Pascal Thomas & Marc Leone Service de chirurgie thoracique et maladies de l’oesophage

Service d’anesthésie et de réanimation

Hôpital Nord, AP-HM

Aix Marseille Université, Marseille

Récupération rapide après chirurgie

Fast-Track

Durée de séjour Reprise activité

Indicateur Objectif

SUJET VIGOUREUX (too good) Aucune comorbidité, pas de traitement État nutritionnel et musculaire préservé

SUJET TRES FRAGILE (too bad) Nombreuses comorbidités, dépendant, Syndromes gériatriques.

SUJET VULNERABLE (?)

78 ans

83 ans

79 ans

10 étapes 1.  Développer un “plan” 2.  Spécificités pré-opératoires 3.  Programmes “anesthésie et analgésie” 4.  Minimiser le stress opératoire

5.  Ajuster les soins post-opératoires 6.  Développer un programme post-opératoire 7.  Suivi du patient

8.  Information du patient 9.  Satisfaction du patient 10.  Révision du programme : auto-évaluation

Pré-opératoire

Ansari et al., Langenbecks Arch Surg 2013

Information et conseil Optimisation fonction respiratoire Arrêt tabac et alcool Etat nutritionnel Etat bucco-dentaire

Pré-opératoire

Evaluation gériatrique Polymédication Confusion/perte autonomie Dr Cretel-Durand

Optimisation remplissage

Normothermie

Anesthésie régionale

Demi-vie courte

Chirurgie mini-invasive

Antibioprophylaxie

Thromboprophylaxie

Ansari et al., Langenbecks Arch Surg 2013

Per-opératoire

Ansari et al., Langenbecks Arch Surg 2013

Analgésie multimodale

Prévention iléus/RU

Nutrition entérale précoce

Mobilisation précoce

Prévention nausées et vomissements

Retrait précoce des drains, cathéters et tuyaux

Post-opératoire

Toute intervention : complications

2541 (91%) patients : admission directe en service

Albumine préopératoire Index de masse corporelle

Coté gauche

Ventilation mécanique

> 48 h

258 patients admis en réanimation

Programme de renutrition pré-opératoire

Recrutement national

Epithor : base de données nationale (01/2014 à 07/2015)

-  3535 patients (lobectomie pour cancer primitif)

-  Durée hospitalisation : 10 ± 7 j

-  Taux de complications : 15,6 %

-  Mortalité J30 : 1,5 %

Recrutement local

Epithor : base de données locale (01/2014 à 07/2015)

-  105 patients : parcours conventionnel (62 ± 11 ans)

-  182 patients : fast-track (64 ± 10 ans)

-  VATS : 106

-  Robot : 76

Hospitalisation moyenne 7 ± 5 j

Recrutement local Fast-Track (n = 182)

Complications (n = 58, 26%)

Hospitalisation > 7 j Raisons sociales

(n = 25, 14%)

Durée 2-5 j (n = 60, 33%)

2 décès (1,1%) Réadmission : 3,9%

Information

Information : Tabac

Information : Réhabilitation

Information : Réhabilitation

Information : Réhabilitation Dénutrition + IRC : centre de réhabilitation

Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général

Education pour la VNI

Programme 3 semaines :

Kinésithérapie respiratoire Ventilation non invasive Aérosols Sevrage tabac

Nomori et al., Chest 1994

Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général

! complications respiratoires

Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général

Turan et al., Anesthesiology 2011

Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général

Non smokers 3% Past quitters (> 2 Mo) 10% Recent quitters (1 We - 2 Mo) 15% On-going 23%

Barrera et al. Chest 2005; DeCamp et al. Proc Am Thor Soc 2008; Bluman et al. Chest 1998

Etat nutritionnel

BMI – variations récentes Sarcopénie Cs diététique

Immuno nutrition

Etat bucco-dentaire

Décontamination Décontamination Décontamination

* Antibioprophylaxie : recommandations de la SFAR 2010 : Amoxicilline + ac. clavulanique

PHRC National 2011 Etude Chlorhex

Chirurgie * lendemain Veille

Anesthésie

Maurice-Szamburski et al., JAMA 2015

Prémédication

Approches complémentaires

Remplissage vasculaire

Restrictif Large ?

Réponse au remplissage vasculaire ? 29 patients dont 8 en VTC (ETO)

ΔITVAo répondeurs vs. non répondeurs : 24 (19-31) % vs. -3,5 (-5-3) % (p = 0,001)

PAD : seuil à 55 mmHg

Vance et al., BMC Anesthesiology 2014

Indice bispectral

Utilisation du BIS – Décurarisation Demi-vie courte (propofol : nausée)

Analgésie : stratégie

Lobectomie

Thoracotomie VATS / Robot

APD (pré-op)

BPV (postop)* (injection unique)

+ PCA

CI à APD BPV

*Ropivacaïne 0,5%

Nefopam + Paracétamol ± Kétoprofène

Analgésie : BPV Continue (cathéter) vs. Injection unique

EVA

Analgésie : BPV Continue (cathéter) vs. Injection unique

Injection unique Moins de lignes

330 VTC / 22 mois

72 h

Post-opératoire Diner + mobilisation le soir même

Kinésithérapie le soir même

Prévention nausées vomissements

Déambulation le lendemain : “wireless”

Si PCA : relai per os

Obturation des cathéters (jusqu’à arrêt des AL)

Post-opératoire

Drain thoracique

Aspiration portative

Déambulation J1

Coût

Jeantieu et al., J Thorac Oncol 2014

Evaluation : Vécu du patient

A 3 mois de la chirurgie (hors réanimation)

IES-R > 22 chez 24 (51%) participants Score HADS (Anxiété) préopératoire > 7 EVA > 4 dans les 24 h

Fast-Track : ê durée séjour

Fast-Track : é pronostic

Fast-Track = paradigme

Sélection des gagnants?

Possibilité de complication