ANESTHESIE EN ORTHOPEDIE - Extranets du CHU … · Risque viral (SFAR 2006): VHC: 1/6 000 000 très...

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E.HOFLIGER 03/02/2014

ANESTHESIE EN ORTHOPEDIE

ECOLE IADES 1ère Année


•Le terrain

•Particularités de la consultation d’anesthésie

•Stratégie d’épargne sanguine

•Particularités des installations

•Le garrot

•Principes d’antibioprophylaxie

•Le ciment en orthopédie

•Anesthésies en fonction des chirurgies, quelques

exemples

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INTRODUCTION / EPIDEMIOLOGIE

• La chirurgie la plus pratiquée en France

•Age moyen des opérés augmente +++

•Anesthésiste confronté à âges de plus en

plus élevés pour les chirurgies les plus à

risques !!!

•Très grande VARIETE : anesthésies,

terrains, interventions…


•Le terrain




•Le garrot




exemples

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TERRAIN: chirurgie programmée

� âgés, ASA 2 ou 3, complications post-op possibles +++,

� Chirurgie fonctionnelle (bénéfice/risque et Cs Anesth +++): si besoin explorations complémentaires, information, stratégie épargne sanguine

� Monitorage per et postop (Hb, tropo, creat, hémodynamique)

� Atteinte fonctionnelle respiratoire, cardiaque, rénale

� Problèmes pour IOT, ALR, installation

� Décompression (dissectomie, laminectomie) / Arthrodèse / Scoliose

� Prothèse discale lombaire ou cervicale

� Souvent ASA 1-2, douloureux chronique (gestion douleur post-op)

� Epargne sanguine +++ pour arthrodèse et scoliose

TERRAIN: chirurgie programmée

� Arthroscopie: ménisque, ligamentoplastie

� Sujet jeunes ASA 1-2, peu douloureux

� Ténodèse Long biceps,Ténotomie LB,instabilité (Bankart /

butée), coiffe des rotateurs

� Sujet jeunes ASA 1-2 (bankart,butée), chirurgie

douloureuse (coiffe)

� Sujet âgés ASA 2-3 (ténotomie, PTE, coiffe)

� ALR systématique sauf CI car chirurgie douloureuse +++

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•Le terrain




•Le garrot




exemples

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE

� Chirurgie programmée FONCTIONELLE

� ALR

• Information nécessaire sur technique

• Information sur analgésie post opératoire

• Necessité d’une prémédication anxyolytique

� PROTHESES

• Bilan préopératoire recherche foyers infectieux

� CHIRURGIE HEMORRAGIQUE

• Information sur stratégie épargne sanguine

� RISQUE THROMBOSE

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•Le terrain




•Le garrot




exemples

L’’’’EPARGNE SANGUINE

pré/per et post-opératoire

� Risque viral (SFAR 2006): VHC: 1/6 000 000

très faible VHB: 1/450 000

VIH: 1/2 500 000

� Risque bactérien: 1/125 000 (le + important)

� Risque immunoallergique, incompatibilité ABO

� Santé publique: coût, pénurie

� Principale « angoisse des patients »

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• Chirurgies à risque Hémorragique: PTH, PTG, Reprise, Sepsis, arthrodèse rachis étendue

• Pré-op: préparation à l’intervention: délai Cs 1 mois, EPO selon AMM, supplémentation fer, information patient, auto transfusion (abandonnée dans notre centre)

• Per-op: récupération (cell saver) en l’absence CI (sepsis ou reprise, néoplasie, VHC, VHB, VIH), pas de transfusion sans chiffre d’Hb (hemocue ou NFS), surveillance saignement: interroger chirurgien

• Post-op: redons de retransfusion ou autre (orthopath) (PTG+++, reprise de hanche, rachis), supplémentation fer



� Anti Fibrinolytique : Acide Tranexamique dose optimale? , utile +++

en cas de contre indication du garrot

� Facteur VII recombinant (Novoseven®): efficacité montrée pour

diminuer le recours transfusionnel post opératoire mais coût

prohibitif. Médicament de l’urgence vitale non contrôlée par les

autres thérapeutiques.

� Enfin dans le management des patients, la prévention de

l‘HYPOTHERMIE même modérée, est un facteur non négligeable de

prévention du saignement

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7g/dl= 4,3mmol/l

10g/dl=6,25mmol/l

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RECUPERATION DE SANG

PERIOPERATOIRE

: limiter la transfusion homologue

� Permet épanché

dans le site chirurgical :

� PER op: dans le champ chirurgical

� POST op: dans système drainage

�Matériel stérile a usage unique

�Systèmes avec ou sans lavage

RECUPERATION DE SANG

PERIOPERATOIRE

� Volume de sang variable en fonction des systèmes et de la chirurgie

� QUE pour chir hémorragique: saignement prévu > 15% volémie (600 a 800 ml)

� Délai début Récup / fin Retransfusion < 6H

� En SSPI +/- Soins intensifs pour fin Retransfusion.

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PRINCIPE FONCTIONNEMENT SYSTEME

AVEC LAVAGE

PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT

SYSTEMES SANS LAVAGES

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Et la Transfusion Autologue

Programmée (TAP) !!!

� Risque contamination bacterienne et ABO de la TAP >TH

� Persiste risque d’erreur d’attribution, contraignant

� Surexpose au risque d’une Transfusion (Homologue ou autologue)

� Le programme de TAP n’élimine pas la possibilité d’une TH

� Sauf groupes rares et cas exceptionnel

Abandonné dans notre centre


•Le terrain




•Le garrot




exemples

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L’’’’INSTALLATION

�Responsabilité chirurgien / anesthésiste

occlusion yeux + pommade vit A (dose unique!!)

� genou: ménisque, ligamentoplastie, PUC, PTG

� Pied : hallux valgus, cheville

� Rachis dorso lombaire ou cervical par voie antérieure

� Attention Ulnaire AG et patients avec ALR et sédation AIVOC

Décubitus dorsal

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L’’’’INSTALLATION�

� Hypoventilation du poumon inf et anomalie rapport ventilation/perfusion

� Risques:

- Lésions cutanées dues aux appuis chirurgicaux +++

- Etirement / compression Plexus brachial

- Lésions nerveuses sur appui-bras

: Billot thoracique pour dégager l’épaule inférieure (pointe omoplate), coussin entre les membres inférieurs, occlusions des yeux

�Tout vérifier avant champage chirurgical

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� : rachis voie post, tendon d’’’’Achille

� baisse du retour veineux par compression de la VCI et/ou des vaisseaux iliofémoraux débit cardiaque et hypotension

� Risques:

- lésions du plexus brachial (étirement)

- lésion du nerf ulnaire au coude

-compression vaisseaux cou

: billot thoracique (pointe omoplate) et pelvien (ceinture pelvienne osseuse)

�Tout vérifier avant champage chirurgical

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�

toute la chirurgie de l’’’’épaule

� Diminution retour veineux cœur et segment céphalique

(arthroscopie): TAS ≤ 90mmHg (Rémifentanil)

� Mise en position assise si: TAS 80-90mmHg et selon

terrain

� Installation sur têtière +++: yeux, oreilles, cou,

alignement, extension

� Appui bras pour bras restant et

: tout vérifier avant champs +++

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•Le terrain




•Le garrot




exemples

LE GARROT� BUT: Diminuer saignement peropératoire

� Rendre le champ opératoire exsangue, faciliter travail du chirurgien

raccourcir temps chirurgical

� A la racine du membre, gonflage supérieur à la pression artérielle: 60 à 100 mmHg au dessus PAS pour le membre sup: en pratique 250mm Hg pour le membre inf et 200 pour mb sup

� Gonflage: augmentation brutale volémie de 400 à 500 ml

� Dégonflage: hypotension par revascularisation de membre, hyperkaliémie, embolisation (microembole caillot, moelle osseuse, air, ciment)

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LE GARROT

� Compression nerveuse (douleur après 30 à 60 min), musculaire (début nécrose après 90 min) et vasculaire (CI garrot chez artéritiques)

� Durée max 90 à 120min (risque de lésion nerveuse x 3 ttes les 30min après 120 min

� Noter Position

� Noter Durée totale

� Vérifier absence complications


•Le terrain




•Le garrot




exemples

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L’’’’ANTIBIOPROPHYLAXIE: infection osseuse = infection grave

: antibioprophylaxie de l’adulte en milieu chirurgical

� Respect des recommandations +++ (type et dose)

BMI > 35 doubler dose

� Systématique sauf arthroscopie diagnostique, AMOS, rachis sans mise en place de matériel et REPRISES

� A passer avant gonflage du garrot ++++

� Au mieux dans le SAS de pré-anesthésie 30mn avant incision


•Le terrain




•Le garrot




exemples

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LE CIMENT EN ORTHOPEDIE

� Embolisation de moelle osseuse et d’agrégats fibrino-plaquettaires par hyperpression intra médullaire (le + probable)

� Les accidents:

-hypoTA sévère et prolongée (surtout si hypovolémie ou cardiopathie sous-jacente)

- hypoxémie (inaperçu le + svt), chute Et CO2

- arrêt cardiaque exceptionnel

� Monitorage: SpO2, Et CO2

� Aspiration cavité médullaire, éviter hypovolémie, FiO2=1 avant ciment en théorie

� Fi O2=1, remplissage +/- vasopresseurs + monitorage invasif


•Le terrain




•Le garrot




exemples

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Quelle Anesthésie pour la chirurgie

IOT difficile, cardiopathie, asthme, durée, hémorragie, douleur postopératoire, contexte psychologique (chirurgie carcinologique)

Quelle Anesthésie pour la chirurgie

� Patient éveillé, prémédication anxiolytique

� Sécurité idem AG: ECG,PNI,SPO2 (bloc sympathique, AL)

� Installation et asepsie +++

� Repérage par écho guidage et neurostimulation

� Test d’aspiration / injection lente et fractionnée

� Surveillance post ALR

�

� Analgésie et rééducation post-opératoire, qualité du « réveil »

� Sujet âgés et ASA ¾

� Stabilité hémodynamique blocs tronculaire ou pléxique

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�

� AG (AIVOC sufentanil+halogénés ou AIVOC propofol) ou RA unilat

� RA : bupivacaine hyperbare ou isobare 0,5: 8-12 mg

adjuvants: catapressan 15 a 30µg, morphine 0,1mg

: aspiration, chirurgien, hemocue, NFS

� Epargne sanguine : Pre / Per et Post op

� Analgésie post-op: PCA morphine, Rachimorphine

� Thromboprophylaxie 35 jours + Contention veineuse + Lever precoce

: anticiper levée par remplissage vasculaire et vasopresseur

: Redons de retransfusion en SSPI

chirurgie très douloureuse, anticipation analgésie post op

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�Autres chirurgies du genou: méniscectomie, ligamentoplastie

�RA unilatérale +++ ou AG (sujet jeune ASA1-2)

� Arthroscopie, peu douloureux

� Analgésie post-op: ALR non indispensable (chirurgie peu douloureuse arthro et technique chirurgicale)

� Appui et rééducation précoce

�

� AG + ALR

: patient âgés, chirurgie à ciel ouvert

: agés, atcd cardio vasc ++, pathologies rhumatismales

� Installation rigoureuse :

� Analgésie postop par ALR+++(Cathéter interscaléniqueposé en préopératoire)

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� Position « » points appuis, tête,

conséquences hémodynamiques à installation…

� Chirurgie du tendon biceps, coiffe des rotateurs,

instabilité épaule.

� Hypotension contrôlée nécessaire

(Remifentanyl/hypotenseurs)

� Volume et pression soluté irrigation (NACL) à surveiller

(douleurs +++ réveil)

� Durée courte , sujets jeunes , hypothermie modérée

)

: AIVOC sufentanil et propofol / DV ou DD (voie POST ou ANT)

peropératoire (arthrodèse/scoliose):

� Quantifier le saignement per-op: aspiration, chirurgien, hemocue, NFS

: cell-saver si pas de suspicion d’infection (reprise)

: PCA morphine (arthrodèse, scoliose) ou APD chirurgicale, infiltration cicatrice par AL

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� Nouveaux appareils adaptés a l’’’’anesthésie: portable, petit,

solide, utilisation et réglages faciles

� En plein développement: nouveau marché +++

Sonosite Général électric

Intérêt écho: visualiser les structures

� Vaisseaux (artères, veines):

anéchogènes

Mode doppler couleur:

Rouge: vient vers sonde

Bleu: s’éloigne sonde

� Nerfs: hyper ou hypo

échogenes (tendons)

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Intérêt écho: Visualiser les structures

� Progression de l’’’’aiguille en temps réel: point ponction,

direction, profondeur

� Anesthésique Local: s’assurer de sa bonne diffusion

Bloc fémoral

Intérêt écho: Visualiser les structures

� Progression de l’’’’aiguille en temps réel: point ponction,

direction ,profondeur (grand axe)

� Anesthésique Local: s’assurer de sa bonne diffusion

Bloc interscalénique

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� Grande variété (intervention et anesthésie)

� L’installation +++

� ALR +++ / AG: confort et analgésie

� Stratégie d’épargne sanguine

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