Tumeurs germinales

H Martelli Hôpital Bicêtre, HUPS, Paris XI

Tumeurs germinales

• Tumeurs rares • Fréquence mal connue, car les tumeurs

bénignes plus fréquentes, sont mal répertoriées

• Fréquence des tumeurs malignes: environ  3  cas  par  million  d’enfants  <  15  

ans (3% des K)

A partir de cellules "primordiales" totipotentes

Migration des gonocytes primordiaux (5ème SG)

SCHEMA DIT DE TEILLIUM

Cellules germinales primordiales

Unipotente multipotente

Carcinome embryonnaire

Structures extra embryonnaires embryonnairesembryonnaires

Structures embryonnaires

T. vitelline AFP

Choriocarcinome HCG

Tératome

Mature BENIN

Immature Cancérisé

Séminome

TGM : localisations fréquence age moy histo GONADIQUES Testicule 29 % 18 m T vitel. 15 a T mixte Ovaire 22 % 12 a T mixte EXTRA GONADIQUES Sacrococcygienne 18 % 2 a T vitel. Thorax 5 % 7 a T mixte Autres 4 % Cérébrales pinéale, supra-sell 22 % 12 1/2 a séminome T mixte

Tumeurs germinales

z Jeunes enfants: - T vitellines pures et/ou tératomes - testis, T sacro-coccyg., retro-péritoine, vagin - del 1p36, del 6q z adolescents : - T mixtes avec les = composants - ovaires, testis, médiastin - même anomalie biol. que c°adultes : iso 12p

Marqueurs tumoraux Dg # Dfoeto-proteine = T. du sac vitellin Hépatoblastome

E-HCG et HCG = Syncytio-trophoblaste Grossesse D foeto-protéine = physiologiquement élevée chez le nouveau né décroit régulièrement dans les 1ers mois de la vie normalisation entre 6 et 12 mois.

Marqueurs tumoraux

• diagnostic positif pas de nécessité de biopsie si localisation

évocatrice cliniquement et radiologiquement • intérêt évolutif - surveillance  de  l’efficacité  du  traitement - détection des rechutes

ATTENTION chez les enfants avant 2 ans Variations  "physiologiques"  de  l’AFP  <  50-100 Ne pas prendre de décision sur un seul chiffre

DIAGNOSTIC DE TGM =

(HISTOLOGIE) + MARQUEURS

Tumeurs sacro-coccygiennes

. Pré-Néonatales : bénignes (tératomes) néanmoins nécessité : . d'une exérèse complète . d'une surveillance ultérieure de l'AFP 5 % de récidive maligne 5% de récidive bénigne . > 4 mois : malignes (tumeur vitelline AFP +)

Tumeurs sacro-coccygiennes

Tératome SC : Altman Classification

II

III IV

I

Exopelvien (47%)

Endopelvien (10%)

(34%)

(9%)

Tératome SC de diagnostic prénatal • 3 groupes de pronostic différent selon

– la vitesse de croissance – la vascularisation – la taille

• Pronostic vital en jeu : conséquences hémodynamiques  d’une  FAV  géante  :  insuffisance cardiaque, anasarque

• Retentissement urinaire • Césarienne programmée

IRM prénatale

Intervention en décubitus ventral

Rectum

Exérèse monobloc du TSC et du coccyx

A 3 ans

En  fin  d’intervention

Surveillance par toucher rectal et AFP tous les 3 mois pendant 3 ans A  3  ans  3  mois  :    réascension  du  taux  d’AFP   330 ng/ml

Chimiothérapie 5 ans de recul Va bien sauf encoprésie

Intervention en decubitus dorsal

• Séquelles fonctionnelles Urinaires et digestives • Séquelles cosmétiques

Diagnostic pré et post natal de lymphangiome kystique Intervention à 7 mois Tératome mature + 18 mois: Récidive =  élévation  de  l’AFP   sans image décelable 3 VBP Va bien avec 4 ans de recul

Tératome sacro coccygien endo pelvien

• T. du sillon interfessier • s. de compression pelvienne (f.endopelvienne) rétention  d’urine,  constipation • s. neurologiques - compression médullaire (méta vertébrales) - radiculaires • surveillance biologique d’un  tératome  néo-natal 50 % des cas sont métastatiques

Tumeurs sacro-coccygiennes Malignes Circonstances de découverte

TGM sacrococcygienne: 9 mois

• diagnostic biologique : AFP + ( c° nourrisson : nécessité de plusieurs dosages pour  vérifier  l’augmentation  des  taux  sériques) • difficultés de la chirurgie, car tumeurs souvent mal limitées -> chirurgie initiale : INUTILE ET DELABRANTE Æ chirurgie après CHIMIOTHERAPIE ++ (RC bio) exérèse du résidu tumoral emportant le coccyx

Tumeurs sacro-coccygiennes Malignes

Tumeurs testiculaires

Registre nord-américain (1980-1993)- 327 garçons

Circonstances de découvertes

Masse scrotale indolore (87%)

Douleurs (5%) Hydrocèle (2%)

Autres (2%) Non précisé (5%)

Tumeurs du testicule prépubère Registre nord-américain (1980-1993)- 327 garçons

Tumeur vitelline (TGM) (63%)

Tératome (14%)

T du stroma (8%)

Gonadoblastome (1%)

RMS paratestic. (6%) Leucémie/lymphome (1%)

TGM Testiculaire principes de la chirurgie

• orchidectomie par voie inguinale avec ligature haute du cordon (étude

de la recoupe du cordon) • pas de curage ganglionnaire lombo-

aortique initial

~ 18 mois: tumeur vitelline, découverte précoce, localisée, très bon pc Æ chirurgie initiale: orchidectomie par voie inguinale avec ligature haute du cordon . Biopsie par voie scrotale contre-indiquée

TGM testiculaires

~ 15 ans : tumeur mixte, métastatique pc réservé = forme de l'adulte (Tératome : non bénin)

6 mois - Augmentation rapide du volume de la bourse AFP: 6000 ng/ml

Echographie scrotale: masse kystique intratesticulaire gauche

Scanner abdominal : normal

AFP et HCG: normales

1 an

Absence de gonade à Droite

Gros testicule gauche indolore

Remerciements à Frédéric Auber

Exploration chirurgicale:

Coelioscopie + abord inguinal droit : pas de testicule droit

Exérèse conservatrice de la tumeur testiculaire gauche

Anatomo-pathologie: Tératome mature pluri-tissulaire  d’exérèse  complète

Tumeurs ovariennes

Tumeurs ovariennes

• Tumeurs bénignes 75 à 90 % ?? • Tumeurs malignes 10 à 25 % ?? Fréquence des tumeurs bénignes ?? (Testicule : Tumeurs malignes: 50 à 70 %)

Tumeurs ovariennes bénignes

– Tératomes matures – Tumeurs épithéliales: cystadénomes

• Séreux • mucineux

• Les kystes fonctionnels ne sont pas des tumeurs!

Tumeurs ovariennes malignes

• Tumeurs germinales malignes (TGM) – Séminome (ou dysgerminome) – TGM non séminomateuses

• Sécrétantes (AFP, HCG) • Non sécrétantes

• Tumeurs des cordons sexuels – T de la granulosa juvénile – T de Sertoli/Leydig

• Localisations secondaires (lymphome, neuroblastome) • Gonadoblastomes (Æ séminome)

TGM : localisations fréquence age moy histo GONADIQUES Testicule 29 % 18 m T vitel. 15 a T mixte Ovaire 22 % 12 a T mixte EXTRA GONADIQUES Sacrococcygienne 18 % 2 a T vitel. Thorax 5 % 7 a T mixte Autres 4 % CEREBRALES pinéale, supra-sell 22 % 12 1/2a séminome T mixte

Tumeurs ovariennes en chirurgie pédiatrique

Circonstances de découvertes

Douleurs abdominales aigües (56%)

Masse pelvienne (22%)

Découverte fortuite (11%)

Dg prénatal (5%) Douleurs abd chroniques (4%)

Sg endocriniens (4%)

Tumeurs ovariennes

• ASP  (calcifications,  ossifications  …) • Echographie ± scanner • Marqueurs tumoraux ($FP – HCG –

oestradiol, inhibine B, ACE, CA 125, CA 19,9)

Les examens complémentaires indispensables préopératoires même en urgence

Tumeurs ovariennes

• Exploration de TOUTE la cavité péritonéale • Prélèvement  d’ascite  pour  cytologie/washing • Recherche de localisations épiploïques ou

péritonéales • Aspect de la tumeur

– Encapsulation,végétations – Rupture – Adhérences  aux  organes  de  voisinage…

• Aspect de l ’autre  ovaire  (± biopsie)

L’  intervention  en  urgence  (1)

La  voie  d’abord  :  coelioscopie • Coelioscopie exploratrice : OUI

– meilleure  exploration  du  péritoine,  de  l’étage  susmésocolique,  de  l’ovaire  controlatéral…

• Coelioscopie thérapeutique : NON – JAMAIS de ponction « tumorale » sous coelio un kyste

fonctionnel ne devrait pas être opéré! – JAMAIS de tumorectomie sous coelio SAUF T < 5 cm: ovariectomie/annexectomie – endobag –

pas de morcellement de la T

La  voie  d’abord  :  laparotomie

• Ponction  évacuatrice  PROTEGEE  d’un  liquide tumoral (champs +++, aspirateur double voie)

• Extériorisation  de  l’annexe  pour  pratiquer  le geste chirurgical adéquat

Tumeurs ovariennes

• Tumeur essentiellement kystique, bien encapsulée, sans végétations

• Ossifications radiologiques (tératome)

L’  intervention  en  urgence  (2)  :   Eléments en faveur d ’une  tumeur bénigne

Chirurgie conservatrice : tumorectomie avec conservation ovarienne

(Risque de récidive controlatérale : 10%)

Tumeurs ovariennes

• Ascite hémorragique • Tumeur essentiellement solide, avec végétations • Extension locorégionale, nodules péritonéaux

L’  intervention  en  urgence  (3)  :   Eléments en faveur d ’une  tumeur maligne

Jamais de chirurgie mutilante annexectomie voire simple biopsie

13 ans syndrome douloureux abdominal aigü

Syndrome douloureux abdominal aigü

Clivage de la tumeur

Tumorectomie bilatérale

Conservation ovarienne bilatérale

J ’ai  les  boules  !

Histologie : tératome mature

• Douleurs abdominales • Vomissements • Choc hypovolémique

Haoua 6ans

Tumeur ovarienne rompue (torsion  de  l’annexe)  

Torsion  de  l’annexe  droite

AFP pré-op : 291 ng/ml

• Anatomie pathologique – Tératome immature de grade 3 – Tératome mature pluritissulaire – Pas de tumeur vitelline

Chimiothérapie post op des TGM de risque standard (3 cures de VBP)

Douleurs abdominales aigues, Masse abdominale mobile, AFP, HCG prélevées

Que faites vous?

Ana Path : Tératome mature

Pediatric ovarian malignancy presenting as ovarian torsion: incidence and relevance

Oltmann et al, J Pediatr Surg 2010,45,135-9

• 114 torsions ovariennes – 4 T malignes (3.5%) (1 T mucineuse

borderline, 1 granulosa juv, 1 séminome) tous stade 1

– 26 T bénignes (28%) • Revue de la littérature: 707 torsions

– T malignes 1.8%

Pediatric ovarian malignancy presenting as ovarian torsion: incidence and relevance

Oltmann et al, J Pediatr Surg 2010,45,135-9

• Conclusion: la détorsion simple est possible avec – surveillance échographique et clinique – Réopération des masses persistantes

• Question: ce délai de quelques semaines peut il avoir un impact pronostique en cas de progression tumorale ?

Masse abdominale

Julien LEROUX

Végétation

Annexectomie Tératome immature

Un autre exemple

• 14 ans réglée (DR 2 semaines auparavant) • pas  d’antécédents • Douleurs pelviennes depuis 5 jours,

intermittentes puis permanentes avec pollakiurie

• Examen: abdomen dépressible, sensible FID, pelvis, pas de masse palpée

Echo abdomino-pelvienne

IRM pelvienne

Biologie

• NFS : Hb = 10,5 g/dL • AFP et HCG normaux • CA 125 : 61 UI/L (N< 35) ; ACE et CA 19.9

normaux • Inhibine, AMH, Oestradiol, FSH, LH :

normales

Tumeurs des cordons sexuels

• Tissu interstitiel gonadique à fonction endocrine

• Sécrétion  d’androgènes  ou  d’œstrogènes   • Tumeurs de la granulosa juvenile • Tumeurs de Sertoli-Leydig • Thécomes

Tumeurs de la granulosa

• 5  %  des  cancers  de  l’ovaire  chez  l’enfant • Forme juvénile • Borderline, potentiel malin • 5 % bilatérales

Clinique (1)

• 80 à 90 % puberté précoce : thélarche, ménarche, pubarche, accélération vitesse de croissance staturale

• Hyperandrogénie : acné, hirsutisme, clitoridomégalie

• Chez enfant pubère : troubles du cycle menstruel

Examens complémentaires

• Biologie - Sécrétion  œstradiol,  inhibine et AMH - FSH et LH effondrées - Marqueurs tumoraux pour le diagnostic

et le suivi • Anapath : tumeur solide multicavitaire

Traitement

• Tumeur  localisée  :  chirurgie  d’exérèse  complète

• Tumeurs disséminées : chimiothérapie post-opératoire

Tumeurs médiastinales

-Extension loco-régionale svt importante au dg - Tumeurs mixtes secrétantes - Association au syndrome de Klinefelter

• situation respiratoire initiale parfois précaire • intérêt du dg biologique --> chimiothérapie initiale

Tumeurs médiastinales

• Vagin : métrorragies • Rétropéritoine ou abdomen • Orbite Joue Cou Thyroïde Sphénoîde

Autres localisations : RARES ou anecdotiques

TGM du vagin (9 mois)

TGM du vagin

• Biopsie initiale par vaginoscopie • Pas de chirurgie mutilante • Après chimiothérapie : enlever le résidu

(les biopsies ne suffisent pas) par voie – Abdominale pour les T de la moitié sup du

vagin – Périnéale pour les T de la moitié inf

TGM abdominale

Tumorectomie avec hépatectomie atypique Cholecystectomie Omentectomie partielle

PROTOCOLE TGM 95

3 groupes thérapeutiques selon - qualité de la résection initiale - taux initial d'DFP - présence de métastases

Nouveau  protocole  TGM  2013…

• Qualité  de  l’exérèse  initiale   • Facteurs de risque

– AFP > 10 000 – Age > 10 ans (TGM testiculaires et

extragonadiques: médiatin +++) – Métastases

• Désescalade thérapeutique (moins de CT) pour certains groupes

• CHIRURGIE - pas de chir. initiale à visée dg, sauf urgence - pas  de  chir.  mutilante  d’emblée • CHIMIOTHERAPIE efficacité des sels de platine +++ expérience  de  l’adulte • PAS DE RADIOTHERAPIE sauf cas particulier: curiethérapie, vagin

TGM SECRETANTES principes thérapeutiques

• Si la tumeur est localisée et  qu’une  chirurgie  complète non mutilante paraît possible Æ CHIRURGIE INITIALE ( T testiculaires + ovariennes) • Si  exérèse  complète  d’une  T.  localisée  (pSI)  (quelque  soit  le  taux  d’AFP) Æ PAS DE TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE avec surveillance stricte des marqueurs et négativation dans les 3 mois

TGM SECRETANTES : STRATEGIE Tt

Chirurgie initiale

Chirurgie après chimiothérapie Si chirurgie initiale

• Si absence de résidu pas de vérification chirurgicale • Si reliquat tumoral exérèse du résidu, complète si possible après normalisation des marqueurs, sinon chimio de 2e ligne avant chirurgie

Chirurgie après chimiothérapie Si absence de chirurgie initiale

Toujours  faire  l’exérèse  de  l’organe  atteint   même si absence de résidu

• T sacrococcygiennes : exérèse du coccyx • chirurgie non mutilante • pour les métastases : exérèse des résidus • T testiculaires : pas de lymphadenectomie

complète systématique

Survie de l'ensemble des patients

2102950691001401872929506795135187

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

0 1 2 3 4 5 6 7 8Années

survie globalesurvie sans evenement

recul médian: 5 ans

A risque

91% 90%

EFS selon la localisation

15915182840573122129374557

691419334611256111727

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

0 1 2 3 4 5 6 7 8Années

testisovairesSCautres

A risque

98% 90%

81% 88%

Conclusion (1) La majorité des patients ayant une TGM est

actuellement guérissable, • certains par chirurgie seule (intérêt de la fiabilité

des marqueurs) • les autres par l'association - d'une chimiothérapie utilisant le cisplatinum et adaptée au stade et à l'DFP et - d'une chirurgie "non mutilante" (intérêt de la

différer après la chimiothérapie)

Conclusion (2)

• Le chirurgien a un rôle majeur dans la prise en charge initiale des tumeurs germinales

• Pas de geste dangereux, risquant une dissémination, qui imposera une chimiothérapie post op