo-squelettiques dans le groupe intervention.

• L’efficacité du recours aux technologies de l’information et de la communication pour la stimulation et la réhabilitation cognitive reste à évaluer ainsi que les modalités organisationnelles d’utilisation.

• Pistes de recherches à creuser : du côté de la perte d’audition et des facteurs de risque sensoriels notamment

Politiques et plans dans différents pays

Prévention primaire : promouvoir des comportements sains évitant l’apparition de la maladieElle passe par des campagnes d’information, de sensibilisation d’abords multiples :

• « Bien vieillir en santé » : être socialement actif, adopter des bons comportements en santé…

• Programmes d’éducation à la « santé mentale » : prendre soins de sa santé physique aussi bien que de sa santé mentale.

• Communication « multicanal » : information apportée via différents vecteurs : professionnels, mass médias, informations et conseils apportés lors de contacts avec le système de santé ou à des occasions spécifiques (bilans de santé quinquennaux…)

• Intégration à d’autres plans et programmes préexistants : pour une synergie des messages (les facteurs de risques étant communs avec les maladies chroniques).

• Importance de l’engagement de tous les acteurs (multisectoriel).

• Interventions sur les lieux de travail. 20

Politiques et plans dans différents pays

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Répartition des programmes/plans en fonction de leur contenu en matière de prévention • niveau 1 : plans avec un versant Prévention, et/ou recommandations en matière de prévention), • niveau 2 : surtout prévention secondaire et prise en charge• niveau 3 : plans principalement axés sur la prise en charge des patients Alzheimer

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3AngleterreCanadaEcosseFinlandeSuisse

CanadaCorée du SudAlaska (USA)Japon/Kyoto

Belgique/WallonieGenèveIsraëlItaliePays de Galles

Recommandations• OMS• UK (NICE)• USA ( CDC)

Facteurs de risque et de protection modifiables

Facteurs associés à un risque augmenté de survenue de démence

– La présence de facteurs de risque cardiovasculaires aux “âges médians de vie “ (40-60 ans) : hypertension artérielle, diabète, et, avec un plus faible niveau de preuve, le tabac, l'hypercholestérolémie, l'obésité ou l’athérosclérose ;

– La consommation de benzodiazépines, de médicaments à visée anticholinergique chez les personnes âgées (à partir de 65 ans) ;

– et de manière moins étayée/plus controversée :

• la dépression,

• les troubles auditifs,

• l’hypovitaminose D,

• la vie dans un quartier défavorisé ou l’appartenance à un groupe socialement vulnérable ;

Facteurs associés à une réduction du risque de démence, classés du plus au moins étayés

– un niveau d’éducation plus élevé permettant une réserve cognitive plus importante, et probablement une meilleure connaissance du système de santé et un meilleur accès aux soins ;

– le régime dit méditerranéen, les aliments riches en AGPI n-3 ;

– l’activité physique ;

– les activités sociales et de loisirs ;

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Interventions pour prévention ?

Peu de données probantes en faveur d'actions spécifiques sur ces facteurs modifiables • Seule la prise en charge d’une HTA a démontré

clairement une association avec une réduction de la survenue de démence/déclin cognitif, ainsi que le régime méditerranéen sur la survenue d’un déclin cognitif ;

• Les résultats des interventions multidomainessont porteurs d’espoir mais doivent être confirmés pour mieux en définir à la fois la population cible et les composantes optimales.

MAIS• Tendances à la baisse de la fréquence des MAMA:

possible démonstration en vie réelle, de l’efficacité de la prévention, via une amélioration du niveau d'éducation, de la prise en charge des FR vasculaires et une amélioration globale des conditions de vie

• Actions sur les FR CV et la nutrition permet aussi une prévention d’autres MC avec un rapport bénéfice/risque largement favorable

• Intérêt de cibler des populations vulnérables• Bénéficie déjà d’un cadre international dans

différents plans et programmes

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ACTIONS et RECOMMANDATIONS

1- Sensibiliser la communauté et les professionnels aux MAMA et aux possibilités de prévention.• Objectif : réduire la stigmatisation et montrer qu’une prévention est possible

• Contenu : les messages véhiculés pour effectuer cette sensibilisation devront considérer ces deux objectifs et la terminologie être adaptée au public ciblé.

• Actions : – promotion de la santé (alimentation, activité physique, activités stimulantes intellectuellement) ; – réduction des facteurs de risque vasculaire ; – respect des recommandations de prescription et consommation de certains médicaments ( impliquant les usagers)

• Moyens de diffusion : – campagnes grand public spécifiques en veillant à l’équité de l’accès à la prévention ; – inclusion « santé du cerveau » dans l’éducation à la santé, adapté aux périodes de la vie; – site institutionnel de référence avec boite à outils, articulé avec l’existant;– Créer des environnements de soutien qui favorisent les comportements sains et autonomes tant au niveau des

individus ou des familles, qu’au niveau collectif 24

Recommandations

II - Promouvoir des actions de prévention des MAMA à des moments cibles et pour des publics cibles (1/2)

• Actions à destination de l’ensemble de la population à des moments cibles– Agir à partir de 40-45 ans et à des période « charnière » de la vie

– Prévention MAMA intégrée à dispositif + large de prévention des maladies chroniques

– Personnalisation primordiale de la prévention :

• intégrer les actions à des consultations de prévention avec des objectifs ciblés selon l’âge;

• accroitre les opportunités de dépistage des FDR aux âges médians

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Recommandations

II - Promouvoir des actions de prévention des MAMA à des moments cibles et pour des publics cibles ( 2/2)• Actions supplémentaires à destination de populations cibles

– Les populations socialement vulnérables : • améliorer leur repérage en sensibilisant les soignants et travailleurs sociaux; documenter dans les dossiers médicaux les

indicateurs de vulnérabilité ( Statut/emploi, CMU…)

• accroitre les opportunités d’activité favorisant le lien social et l’activité physique dans quartiers défavorisés et territoires isolés: accès aux technologies de la communication, actions pour la « marchabilité » des villes et la déclinaison du PNNS dans les régions,

A décliner dans le cadre de partenariats à tous les niveaux, coordonnés dans le cadre de la SNS

– les personnes diabétiques : dépistage systématique des troubles cognitifs dès 75 ans, voir plus tôt

– Les personnes hypertendues : lutter contre l’inertie clinique et le sous-traitement par la formation des professionnels ; améliorer l’adhésion au traitement (ETP, accompagnement, automesure) ; promouvoir la prise en charge pluridisciplinaire de l’HTA, notamment en favorisant les dispositifs de proximité 26

Recommandations

III- Intégrer la démence dans la stratégie nationale de santé et le futur plan national de santé publique ainsi que dans les plans/programmes existants qui ont un lien avec la prévention des MAMA

• Intégrer dans tous les messages et actions de prévention véhiculés dans ces plans/programmes, le fait que les mesures préconisées sont aussi porteuses de bénéfices pour les MAMA.

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Recommandations

IV- Promouvoir la surveillance épidémiologique et la recherche sur la prévention des MAMA• Améliorer la surveillance épidémiologique est essentiel pour évaluer à long terme l’ensemble de ces mesures

Il est nécessaire de : – Poursuivre les travaux permettant de valider l’utilisation de bases de données médico-administratives

pour une surveillance à long terme de la fréquence des MAMA.– Encourager le développement de dispositifs de surveillance plus performants, du fait du sous-diagnostic et

de la sous-déclaration des MAMA.

• Poursuivre la recherche sur les facteurs modifiables de survenue de troubles cognitifs et de démence afin de préciser les actions préventives en termes de contenu et de public cible. La soutenir et la développer en utilisant des modalités de financements à long terme :– les recherches observationnelles, qu’elles soient cliniques ou épidémiologiques,– les études interventionnelles, tant multidomaines que spécifiques

• des facteurs à haut niveau de preuve sur les données observationnelles ;• des facteurs à niveau de preuve actuellement insuffisant mais faisant l’objet de recommandations dans des programmes internationaux

(vitamine D, déficits auditifs acquis, lien social, ...) ;

• les outils de stimulation cognitive, aucune étude ne permettant actuellement de recommander un type d’outil.

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