RAPPORT DE CERTIFICATION CHI DES ALPES DU … · Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de...

CHI DES ALPES DU SUD(CHICAS) SITE DE GAP

1 place auguste muretBp 101

05007 GapAVRIL 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

36PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

39MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

44MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE

48MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

52MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

55MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CHI DES ALPES DU SUD (CHICAS) SITE DE GAP / 050000348 / avril 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CHI DES ALPES DU SUD (CHICAS) SITE DE GAP / 050000348 / avril 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CHI DES ALPES DU SUD (CHICAS) SITE DE GAP / 050000348 / avril 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CHICAS - SITE DE GAP - COURT ET MOYEN SEJOUR

1 place auguste muret

05007 Gap

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 050002948 CHI DES ALPES DU SUD1 place auguste muret

05007 Gap

Etablissement de santé 050000348CHICAS - SITE DE GAP -

COURT ET MOYEN SEJOUR


05007 Gap

Etablissement de santé 050006071CHICAS - SITE DE GAP -

LONG SEJOUR


05007 GAP

Etablissement de santé 040000135CHICAS - SITE DE SISTERON- COURT ET MOYEN SEJOUR

4 avenue de la liberationBp 99

04203 SISTERON

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de placesde chirurgieambulatoire

Nombre de séancesde dialyse

MCO Chirurgie 59 / 14 /

MCO Gyneco-Obstétrique

30 3 / /

MCO Médecine 217 24 / 6229

SLD SLD 50 / / /

SSR SSR 47 10 / /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUTES-ALPES / PACA


Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Hémostase - COFRAC

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Accord cadre entre l’Institut Paoli Calmette et le CHICASConvention de fédération des urgences hospitalières du territoire AlpesNordConvention entre le Centre hospitalier des Escartons de Briançon et leCentre hospitalier intercommunal des Alpes du Sud organisant la prise encharge graduée des patients relevant d’un service de réanimation ou desurveillance continueConvention de partenariat entre la maison médicale de garde dugapençais et le CHICASConvention entre le Centre médical des armées de Gap et le Centrehospitalier intercommunal des Alpes du SudConvention entre le Centre hospitalier intercommunal des Alpes du Sud etle centre médical Rhône AzurConvention entre le Centre hospitalier intercommunal des Alpes du Sud etl’Association grenobloise des urémiques chroniquesGCS Professionnels libérauxGCS HADGCS Pharmacie à usage intérieur (PUI) de territoireGCS Plateforme logistique et médico technique

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité Activité transférée : Radiothérapie depuis juillet 2013

Création d'activités nouvelles oureconversions

Médecine nucléaire depuis janvier 2013 (date autorisation de prolongationde mise en œuvre, date autorisation initiale 22 mai 2008)


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- de surseoir à statuer sur la certification de l'établissement en raison de réserve dans l'attente des résultatsd'une visite de suivi (D).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Reserve

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandations d'amélioration

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoireManagement de la prise en charge du patient en endoscopie

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement fera l'objet d'une visite de suivi sur l'ensemble de ses réserves dans un délai de 6 mois. L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans les 2 mois précédant la visite, indiquant les actions correctives conduites sur la réserve définie dans le rapport et sur la thématique Management de la qualité et des risques. Au terme de l'analyse de ce compte qualité, la HAS établit le programme de la visite de suivi.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Cardiologie - Sitede Gap

IDM Urgence Urgence >Transfert vers

autre ES > RetourCHICAS

MCOAdulte

2 Chirurgie PTH/PTG Programmée null MCOPersonne âgée

3 Chirurgie ambu ORL / Stomato Programmée null MCOEnfant/ado

4 Gyneco-Obstétrique

Accouchementpar césarienne

Césarienne enurgence

null MCOFemme/bébé


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

5 Médecinepolyvalente

/ Urgence deSisteron

Si possible, enprovenance d'un

EHPAD

MCOPersonne âgée

6 SLD - Gap / Programmée Si possible, enprovenance d'unautre service de l

SLDPersonne âgée

7 SSR HDJ - Sitede Sisteron

Cardiologie Programmée null SSRAdulte

8 Médecine (Soinspalliatifs)

Cancer dusystème digestif

repéré parendoscopie (

Programmée Cancer identifiélors d'une

endoscopieréalisée au

MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La Direction du CHICAS a défini, dans son projet d’établissement 2012-2016, un volet Qualité-Gestion des Risques-Sécurité et Environnement. Ce volet décrit la stratégie de l’établissement sur cinq ans en matière de managementde la qualité-Gestion des Risques, de la Sécurité et de l’environnement. Cette stratégie est traduite en programmequalité-Gestion des Risques-Sécurité et Environnement 2015, qui comprend neuf axes stratégiques dont chacun estdécliné en objectifs d’amélioration. Les neuf axes correspondent à l’ensemble des éléments attendus. La démarched’évaluation des risques a priori est effective dans les différents secteurs visités. Cette démarche est appropriée etpermet la hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leur traitement. Les représentants desusagers participent à l’élaboration de la politique d’amélioration qualité-sécurité des soins, dans le cadre de laCRUPC. Le programme d’amélioration de la qualité-Gestion des risques-Sécurité et environnement est validé par laCME, le Directoire, le conseil de surveillance, le Comité de pilotage qualité et sécurité des soins et la CRUPC. Elleest déclinée en plan d’actions annuel institutionnel, formalisé et priorisé avec des responsables d’actions, deséchéances et modalités de suivi des actions. Le plan d’action institutionnel est articulé avec le compte Qualité.

ORGANISATION INTERNE

Le processus de management de la qualité et gestion des risques a deux pilotages, un pilotage stratégique assurépar le Directeur de l’établissement, le président de la CME et le Directeur des soins et un pilotage opérationnelréalisé par la Directrice Qualité-Gestion des risques, les deux ingénieurs qualité-gestion des risques et le médecinbiologiste coordonnateur des risques associés aux soins. Les rôles et responsabilités de trois pilotes opérationnelssont définis et formalisés dans leurs fiches de poste respectives. Au regard de des missions du CHICAS, de laréglementation et des risques identifiés dans l’établissement, ce dernier prévoit, en termes d’organisation, un comitéde pilotage Qualité et Gestion des risques, une commission de la relation avec les usagers, un service qualité etgestion des risques, une cellule de gestion des risques, un coordonnateur des risques associés aux soins et desresponsables des vigilances sanitaires pour gérer le processus du management de la qualité et des risques. Suite àla dissolution de la sous-commission EPP de la CME, la gestion des EPP est déléguée aux médecins responsablesdes pôles. En termes des ressources humaines, le CHICAS prévoit des compétences en directeur qualité et gestiondes risques, ingénieurs qualité–gestion des risques, gestionnaire des risques associés aux soins. Il prévoit laformation des professionnels sur les thématiques la qualité-gestion des risques-sécurité et environnement. Undispositif de gestion électronique des documents est mis en place pour centraliser et faciliter la gestion desdocuments qualité de l'établissement. Les règles de rédaction, vérification et validation de ces documents sontétablies. Des locaux et deux logiciels sont prévus pour la gestion du processus du management de la qualité et lagestion des risques.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu des risques et besoins identifiés dans le compte qualité et dans les secteurs d’activité, les pilotes duprocessus de management de la qualité et gestion des risques et les cadres des différents secteurs organisent ladéclinaison des axes stratégique et objectifs en plans d'action opérationnels. Le service qualité-gestion des risques,les cadres et les pilotes des processus assurent la mobilisation des équipes dans l’élaboration du compte qualité. Leservice qualité et gestion des risques et les cadres de secteurs d’activité sensibilisent les professionnels sur ladémarche qualité institutionnelle et les risques identifiés dans leur secteur ou sur leur processus. Des formations etréunions qualité et gestion des risques sont réalisées régulièrement pour mobiliser les professionnels sur desobjectifs définis.Un tableau d'évaluations périodiques est établi par le service qualité en lien avec les équipes de terrain pours'assurer de la conformité des pratiques. Ce tableau reprend les différentes évaluations planifiées dansl’établissement. Face aux dysfonctionnements et événements indésirables significatifs, résultats non satisfaisants ouà la baisse d’indicateurs, des modalités sont établies pour la mise en œuvre d'actions correctives en lien avec lesprofessionnels concernés. Les équipes des secteurs MCO, SSR et USLD visités sur les deux site du CHICASparticipent à la mise en œuvre des actions d’amélioration relatives aux déclarations des événements indésirables,aux dysfonctionnements et aux résultats des EPP.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L’établissement dispose dans ses ressources en compétences d’ une directrice qualité et gestion des risques, d’unegestionnaire des risques, d’une chargée des relations avec les usagers, d’une chargée des formations qualité, d’unechargée de la gestion documentaire et une chargée des formation supports

b. Synthèse générale


informatiques, audits et EPP. Il dispose également d’un médecin référent des EPP et d’un directeur, médiateur nonmédical. Des formations qualité et gestion des risques sont planifiées pour les professionnels et sont réalisées,notamment les formations sur la gestion des risques et la gestion documentaire. Un logiciel de gestiondocumentation électronique est mise en place. Il intègre les règles de rédaction, vérification, validation, diffusion etmise à jour des documents qualités qui sont mises à disposition des professionnels. L’ensemble des documents estdisponible, accessible et actualisé régulièrement. Ce logiciel est connu et accessible à tous professionnels del’établissement. Les locaux et équipements mis à disposition pour le management de la qualité et des risques sontadaptés et entretenus. Des outils qualité et gestion des risques appropriés, et deux logiciels sont mis à dispositiondes équipes de différents secteurs d’activité. Toutefois, les professionnels ne peuvent pas toujours accéder auxdocuments qui les concernent. En effet, dans plusieurs services (médecine, cardiologie, chirurgie polyvalente et auxurgences), des classeurs présentés comportent des protocoles, procédures et modes opératoires avec des ratures,modifications non contrôlés et non réactualisés. Certains documents échappent aux règles de gestion documentaireétablies dans l'établissement.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels de différents secteurs d’activité de l’établissement connaissent et mettent en œuvre la politiqued’amélioration qualité/sécurité des soins à travers les actions menées et issues due plan d’action globaled’amélioration de la qualité et gestion des risques. Les représentants des usagers participent à la mise en œuvre dela politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les protocoles, procédures et modes opératoiressont mis en œuvre. Le signalement des événements indésirables est généralisé et les déclarants ont le retourd’information sur leurs signalements. La cellule de gestion des risques, mise en place dans l’établissement, estopérationnelle. Elle se réunit hebdomadairement pour traiter les fiches d’événements signalés. Une analyse descauses profondes des événements indésirables (notamment les événements indésirables graves) est réalisée selonla méthodologie ALARM adoptée par l'établissement. Les pilotes du processus management de la qualité -gestiondes risques sont formés aux méthodes d’analyse établies. Au moins une personne formée participe à l'analyse descauses et à la hiérarchisation des événements indésirables. Des actions correctives sont mises en œuvre pourtraiter les événements indésirables et les professionnels concernés sont associés.La coordination des dispositifs devigilances, veille sanitaire et gestion globale de la qualité et des risques est mise en œuvre. Les évaluations desPratiques Professionnelles (EPP) sont déployées dans tous les secteurs d'activité cliniques du site de GAP. LesRéunions de Morbidité-Mortalité (RMM) ou Comité de Retour d'expérience (CREX) sont déployés dans les secteursde chirurgie, anesthésie, réanimation, urgences, médecine nucléaire et cancérologie. Ce dernier secteur réalise desréunions de concertation pluridisciplinaires (RCP). L'engagement des médecins est effectif dans la majorité de cesspécialités. L'exploitation des plaintes et réclamations des patients impliquant les professionnels et les représentantsdes usagers est faite en CRUPC.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement a mis en place un tableau d’évaluation et réalise régulièrement des évaluations des pratiquesprofessionnelles (EPP), des audits, enquêtes de satisfaction, des contrôles qualité, analyse des risques a priori et aposteriori et le suivi d'indicateurs pour évaluer le fonctionnement des différents processus et différentes activités del'établissement. Les actions d’amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultatsobtenus des différentes évaluations réalisées.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les données issues de cette exploitation contribuent à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité del’accueil et de la prise en charge des patients. Les actions sont intégrés dans le programme d’actions globalinstitutionnel. Le suivi du programme d'action est en cours et les résultats des actions menées sont communiquésaux professionnels concernés à travers les réunions de service, le site intranet ou les comptes rendu des comités.Les usagers sont informés des résultats par voie d'affiches pour les indicateurs et par le biais des réunions de laCRUQPC. Cependant, l’efficacité du programme et de la politique qualité/gestion des risques n'est pas évaluée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Sur la base du contexte, des missions et de l’analyse des risques, l’établissement a établi une stratégie en matièrede prévention et gestion du risque infectieux. Cette stratégie comprend 7 objectifs prioritaires propres àl'établissement réactualisés annuellement : application des précautions standard, précautions complémentaires,prévention des ISO, prévention du risque infectieux liés aux Dispositifs Médicaux, bon usage des antibiotiques,amélioration du signalement des événements indésirables et amélioration du tri des déchets. Ces objectifs sontformalisés, priorisés, validés annuellement en CLIN et intégrés au programme qualité et au compte qualité del’établissement.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus en concertation avec la CME, la sous-commission CLIN, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, les référents en antibiotiques,l’EOH et les référents médicaux/paramédicaux en hygiène hospitalière afin de maîtriser le risque infectieux. Lesrôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels avec desressources humaines, matérielles et documentaires adéquates. Des réunions CLIN ainsi que des réunionsopérationnelles hygiène et antibiotiques ont lieu entre 3 et 4 fois par an. Elles permettent l'élaboration de procédureset protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux. La gestion des interfaces et des circuits estorganisée formellement notamment entre le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et l’EOHpour faciliter la concertation entre professionnels en lien avec les secteurs d'activité. Il existe une organisation desconditions d’hygiène des locaux entre l’EOH en lien avec les AS et ASH des services en charge de l’environnementproche du patient et l’Équipe Logistique d’Entretien et de Nettoyage (ELEN), interne à l’établissement, en chargedes parties communes. Il existe une organisation pour promouvoir le bon usage des antibiotiques : moyensmobilisés, outils diffusés, actions mises en œuvre.



Des objectifs et plans d'actions opérationnels sont établis par le CLIN pour les secteurs d’activité en lien lecoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, les médecins référents en antibiotiques et lescorrespondants en hygiène hospitalière. Les acteurs responsables sensibilisent les professionnels sur les risquesidentifiés. Les actions de surveillance et de prévention du risque infectieux sont mises en œuvre en lien avec lesacteurs précités. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par des audits et informent lesprofessionnels de leurs résultats et des actions correctives (dysfonctionnements, baisse des résultats ouindicateurs) lors des réunions d’information suite aux audits.


Les ressources en compétences, le matériel et la documentation accessible et actualisée sont disponibles dans lessecteurs d’activités. Une formation périodique des professionnels à l’hygiène, notamment des locaux, et à laprévention du risque infectieux est réalisée de diverses façons : formations inscrites au plan de formation,formations programmées avec les correspondants en hygiène, quick formations durant les transmissions, mails deformation/information HYGIE NEWS. Une formation périodique des professionnels au bon usage des antibiotiquesexiste sous la forme d’un support de formation destiné aux nouveaux arrivants et aux prescripteurs d’antibiothérapie.


Les actions de surveillance et de prévention du risque infectieux ainsi que des procédures d’hygiène des locaux sontmises en œuvre comme le confirment les indicateurs. Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre lesprotocoles et procédures établis en matière d’hygiène et de prévention du risque infectieux. Les circuits sontrespectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées estassurée. La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24 et la 72ème heure est effective avec traçabilité dans lecadre d’un dispositif de suivi de l’antibiothérapie en cours de finalisation permettant un suivi à J0, à J3 et à J10.Toutefois, les procédures en matière d’hygiène des locaux ne sont pas toujours mises en œuvre. En effet, enservice de pneumologie, l'armoire à pharmacie n'a pas été nettoyée depuis plusieurs mois. Par ailleurs, les locauxne permettent pas toujours la maîtrise du risque infectieux. En effet, l'implantation des salles de césariennes au seindes salles de naissance ne permet pas le respect des règles d'hygiène. Les portes entre le secteur de naissance etle secteur opératoire restent ouvertes ne permettant pas de gradation des pressions d’air.



C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement mise en œuvre, le suivi et l'évaluation du dispositif de maîtrise du risqueinfectieux et du bon usage des antibiotiques sur la base d'outils identifiés comprenant le suivi des indicateursnationaux, le suivi de plusieurs EPP, la réalisation d’une enquête de prévalence des IAS tous les 2 ans et demi, laconsommation des antibiotiques, la surveillance des BMR SARM, la surveillance des ISO etc.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre, intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des modalités de communication des résultats sont en place sur les principales améliorations : baisse de laconsommation des antibiotiques et baisse de l’émergence de résistance, amélioration de la pertinence du diagnosticet du traitement des infections urinaires.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques de l'établissement. Il est inscrit dansle projet médical, le projet qualité et les projets de pôle. Il existe une stratégie des droits des patients élaborée sur labase d’une identification des besoins et d’une analyse des risques par un groupe de travail piloté par la directriceadjointe chargée des relations avec les usagers et auquel participe un représentant des usagers. L’identification desrisques prend en compte le recueil des évènements indésirables, l'analyse des plaintes, réclamations et contentieux,les recommandations de la CRUQPC et du comité éthique. Les 9 risques principaux ont été regroupés dans lecompte qualité, ils sont issus d'une hiérarchisation opérée selon des échelles de criticité et de maîtrise. Cettestratégie comporte 10 objectifs d'amélioration adaptés aux données issues de l'analyse des risques. Les mesuresde traitement des risques sont mises en œuvre. Elle est validée par les instances et présentée en CRU. Cettestratégie est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé qui identifie le responsable de l'action etl'échéancier.


Le processus Droit des patients est piloté par la directrice adjointe chargé des relations avec les usagers, del’assistante de direction du site de SISTERON et de la cadre supérieur de santé, médiateur non médical. Lesreprésentants des usagers sont fortement associés à ce pilotage. La composition de la CRU est conforme à laréglementation avec la désignation des médiateurs médicaux et non médicaux. Un comité de réflexion éthique danslequel siègent notamment des représentants des usagers et d’anciens cadres, se réunit environ tous les deux moispour travailler sur les situations cliniques présentées par les pôles. Les effectifs actuels de la structure et l'implicationdes personnels permettent d'assurer le respect des droits des patients. Des formations sur les thèmes relatifs auxdroits des patients sont organisées régulièrement soit au titre de la formation institutionnelle soit au titre desformations de pôle. L'établissement de GAP est neuf, son architecture a été pensée pour préserver l'intimité despatients : installation de séparateurs amovibles dans les chambres à deux lits, salons de confidentialité, etvitrophanie. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels des unitésde soins, les services logistiques, médico-techniques et la direction de l'établissement. Des actions decommunication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur le respect des droits des patients. Desprocédures sont en place (check-list accueil patient, fiche consentement éclairé, fiche personne de confiance, livretd'accueil). La mise en place d’outils communs comme la gestion documentaire, la formation institutionnelle, laprésence de référents facilite la concertation entre professionnels et entre services d’activité.



Le management s'est saisi des enjeux liés à la promotion de la bientraitance et au respect des droits des patients. Ilsensibilise les professionnels sur les risques identifiés et informent les professionnels des résultats des évaluationsau cours des staffs de services. Il s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (etnotamment procédures, protocoles, consignes, etc.). Il réalise des évaluations pour s’assurer de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues, des quick audits sont réalisés pour s’assurer de la connaissance desprocédures par les professionnels. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin. Elles sontidentifiées par le responsable avec la participation des professionnels.


Les ressources en compétence et documentation sont disponibles dans les services d'activité. Les effectifs sont enadéquation sur les différents services participant au respect des droits des patients. Les professionnels bénéficientde formation aux droits des patients. Les locaux et équipements permettent de répondre aux besoins et attentes despopulations accueillies : paravent pour les chambres à 2 lits à Gap, précautions d'hygiène à Sisteron, salons pourles familles. Ils sont en adéquation avec les besoins liés à la prise en charge des personnes en situation dehandicap. Les locaux et les chariots de rangement sont adaptés au respect de la confidentialité. L’accueil centralrespecte les zones de confidentialité. Les services disposant de dossier patient informatisé disposent de codes etd’accès en fonction de leur accréditation. La configuration du site et l’espace réservé aux patients sont adaptés à laprise en charge. Toutefois, les locaux ne permettent pas toujours de réaliser les soins d'hygiène dans le respect dela dignité, de l’intimité des patients et de la confidentialité. En effet, les locaux de l'UHCD de Gap sont exigus (3 à 4patients par box) et ne permettent pas le respect de la dignité et de l'intimité des patients.



L’UHCD de Gap doit intégrer des locaux neufs. Sur les dix lits de l’unité, 6 chambres sont individuelles, quant auxdeux chambres doubles restantes, elles seront équipées d’un paravent. De plus, la SSPI du bloc obstétrical de deuxpostes est d’une taille qui ne permet pas le respect de la confidentialité si deux parturientes cohabitent. Lesprocédures support papier et/ou informatique et la documentation utile sont consultables via le portail intranet del'établissement. Les informations des patients sur leurs droits et les missions de la CRU sont exposées dans le livretd'accueil.


Les patients traceurs réalisés confirment le respect des droits du patient. Les chartes sont mises en œuvre. Leséquipes informent les patients sur leurs droits par les entretiens et la remise du livret d'accueil. L’organisation et lespratiques professionnelles permettent le respect de la confidentialité des informations relatives au patient, le respectde la dignité et l’intimité des patients notamment lors des soins et le respect de la bientraitance du patient. Lesmesures de précautions complémentaires d'hygiène sont prescrites et tracées. Les restrictions de liberté font l’objetd’une prescription médicale écrite, réévaluée à périodicité définie. Les professionnels connaissent les modalités designalement des situations de maltraitance. L'accueil est personnalisé par le soignant qui aura en charge le suivi dela prise en charge du patient. La recherche du consentement du patient est une préoccupation des professionnels.Toutefois, le consentement du patient n'est pas toujours tracé. En effet, dans le secteur de soins palliatifs du site deGap, les procédures relatives à la maître du risque transfusionnel ne sont pas appliquées concernant la recherche etla traçabilité du consentement du patient, ce que confirme l'investigation par patient traceur. L'accès de l'entourageau service d'hospitalisation est facilité avec possibilité d'hébergement de nuit. Les interfaces entre services sontopérationnelles. La CRU est opérationnelle avec la tenue de réunions régulières. Ces informations figurent dans lerèglement intérieur remis au patient et sont affichées dans les unités. La traçabilité relative aux éléments concernantle respect des droits des patients est assurée. Les entretiens médicaux et infirmiers sont tracés dans le dossier. Lespatients traceurs confirment que la traçabilité est assurée : consentement, livret d'accueil, information du patient encas de dommage liés aux soins. Les protocoles de soins relatifs aux droits des patients sont connus et appliqués parles professionnels. Les observations réalisées lors des patients traceurs confirment l'effectivité de la mise en œuvredu dispositif. Des modalités spécifiques d’information sont mises en œuvre en cas de diagnostic grave oud’aggravation de l’état de santé ainsi que pour l’information des patients en cas de dommages liés aux soins.. Laréflexion bénéfice/risques et la recherche du consentement du patient font l'objet d'une concertation entre équipe,intégrée dans le projet de soins du patient.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par les pilotes du processus, sur la base desquestionnaires de satisfaction, des plaintes et réclamations, des feuilles d’événements indésirables, de l’enquête i-satis et des observations formulées par les représentants des usagers. Plusieurs services ont leur proprequestionnaire de satisfaction. Des indicateurs de résultat, des indicateurs de perception sont recueillis. Différentsaudits ont été réalisés en lien avec les représentants des usagers ainsi que des patients traceurs. Les résultats desévaluations sont communiqués aux professionnels et à la CRU. Le bilan annuel de la CRU est réalisé une fois paran et présenté aux instances. L'exploitation des résultats de l'analyse des indicateurs de satisfaction sur le thèmedes droits des patients permet l'identification d'actions correctives. L'UHCD de Gap doit déménager dans des locauxneufs avant la fin du 1er semestre 2016.

A / AGIR


Les actions d'amélioration alimentent le PAQSS et font l'objet d'un plan de suivi avec un référent, une échéance etdes mesures d'impact. Certaines sont intégrées à l’annexe qualité des contrats de pôle, les plus importantes sontintégrées dans le compte qualité de l’établissement. Les résultats des indicateurs sont diffusés auprès des instanceset auprès des professionnels par le biais du journal mensuel, des réunions d’équipes, des rapports annuels.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'identification des besoins et l'analyse des risques liés au parcours du patient ont été réalisées par un groupe detravail composé du coordonnateur des soins, d’une cadre supérieur de santé et de l’ingénieur qualité. Les résultatsont été présentés à l’ensemble des cadres supérieurs de santé pour compléments et validation, puis à la réuniondes cadres, aux chefs de pôle et à la CME. Elles comportent des objectifs d'amélioration et des mesures detraitement des risques. L’identification des risques tient compte des indicateurs, du bilan de la CRUQPC etdifférentes démarches d’évaluation. Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la populationdéfinis dans les schémas de planification sanitaire, des exigences réglementaires, des recommandations de bonnespratiques, des besoins exprimés par l'ARS et des éléments remontés par les équipes. Elles se déclinent en filièresde prise en charge internes à l’établissement décrites dans le projet d’établissement et en filières territoriales par lebiais de conventions notamment pour les urgences, la réanimation, les soins palliatifs et l’imagerie. Le CHICASparticipe activement à l’élaboration du projet médical de territoire. Cette politique, validée par les instancesconcernées, est déclinée dans les contrats de pôle. Le plan d’actions est structuré, décliné et suivi dans sesdifférentes étapes. Le compte qualité et le programme qualité organisent ces orientations en actions.


La direction des soins assure le pilotage en lien avec les médecins chefs de pôle. La CME, la commission de soinspluridisciplinaire et la CRUQPC participent au pilotage et au suivi de la politique du parcours patient. Les rôles etresponsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels et les chartes defonctionnement des secteurs à risque. Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit lesressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires. Les besoins humains et en formations sontévalués dans chaque pôle et sont discutés dans les instances. La formation des professionnels est organisée enregard d'un plan de formation pluriannuel. L'établissement a élaboré de nombreux documents supports pour faciliterles prises en charge. Des plaquettes thématiques d’information sur les pathologies et les traitements notammentsont diffusées aux patients. La permanence de la disponibilité des matériels est garantie. Les modalités d'admissionsont définies. L'accueil dans le service est organisé. Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés et leur suivi est organisé. La prise en charge des troubles nutritionnels est encadrée par leCLAN qui assure des actions de sensibilisation et de formation des professionnels. Les programmes d'éducationthérapeutique en lien avec les pathologies accueillies sont identifiés et formalisés. Le dispositif de prise en chargedes urgences vitales est défini et comporte une procédure, la définition des moyens matériels et de formation àmettre en œuvre. Les personnes vulnérables et/démunies sont identifiées, l’établissement dispose d’une PASS. Lasortie du patient est organisée selon son état clinique, elle est anticipée le plus tôt possible. Toutefois,l'établissement n'a pas formalisé les modalités d'identification et de prise en charge du risque suicidaire. En effet, laprise en compte du risque suicidaire ne fait pas l’objet d’une procédure. Afin de fluidifier le parcours l’établissementa noué de nombreuses relations avec les réseaux de soins existants, l’équipe mobile de gériatrie participe à larecherche de solutions d’aval. La permanence des soins est organisée et toutes les gardes sont séniorisées. Unecommission de l’organisation de la permanence des soins est en place. Une procédure d’hébergement organise lacoordination des prises en charge notamment pour les patients de médecine hospitalisés dans les secteurs dechirurgie. Les fonctions support sont intégrées au processus. De nombreux partenariats ont été conclus sous formede conventions ou de groupements de coopération avec les acteurs publics et privés du territoire.



Le management de chaque pôle organise la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plansopérationnels. Les plans d'actions concernent l'ensemble des thématiques du parcours patient. Les contrats de pôlefixent les objectifs de chaque pôle. L’encadrement sensibilise les professionnels sur le parcours de soins par desformations internes à l’établissement et des réunions cliniques. Ces temps collectifs permettent d’échanger sur lesrésultats. Les cadres de santé s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Leséquipes participent aux audits et aux évaluations de pratiques professionnelles et à la déclaration des évènementsIndésirables. Les professionnels peuvent participer à des groupes de travail. Les nouveaux professionnels, fontl’objet d’un accompagnement pour l’appropriation des objectifs. Des staffs multi-catégoriels journaliers sont réalisésdans la plupart des unités. Les professionnels sont impliqués dans les démarches qualité et sécurité des soins. Desréférents sur les thématiques transversales sont identifiés. Des actions correctives sont mises en place en cas de



besoi. Elles sont identifiées par les responsables avec la participation des professionnels. Les résultats sontcommuniqués aux équipes.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité. Lesbesoins humains sont évalués dans chaque pôle et sont discutés dans les instances. Les règles de présence sontdéfinies et le système de gardes et d'astreintes est effectif afin d’assurer la permanence des soins 24h/24, lesplannings des gardes et astreintes sont élaborés, affichés et suivis. Les professionnels bénéficient du plan deformation institutionnel avec des formations institutionnelles obligatoires. Les pôles proposent des formations enfonction des disciplines. L'établissement a formé 24 personnes à l’éducation thérapeutique. Une journée deformation et d’intégration des nouveaux arrivants est réalisée deux fois par an. Une aide psychiatrique estaccessible en tant que de besoin. L’établissement bénéficie de l’appui de l’équipe de psychiatrie de liaison duCentre hospitalier spécialisé de Laragne. Les matériels sont adaptés à l'activité et mis à disposition des équipes enfonction de la discipline. Le matériel et les dispositifs médicaux en place répondent aux besoins des professionnels,y compris le matériel d’urgence dont le contrôle et la maintenance sont organisés. Des chariots d’urgences sont àdisposition des professionnels. La gestion documentaire permet l'accessibilité des procédures et protocoles pourtous les professionnels. Les protocoles et procédures actualisés sont à disposition sur le logiciel de gestiondocumentaire informatisé, ils sont également disponibles sous forme de classeur dans la salle de soins.L'organisation de la prise en charge des urgences vitales est affichée en salle de soins.


L'ensemble du parcours patient est identifié, les populations et les thèmes spécifiques de parcours sont analysés.L'évaluation initiale est réalisée abordant entre autres : l'état de santé à l'entrée, l'évaluation de la douleur, lestroubles nutritionnels, le recueil des besoins, le repérage des risques suicidaires. L'évaluation initiale est tracée dansle dossier avec des macro-cibles d'entrée et le recueil informatisé des besoins fondamentaux du patient.L’évaluation initiale médicale et non médicale est réalisée dans les délais permettant une prise en charge sans pertede chance. Le patient est identifié à toutes les étapes de sa prise en charge. Différents professionnels de santéinterviennent dans la prise en charge globale du patient. Il existe des réunions de concertations pluridisciplinaires.La permanence des soins est assurée 24h /24h. La prise en charge repose sur un partage d’informations permettantla continuité de la prise en charge. Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracésen temps réel. Les transmissions ciblées assurent l'analyse et la traçabilité de la prise en charge, les observationsmédicales sont rédigées dans le dossier. La procédure de conduite à tenir en cas d'urgence vitale est connue desprofessionnels. Les personnes âgées sont prises en charge dès les urgences, la filière gériatrique étant définie avecdes procédures et des conventions. Elle fait l’objet d’évaluations régulières. La prise en charge des troublesnutritionnels est encadrée par le CLAN qui assure des actions de sensibilisation et de formation des professionnels.Ce risque fait l’objet d’une cible et le dépistage est réalisé et tracé. Le patient est informé de son état de santé et sonconsentement est demandé. La réflexion bénéfice-risque est intégrée et tracée, de même que l’information donnéeet le recueil du consentement pour les actes invasifs. Les soins de confort sont effectifs pour toutes situationscritiques. Les conditions d’accès de l’entourage du patient sont facilement adaptées aux contraintes de l'entourage.Un accueil spécifique peut être organisé, en cas de situation grave. De petits salons et un studio peuvent êtreutilisés dans ce but. Les demandes d'examens complémentaires biologiques et d'imagerie sont renseignées et lesrésultats sont intégrés au dossier du patient. Trois programmes d’éducation thérapeutique sont autorisés. Au-delà,l’établissement a identifié d’autres thèmes d’éducation thérapeutiques comme le diabète.Des procédures ont été élaborées autour des populations spécifiques. L’établissement dispose d’une Unité deConsultation et de Soins Ambulatoire (UCSA) et d’une chambre sécurisée. L’architecture des sites de Gap et deSisteron permet un accueil des personnes handicapées. Les personnes démunies ont accès à la PASS(permanence des soins de santé). La coordination de la prise en charge est effective et pluridisciplinaire. Lesinterfaces entre services médico-techniques et cliniques sont opérationnelles et contrôlées. La sortie du patient estplanifiée. L’organisation de l’aval est envisagée dès l’entrée du patient pour fluidifier le parcours. Le passage enSSR se fait au moyen d’un logiciel régional ROR. La demande d’admission se fait le plus tôt possible. La sortie estorganisée dans des délais compatibles avec le suivi de la prise en charge en aval. Une organisation permet lacontinuité et la sécurisation de la prise en charge. Lors de la sortie, les documents nécessaires sont remis aupatient. Toutefois, un courrier de fin d’hospitalisation n'est pas toujours transmis aux correspondants d’aval dans lesdélais réglementaires. En effet, en SSR, le courrier de fin d'hospitalisation n’est pas transmis aux intervenants deson parcours de soins dans les délais règlementaires, ce que confirme l’indicateur IPAQSS 2014 et lesinvestigations des experts-visiteurs.

C / EVALUER



L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bords, bilan d'activités, etc). Diverses méthodes sont utilisées pour évaluer lefonctionnement du processus : audits, patients traceurs, RMM, Crex, analyses des feuilles d’événementsindésirables, EPP…. indicateurs nationaux et propres à l'établissement. Des EPP ont été réalisées concernant leparcours patient, elles permettent l'évaluation de la qualité des prises en charge spécifiques à l'établissement.Certaines filières font l'objet d'évaluations spécifiques. Le recueil d’indicateurs est réalisé annuellement sur certainssujets et ponctuellement sur d'autres. Les pilotes, assistés du service qualité, assurent le suivi des méthodes etindicateurs identifiés. Les professionnels sont associés à leur traitement. L'analyse des résultats est présentée auxinstances et le relais sur le terrain est assuré par les cadres. Le suivi des indicateurs se fait également au sein despôles. L'évaluation est réalisée de façon structurée sur tous les points du parcours et pour les différentes catégoriesde patients et permet d'identifier des actions correctives et d'amélioration. L’évaluation périodique est réalisée etexploitée pour identifier les actions correctives. Ainsi, au regard de la valeur de l'indicateur IQSS « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » en SSR, l'établissement a mis en place des actions d'amélioration afin de réduirece délai (renforcement des personnels, projet de dictée vocale).

A / AGIR


Toutes les actions et leurs résultats sont validés par la CME et par la direction en lien avec la direction qualité. Ellessont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Elles sont annexées dans les contrats depôle. Les actions menées ont permis notamment d'améliorer les liens avec les médecins libéraux, la mise en placed’une équipe d’auditeurs internes a permis d’améliorer, grâce aux patients traceurs réalisés en internes, lesproblèmes d’interfaces, la réflexion et les réalisations architecturales ont amélioré le parcours physique du patient.Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. L'efficacité des actions mises en œuvre est communiquée aux instances de l'établissement maisaussi auprès des professionnels (réunions de services, journal internes, à l’occasion des vœux, intranet etc.). Enexterne, une communication vers les professionnels libéraux et les acteurs institutionnels est organisée par unerevue trimestrielle « A la une ». La communication des résultats en externe est également réalisée auprès desusagers et du grand public par le site Internet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique de gestion du dossier patient, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'uneanalyse des risques propres à l’établissement. L’établissement utilise les indicateurs pour définir sa politique et sonprogramme d’actions. Elle identifie deux axes d’amélioration principaux : généralisation de l’informatisation duDossier Patient et informatisation de toutes les pièces du dossier. La politique de gestion du dossier patient estintégrée au projet d’établissement (volet SIH). Ces axes sont déclinés en actions d’amélioration dans le programmequalité 2015, ils sont repris dans le compte qualité. Les plans d’action déclinent les actions d'amélioration parobjectif défini, avec désignation d’un pilote et échéancier prévisionnel.


Une organisation est définie par l'établissement pour piloter le processus, depuis la création du dossier jusqu'à sonarchivage. Le Service Gestion Dossier Patient assure le pilotage du processus. Un groupe de travailpluridisciplinaire composé de secrétaires médicales, du service informatique, des référents fonctionnels, du servicequalité, clientèle et du DIM travaille en continu sur les problématiques inhérentes au dossier patient. Le clubutilisateurs internes CROSSWAY et la cellule d’identito-vigilance confortent son travail. Les rôles et responsabilitéssont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Le dossier patient est actuellementinformatisé à 75% sur l'ensemble des secteurs d'activité. Les services non informatisés fonctionnent avec un dossierpatient papier. Leur informatisation est prévue à brève échéance. L'optimisation de l'informatisation du dossierpatient est un axe prioritaire de la politique SIH du CHICAS. Un fonctionnement en mode dégradé est défini, en casde panne informatique. L’établissement a mis en place un infirmier et un pharmacien référents Dossier Patient. Tousles personnels sont formés par ces référents Dossier Patient. Les matériels informatiques et support de transportsont adaptés aux services et facilitent l'incrémentation des données patients en temps utile. Toutefois, lesressources matérielles prévues ne permettent pas toujours de sécuriser la prise en charge. En effet, lorsque lesprescriptions médicales des médecins urgentistes sont inscrites dans le logiciel spécifique Terminal Urgences, elledoivent être retranscrites sur le logiciel Dossier Patient du fait de la non opérabilité entre les deux logiciels. Lesbases documentaires ainsi que les procédures et les protocoles nécessaires sont mis à disposition desprofessionnels sur le portail Intranet. Les règles de gestion du dossier patient papier et informatisé sont formaliséessous forme de protocoles et diffusées. Ces règles précisent les responsabilités des personnels, la tenue du dossier,sa composition, son utilisation, son accessibilité en temps utile. Les règles d’accès du dossier patient sontformalisées et diffusées dans le guide du Dossier Patient, révisé régulièrement : responsabilité, tenue,confidentialité, composition, utilisation, accessibilité en temps utile, archivage, destruction, etc. L'archivage et ladestruction des dossiers patients sont définis et formalisés. L'organisation de l'accès du patient à son dossier estprécisée dans le livret d'accueil remis lors de l'admission et sont précisés dans un protocole. L'établissement a définiles modalités de communication pour sensibiliser les professionnels, dans le cadre du déploiement du dossierpatient informatisé. Les instances sont régulièrement informées du résultat des évaluations et des améliorationsproposées. La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient est organisée. Lesinterfaces entre les unités de soins, la pharmacie, le laboratoire et le plateau technique sont organisées afin defaciliter l'accès au dossier en temps utile.



L'établissement a mobilisé l'ensemble de ses ressources afin de garantir une mise en œuvre opérationnelle de lapolitique du dossier du patient. Ce management participatif favorise la concertation et la coordination des actions àdéployer afin d'augmenter le niveau de maîtrise du risque identifié. Le management des secteurs d’activitécommunique sur le programme d’action en lien avec les indicateurs. Ceux-ci sont connus des professionnels. Leplan d’action d’amélioration est intégré à l’annexe qualité du projet de pôle. Les actions déployéesinstitutionnellement et/ou spécifiques au service sont portées par les cadres de santé. Les professionnels se sontapproprié ces objectifs et plans d'actions, notamment par des formations et sensibilisations régulières. Ils participentà l’amélioration continue de l’outil par exemple : amélioration des macro-cibles d’entrées et des masques de saisieen pédiatrie. Les référents Dossier Patient font le lien entre les professionnels utilisateurs et les pilotes du DossierPatient. Afin de s'approprier l'outil informatique, l'établissement privilégie la sensibilisation des nouveaux embauchéspar leurs pairs. Ainsi, les soignants sont mis en "doublage" les premiers jours de leur prise de fonction. Au niveau dechaque service, les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux



dispositions prévues. En complément des indicateurs nationaux (IPAQSS et hôpital numérique), les cadres de santéprocèdent à un audit de 2 dossiers par mois dans leurs services. Les actions correctives sont identifiées en cas debesoin avec la participation des professionnels. Les résultats sont communiqués aux équipes, par le biais dusystème intranet et du journal interne.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les services d'activité. Tous lespersonnels ont été formés aux règles de gestion et d’accès au Dossier Patient. Les services ayant le dossier patientinformatisé ont bénéficié d'un appui méthodologique du groupe de pilotage. Une formation sur les écritsprofessionnels permet également une harmonisation des pratiques. Les locaux et équipements sont en adéquationavec les besoins. Les locaux d'archivage sont adaptés et permettent de respecter la sécurité, la confidentialité etl'accessibilité des dossiers. Chaque professionnel a à sa disposition le matériel informatique adéquat pour intervenir,selon son profil d'accès, dans la gestion du dossier patient. Les procédures sont accessibles à l'ensemble desprofessionnels via le portail Intranet et les classeurs. Les outils permettent de créer, tracer, archiver et accéder entemps utile aux éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient. Les dossiers patients pendantl'hospitalisation sont disponibles dans les locaux de soins. A la sortie du patient, ceux-ci rejoignent l'archivagecentral.


La politique institutionnelle relative à la gestion du dossier patient est mise en place dans les unités de soins. Ledéploiement du dossier patient numérique est en cours. Les informations extérieures sont intégrées dans le dossierinformatisé selon une procédure sécurisée. Les interfaces entre services sont opérationnelles, notamment grâce àl'informatisation du dossier. Toute action dans le logiciel du dossier patient est tracée en temps réel. Les élémentsconstitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont généralement tracés en temps utile dans le dossier dupatient. Toutefois, la traçabilité n'est pas toujours assurée. En effet, si la traçabilité de l'évaluation de la douleur dansle dossier patient est réalisée dans la plupart des secteurs, elle n’est pas retrouvée dans les dossiers d’obstétrique,ce que confirme le patient traceur. Le délai défini par la règlementation pour l’accès du patient à son dossier estsuivi et respecté. Un tableau de bord est tenu précisant les dossiers demandés de moins de 5 ans et de plus de 5ans.

C / EVALUER


L'établissement participe au recueil des indicateurs nationaux en lien avec la thématique. L’évaluation et le suivi dela mise en œuvre du dossier patient informatisé sont assurés régulièrement par le service qualité en lien avec leService Gestion Dossier Patient, sur la base d'outils identifiés. Plusieurs EPP ont été réalisées dans le domaine du «dossier patient ». L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients se fait à l'aide d'un tableau desuivi des demandes de dossiers. L'établissement suit à travers les indicateurs IPAQSS le délai de transmission desdossiers et la qualité des données du dossier patient. Les résultats de l'audit et des indicateurs nationaux de qualitéet sécurité des soins convergent et sont conformes aux attentes en matière de qualité du dossier patient. Lesrésultats sont exploités pour identifier les actions correctives. Des actions ont ainsi été réalisées suite aux EPP surla thématique "dossier patient". Parmi les améliorations récentes, on peut citer la poursuite du déploiement del’informatisation, les améliorations des masques de saisie issues du club des utilisateurs internes, la mise en placed’une fiche RCP en chirurgie bariatrique, la procédure d’accès rapide au dossier informatisé pour les médecinsintérimaires.

A / AGIR


Les actions mises en œuvre sont articulées au sein du dispositif institutionnel. L’analyse du résultat des indicateurssert à définir les plans d’actions et permet d’ajuster les objectifs d’amélioration. Les démarches d’évaluation dudossier patient mesurent l’impact des actions d’amélioration sur les pratiques professionnelles mais permettentégalement d’identifier de nouveaux besoins d’évolution ou de correction. Les résultats des évaluations et indicateurssont diffusés auprès des professionnels et présentés aux différentes instances. Le suivi des actions d'améliorationconduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le CHICAS a signé avec l’ARS un CBUM qui définit quatre axes stratégiques pour l’amélioration de son processusde management de la prise en charge médicamenteuse du patient. Ces axes intègrent des dispositions spécifiquesà la prise en charge médicamenteuse, notamment la sensibilisation des professionnels sur les médicaments àrisques. Le projet d’informatisation de la prise en charge médicamenteuse fait partie des orientations stratégiques.Ce projet est planifié et mise en œuvre en lien avec le système d’information de l’établissement. La stratégied’amélioration du management de la prise en charge médicamenteuse du patient comporte des objectifs et despriorités élaborés sur la base des risques identifiés dans le compte qualité. Elle prend en compte la décision V2010sur la PEC médicamenteuse du patient en SSR et les résultats de l’indicateur IPAQSS 2014 sur la rédaction desprescriptions médicamenteuse pendant l’hospitalisation en MCO et SSR. Cette stratégie, validée par la commissionmédicale d'établissement (CME), le COPIL Qualité et Gestion des Risques et par le comité du médicament et desdispositifs médicaux (COMEDIMS), est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé, avec desresponsables, échéances et modalités de suivi des actions définies. Ce programme d’action est articulé avec leCompte Qualité. Le risque lié à la non-conformité des locaux de l’URC est connu et pris en compte parl’établissement. Un projet de construction de nouveaux locaux existe depuis 2009. Le déménagement est prévu audernier trimestre 2016.


Le pharmacien gérant et la pharmacienne Responsable du Management de la Qualité du circuit du médicament sontidentifiés comme pilotes du processus. Les rôles et missions de deux pilotes sont définis dans leurs fiches de poste.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources nécessaires. Le CHICASa une PUI avec une unité de reconstitution des cytotoxiques (URC), un COMEDIMS, un comité d’antibiotiques, ungroupe de travail sur l’informatisation du circuit du médicament (de la prescription à l’administration). Dans sonorganisation du processus de management de la prise en charge médicamenteuse du patient l’établissement prévoitdes compétences en médecins, pharmaciens, préparateurs, cadre de santé, IDE, magasiniers et personnelsadministratifs pour assurer le bon fonctionnement de ce processus. Des formations professionnelles sont prévuessur la prise en charge médicamenteuse du patient. En termes de moyens matériel, un automate de stockage desmédicaments, un Isolateur de préparation des chimiothérapies, des armoires et réfrigérateurs à médicaments et deschariots d'urgence sont prévus. L'ensemble des équipements et matériels sont conformes et leur maintenance estassurée. Des locaux sont prévus pour la pharmacie à usage intérieur. L'établissement prévoit un systèmedocumentaire de l'établissement qui intègre les procédures, protocoles, modes opératoires et autres documentsd'information des patients et du personnel sur le bon usage du médicament. Toutefois, les locaux prévus nepermettent pas toujours de sécuriser la préparation des médicaments. En effet, les locaux de l’unité dereconstitution des cytotoxiques ne sont pas conformes à la règlementation par rapport au traitement d’air et despressions dans l'environnement de la préparation des chimiothérapie. Il n’y a pas de SAS entre la salle depréparation et le bureau du pharmacien et de la préparatrice situé juste à la sortie de la salle. Plusieurs rapports del'ARS confirment cette non-conformité. Des supports papiers et informatiques de prescriptions et administration desmédicaments sont prévus. Une procédure est mise en œuvre pour gérer les interfaces sur le circuit papier/circuitinformatique pour la reprise des prescriptions entre secteurs utilisant les supports papier et secteurs informatisés.



Compte tenu de ses risques et besoins identifiés sur le management de la prise en charge médicamenteuse, lespilotes de ce processus et les responsables du management de chaque secteur organisent la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Ils sont fortement impliqués dans lamobilisation des différentes équipes à la mise en œuvre des actions identifiées dans le compte qualité sur leprocessus de management de la prise en charge médicamenteuse. Les responsables de la pharmacie et ceux dessecteurs d'activité sensibilisent les professionnels de leurs secteurs sur les risques identifiés dans le processus demanagement de la prise en charge médicamenteuse du patient ainsi que sur leurs résultats des évaluations. Leservice qualité, les responsables de la pharmacie et ceux des services ainsi que les pilotes du processus dumanagement de la prise en charge médicamenteuse du patient s'assurent de la conformité des pratiques à traversles audits OMEDIT, l’EEP de pertinence de prescription et l’EPP pertinence de traitement menés sur la prise encharge médicamenteuse du patient. Le recueil des erreurs médicamenteuses est réalisé par les fiches des



événements indésirables et dans le registre des erreurs médicamenteuse. Un CREX médicament est mis en placedepuis mars 2016 pour assurer l'analyse des erreurs médicamenteuses avec les professionnels concernés. Desactions correctives sont identifiées au regard des résultats d'audits et EPP menées, et ceux du suivi des indicateursou des dysfonctionnements sur la prise en charge médicamenteuse du patient.


L’établissement dispose d'une pharmacie à usage intérieuret d'une unité de reconstitution des cytotoxiques (URC).De ressources humaines sont disponibles pour assurer la mise en œuvre du processus de management de la priseen charge médicamenteuse. La formation des professionnels est planifiée et réalisée, notamment les formations surla iatrogénie médicamenteuse, les stupéfiants et la chambre d’erreurs. Les nouveaux arrivants sont intégrés à cesformations. Le dispositif de gestion documentaire établi comporte des documents permettant d'assurer l'informationdes patients. Un livret thérapeutique est mis à disposition des professionnels sur le bon usage des médicaments etla prise en charge médicamenteuse. Des supports papiers et informatiques sont disponibles pour assurer latraçabilité des activités de prescriptions et administrations des médicaments. Des protocoles, procédures et modesopératoires, intégrés dans le logiciel de gestion documentaire sont actualisés et accessibles des professionnels. Lesmatériels et équipements mis à disposition de la Pharmacie à usage intérieur (PUI) et des secteurs de soins(armoires, chariots et réfrigérateurs à pharmacie), sont conformes et adaptés pour assurer une bonne prise encharge du médicament du patient. L'entretien des locaux et la maintenance des équipements sont assurésrégulièrement. Toutefois, le matériel ne permet pas toujours d'assurer la protection des professionnels. Les seulesmesures de protection de la préparation sont l'isolateur de préparation et les contrôles réaliser avant, pendant etaprès la préparation des produits, sans mesure de protection sur les contaminations physico-chimique del’environnement de préparation et du bureau adjacent au local de préparation. Le personnel travaillant dans lebureau adjacent n'ont pas de protection du fait de l'absence du système de traitement d'air et des pressions. Parailleurs, l'établissement ne met pas à disposition tous les outils nécessaires à la sécurisation de la prise en chargemédicamenteuse. En effet, à défaut d'outil, la traçabilité papier de l'administration des médicaments administrés enper opératoire n'est pas disponible dans le service d'accueil informatisé. De fait, cette absence de trace informatiquepeut donner lieu à des erreurs d'administration quant aux intervalles à respecter entre deux administrations.


Les secteurs d’activité de MCO, du SSR et du SLD du CHICAS connaissent et mettent en œuvre les plans d’actiondu processus de management de la prise en charge médicamenteuse. Le circuit du médicament est établi et mis enœuvre. L'évaluation initiale de la prescription est réalisée par le médecin du service qui assure la premièreprescription à l'admission du patient dans l'hôpital. Cette évaluation comprend le relevé des allergiesmédicamenteuses, la prise en compte du traitement personnel habituel du patient à son admission, l'identificationdes troubles éventuels de la déglutition, le profil gériatrique chez les personnes âgées. Les prescriptionsmédicamenteuses réalisées pendant l'hospitalisation sont informatisées et majoritairement conformes. Lesprescriptions d’injectables comportent une précision des modalités de dilution, de la vitesse et de la durée deperfusion. Cependant, les prescriptions ne sont pas toutes conformes. En effet, l'absence d'interfaçage entre lelogiciel des urgences et celui du dossier patient oblige les IDE des services à retranscrire une éventuelleprescription faite aux urgences. Par ailleurs, les experts-visiteurs ont constaté des retranscriptions des prescriptionsmédicamenteuses par les IDE aux urgences du site de Sisteron, ainsi que des prescriptions ni horodatées nisignées en pédiatrie. La traçabilité de la prescription de la prémédication faite en consultation d’anesthésie, donc àdistance de l’entrée, est réalisées sur le support papier avec des retranscriptions potentielles ou l'absence detraçabilité dans le dossier informatique. La prescription médicamenteuse informatisée facilite l'analyse et lavalidation pharmaceutique des prescriptions par le pharmacien et les interventions pharmaceutiques suite àl’identification d’anomalies éventuelles dans la prescription. La dispensation des médicaments est faite par lesystème plein-vide des armoires à pharmacie de services de soins. Les bonnes pratiques de gestion desmédicaments (commande, réception, stockage, préparation et dispensation des médicaments) sont mise en œuvreà la PUI. Les bonnes pratiques de préparation des produits de chimiothérapie (analyse pharmaceutique desprescriptions, préparation, fabrication, validation de la préparation et dispensation) sont globalement mises enœuvre au niveau de l'unité de reconstitution des cytotoxiques. La gestion des stocks de médicaments des unités desoins est assurée dans des armoires sécurisées et réfrigérateurs à médicaments. Les stocks immobilisés sontréduits, les systèmes de rangement sont adaptés avec armoires fixes ou mobiles, l’étiquetage est réglementaire etles armoires sont gérées sur le principe plein/vide. Les médicaments non utilisés sont retournés à la PUI et lavérification des armoires à pharmacie est assurée, notamment la vérification des dates de péremption et des stocksminimaux et maximaux. La traçabilité des contrôles de la température des réfrigérateurs est réalisée dans certainesunités de soins visités. Toutefois, la traçabilité n'est pas toujours assurée. En effet, le contrôle de température desproduits réfrigérés n'est pas tracé à leur réception au quai de livraison. L'administration du traitement et le suiviparamédical sont assurés sur un support informatique de plan d’administration adapté. L’administration est faite parune infirmière. Pour certains patients qui le nécessitent, un soignant les aide à l’administration et en cas de nonadministration, le motif est tracé et le médecin est informé. Le patient est éduqué et informé sur son traitement et aubon usage de ses


médicaments. La traçabilité de l'administration est informatisée. Le suivi médical du traitement est assuré à traversl'évaluation du traitement en cours et la surveillance d’éventuels effets secondaires, les modifications éventuellesdes prescriptions datées, signées et lisibles, la trace de la réévaluation de l’antibiothérapie à 48-72 heures. Lepatient est informé des modifications éventuelles apportées à son traitement. Le projet de sortie ou de transfert dupatient vers d’autres structures de soins prend en compte le traitement personnel, la prescription des traitementsmédicamenteux lors d’un transfert ou de la sortie. Le patient est informé sur son traitement de sortie avec la remisedes documents nécessaire.

C / EVALUER


L'établissement réalise des audits périodiques et EPP sur le circuit du médicament, notamment les audits OMEDIT,l’EEP de pertinence de prescription et l’EPP pertinence de traitement. Il recueille l'IQSS sur la prescriptionmédicamenteuse lors de l'hospitalisation et à la sortie, l'indicateur composite de bon usage des antibiotiques.

A / AGIR


Les actions issues des résultats des audits, EPP et du suivi des indicateurs sont mises en œuvre et articulées avecle programme d’actions institutionnel. Suite aux remarques quant à la préparation des chimiothérapies,l'établissement envisage la mise aux normes de l'URC. Toutefois, l'établissement ne met pas en oeuvre les actionsd'amélioration nécessaires. En effet, la non-conformité relatives à la préparation des chimiothérapies étaientconnues de l'établissement. Pour autant, aucune action n'a été mise en place pour réduire le risque ou le supprimer.Dans l'attente de la réalisation des travaux, l'établissement continue de préparer les chimiothérapies dans ce local.Les résultats des actions mises en œuvre sont communiqués aux professionnels à travers les réunions de service,le logiciel QualiWeb et les comptes rendu du Comedims ou du comité des anti-infectieux. Les usagers sont informéspar le biais de l'affichage des indicateurs et dans les réunions de la CRUPC.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Sur la base du contexte, des missions de l'établissement, une analyse des risques a été réalisée. L’établissement aétabli une stratégie en matière de gestion des urgences et soins non programmés comprenant des objectifscommuns aux deux sites et certains objectifs propres aux sites. Ces objectifs sont formalisés, priorisés, validés parle pôle Soins Critiques et intégrés à la politique qualité, au programme qualité et au compte qualité del’établissement.


Les différents secteurs de prise en charge des urgences sont identifiés au sein du pôle Soins Critiques du CHICAS.Un pilotage institutionnel est défini. Chaque site dispose d’un chef de service permettant une gestion de proximitépour l'ensemble des entités précitées rattachée au Chef de pôle Soins Critiques. Les rôles et responsabilités sontidentifiés et formalisés dans un organigramme du pôle et dans les fiches de poste des professionnels. L’organisationde la prise en charge des urgences, incluant le recours aux avis spécialisés, est formalisée et connue par lesacteurs du territoire de santé sur les principales pathologies prises en charge. Les circuits de prise en charge sontdéfinis et formalisés selon le degré d’urgence et la typologie des patients. Une offre spécifique pour la prise encharge des soins non programmés directement dans les secteurs de soins est en place. Il existe une organisationpermettant la connaissance et l’analyse de la disponibilité des lits d’hospitalisation en temps réel. Au regard de sesmissions et des risques identifiés, l'établissement organise la prise en charge des urgences et soins programmésavec les ressources matérielles et documentaires prévues pour l’atteinte des objectifs. La gestion des interfaces etdes circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Des objectifs et plans d'action opérationnels en matière de gestion des urgences et soins non programméscommuns et par site sont mis en œuvre. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiéset s'assurent de la conformité des pratiques, informent les professionnels de leurs résultats. Le cas échéant, desactions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en professionnels formés ou en cours de formation à l’accueil et à l’orientation des patients sont enplace. Le matériel (équipements divers, équipements hygiène prévention du risque infectieux) et la documentationaccessible et actualisée (nombreuses procédures, modes opératoires, CR de réunions) sont disponibles. Toutefois,les locaux ne permettent pas toujours d'assurer les soins d'hygiène dans le respect de la dignité et de l'intimité. Eneffet, les locaux de l'UHCD de Gap sont exigus (3 à 4 patients par Box) et ne permettent pas le respect de la dignitéet de l'intimité des patients. Ce service doit déménager dans des locaux neufs avant la fin du 1er semestre 2016.L’UHCD de Gap a intégré ses nouveaux locaux le 23 juin 2016.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).



A / AGIR


Les actions d’amélioration sont mises en œuvre, intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnelcomme le protocole polytraumatisé, le protocole AVC, la mise en place de chariot d’urgence pour les urologues…Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée en interneen réunion d'équipe ou lors des réunions institutionnelles.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


L’établissement dispose de deux secteurs opératoires principaux. Le bloc général qui comporte 6 salles d’opérationspolyvalentes et une SSPI de 10 postes où est réalisée l’ensemble de l’activité chirurgicale programmée, d’urgence,de chirurgie ambulatoire, les endoscopies sous anesthésie générale. Le bloc obstétrical qui comporte deux sallesd’opération où ne sont réalisées que les césariennes programmées et en urgence. Il dispose en plus de 4 sallesd’endoscopie situées à distance et des salles d’actes externes à environnement protégé au niveau des consultationsoù ne sont réalisés que des actes sans anesthésie et externes. Le service de chirurgie ambulatoire est situé sur lemême étage et comporte 14.

La stratégie du management de la prise en charge du patient au bloc opératoire est intégrée dans le projetd'établissement en appui du projet médical. Cette stratégie est traduite dans une politique de prise en charge despatients au bloc opératoire définie jusqu’en 2016. Cette stratégie a été validée par les instances. Le développementde l'activité en ambulatoire représente un axe de travail prioritaire. Une mission d’audit et de soutien externe estprogrammée pour 2017. En parallèle, le programme architectural à venir prévoit une augmentation du nombre desalles à 8 et une augmentation du nombre de postes de SSPI à 14 à échéance 2016. L'identification des besoinsrepose sur une cartographie des risques établis sur la base d’une étude de parcours, des évènements indésirables,des indicateurs puis priorisation à l'aide d'échelles de mesures et définition d'actions de prévention ou d'atténuation.Elle s'appuie également sur une identification de risques prioritaires dont cinq sont intégrés dans le compte qualité.Cette politique comporte des objectifs d’amélioration dont sont intégrés au compte qualité. Le suivi de cette politiqueest assuré par l'intermédiaire du compte qualité dans sa partie plan d'actions de suivi des risques et par unprogramme d'actions qualité défini par le conseil du bloc opératoire. Ce programme d'actions prévoit des audits, desformations, des actions, la documentation et des indicateurs. Les thèmes et actions de travail comprennent desdélais, un pilote, un état, un suivi de réalisation.


Une organisation interne est définie pour piloter le processus avec identification des rôles et responsabilitésformalisés dans la charte du bloc opératoire général qui vient d’être revue. Le pilotage de ce processus est confiéaux deux cadres de bloc (IBODE et IADE), assistés du coordinateur médical. Ces pilotes travaillent en lien avec laCME, le coordinateur du bloc en est le vice-président. Le conseil de bloc est en place, il est présidé par unchirurgien, il exerce ses missions selon la charte qui vient d’être revue. Toutefois, les rôles et responsabilités ne sontpas toutes définies. En effet, les profils de poste des cadres IBODE et IADE ne font pas référence à la charte dubloc opératoire et ne précisent pas leur rôle dans le déploiement de la démarche qualité dans le secteur. Lesdélégations d'autorité ne sont pas définies. Le cadre de chirurgie ambulatoire ne fait pas partie du conseil de bloc, lecadre ambulatoire ne participe pas aux supervisions hebdomadaires. Le cadre supérieur du pôle mère-enfant ne faitpas partie du conseil de bloc. Le cadre supérieur du pôle participe aux supervisions hebdomadaires. Les chirurgiensdu pôle mère-enfant et obstétriciens participent aux débats du conseil de bloc permettant d’assurer l’interface entreles deux secteurs opératoires. Une charte de bloc est formalisée, actualisée en 2016. Elle décrit les règles defonctionnement, les circulations dans le bloc, le tableau opératoire, les règles d'hygiène. Néanmoins, la charte debloc n'aborde pas tous les aspects en lien avec l'organisation du bloc opératoire. En effet, la charte du blocopératoire ne comporte pas d’article spécifique de l’organisation et de l’intégration de l'activité ambulatoire dans leprogramme opératoire (la charte d’ambulatoire est en cours d'écriture). La charte de fonctionnement du blocopératoire général ne précise pas précisément les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge desurgences obstétricales, les modalités d'interfaçage des programmes et contraintes n'y sont pas définies. Lescontraintes de l'activité chirurgicale du bloc obstétrical et l'impact sur les activités anesthésiques ne sont ni définiesni formalisées dans les chartes alors qu'il existe des interfaces (anesthésie, IBODE, instrumentation, pratiques, ...).Par ailleurs, la charte actualisée n'a pas été validée par les instances.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Une stratégie est en place pour lesrecrutements, en lien étroit avec les projets de développement d'activité et la gestion des ressources humaines. Lesressources humaines permettent de couvrir les besoins et compétences nécessaires à l'activité opératoire et àl'hospitalisation en ambulatoire, ces deux secteurs disposent de professionnels dédiés. Les besoins en formationsont recueillis et priorisés L'accueil du nouvel arrivant est organisé.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. L’ensemble de la démarche qualitérelative au fonctionnement du bloc opératoire et du service d'ambulatoire est déclinée dans des procédures, modesopératoires, fiches de traçabilité conformément au dispositif institutionnel. Le menu d'accueil du portail de la gestiondocumentaire alerte les professionnels pour toute nouveauté



concernant la gestion documentaire interne et la vie de l'établissement. Toutefois, l'établissement n'a pas défini touteles ressources documentaires nécessaires à l'atteinte de ses objectifs. En effet, il n'existe pas de passeportambulatoire regroupant les consignes à suivre, les suites normales, les symptômes d'alerte, les modalités derecours, les conditions de retour... Ces données sont dispersées dans de nombreux documents souvent donnés ensortie et ne garantissant pas l'exhaustivité d'une information adaptée.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources matérielles nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Les maintenances préventives etcuratives sont organisés. Le secteur de chirurgie ambulatoire comporte 14 places. Les locaux sont fonctionnels,l’intimité est assurée. Les salles d'intervention sont toutes en adéquation avec l'activité, les salle d’orthopédiebénéficient d’un traitement d’air renforcé et sont individualisées. L'architecture du bloc opératoire, de conceptionancienne, tient compte des impératifs d’hygiène tant pour l’environnement que pour les circuits et la marche enavant.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Les communications entre les secteurs utilisent les supports papiers etinformatique. Les interfaces entre le bloc, la pharmacie, la stérilisation, la radiologie, le laboratoire, les servicesd'hospitalisation et les secteurs d'activité technique et logistique sont organisées via les moyens informatiques et/oupapiers. Les résultats des examens biologiques réalisés dans l'établissement sont accessibles par le dossierinformatisé. Il existe un outil de gestion des stocks informatisé des médicaments et des DMI à usage unique. Ledossier informatisé commun permet la transmission des demandes de programmation au bloc opératoire. Pour lesservices qui ne l'utilise pas, les interfaces papiers sont toutes prévues pour assurer la coordination. Les outilsmétiers informatique dossier d’anesthésie, dossier gestion du bloc, obstétrique, consultation et suivi de grossesse etstérilisation existent au format papiers. Les prescriptions anesthésiques post opératoires ou en coursd’hospitalisation sont faites sur le support informatique qui est à disposition dans chaque lieu où il est nécessaire.



Les deux cadres du bloc et le médecin coordinateur, pilotes du processus, organisent, la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle et des grandes orientations du secteur en actions opérationnelles. L’encadrement assure unecommunication active et régulière facilitée par la taille du secteur auprès des équipes et des praticiens. Les cadresde bloc informent les équipes des orientations au cours de réunions de service, de temps d'échange ou de manièreinformelle. Ils favorisent l'implication de chacun, par leur participation aux groupes de travail, aux formations et par lacommunication des résultats obtenus à travers la publication des indicateurs de suivi, l’existence de référents sur degrades thématiques ou des sous-secteurs d’activité. Les cadres de bloc s'assurent de la conformité des pratiquespar rapport aux dispositions prévues (procédures, traçabilité) au bloc opératoire, en SSPI, en serviced'hospitalisation ambulatoire. La participation des acteurs médicaux et paramédicaux du bloc dans l'analyse desévénements indésirables est effective. Les procédures et supports de signalement des événements indésirablessont en place, connus des professionnels. Un recueil des événements bloquant au fil de l’eau permet un débriefinghebdomadaire autour de ces situations lors des réunions de supervision. Les professionnels peuvent émettre leurssuggestions via une boite mail individuelle. Les deux secteurs (bloc opératoire et ambulatoire) sont engagés dansdes démarches d'évaluation des pratiques professionnelles. Des RMM pluri professionnelles sont effectives etopérationnelles. De ce fait, chacun est partie prenante dans la mise en place des actions correctives en participantaux retours d’expériences organisés. Des actions de communication sont organisées régulièrement par les cadresvia les dispositifs d’affichage ou les réunions de service.


Les effectifs des deux secteurs sont adaptés à l’activité et aux obligations réglementaires. Les effectifs du secteuropératoire permettent d'assurer la continuité des soins particulièrement la nuit, les week-ends et les jours fériés àl'aide d'une planification mensuelle des personnes d'astreinte et de garde. En anesthésie, la présence de deux sitesdistants de deux étages, un pour les césariennes en urgence, l’autre pour l’activité chirurgicale d’urgence imposeparfois la coexistence de deux anesthésies en urgence pour un seul médecin sur deux sites. L'établissement a doncmis en place des éléments de maîtrise du risque. Ainsi, il assure la présence d’une IADE de garde la nuit et d’uneautre mobilisable en astreinte dans le cas de deux urgences simultanées. Une astreinte de sage femme est en placepermettant de mobiliser un aide opératoire en salle de césarienne. Une réflexion commune anesthésie-obstétriquesur le degré d'urgence des césariennes individualise une procédure code rouge des césariennes semi urgentes oudifférables. L'anesthésiste réanimateur de garde est systématiquement prévenu en cas de code rouge permettantun renfort sur le site opératoire le nécessitant. La continuité dans le tableau de service de l'anesthésiste en chargede la maternité et de garde lui permet de connaitre le potentiel de risque d'un accouchement avant de démarrer uneintervention sur le bloc général. Le personnel non médical du bloc opératoire se compose d'IDE de blocs diplômés,d'IDE formés pour travailler au bloc opératoire pour lesquels une formation par tutorage est organisée en fonction del’expérience passée. Le maintien des


compétences est assuré et la formation des professionnels tient compte des besoins de cette activité. Lesprofessionnels ont bénéficié de formations ciblées ou institutionnelle. La gestion documentaire informatisée en placeest accessible aux professionnels à partir des ordinateurs présents. Les procédures (vérification des salles àl'ouverture, transport des patients, bio-nettoyage, réalisation de la checklist, douleur, …) sont déclinées au regarddes spécificités de l’activité, des recommandations de bonnes pratiques, des règles d'hygiène, rédigées etactualisées avec la participation des professionnels. Les locaux du secteur ambulatoire permettent le respect descircuits des matériels, des déchets et un accueil personnalisé des patients. Au bloc opératoire, les locaux sontégalement gérés pour respecter au mieux les circuits (professionnels, patients, matériels, linge, déchets). Laconfiguration des salles d'intervention permet d'assurer un contrôle en continu de la qualité de l'air, de latempérature et de l'hygrométrie. Un prestataire externe réalise les contrôles particulaires à fréquence définie. Ilsconfirment l'adéquation de la qualification des salles avec l'activité pratiquée. Les zones de stockage sont organisésen fonction des spécificités des salles, les arsenaux sont éclatés et adaptés à l’équipement. La disponibilité dumatériel d'urgence est effective en salle de réveil. Les équipements prévus sont en place, ils sont gérés par leservice biomédical qui réalise la maintenance préventive et curative. Le tableau opératoire est affiché dans un localprotégé permettant de préserver la confidentialité.


Le patient reçoit des informations utiles à son séjour et son intervention lors des différentes consultations. Dessupports lui sont communiqués : formulaires de recueil de consentement éclairé, documents d’informations éditéspar des sociétés savantes ou réalisés par les praticiens. Les ordonnances d’antalgiques pour les patients pris encharge en ambulatoire sont délivrées à la consultation de chirurgie pour la chirurgie digestive, dans tous les autrescas l'ordonnance est faite à la sortie par le chirurgien. En ambulatoire, en fonction du rendez-vous fixé, l'horaired'admission est confirmé la veille du jour prévu. Chaque patient est porteur d'un bracelet d'identification. Le transportdu patient vers le bloc et dans le bloc est assuré par une équipe de brancardiers identifiés gérés par le blocopératoire une partie de la journée puis par le personnel soignant des services à partir du milieu de l’après-midi.L’équipe d’AS le jour assure le bio-nettoyage entre deux interventions, une équipe d’ASH assure le nettoyage de finde programme et la remise en état de la salle pour le lendemain, la traçabilité des opérations est effective. Au blocopératoire, le patient est accueilli par l'IADE de salle d'intervention qui s'assure de son identité et débute la check-list. Toutefois, les modalités de réalisation de la check-list ne sont pas toujours respectées. En effet, le time-out n’estpas constamment respecté et la participation de l’ensemble de l’équipe reste inconstante. Plusieurs EPP sont encours sur cette thématique tant en maternité qu'au bloc général. La check-list enfant est en cours d'intégration.Lavisite pré anesthésique est réalisée en salle d’accueil du bloc opératoire par l’anesthésiste responsable del’intervention. La collaboration entre les professionnels est mise en œuvre de façon à assurer la sécurité et le confortdu patient tant en salle d'intervention, qu'en salle de réveil. La concertation entre professionnels est organisée lorsdes rencontres hebdomadaires de la cellule de supervision. La régulation de l'activité opératoire est assurée par lecadre de bloc selon la programmation hebdomadaire définie le vendredi pour la semaine suivante et desajustements journaliers nécessaires, à l'aide du tableau de programmation commun. Les urgences sont intégrées auprogramme réglé à l’exception de l’orthopédie où une plage est réservée à la traumatologie. L’ambulatoire estintégré souvent en début de plage. L'obstétrique gère indépendamment l'activité de son secteur de naissance. Leprogramme opératoire est ajusté pour tenir compte des présences des praticiens, des besoins en matériel, desbesoins en effectif et des particularités du patient. Les professionnels mettent en œuvre les organisations définiesen s'appuyant sur le programme opératoire partagé avec des vacations dédiées. L'orthogénie qui se déroulait sur lesecteur obstétrical dans une salle dédiée non conforme vient d'être transférée au bloc général laissant la salle decésarienne à cette seule activité. Les pratiques respectent les règles définies et les recommandations de bonnespratiques. Les professionnels du bloc assurent l’ensemble des traçabilités relatives à l’activité opératoire dans lafiche d’écologie et la fiche d’anesthésie et à la surveillance post-opératoire du patient, ce que confirment les diversindicateurs relevés dont le DAN. L'ensemble des vérifications nécessaires au démarrage de l'activité chirurgicale estassuré et tracé dans le cadre du bio-nettoyage, de la vérification des matériels au bloc opératoire et en salle desurveillance interventionnelle. Les interfaces entre les secteurs et les prestataires externes sont opérationnelles. Lesdispositifs médicaux implantables sont gérés par le cadre de bloc et le service pharmacie, via des formulairespapiers et le logiciel de pharmacie. Les contrôles de l'air, de l'eau, des surfaces, sont réalisés en concertation avecle CLIN, tracés et suivis d'action d'amélioration si besoin. Les vigilances sanitaires dont l’hémovigilance, lapharmacovigilance, la matériovigilance sont opérationnelles. Les sorties de salle de réveil (score d'aptitude) et duservice d'hospitalisation en ambulatoire sont validées selon les règles et tracées. La sortie du patient du serviced'hospitalisation en ambulatoire est coordonnée. Une solution de repli est prévue en cas d'hospitalisation prolongéeau-delà de la journée. Les patients disposent de toutes les informations utiles pour leur sortie. Un appel dulendemain est en place ainsi qu'un numéro d'appel en cas de besoin. Les prescriptions post-opératoires sont faitessur support informatisé, ce qui permet au service d'hospitalisation d'en disposer. Un médecin utilise le format papierpour réaliser ses prescriptions post-opératoire.


C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés. Lesindicateurs fournis par l’hygiène (ISO, environnement, ...) et les audits sont exploités pour le suivi de l’efficience et lequalitatif de l'activité du bloc opératoire. Des audits internes, des démarches d'amélioration des pratiquesprofessionnelles, des RMM sont en place. L'exploitation des résultats permet à l'établissement d'identifier desactions correctives. Des indicateurs quantitatifs sont identifiés.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINENUCLÉAIRE


P / PRÉVOIR


La Direction du CHCAS a défini une stratégie autour des objectifs du SROS sur la prise en charge des patients enmédecine nucléaire. L'établissement a pris en compte les différentes demandes formulées par l'agence de sûreténucléaire (ASN) dans son rapport daté du 06 décembre 2013 et un plan d’action est mis en œuvre. Six risquesidentifiés dans le compte Qualité de l’établissement. Les risques identifiés dans le compte Qualité sont déclinés enprogramme d’actions formalisé et priorisé. Ce dernier a été validé par la CME et le COPIL qualité-Gestion desrisques. Il comporte des actions avec des responsables d’actions, des échéances et modalités de suivi des actions.


Trois pilotes sont identifiés pour assurer le suivi le processus de prise en charge en médecine nucléaire. Au regardde ses missions et des risques identifiés dans le processus de prise en charge en médecine nucléaire,l'établissement prévoit une organisation de la médecine nucléaire en quatre secteurs : secteur public d’accueil etdes bureaux, secteur de radio-pharmacie, secteur de diagnostic et secteur d’administration des radionucléides ettraitement. Le parcours de prise en charge des patients est établi. Les règles d’utilisation des sources scellées etsources non scellées, porteuse du risque d’exposition au rayonnement, sont définies. Des compétences en médecinnucléaire, Radio-physicien, Physicien, personne compétente en radioprotection, manipulateurs, ASH et secrétairessont prévues. Des formations sont prévues sur la prise en charge en médecine nucléaire et la radioprotection despatients et celle du personnel. Des locaux, équipements et matériels spécifiques sont prévus, notamment pour lelaboratoire de radio-pharmacie, la salle d’examen et la salle d’injection. Un radio-chromatographe, appareil demesure de la dose de radioéléments préparés et destinées à l'injection aux patients, est disponible. Toutefois,l'établissement n'organise pas toutes les opérations de maintenance nécessaires à la sécurisation de la prise encharge. En effet, la maintenance et les contrôles qualité externes du radio-chromatographe ne sont pas planifiés niréalisés. L'absence de sa maintenance, son étalonnage ou de sa métrologie peut entraîner un déreglage del'appareil qui peut afficher des doses erronées pour le radiopharmacien, et le cas échéant une injection aux patientsdes doses non maîtrisées. L'établissement a pris, pendant la visite, des dispositions. Un dispositif de gestiondocumentaire est organisé.



Compte tenu des risques identifiés dans le compte qualité et des besoins spécifiques au secteur de médecinenucléaire, les pilotes du processus de prise en charge en médecine nucléaire et les cadres de ce secteur mobiliseles équipes sur le plan d’action opérationnel qui est en cours de mise en œuvre. Les responsables médicaux, lecadre et PCR de la médecine nucléaire sensibilisent les professionnels sur la démarche qualité engagée et lesrisques identifiés sur le processus de prise en charge des patients. Des formations et réunions sont planifiéespériodiquement pour mobiliser les professionnels, notamment sur la radioprotection des patients et deprofessionnels. Une analyse du processus, un CREX et des audits sont organisés dans le service de médecinenucléaire, en lien avec les équipes de terrain, pour s'assurer de la conformité des pratiques.


L’établissement dispose dans ses ressources en compétences nécessaires. La suppléance de l’ensemble desressources est assurée. Les formations planifiées pour les professionnels sont réalisées, notamment des formationsrelatives à la radioprotection des patients et à celle du personnel. L’ensemble du personnel est formé, y compris lespersonnels nouvellement arrivés dans le service. Des procédures, protocoles, modes opératoires spécifiques à lamédecine nucléaire sont disponibles dans le service. Un livret d’accueil et des fiches d’information sur les examenssont disponibles sur le logiciel métier du service. L’ensemble de ces documents sont accessibles et actualisés. Lesquatre secteurs de la médecine nucléaire disposent des locaux suffisants et adaptés et des zones de travailcontrôlées et surveillées identifiées et signalées. Le service de médecine nucléaire dispose des matériels etéquipements adaptés et suffisants, notamment l’appareil de scintigraphie, le laboratoire de radio-pharmacie quidispose d’un activimètre, d’un radio-chromatographe pour le contrôle des radioéléments utilisés pour la prise encharge des patients en médecine nucléaire. La maintenance et les contrôles qualité (internes et externes)obligatoires des matériels et équipements sont en réalisés, à l'exception du radio-chromatographe.


Une organisation est mise en œuvre pour la prise en charge des patients dans les différents secteurs de la



médecine nucléaire, avec une zone publique et une zone contrôlée. Les règles d’utilisation des sources scellées etsources non scellées, porteuse du risque d’exposition au rayonnement, sont mises en œuvre. Les bonnes pratiquesde gestion des Radionucléides sont mises en œuvre. La radioprotection du patient est mise en œuvre, le contrôlequalité des doses de produits préparés est effectif avant la dispensation des produits aux patients, les règlesd’administration des produits sont définies et mises en œuvre et le patient est informé du risque d’exposition aurayonnement ionisant. Des fiches d’information sont établies et remises aux patients; le patient est informé desconsignes sur son examen, son traitement et des consignes de sortie à suivre. Le suivi des doses délivrées auxpatients est réalisé et les résultats (NRD) sont exploités pour s’assurer de la radioprotection du patient. Laradioprotection du personnel est organisée et mise en œuvre, le suivi dosimétrique des professionnels est effectifavec des études de dosimétrie opérationnelle et de dosimétrie passive réalisées par le PCR. L'exploitation desdonnées dosimétriques individuelles et des données dosimétriques collectives est réalisée par la médecine dutravail et la PCR. Un dispositif de contrôle des contaminations éventuelles des professionnels travaillant dans leszones chaudes (radioactives) est mis en place avant l’accès aux vestiaires. Toutefois, la traçabilité n'est pastoujours assurée. En effet, il n'y a pas de traçabilité des contrôles de contamination ou d'absence de contaminationdu personnel au niveau du dispositif placé de contrôle placé à la sortie de la zone chaude et avant l'accès auxvestiaires. La collecte, le stockage et l’élimination des déchets et effluents radioactifs respectent les bonnespratiques et la réglementation en matière de gestion des déchets radioactifs de soins. La traçabilité des activités deprises en charge et de contrôles qualité internes et externes est assurée.

C / EVALUER


Le service de médecine nucléaire a réalisé des audits, une analyse du processus, des enquêtes de satisfaction desmédecins prescripteurs, des contrôles qualité et le suivi d'indicateurs pour évaluer le fonctionnement du processusde prise en charge en médecine nucléaire. Au regard des risques a priori identifiés et des non conformités oudysfonctionnements et résultats d’enquêtes de satisfaisants des médecins prescripteurs, des modalités sontétablies pour la mise en œuvre d'actions correctives en lien avec les professionnels du secteur de médecinenucléaire.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus desdifférentes évaluations réalisées. Le suivi du programme d'action est en cours et les résultats des actions menéessont communiqués aux professionnels concernés à travers les réunions de service, le logiciel qualité. Les usagerssont informés des résultats par le biais des réunions de la CRUPC.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


L’activité est quantifiée autour de 750 actes en radiologie : infiltrations articulaires lombaires, kyphoplastie, injectionsarticulaires sous scopie, viscosupplémentation articulaires, drainages de collection au scanner, ponctionsradioguidées a caractère diagnostique… Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'uneidentification du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. L’établissement aidentifié 4 risques prioritaires dans le compte qualité. Toutefois, l'analyse des risques reste partielle. En effet,l'établissement n’a pas identifié les activités de radiologie interventionnelle par niveau de risque à l'exposition auxrayonnements. Il n’a pas intégré l’ensemble des acteurs dans la réflexion, il n’a pas intégré l’ensemble des locauxconcernés dans une vision systémique du processus. La stratégie est déclinée dans un programme d'actions aveccomme objectifs. La nouvelle règlementation prévue pour 2017 fait l’objet d’une réflexion pluri disciplinaire et pluriprofessionnelle sur chacun des sites concernés.


Les pilotes désignés sont le cadre de radiologie et le chef de service. Il existe un temps dédié à la mission de radioprotection formalisé en octobre 2015 dans une lettre de mission qui définit bien les principales missions desPersonnes Compétentes en radioprotection (PCR). Au regard de ses missions et des risques identifiés,l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles et documentairesnécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Un plan pluri annuel de formation est organisé et la participationde l’ensemble des soignants est suivie par le PCR. Les contrats de maintenance, l'acquisition de matériel adapté oude surveillance (mesure continue pour le personnel) sont organisés. Des procédures visant à sécuriser à chaqueétape les vérifications d’identité permettent de pallier aux erreurs d’identification notamment aux interfaces entre lesdifférents systèmes d’information ou secteurs d’hospitalisation. Le dispositif de gestion documentaire est adapte(fiche informatives, affichages, suivi par la médecine du travail, suivi des niveaux d'irradiation dans le compte renduopératoire). La gestion des interfaces est organisée avec la médecine du travail, le service bio médical.



Au niveau du bloc opératoire et du secteur de radiologie, les cadres et les deux PCR mobilisent le personnel pour cequi est de la mise en œuvre des éléments de maîtrise des risques professionnels et du respect des règles. Ilssensibilisent les professionnels et s’assurent du suivi des indicateurs en interface avec le médecin du travail, leradio-physicien, les services biomédicaux et la société externe. Les professionnels sont sensibilisés aux risques,assistent aux formations et mettent en application les mesures de radioprotection nécessaires et adaptées auniveau de risque. Lors d’évènements indésirables, les déclarations sont suivies d’analyse et de la mise en œuvre deplans d’actions dont le suivi est assuré. Le cadre du bloc s'assure de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


Les ressources documentaires et les formations proposées sont accessibles et font l’objet d’un programme pluriannuel et de réactualisations régulières. Toutefois, l'établissement ne dispose pas de toutes les ressources encompétence nécessaire. En effet, la participation aux formations sur la radioprotection n'est que très partiellementsuivi en chirurgie. Le personnel médical n’est que partiellement formé à la radio protection des patients, la formation2015 a été reportée. Seuls 15% des chirurgiens ont été formés. Les protocoles et procédures sont accessibles sur lesite intranet. Les locaux sont identifiés et protégés. Le management de l'établissement et la CME se sont saisi decette problématique et un rappel sur l'importance de cette formation y a été fait. Les équipements de radiologie sontadaptés, de même que les dispositifs de dosimétrie du personnel et les dispositifs de protection individuelle. Unprojet de mesure du degré d’irradiation au niveau champs opératoire par bague individuelle est en cours dedéveloppement. Les zonages des salles sont affichés. La documentation est accessible sur le site intranet. Unesociété externe assure des contrôles qualité, les contrôles qualité en interne sont réalisés et vérifiés par la sociétéexterne, un temps de radiophysicien (0.2 ETP) s’assure du traitement et du suivi des non-conformités en interfaceavec le service biomédical. En ce qui concerne l’hygiène, les protocoles sont connus et suivis, les locaux sontadaptés.


Les pratiques prennent en compte les mesures de prévention et de contrôle en place. Le suivi du



personnel est effectif en lien avec la médecine du travail. L'évaluation des risques physiologiques, les contrôlestechniques de radio protection, la veille règlementaire et technique, le suivi des interventions de contrôle qualité etde radioprotection est assuré. Les règles d’hygiène sont connues et suivies en service de radiologie, uneconsultation d’annonce est organisée en amont des actes de radiologie interventionnelle afin de présenter le risqueau patient et de lui laisser le choix d’accepter ce mode de prise en charge en toute connaissance. Les interfacesentre secteurs sont opérationnelles et la traçabilité est assurée.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi des mesures de radio protection et la mise en œuvresur la base d'outils identifiés. Les indicateurs de suivi sont conformes à la règlementation et disponibles.L’évaluation périodique est réalisée et exploitée pour identifier les actions correctives. Suite à un rapportd'évaluation externe de septembre 2015, l'établissement a défini des actions d'amélioration visant à mettre en placeun dispositif de signalisation aux accès des salles de la mise sous tension du générateur de rayons X.

A / AGIR


Les actions ciblées dans le compte qualité sont intégrées et articulées avec le programme d’action institutionnel. Lacommunication est assurée sur les données de radioprotection.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Les différents secteurs d’endoscopie sont identifiés : gastro–entérologie, pneumologie, urologie, ORL et cardiologie.Chaque spécialité dispose de son propre secteur géographique et de sa propre salle de nettoyage désinfection.Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Suite à l’analyse de risques réalisée sur l’établissement, il existe uneidentification, analyse, hiérarchisation des processus à risques (processus interventionnels, supports, etc.) : lesprincipaux risques identifiés comprennent : le risque infectieux suite à une endoscopie, l’absence d’évaluationsystématique du risque de MCJ, le remplissage non systématique de la check-list en endoscopie digestive, le risqued’exposition aux produits chimiques et toxiques … Cette stratégie, validée par les instances concernées, estdéclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé. Il existe une formalisation sur le compte qualité et unprogramme d’actions préventives /de surveillance.


L'établissement n'a pas établi une organisation formalisée pour piloter le processus. En effet, il n’existe pas depilotage institutionnel commun à l'ensemble des acteurs et secteur d'endoscopie (gastro–entérologie, pneumologie,urologie, ORL et cardiologie). Par ailleurs, il n’existe pas de responsable identifié régulant les activités afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité du patient. Au regard de ses missions et des risques identifiés,l'établissement organise la réponse par une organisation (modes de fonctionnement des circuits de prise en charge,responsabilités, missions, etc.) permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires(humaines, matérielles, documentaires, etc.). Une démarche qualité documentée et actualisée, assurant la sécuritéde la prise en charge du patient et organisant la diffusion de la culture qualité / sécurité avec des pratiquesprofessionnelles fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issues de bonnes pratiquesreconnues : procédure de nettoyage et désinfection en LDE des endoscopes souples avec canal opérateur,organisation spécifique du service pour l’entretien des endoscopes digestifs, organisation spécifique du service pourl’entretien des endoscopes bronchiques, procédure de réalisation et d’entretien manuel des naso-fibroscopes ,nettoyage et désinfection manuels des endoscopes souples avec canal opérateur, protocole post CPRE,prélèvement d’eau de cuve de LDE,prélèvement d’eau de désinfection des endoscopes, contrôles microbiologiquesd’eau des LDE et de désinfection des endoscopes … Cette organisation est décrite dans la cartographie duprocessus de PEC du patient en endoscopie et dans les fiches de poste. Il existe une organisation des interfacespermettant l’échange d’informations et la coordination entre les différents secteurs et professionnels d’amont etd’aval.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs d'endoscopie sont établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans lesdifférents secteurs d’endoscopie sur l’ensemble du processus. Les responsables s'assurent de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans l'ensemble des secteurs d'activité endehors du secteur d'urgence en ORL. L'établissement ne dispose pas de toutes les ressources en effectif. En effet,en dehors des heures ouvrables, il n'y a pas de disponibilité d'IDE formée pour les endoscopies bronchiques enurgence, ni de présence d'ORL pour les endoscopies ORL en urgence (la moitié de l'année pour l'ORL). Pour faireface à cette situation, l’établissement a mis en place une astreinte infirmière, effective lors de la visite decertification, et en attente uniquement de présentation aux partenaires sociaux. Une démarche qualité documentéeet actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient et organisant la diffusion de la culture qualité /sécurité avec des pratiques professionnelles fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ouissues de bonnes pratiques reconnues : procédure de nettoyage et désinfection en LDE des endoscopes souplesavec canal opérateur, organisation spécifique du service pour l'entretien des endoscopes digestifs, organisationspécifique du service pour l'entretien des endoscopes bronchiques, procédure de réalisation et d'entretien manueldes naso-fibroscopes, nettoyage et désinfection manuels des endoscopes souples



avec canal opérateur, protocole post CPRE, prélèvement d'eau de cuve de LDE, prélèvement d'eau de désinfectiondes endoscopes, contrôles microbiologiques d'eau des LDE et de désinfection des endoscopes ...


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Une traçabilité organisée et opérationnelle est en place, elle inclutles vérifications effectuées par divers outils : compte-rendus d’examens endoscopiques, check-list endoscopiedigestive, check-list endoscopie urologique, fiche de traçabilité, d’utilisation et de traitement des fibroscopesbronchiques et digestifs, fiche de traçabilité, d’utilisation et de traitement des endoscopies urologiques, etc.Toutefois, la traçabilité n'est pas toujours assurée. En effet, la check-list n'est pas mise en place en endoscopiebronchique. Le risque de prévention de Maladie de Creutzfeldt-Jakob n'est pas tracé en endoscopie bronchique. Latraçabilité des patients à risque de Creutzfeld Jacob étant inconstante, son respect fait l’objet d’une procédure deblocage du processus de stérilisation des DM réutilisable jusqu’à obtention de l’information. Les circuits sontrespectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils divers :dispositif d’évaluation et suivi d’indicateurs quantitatifs (conformité de désinfection des endoscopes gastro pneumo,conformité de désinfection des endoscopes urologie et qualitatifs (recueil et analyse des événements indésirablesavec implication des professionnels et organisation du retour d’expérience, EPP remplissage CL endoscopiedigestive, EPP analyse de processus endoscopie digestive, EPP de nettoyage désinfection des endoscopes aveccanal opérateur en uro, sans canal opérateur en ORL et des sondes ETO, évaluation nettoyage désinfection de lasonde ETO en cardiologie, évaluation de nettoyage du nasofibroscope, évaluation nettoyage désinfection desendoscopes avec canal opérateur au BO …

A / AGIR


Les actions d’amélioration sont mises en œuvre, intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


L'établissement dispose d'une salle d’examen, de trois salles de naissance, de deux salles de pré-travail et d'unposte de soins centralisé. Un secteur opératoire contigu : 1 salle de césarienne, 1 salle d’opération plus petitejusqu’alors dédiée aux IVG qui viennent d’être déplacées sur le bloc général. L'établissement réalise plus de 1000accouchements par an.Le service de gynécologie-obstétrique a rédigé une stratégie d'analyse et de gestion des risques spécifique de sonsecteur. Ce travail a été mené de manière participative et structuré, à partir d'une cartographie des risquesconstruite à partir du macro processus de la prise en charge des parturientes et à partir des IQSS, RMM, EPP etaudits. Il tient compte du contexte de l'établissement, maternité de niveau IIA intégrées dans son réseau régional depérinatalité et de sa patientèle. Il a fait l'objet d'une validation au sein du plan d’action qualité de l’établissement. Desobjectifs précis ont été priorisés après analyse de la criticité, et tracés dans le compte qualité. Les mesures detraitement sont arrêtées. Ainsi, une réflexion pluri disciplinaire sur les délais séparant la décision de césarienne del’extraction a permis de dégager un plan d’action visant à optimiser et sécuriser la prise en charge des césariennesdites « code rouge » (extraction en moins de 15 mn).


L'établissement a établi une organisation pour piloter les actions validées. Celle-ci repose sur un groupe composédu cadre supérieur du pôle mère enfant, du chef de service d’obstétrique, du cadre sage-femme, qui associel’ensemble des équipes en fonction des thématiques abordées. Les objectifs en ressources humaines respectent lesobligations en la matière tant pour les sages-femmes que pour le personnel soignant. Les obstétriciens et pédiatressont d’astreinte à domicile, un anesthésiste et un IADE sont de garde sur place, un autre IADE et une troisièmesage-femme sont d’astreinte afin d’assurer un renfort lors de deux urgences simultanées ou les sorties SMUR surun territoire présentant des sites distants et difficiles d’accès. Un plan de formation est déployé, les besoins sontrecueillis au cours des entretiens annuels et le plan de formation est intégré à celui de l’établissement. Le matérielest réactualisé et fait l'objet d'une maintenance tant préventive que curative. La gestion documentaire est organiséeessentiellement en format papier. Les protocoles sont actualisés, avec des exemplaires papiers dans des classeursà disposition des personnels et un faible nombre en dans le logiciel qualité de l’établissement. Toutefois,l'établissement ne prévoit pas toutes les ressources documentaires nécessaires. En effet, les règles d’habillageentre les deux secteurs ne sont pas définies. La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellementpour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité : les listes de gardes sont élaborées entemps et heure et diffusée à l'ensemble des intervenants.



Des objectifs et plans d'action opérationnels sont validés par le comité de pilotage du processus et communiqués aupersonnel. Ce comité de pilotage assure le suivi des actions et sensibilisent les professionnels à l'occasion desdifférents staffs, via les documents institutionnels et lors des échanges organisés au sein et entre les services dupôle. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informentles professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin, des indicateurs sontsuivis régulièrement ou lors d’audit et/ou RMM. Des staffs pluri professionnels sont en place. Un staff hebdomadairepermet la cohésion et l’anticipation des prises en charge, il associe les sages-femmes, les obstétriciens, lespuéricultrices, les pédiatres, les anesthésistes. Il est aussi rétrospectif sur les prises en charge passées. Il est suivid’un compte rendu diffusé et fonctionne à l’image d’un CREX. Un autre staff est organisé en interdisciplinarité tousles deux mois, des RMM communes sont organisées avec les chirurgiens et anesthésistes. Le service participeégalement aux RMM régionales organisées deux fois par an. Toutefois, l'analyse des EI n'est pas toujoursformalisée. En effet, l'analyse des évènements indésirables du bloc obstétrical est informelle et ne donne passystématiquement lieu à la formalisation de plan d’actions formalisés et transmis à la cellule qualité.


Les effectifs sont conformes à la règlementation et un plan de formation est déployé annuellement. Les nouveauxarrivants sont accueillis et tutorés jusqu’à ce qu’ils soient autonomes. Les locaux sont adaptés à l'activité. Lesdocuments utiles sont rédigés de manière collaborative, régulièrement actualisés et disponibles sous formeinformatique et/ou papier. Il existe un espace dédié à la réanimation du



nouveau-né en interface du secteur opératoire et du secteur de naissance. Le service biomédical assure lamaintenance curative et organise la maintenance préventive des équipements qui sont anciens. Le service depédiatrie est contigu, chaque local dispose d’un bouton d’appel d’urgence « code rouge » dédié qui transfère l’appelà chaque membre nécessaire à la prise en charge de ces urgences vitales. Une procédure « qui fait quoi et quand »permet d’optimiser l’intervention de chacun afin de raccourcir ce délai. Toutefois, les locaux ne permettent pastoujours d'assurer la confidentialité. En effet, la SSPI de deux postes est d’une taille qui ne permet pas le respect dela confidentialité si deux parturientes cohabitent, ce qui est rare compte-tenu du taux de césarienne et du nombremoyen d'accouchement annuel. Par ailleurs, les locaux ne permettent pas toujours d'assurer la maîtrise du risqueinfectieux. En effet, les portes entre le secteur de naissance et le secteur opératoire restent ouvertes ne permettantpas de gradation des pressions d’air.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. La prise en charge du patient est organisée tout au long de sonparcours. Les protocoles sont respectés. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. Les circuits sont structurés et l'activité est tracée via le dossier papier adapté. Les interfaces entreles secteurs sont opérationnelles et bénéficient de documents de liaison. La traçabilité des actions et activitésréalisées est assurée. Le suivi des constantes vitales, du partogramme, des données de la surveillance sontmanuels. Le travail en équipe est encouragé et formalisé au sein des différents staffs et travaux d'amélioration despratiques. En effet, lors d'un imprévu, la solidarité entre les différents secteurs de naissance, opératoire,d'hospitalisation, avec les autres services d'aigu est organisée et soumise à protocoles ou modes opératoiresconsensuels interprofessionnels.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés.L'établissement assure l'évaluation de certaines actions (délai césarienne, IQSS hémorragie de la délivrance, ISO).L'évaluation du fonctionnement du processus est structurée.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Les staffs et réunions du service permettent de communiquerautour des résultats. Des supports et modalités de diffusion sont établis. Toutefois, la communication des résultatset actions n'est pas réalisée en externe. En effet, la communication envers les patients n'est pas assurée.L'établissement n'a pas déployé d'outil d'information à destination des patients.


RAPPORT DE CERTIFICATION CHI DES ALPES DU … · Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de...

Documents

Transcript of RAPPORT DE CERTIFICATION CHI DES ALPES DU … · Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de...