QUE FAIRE DEVANT UN AC ANTI-‐HBC (+) EN CAS DE MICI PREVUE POUR IMMUNOSUPPRESSEUR OU
ANTI-‐TNF Pr F. HADDAD, Dr I. HALLOULY,
Pr R. ALAOUI Service d’Hépato-‐Gastro-‐Entérologie
CHU Ibn Rochd-‐ Casablanca
RECOMMANDATIONS
• Conférence de consensus de l’European Crohn ans Coli3s Organisa3on (ECCO)-‐ Février 2009
Journal of Crohn’s and Coli/s 2009
• Recommanda3ons de pra3que clinique sur la prise en charge de l’hépa3te B-‐ EASL 2012
Journal of Hepatology 2012
• AASLD Prac3ce Guideline-‐ Chronic hepa33s B: Update 2009
Hepatology 2009
IMMUNOSUPPRESSEURS ET MICI
• U3lisa3on: – Maladie de Crohn: 3/4 paQents – RCH: une par3e plus faible
• 3 médicaments les plus uQlisés: – Analogues des purines (Azathioprine, 6-‐mercaptopurine)
– Méthotrexate – Ciclosporine
• Autres: mycophénolate, tacrolimus
ANTI-‐TNF ET MICI
• 2 anQ-‐TNF: – Infliximab et Adalimumab
• Traitement de 2ème inten3on • U3lisé seul ou en associa3on à un immunosuppresseur
Enveloppe
Capside (Core)
Génome
Ag HBs è Ac HBs
Ag HBc è Ac HBc ( foie)
Ag HBe è Ac HBe
DNA viral
structure VHB
(Guérison
24-48 sem.)
Délai après contamination (semaines) CDC
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Incubation
4-12 sem.
précoce
Guérison 12-24 sem.)
Infection aigue
2-12 sem.
Symptômes
AgHBe ADN VHB
Total anti-HBc
anti-HBe
AgHBs IgM anti-HBc anti-HBs
Hépatite B aigue avec guérison
Courbe d’évolution des sérologies lors d’une infection VHB chronique
Délai après contamination ( Semaines )
IgM anti-HBc
Ac anti-HBc Totaux
AgHBs
Aigue (6 mois)
AgHBe
Chronique (années)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Années
Incubation 4-12 sem.
AND-VHB
CDC
Histoire naturelle Infection
Incubation : 2 – 4 mois
Asymptomatique Symptomatique
F. fulminante
90%
<1%
10%
Guérison Portage chronique >90% 5%
ALAT normale Ag HBs (-), Ac HBS (+)
Ac HBc (+) Ag HBe(-) AC HBe(+)
Ag HBs (+) > 6mois Ac HBC (+)
Hépatite Aigue ALAT élevée Ag HBs (+), IgM HBc (+)
Prévalence de l’hépaQte B Ag HBS AnQ-‐HBS AnQ-‐HBC
MC (n = 332) 2,1% 14,4%* 10,9%*
RCH (n = 162) 0,64% 15,8%* 11,5%*
Contrôle (n = 374) 2,1% 7,7% 5,1%
Biancone et al. Inflamm Bowel Dis 2001;7:287-94
Ag HBS AnQ-‐HBS AnQ-‐HBC
MC (n = 1128) 0,6% 17% 7,1%
RCH (n = 928) 0,8% 14,9% 8%
Prévalence de l’hépaQte B
Population générale 0,9 – 1,7% 8,7 – 10,6%
Vaccination Anti-VHB : 12%
Loras et al. Am J Gastroenterol 2009;104:57-63
Dépistage du VHB
• ECCO: hautement recommandé • Ag HBS, Ac anQ-‐HBS, Ac anQ-‐HBC • Pa3ents Ag HBS posiQf:
– ADN VHB par PCR temps réel – Ag Hbe et Ac anQ-‐HBe
Journal of Crohn’s and colitis 2009
Impact des immunosuppresseurs et AnQ-‐TNF
• RéacQvaQon de l’hépaQte B: – Spontanée – Lors d’un traitement immunosuppresseur
• Due: – Exacerba3on de la réplica3on virale (pendant TTT) – Restaura3on immunitaire (après arrêt TTT)
• ↗ transaminases Insuffisance hépatocellulaire Décès
Impact des immunosuppresseurs et AnQ-‐TNF
Réactivation virale B chez le sujet AgHBs
positif Ac anti-HBC positif
� Augmentation de l’ ADN VHB > 1 log10 UI/ml � Cytolyse > 3 N
Impact des immunosuppresseurs et AnQ-‐TNF
RéacQvaQon virale chez les sujets AgHBs négaQfs
AnQ HBs et/ou AnQ HBc posiQfs
� RéappariQon de AgHBs
� Cytolyse > 3 N
� AppariQon de l’ADN VHB
Impact des immunosuppresseurs et AnQ-‐TNF
• Aucune étude prospec3ve: MICI • Recommanda3ons:
– Autres maladies inflammatoires chroniques – Traitement cytotoxique
• RéacQvaQon virale (Ag HBS +): 20 – 50% • Lymphome: ↗réac3va3on si cor3coides
• An3-‐TNF: – Plusieurs cas de réac3va3on VHB – Un cas de réac3va3on décrit chez un pa3ent Ag HBS-‐, Ac An3-‐HBC+, Ac An3-‐HBS-‐
Impact des immunosuppresseurs et AnQ-‐TNF
Gastroenterol Clin Biol 2009,33:1-14 Inflam Bowel Dis 2007;13:508-9
PaQents séronégaQfs
Ag HBS-, Ac Anti-HBS-, Ac anti-HBC-
Vaccin anti-VHB (M0, M1, M6)
Contrôle des Ac Anti-HBS
Porteur inacQf
Ag HBS+, Ac Anti-HBS-, Ac anti-HBC+, Ac anti-HBe+, ADN < 2000 UI/ml, transa et échographie N
Analogues 2 semaines avant traitement immunosuppresseur (Lamivudine)
Poursuivre 12 mois après arrêt traitement immunosuppresseur
ADN > 2000 UI/ml
Ag HBS+, Ac Anti-HBS-, Ac anti-HBC+, Ac anti-HBe+ ou -, ADN > 2000 UI/ml
Analogues (entecavir ou tenefovir) 2 semaines avant traitement immunosuppresseur
Jusqu’à séroconversion Hbe ou HBS
Ac anQ-‐HBC+ isolé
Ag HBS-, Ac Anti-HBS-, Ac anti-HBC+
Pas de traitement Suivi régulier des ALAT et ADN / 3 mois
Quel traitement préempQf?
• Taux faible d’ADN VHB < 2000 UI/ml – Lamivudine 100 mg/j: le plus prescrit
– rapidité d’ac3on mais risque de résistance • Taux ADN VHB élevé >2000 UI/ml
– Entécavir – ténofovir poten3el an3viral et barrière de résistance élevée.
• Interféron : risque de majorer la myelosupression
Quels sont les résultats du traitement pré-emptif ?
groupe 2 Surveillance et traitement
si réacQvaQon B 8 réacQvaQons (53%) 1 hépaQte fulminante
groupe 1 Lamivudine 100 mg
(J-‐7 – J0-‐ +J42)
absence de réacQvaQon
30 patients Ag HBs positifs, traités pour hémopathie maligne sous chimiothérapie
LAU et al. Gy 2003
LAU et al. Gy 2003
RECOMMANDATIONS ECCO: MICI et VHB
• Tous les pa3ents avec une MICI doivent être dépistés pour le VHB: Ag HBS, Ac anQ-‐HBC et Ac an3-‐HBS
• Le vaccin an3-‐VHB est recommandé chez tous les malades ayant une MICI séronéga3ve pour le VHB. La réponse vaccinale doit être téstée par un dosage du taux d’an3corps an3-‐HBS
Journal of Crohn’s and Colitis 2009
• Avant et pendant un traitement immunomodulateur, les pa3ents Ag HBS+ doivent recevoir un traitement pré-‐emp3f par un analogue indépendemment du niveau de la charge virale pour éviter une réac3va3on virale
• Les pa3ents avec une hépa3te chronique B ac3ve doivent recevoir un traitement par Entécavir ou Ténofovir
• Il n’ya pas de traitement an3viral établi en cas d’infec3on aigue par le VHB. Les traitement immunosuppresseurs doivent être évités jusqu’à séroconversion
RECOMMANDATIONS ECCO: MICI et VHB
Journal of Crohn’s and Colitis 2009
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