Anesthésie pour chirurgie digestive avec ou sans coelio

DES 2011

S.RAPAPORTDAR2

Généralités

Retentissement respiratoire: AG

– Anomalie V/Q

• Atélectasie postérieure induite par le décubitus dorsal

• L’AG: – Atélectasie de résorption– Vasoconstriction hypoxique– Effets résiduels des morphiniques et des hypnotiques

– La ventilation mécanique• Volo Traumatisme• Barotraumatisme• Biotrauma alvéolo-capillaire

– stress mécanique des zones à bas V/Q avec réaction inflammatoire

– Aggravé par ischémie reperfusion, ,sepsis, transfusion

– Effets chirurgicaux :

• Incision• Traumatisme des muscles expiratoires accessoires• Ecarteurs• Douleur

– Dysfonction diaphragmatique:

• Inhibition reflexe de la commande phrénique• Partiellement récupérer par bloc péridural thoracique• Observé après coeliochirurgie sus-mésocolique

Retentissement respiratoire: Chirurgie

Syndrome restrictif postopératoire

• Laparotomie– Dysfonction

diaphragmatique – Douleur postopératoire– Iléus

• Chirurgie s/mésocolique> chir/s mésocolique

• Durée > 3 heures

•Réduction des volumes pulmonaires: 30 à 40%

•Diminution de la CRF: 30 à 40%•Réduction du VEMS et du DEMS 25-75: 40 à 70%

•Maximal à J3•Récupération: 7 à 14 jours

HYPOXEMIE

Effets de la chirurgie:volumes pulmonaires

0 1 3 5 7

0

+ 20

- 20

- 40

- 60

- 80

Jours postopératoires

Chan

gemen

t de

CV

(%) superficielle (spinale)

superficielle (abdo)

abdominale haute

abdominale basse

thoracotomie

Smetana NEJM 1999

Syndrome restrictif postopératoire moins important et de plus courte durée qu’après laparotomie

Réduction des atélectasies de 50% vs laparo

RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE DU PNEUMOPERITOINE

Insufflation dupneumopéritoine

Réabsorptionde CO2

Modificationrapport Va/Q

Compliancepulmonaire

totale

Augmentationdes pressions

des voies aériennes

HypercapnieHypercapnie

Hyperventilationcorrectrice

± PEP

Hyperventilationcorrectrice

Retentissement respiratoire lors des changements de position

The impact of morbid obesity, pneumoperitoneumand posture on respiratory system mechanics and oxygenation during laparoscopy. Sprung J . Anesth Analg 2002

• Le pneumopéritoine altère la mécanique ventilatoire – Baisse de la compliance thoraco-abdominale– Augmentation des résistances – Diminution de la CRF

• Au cours du pneumopéritoine, la PaO2 et la différence alvéolo-artérielle en oxygène sont exclusivement dépendantes du poids

• PaO2 peu modifiée par les changements de position et par le pneumopéritoine

• Peep de 5 cmH2O améliore les propriétés mécaniques et l’oxygénation chez les patient de poids normaux

• Peep 10cm d’H2O seule est peu efficace chez le patient obèse en terme d’oxygénation

• MR +Peep de 10 cmH2O après insufflation du pneumopéritoine chez obèse et poids normaux– Améliore la compliance– Augmente la CRF – Réduit l’espace mort– Améliore l’oxygénation – Sans effet hémodynamique délétère si normovolémie

IMPLICATIONS CLINIQUES

Anesthesiology 2010 Futier and al

IMPLICATIONS CLINIQUES

• Contre-indications coelio: – syndrome restrictif sévère, PNO– Emphysème

• Contrôle des voies aériennes:– Intubation oro-trachéale ou masque laryngé ?

• Monitorage PetCO2/ PaCO2: – Correction hypercapnie – Dépistage de complications :

• embolie gazeuse • diffusion extra péritonéale de CO2

– Gradient PaCO2-PetCO2 (atélectasie, bas débit)

• Prévention du pneumothorax:– Monitorage Pression de plateau et SpO2– Vt limité à 15 ml/kg maximum (13 ml/kg PI chez

l’obèse)– PEEP:

• Prévention des atélectasies chez l’obèse• Prévention du risque de capnothorax

• Poursuivre la ventilation en SSPI en cas d’hypercapnie persistante

• Kinésithérapie respiratoire chez BPCO

– Encombrement– Atélectasies– Hypoventilation alvéolaire– Hypoxémie– Pneumopathie postopératoire– ALI– SDRA– SIRS

Complications respiratoires postopératoires

VNI et Prévention des complications respiratoires

100 patients deChirurgie digestive

30 à 50 hypoxémiespostopératoire

3 à 5 patients Ré-intubés

VNI et insuffisance respiratoire aigue post opératoire

Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Postoperative Hypoxemia. A Randomized Controlled Trial

Vincenzo Squadrone, MD; et coll

JAMA. 2005

209 patients ASA1

Exclusion:SDRABPCO

Obese>40BMI

Etude cas témoins

Anesthesiology August 2010

Etude observationnelle

72 patients avec détresseRespiratoire aigue post op

• Eliminer une complication chirurgicale avant tout !!

• Etudes observationnelles et étude randomisée contrôlée et en faveurs de la VNI

MAIS ATTENTION, PRIVILEGIER INTUBATION si

• Hypoxémie sévère (P/F<120-150)• Opacités alvéolaires bilatérales• Mauvaise réponse sous VNI (P/F<175 après vni)• Ventilation minute>15l/min• Etat de choc /acidose métabolique(BE>5meq)

Répercussion hémodynamiqueset coeliochirurgie

PneumopéritoineCO2

Augmentation PIA et PIT

HypercapnieAcidose péritonéale

Stimulation nociceptive

DiminutionP tm OD

Diminution débit cardiaque

Sécrétion ADH,SRAA

Sécrétion vasopressine

AugmentationRVS

Diminutionretour veineux

travail myocardique consommation d’O2 myocardique

• Dysfonction systolique avec diminution de la fraction d’éjection

• Dysfonction diastolique

• Etat hyperdynamique après exsufflation

– Harris et coll Anesth Analg 1996;83: 482-7

Risque chez les coronariens

Risque chez l’insuffisant cardiaque

Implications cliniques chez le patient à risque

• Evaluation préop de la réserve myocardique à l’effort

• Monitorage et correction impérative de toute hypovolémie par un remplissage vasculaire avant insufflation

– Pas de proclive avant l’insufflation du pneumopéritoine

– Intérêt de la mise en Trendelenburg première avant l’insufflation

• Insufflation lente du pneumopéritoine• Pression intra abdominale limitée à 12 mmHg• Correction de l’hypercapnie• Changements de positions peu marqués• Analgésie per et post-opératoire puissante• Maintien de la normothermie• Vasodilatateur et inotrope à disposition• Monitorage BIS

• ΔPP et SVV ?– Hyperpression intra-abdominale augmente la post-charge du VD ce qui

majore les variations de pression pulsée

– Valeur seuil augmentée à 20% pour PIA à 25 mmHg

– Valeurs seuils en fonction de la PIA non encore déterminées chez l’homme

– ΔPP et SVV plus précis que delta down

The passive leg-raising maneuver cannot accurately predict fluidresponsiveness in patients with intra-abdominal hypertensionCrit Care Med 2010

41 patients avec IAH

∆PP>12% avant Epreuve delevé de Jambe puis Epreuve de remplissage

Mesure DC doppler oesoph

25% faux positifs40% répondeurs35% répondeur au remplissageMais pas au levé de jambe

Cut-off R+/R-16mmHg de PIA

Programme de réhabilitation précocePourquoi?Comment?

Programme de réhabilitation précoce et Coelio-chirurgie/péridurale sur 10 patients

Durée de séjour 2 jours

• Un programme de fast track permet de réduire le taux de complications post opératoires ainsi que la durée de séjouraprès colectomie par laparotomie

• 2 facteurs indépendants associés à la réduction des complications:

– Analgésie péridurale efficace– Restriction hydro sodée

Comment?

Stratégie de remplissage

Compensation stricte des pertes Plutôt que restriction hydriqueMaintien d’une normovolémie

Gestion du déficit hydro électrolytique préopératoire

• Vomissement, diarrhée, fistules à haut débit, iléostomie, 3 ème secteur, etc…

• Aggravé par jeune, préparation colique, diurétiques

HypovolémieDEC

HypokaliémieAcidose métabolique

Quelle stratégie de remplissage?

• L’hypovolémie augmente le risque de

– Dysfonction d’organe• Sensibilité particulière du territoire splanchnique aux

modifications du débit cardiaque.– NVPO

• Le remplissage excessif est responsable d’une– Morbidité et durée de séjour augmentées

Intérêt de la restriction hydrique en chirurgie lourde:

-Démontrée en chirurgie thoracique

-Nombreux arguments en chirurgie digestive lourde

Attention bénéfice non retrouvé lors de:

-Cholécystectomie laparoscopique

-Acte court de chirurgie générale ambulatoire

Complication frequency related to intravenous fluid administration and body weight increase on the day of operation. P < 0.001 both for increasing intravenous fluidvolume and increasing body weight .

Brandstrup: Ann Surg, November 2003 Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens: A

Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial

Etude randomiséeChirurgie abdominale lourde

Stratégie R:75 patients10 ml/kg puis 12ml/kg/h

Stratégie L: 77 patients4 ml/kg/h

Soluté:RL

En pratique

• Réduire la durée du jeune préopératoire

• Boisson avec charge glucidique 2 à 3 heures avant la chirurgie

• Limiter les préparations coliques

• Pas de compensation du jeûne préopératoire

• Pas de pré-remplissage avant APD

• Le troisième secteur n’existe pas

• Cristalloïde pour compenser perspiration (0,5 à 1 ml/kg/h et diurèse horaire (4 à 6 ml/kg/h)

• Colloïde pour stabilité hémodynamique– compensation volume pour volume des pertes

sanguines et maintien diurèse horaire >0.5ml/kg/h

• Remplissage sur la base d’indices dynamiques de réserve de précharge-dépendance du DC et évaluation de l’efficacité sur le DC

Analgésie péridurale

Analgésie/épargne morphiniqueEffet anti-inflammatoire/antihyperalgésique des AL

• Chirurgie digestive– sus mésocolique par laparotomie

• Gastrectomie• DPC, DPT, SPC

– Oesophagectomie– Chirurgie colorectale par laparotomie

• Ponction au milieu des dermatomes impliqués par la chirurgie– Chirurgie sous mésocolique: Colon droit T6-T7; Colon G T9-

T10 – Chirurgie sus mésocolique: T8-T9

• Anesthésiques Locaux +/- morphinomimétiques

Indications

• Quelque soit le type de chirurgie étudiée• Au repos comme à la mobilisation• Pour chaque jour post-opératoire étudié

Efficacy of postoperative epidural analgesia a meta-analysis JAMA nov 2003. Block BM

RÉDUCTION DE L’INCIDENCE DES DOULEURS CHRONIQUES

QUALITE DE L’ANALGESIE >> PCA IV

REDUCTION DE LA REPONSE NEURO- HORMONALE

AU STRESS CHIRURGICAL

Diminution des taux deCortisol-ACTHGlucagonCatécholamineSRAAADH

Réduction du catabolismeProtidique musculaire

Post-opératoire après Chirurgie majeure

EFFETS CARDIOVASCULAIRES

Méta-analyse de LIU en 2004 en chirurgie cardiaque1178 patients - APD Thoracique

Pas de différence en terme de mortalité ou d’IDM

Sevrage respiratoire plus rapideMoins de complications respiratoiresRéduction de l’incidence des troubles du rythme

EFFETS RESPIRATOIRES

•Réduction des complications respiratoires(Jayr, Méta-analyse de Ballantynes, Rigg)

•Pas d’influence sur la survenue d’atélectasieaprès chirurgie thoracique

•Kinésithérapie respiratoire précoce possible

•Extubation précoce

EFFETS DIGESTIFS

Reprise du transit précoce sans risque pour les sutures

APD Thoracique> APD LombairePrivilégier AL seulDurée >24 heures

Possibilité d’alimentation entérale précoceRisque de fistule anastomotique non augmenté(mais risque d’erreur de type 2)

EFFETS SUR LA COAGULATION

État d’hypercoagulabilité post-opératoire:APD et anesthésiques locaux permettent une:

Amélioration des flux veineux et artérielsNormalisation de l’activité anti fibrinolytiqueNormalisation ATIIINormalisation de l’agrégabilité plaquettaire

APD = Pas de réduction des accidents thromboemboliquesartériels ou veineux post-opératoires

Réduction des dysfonctions cognitives chezles sujets âgés

Réduction des altérations de l ’immunitécellulaire et humorale par rapport à l ’AG

AUTRES EFFETS

APD PERMET DE DEBUTER UNE REHABILITATION POSTOPERATOIRE PRECOCE AVEC REDUCTION DELA DUREE D ’HOSPITALISATION (Kehlet)

• Analgésie optimale• Extubation précoce• Kinésithérapie active et mobilisation précoce• Nutrition entérale précoce• Contrôle catabolisme post-opératoire

PAS D ’ETUDE DE PUISSANCE SUFFISANTEPOUR MONTRER UN BENEFICE EN TERME DE

MORTALITE

Réduire l’iléus postopératoire

Physiopathologie

• Inflammation locale par manipulation digestive/ lésion muqueuse– Provoque une dysfonction des systèmes neuro-hormonaux régulant la

motricité intestinale

• Inflammation systémique

• Hypoperfusion – Mobilisation du volume splanchnique

• Œdème interstitiel

• Morphinique – Dystonie digestive par augmentation du tonus musculaire et diminution

des ondes péristaltiques propulsives

• Trouble acidobasique , électrolytique et glycémique

Prévention de l’iléus

• Réduction des manipulations– Incision limitée– Coeliochirurgie

• Stratégie analgésique– Analgésie péridurale sans morphinique +++– Stratégie d’épargne morphinique?– Intérêt des anesthésiques locaux

• Restriction hydrosodée peropératoire– Oui mais maintien d’une normovolémie– Effet propre des solutés utilisés:

• Propriété anti inflammatoire de l’Albumine et des HEA• Effet rhéologique

• Nutrition entérale précoce

• Antagoniste mu des opiacés ne traversant pas la barrière gastrointestinale (Alvimopan, methylnaltrexone)

• Pas d’intérêt des agents prokinétiques ni de la SNG ni du maintien du jeûne

Intravenous Lidocaine Versus Thoracic Epidural Analgesia

A Randomized Controlled Trial in Patients Undergoing Laparoscopic colorectal surgery using an enhanced recovery program. 2011

Sonde naso-gastrique

• Indications restrictives en chirurgie digestive– Urgences (syndrome occlusif)– Chirurgie sus mésocolique:

• œsophagienne et gastrique (6 jours)• DPC

– Coeliochirurgie • pour vidange gastrique avant insufflation et ablation au

réveil– Pas de sonde en chirurgie sous méso-colique programmée

ou ablation très précoce

Sonde naso-gastrique

• Inconvénients– Douleur

• nez et nasopharynx• Douleur pariétale induite par la toux

– Hyper sialorrhée– Favorise le reflux gastro-œsophagien

• Augmentation du risque de pneumopathie• Augmentation du risque d’atélectasie• Retard de la reprise alimentaire• Distension abdominale équivalente

Sonde nasojéjunale triple lumière et exemple de positionnement après gastrectomie polaire inférieure. 1. Lumière d’alimentation jéjunale, CH 9, longueur 150 cm. 2. Lumière d’aspiration gastrique, CH 16, longueur 95 cm. 3. Lumière d’aération gastrique, longueur 95 cm.

D’après Gignoux et coll. Annales de chirurgie Volume 127.

Dénutrition

• FDR de complications postopératoires en particulier de désunion anastomotique

• Intérêt des programmes de nutrition préopératoire en chirurgie carcinologique lourde si– Perte de poids > 10% dans les 6 derniers mois– Albuminémie < 35g/l

Place des pharmaconutriments en préopératoire

En chirurgie digestive oncologique programmée, que le patient soit dénutri ou non, il est recommandé de prescrire en préopératoire pendant cinq à sept jours, un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association depharmaco nutriments ayant fait la preuve de son efficacitédans des études cliniques.

Place des pharmaco nutriments en postopératoire

Chez le patient non dénutri (GN 2), en chirurgiedigestive oncologique programmée, il n’est pas recommandé de prescrire, en postopératoire, un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaco nutriments.

Chez le patient dénutri (GN 4) en chirurgie digestiveoncologique programmée, il est recommandé de poursuivre en postopératoire la prescription d’un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaco nutriments ayant fait la preuve de son efficacité dans des études

Impératifs per opératoires

• Antibioprophylaxie• Chirurgie de longue durée: AG• Relâchement musculaire +++• Analgésie profonde• Prévention hypothermie• Risque hémorragique• Gestion des pertes hydro

électrolytiques• Thromboprophylaxie

Antibioprophylaxie +++

• En l’absence d’antibioprophylaxie, le risque de complication septique après chirurgie colique est de 30 à 60% contre moins de 10% après antibioprophylaxie

• Si absence d’ouverture du tube digestif– Chirurgie propre: Classe 1 d’Altemeier

• Si ouverture du tube digestif– Chirurgie propre contaminée Classe 2 d’Altemeier

• Facteurs favorisant le risque infectieux– Vasoconstriction– Hypoxie tissulaire– Hypothermie

• Moyens de lutte– Prévention hypothermie– Optimisation de l’oxygénation tissulaire

(FiO2 à 70%)

Antibioprophylaxie +++/Recommandation SFAR 2010

Anesthésie Générale

• Intérêt des halogénés– Préservation du débit splanchnique– Intérêt des halogénés peu liposolubles pour réveil précoce– Monitorage profondeur d’anesthésie

• Pas d’argument en faveur d’un morphinique particulier– Risque hyperalgésie si forte dose de rémifentanil– Risque d’accumulation moindre avec sufentanil vs fentanyl– Débit massique – AIVOC meilleure stabilité hémodynamique, gestion du délai de réveil– Analgésie résiduelle: AIVOC sufenta>AIVOC Rémi

• Prévention hyperalgésie induite par les morphiniques– Kétamine/N2O/Nefopam

Desflurane ou Sevorane ?

Concentration du sufentanil en fonction des Stimuli douloureux per opératoires

Nécessité d’une curarisation

• Meilleure exposition opératoire

• Monitorage instrumental +++

– Curarisation per op• Orbiculaire pour curarisation perop/• TOF: moins de 2 réponses• PTC pour curarisation profonde

– Décurarisation• Adducteur du pouce pour décurarisation

• Curarisation résiduelle (T4/T1<0.7) et curare de longue durée d’action sont deux facteurs de risque de complication respiratoire postopératoire

Temps opératoires particuliers

• Ecarteurs– Douleur +++ à anticiper

• Traction des mesos– Bradycardie, hypotension par libération de PGF1 alpha

• Calibration (Nissen, anneau gastrique)

• Entero-vidange

• Test d’étanchéité des anastomoses:– Air/ bleu de méthylène

• Insufflation – Aiguille de Palmer:

• risque embolie gazeuse • perforation d’organe• Emphysème sous cutané

– Open coelio: • minilaparo périombilicale avec insertion du trocard sous

contrôle de la vue

• Changement de position– Trendelemburg prolongé pour colectomie coelio– Proclive pour cholécystectomie,colectomie

• Vérifier le bon positionnement de la sonde d’intubation

Temps opératoires particuliers en coelio

Prévention des NVPO

• Dépistage facteurs de risque: score d’Apfel• Stratification du risque• Mono ou multi thérapie en fonction du risque

– 5 HT3– Dropéridol– Dexaméthasone– Propofol entretien TIVA– Eviter N2O– Haut niveau de FiO2 (70%)– Stratégie d’épargne morphinique/ ALR

Le score d’ApfelApfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002

Facteurs de risque

Sexe féminin 1Statut non fumeur 1ATCD NVPO et/ouMal des transports 1Analgésie morphinique post opératoire 1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1 2 3 4

NVPO%

Nombre de facteurs de risque

Stratégie thérapeutique

• Score1: – Pas de traitement

• Score 2: – DXM (dexametasone): 4 mg à l’induction ou droleptan

• Score 3– DXM: 4 mg à l’induction– Ondansetron 4 mg 1 heure avant la fin de l’intervention

• Score 4– DXM: 4 mg à l’induction– Ondansetron 4 mg 1 heure avant la fin de l’intervention– Droleptan 1 mg

Prévention Hypothermie• Réduction MAC halogénés• Curarisation prolongée• Arythmies cardiaques, augmentation des résistances

vasculaires systémiques et du frisson postopératoire, altération fonction diaphragmatique

• Allongement du TS, modification de la fonction plaquettaire

• Troubles de la coagulation • Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse • Augmentation du risque de sepsis péri-opératoire

Augmentation des risques de transfusion

Retard de réveil, risques septiquesMorbidité cardio-respiratoire

Analgésie postopératoire

• Gold standard: APD continue 72 h (AL+M)

• Analgésie multimodale et stratégie d’épargne morphinique– PCA morphine/ AINS (-30 à 50%)– Anti-hyperalgésique: Kétamine– Intérêt des AL par voie IV– Association Ketoprofene et nefopam: synergique

• Intérêt des infiltrations continues d’AL pour laparotomie sous ombilicale, chirurgie hémorroidaire, bisouscostale etc..

• Bloc périphérique:– BII et BIH pour cure de hernie inguinale– Bloc péri ombilical et bloc des grands droits– TAP bloc uni ou bilatéral (analgésie paroi abdominale sous ombilicale)

Anesthesia Analgesia 2008

• Indications:– Laparotomie, hystérectomie, césarienne– Appendicectomie et cholécystectomie laparoscopique

• Produits:– AL de longue durée d’action (chiro, ropi, bupi)

• Posologies et volumes optimaux à préciser; – Bupi 75 à 100 mg; concentration 3.75 à 5 mg/ml– Ropi 75 à 100 mg concentration 3.75 à 7.5 mg/ml– Chiro: 50 à 75 mg concentration 2.5 à 3.75 mg/ml

• Résorption intra vasculaire importante• Epargne morphinique et réduction de ses effets

secondaires• Durée d’action 24 à 48h

Douleur et Cœlioscopie

• Douleur viscérale– Distension des nerfs et des vaisseaux péritonéaux– Libération de médiateurs inflammatoires– Acidose locale

• Douleur pariétale– Orifices de trocarts

• Douleur scapulaire– 35 à 63% des patients– Persiste jusqu ’à 3 jours– Intensité dépendant du niveau de la PIA

PREVENTION

– Evacuation la plus complète possible du pneumopéritoine

– PIA limitée

– Lavage cavité péritonéale par solutéalcalinisant

– Technique de minilaparoscopie ?

Anesthésiques locaux intra péritonéauxMéta analyse de Moiniche et coll. Anesth Analg 2000

• Amélioration score EVA dans 7 études sur 13• Diminution consommation antalgique dans 5

études (60 à 80%)• Intérêt limité au vu de la contrainte technique

et du bénéfice modeste (- 13 mm EVA IC 95: -20 -6 mm)

• Pas d ’argument en faveur d ’une administration pré ou postopératoire

Intérêt de l’administration de Ropivacaïne intrapéritonéale

Labaille et coll. Anesth Analg 2002.

Administration fractionnée multi sites• 100 mg aussi efficace que 300 mg mais moins

toxique• Diminution douleur viscérale au repos à la toux

et à la mobilisation• Diminution de la consommation de morphine de

50% en l’absence d’analgésie multimodale• Tendance non significative à la diminution de

l’incidence des douleurs scapulaires

Infiltration des orifices de trocarts

– Absence de preuve d’efficacité de cette technique (méta-analyse de Moiniche) • 3 études positives sur 8• Diminution EVA de 4 mm (IC95: - 9 à 1 mm)

– Durée d’action sur la douleur pariétale limitée à 3 heures :

Bisgaard et coll Anesth Analg 1999; 89 :1017-24

Anesth Analg 2004Wolfgang Koppert, MD

Perioperative Intravenous Lidocaine Has Preventive Effects on Postoperative Pain and Morphine Consumption After Major Abdominal Surgery.

Réduction consommation Sevorane per op de 35% et sufentanilRéduction consommation opiacé de 50% à la 24 hRéduction douleur à la mobilisation et à la toux mais pas au reposReprise plus précoce du transitRéduction de la fatigue postopRéduction durée d’ hospitalisation

Pas de réduction du stress péri op (cortisol, leuco, CRP, adré, noradré)

Intravenous Lidocaine Versus Thoracic Epidural Analgesia

A Randomized Controlled Trial in Patients Undergoing Laparoscopic colorectal surgery using an enhanced recovery program. 2011

En pratique:

• Laparotomie et absence de contre-indication à l’APD– APD

• Laparotomie et contre-indication à l’apd ou refus apd– Xylocaine IV en l’absence de contre-indication– Cathéter multi perforé

• Coelio– Xylocaine IV– Cathéter multi perforé

• Etude catch en cours :Infiltration continue d’AL de la cicatrice d’extraction sus pubienne de la pièce opératoire versus Xylocaine intraveineuse versus placebo

Complications• Respiratoires

– Atélectasie, encombrement, pneumopathie, SDRA• Abdominales

– Péritonite secondaire sur lâchage anastomotique• Choledoco-jejunale• Pancrético jejunale ou gastrique,• Gastro-jéjunale

– Fistule – Hémorragie (rate)

Spécificité splénectomie

• Contexte d’urgence traumatologique• Chirurgie à visée diagnostique (lymphome)• Chirurgie à visée curatrice (PTI)• Risque hémorragique per opératoire et

postopératoire• Gestion thrombopénie (PTI)• Gestion corticothérapie au long cours• Vaccination préopératoire• Antibioprophylaxie préop et antibiothérapie

postopératoire

Spécificité splénectomie

• Vaccination 6 semaines (15 j mini) avant chirurgie ou dans les 30 jours jours après si urgence– Pneumo: (50 à 80% des infections), Hib, Meningo C– Vaccin polysacharride chez l’adulte et conjugué chez

l’enfant<2ans

• Antibioprophylaxie – Per-op: cefazoline 2 g– Post-op: IV jusqu’à la reprise du transit; amoxicilline– Per os pendant : Penicilline V orale (Oracilline 1M d’unités

X2/j)• 2ans chez l’adulte• 5 ans chez l’enfant

Particularités : Voies biliaires

• Troubles de l’hémostase ( ictère )• Correction hypovitaminose K

• Antibioprophylaxie• Compensation pertes biliaires par

HCO3-• NVPO• Choledocotomie; choledocoscopie