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QUE FAIRE DEVANT UN AC ANTI-‐HBC (+) EN CAS DE MICI PREVUE POUR IMMUNOSUPPRESSEUR OU

ANTI-‐TNF Pr F. HADDAD, Dr I. HALLOULY,

Pr R. ALAOUI Service d’Hépato-‐Gastro-‐Entérologie

CHU Ibn Rochd-‐ Casablanca

RECOMMANDATIONS

•  Conférence de consensus de l’European Crohn ans Coli3s Organisa3on (ECCO)-‐ Février 2009

Journal of Crohn’s and Coli/s 2009

•  Recommanda3ons de pra3que clinique sur la prise en charge de l’hépa3te B-‐ EASL 2012

Journal of Hepatology 2012

•  AASLD Prac3ce Guideline-‐ Chronic hepa33s B: Update 2009

Hepatology 2009

IMMUNOSUPPRESSEURS ET MICI

•  U3lisa3on: –  Maladie de Crohn: 3/4 paQents –  RCH: une par3e plus faible

•  3 médicaments les plus uQlisés: – Analogues des purines (Azathioprine, 6-‐mercaptopurine)

– Méthotrexate – Ciclosporine

•  Autres: mycophénolate, tacrolimus

ANTI-‐TNF ET MICI

•  2 anQ-‐TNF: –  Infliximab et Adalimumab

•  Traitement de 2ème inten3on •  U3lisé seul ou en associa3on à un immunosuppresseur

ANTICORPS ANTI-‐HBC

Enveloppe

Capside (Core)

Génome

Ag HBs è Ac HBs

Ag HBc è Ac HBc ( foie)

Ag HBe è Ac HBe

DNA viral

structure VHB

(Guérison

24-48 sem.)

Délai après contamination (semaines) CDC

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Incubation

4-12 sem.

précoce

Guérison 12-24 sem.)

Infection aigue

2-12 sem.

Symptômes

AgHBe ADN VHB

Total anti-HBc

anti-HBe

AgHBs IgM anti-HBc anti-HBs

Hépatite B aigue avec guérison

Courbe d’évolution des sérologies lors d’une infection VHB chronique

Délai après contamination ( Semaines )

IgM anti-HBc

Ac anti-HBc Totaux

AgHBs

Aigue (6 mois)

AgHBe

Chronique (années)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Années

Incubation 4-12 sem.

AND-VHB

CDC

Histoire naturelle Infection

Incubation : 2 – 4 mois

Asymptomatique Symptomatique

F. fulminante

90%

<1%

10%

Guérison Portage chronique >90% 5%

ALAT normale Ag HBs (-), Ac HBS (+)

Ac HBc (+) Ag HBe(-) AC HBe(+)

Ag HBs (+) > 6mois Ac HBC (+)

Hépatite Aigue ALAT élevée Ag HBs (+), IgM HBc (+)

Prévalence de l’hépaQte B en cas de MICI

Prévalence de l’hépaQte B Ag HBS AnQ-‐HBS AnQ-‐HBC

MC (n = 332) 2,1% 14,4%* 10,9%*

RCH (n = 162) 0,64% 15,8%* 11,5%*

Contrôle (n = 374) 2,1% 7,7% 5,1%

Biancone et al. Inflamm Bowel Dis 2001;7:287-94

Ag HBS AnQ-‐HBS AnQ-‐HBC

MC (n = 1128) 0,6% 17% 7,1%

RCH (n = 928) 0,8% 14,9% 8%

Prévalence de l’hépaQte B

Population générale 0,9 – 1,7% 8,7 – 10,6%

Vaccination Anti-VHB : 12%

Loras et al. Am J Gastroenterol 2009;104:57-63

Dépistage du VHB

Dépistage du VHB

•  ECCO: hautement recommandé •  Ag HBS, Ac anQ-‐HBS, Ac anQ-‐HBC •  Pa3ents Ag HBS posiQf:

– ADN VHB par PCR temps réel – Ag Hbe et Ac anQ-‐HBe

Journal of Crohn’s and colitis 2009

Impact des immunosuppresseurs et AnQ-‐TNF sur l’histoire naturelle de

l’hépaQte B

Impact des immunosuppresseurs et AnQ-‐TNF

•  RéacQvaQon de l’hépaQte B: – Spontanée – Lors d’un traitement immunosuppresseur

•  Due: – Exacerba3on de la réplica3on virale (pendant TTT) – Restaura3on immunitaire (après arrêt TTT)

•  ↗ transaminases Insuffisance hépatocellulaire Décès


Réactivation virale B chez le sujet AgHBs

positif Ac anti-HBC positif

�  Augmentation de l’ ADN VHB > 1 log10 UI/ml �  Cytolyse > 3 N


RéacQvaQon virale chez les sujets AgHBs négaQfs

AnQ HBs et/ou AnQ HBc posiQfs

�  RéappariQon de AgHBs

�  Cytolyse > 3 N

�  AppariQon de l’ADN VHB


•  Aucune étude prospec3ve: MICI •  Recommanda3ons:

– Autres maladies inflammatoires chroniques – Traitement cytotoxique

•  RéacQvaQon virale (Ag HBS +): 20 – 50% •  Lymphome: ↗réac3va3on si cor3coides

•  An3-‐TNF: – Plusieurs cas de réac3va3on VHB – Un cas de réac3va3on décrit chez un pa3ent Ag HBS-‐, Ac An3-‐HBC+, Ac An3-‐HBS-‐


Gastroenterol Clin Biol 2009,33:1-14 Inflam Bowel Dis 2007;13:508-9

494 patients Ag HBs (+) en situation d’immunosuppression

Loomba et al. Ann Intern Med 2008

Fréquence des réacQvaQons en foncQon du statut sérologique

Gastroenterology 1991;100:182-8

PrévenQon de la réacQvaQon

PaQents séronégaQfs

Ag HBS-, Ac Anti-HBS-, Ac anti-HBC-

Vaccin anti-VHB (M0, M1, M6)

Contrôle des Ac Anti-HBS

Porteur inacQf

Ag HBS+, Ac Anti-HBS-, Ac anti-HBC+, Ac anti-HBe+, ADN < 2000 UI/ml, transa et échographie N

Analogues 2 semaines avant traitement immunosuppresseur (Lamivudine)

Poursuivre 12 mois après arrêt traitement immunosuppresseur

ADN > 2000 UI/ml

Ag HBS+, Ac Anti-HBS-, Ac anti-HBC+, Ac anti-HBe+ ou -, ADN > 2000 UI/ml

Analogues (entecavir ou tenefovir) 2 semaines avant traitement immunosuppresseur

Jusqu’à séroconversion Hbe ou HBS

Ac anQ-‐HBC+ isolé

Ag HBS-, Ac Anti-HBS-, Ac anti-HBC+

Pas de traitement Suivi régulier des ALAT et ADN / 3 mois

Quel traitement préempQf?

•  Taux faible d’ADN VHB < 2000 UI/ml –  Lamivudine 100 mg/j: le plus prescrit

–  rapidité d’ac3on mais risque de résistance •  Taux ADN VHB élevé >2000 UI/ml

–  Entécavir –  ténofovir poten3el an3viral et barrière de résistance élevée.

•  Interféron : risque de majorer la myelosupression

Quels sont les résultats du traitement pré-emptif ?

groupe 2 Surveillance et traitement

si réacQvaQon B 8 réacQvaQons (53%) 1 hépaQte fulminante

groupe 1 Lamivudine 100 mg

(J-‐7 – J0-‐ +J42)

absence de réacQvaQon

30 patients Ag HBs positifs, traités pour hémopathie maligne sous chimiothérapie

LAU et al. Gy 2003

LAU et al. Gy 2003

RECOMMANDATIONS ECCO: MICI et VHB

•  Tous les pa3ents avec une MICI doivent être dépistés pour le VHB: Ag HBS, Ac anQ-‐HBC et Ac an3-‐HBS

•  Le vaccin an3-‐VHB est recommandé chez tous les malades ayant une MICI séronéga3ve pour le VHB. La réponse vaccinale doit être téstée par un dosage du taux d’an3corps an3-‐HBS

Journal of Crohn’s and Colitis 2009

•  Avant et pendant un traitement immunomodulateur, les pa3ents Ag HBS+ doivent recevoir un traitement pré-‐emp3f par un analogue indépendemment du niveau de la charge virale pour éviter une réac3va3on virale

•  Les pa3ents avec une hépa3te chronique B ac3ve doivent recevoir un traitement par Entécavir ou Ténofovir

•  Il n’ya pas de traitement an3viral établi en cas d’infec3on aigue par le VHB. Les traitement immunosuppresseurs doivent être évités jusqu’à séroconversion

RECOMMANDATIONS ECCO: MICI et VHB

Journal of Crohn’s and Colitis 2009

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