1

Projet thérapeutique en SLD et Projet thérapeutique en SLD et Projet thérapeutique en SLD et Projet thérapeutique en SLD et EHPADEHPADEHPADEHPAD

Dr Verdavainne Dr Verdavainne Dr Verdavainne Dr Verdavainne

Hôpital E RouxHôpital E RouxHôpital E RouxHôpital E Roux

10/2/1510/2/1510/2/1510/2/15

2

Variable selon la littérature mais 3 « projets » qui doivent faire cohabiter les soins médicaux-infirmiers et la vie . Ils seront les 3 parties de cette présentation :

� Projet médical prépondérant en SLD comme en MCO et SSR, car secteur sanitaire par rapport à l’EHPAD relevant du secteur médicosocial ( malade en SLD et résident en EHPAD….) rédigé par le médecin

� Projet de soins ( comme en MCO et SSR) ,rédigé par IDE et Aide soignant (comprenant pour certains le projet médical et une partie du projet de vie)

� Projet de vie , point commun du SLD et de l’ EHPAD par rapport au MCO et SSR ,rédigé par animatrice en lien avec tous les professionnels (englobant parfois le projet de soins )

3

� Ensemble des actions mises en œuvre à partir de l’évaluation du patient et dont l’objectif est de déterminer des plans d’action pour la prise en charge de l’état de santé du malade et de sa qualité de vie dans l’institution.

� Personnalisé, réévaluéPersonnalisé, réévaluéPersonnalisé, réévaluéPersonnalisé, réévalué

� Clé de vouteClé de vouteClé de vouteClé de voute d’une prise en charge gérontologique de qualité

� S’appuie sur des recommandations de bonnes recommandations de bonnes recommandations de bonnes recommandations de bonnes pratiques pratiques pratiques pratiques

� Patient et/ou famille doivent en être informéinforméinforméinformé

4

Un recueil de donnéesUn recueil de donnéesUn recueil de donnéesUn recueil de données par :

Une équipe pluridisciplinaire Une équipe pluridisciplinaire Une équipe pluridisciplinaire Une équipe pluridisciplinaire :

médecin référent de l’unité en SLD ou médecin coordonnateur et médecin traitant en EHPAD

cadre

infirmier de toutes les équipes

aide soignant de toutes les équipes

agent hôtelier de toutes les équipes

psychologue

rééducateurs

diététicienne

assistante sociale

Et des RRRRéunions de synthèses pluridisciplinaireséunions de synthèses pluridisciplinaireséunions de synthèses pluridisciplinaireséunions de synthèses pluridisciplinairesindispensables pour faciliter l’expression de chaque professionnel, confronter les informations et élaborer les projets qui sont en fait en lien les uns avec les autres

( planification, régularité ,traçabilité) .

5

� Régulièrement� Plusieurs fois /an pour chaque malade

Annulation uniquement si médecin absent ou grève…

� Horaires et jours compatibles avec la présence du maximum de participants( éviter les vacances scolaires )

� Présence indispensable de toute l’équipe de jour.

Compenser l’absence d’un participant par une traçabilité écrite

transmise au médecin avant la réunion

� Traçabilité assurée pour référence et transmission aux absents

6

EtiquetteSoins de Longue Durée Service Dr

Fiche médecin: Réunion pluridisciplinaire du

Présents : Médecin � Animatrice � A. sociale �

IDE � Psychologue � Diététicienne �

Cadre � Kiné � Secrétaire hosp. �

AS � Agent hôtelier �

Faits médicaux à signaler depuis la dernière table ronde :

Perfusion S /C OUI NON A Poursuivre OUI NONTroubles du comportement et/ou problème psychologique :

Risque de chutes : oui nonRisque de fugue : oui nonMise en place d’une contention en discussion Bénéfice/Risque : oui non−Au fauteuil : oui non−Barre lit : oui non

Douleur :

Evolution du poids :Appétit :Troubles de déglutition :Régime :Présence d’escarres : oui nonParticipation à l’animation :Prise en charge kiné :Evolution sociale :

Famille :

Autres remarques :

7

Etiquette

Soins de Longue DuréeService Dr Etage :

Synthèse pluridisciplinaire duFiche « soignante »

Présents : Médecin � Animatrice � A. sociale �

IDE � Psychologue � Diététicienne�Cadre � Kiné � Secrétaire hosp. �

AS � Agent hôtelier �

Faits médicaux à signaler depuis la dernière table ronde :

Troubles du comportement et/ou problème psychologique :

Intervenants Actions

Psychologue oui non

Bénévole oui non

Kiné oui non

Assist Sociale oui non

AnimatriceParticipation oui non parfois

Présence Famille oui

8

Risques Actions

Fugue : oui nonChute : oui non

Mise en place contention :- Au fauteuil oui non- Au lit oui non- Barres de lit oui non

Evaluations Actions

Douleur : oui nonEtat nutritionnel :Troubles de déglutition :

oui nonAppétit :Evolution du poids :Etat cutané :Plaie oui

nonType :Localisation :

Régime :

Autres remarques

9

� Les Indicateurs Pour l’ Amélioration de la Qualité Les Indicateurs Pour l’ Amélioration de la Qualité Les Indicateurs Pour l’ Amélioration de la Qualité Les Indicateurs Pour l’ Amélioration de la Qualité et de la Sécurité ( IPAQSS), et de la Sécurité ( IPAQSS), et de la Sécurité ( IPAQSS), et de la Sécurité ( IPAQSS), généralisés par lagénéralisés par lagénéralisés par lagénéralisés par la Haute Haute Haute Haute Autorité de Santé ( HAS) Autorité de Santé ( HAS) Autorité de Santé ( HAS) Autorité de Santé ( HAS)

concernant par ex :

l’évaluation de la douleur , le dépistage des troubles nutritionnels,l’évaluation du risque d’escarres , la date d’envoi des courriers de fin d’ hospitalisation

….

10

� Les recommandations de l’Agence Nationale de l’Evaluation de la qualité des établissements et services Sociaux et Médicaux ( ANESM)

concernant par ex :

la prévention des risques ,

le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne,

l’accompagnement de la dépendance ,

la personnalisation de l’accompagnement ,

l’ accompagnement de fin de vie

…

11

� Les recommandations de la Société Française de Les recommandations de la Société Française de Les recommandations de la Société Française de Les recommandations de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie ( SFGG)Gériatrie et de Gérontologie ( SFGG)Gériatrie et de Gérontologie ( SFGG)Gériatrie et de Gérontologie ( SFGG)

impliquée notamment dans

les plans Alzheimer Alzheimer Alzheimer Alzheimer

et les plans de lutte contre la maltraitancelutte contre la maltraitancelutte contre la maltraitancelutte contre la maltraitance

� L’éthiqueL’éthiqueL’éthiqueL’éthique…

12

� Les Lois :

Loi du 4 Mars 2002 dite loi Kouchner sur les droits des malades Loi Leonetti du 22 Avril 2005

� Les Chartes :

C .de la personne hospitalisée C. de la personne âgée en situation de handicap ou dépendance C. des soins palliatifs C. Alzheimer Ethique et société

Liberté Consentement/accord Informations

Personne de confiance / directives anticipées

Intimité Dignité Confidentialité

13

Que ce soit pour le projet médical, le projet de soins ou le projet de Que ce soit pour le projet médical, le projet de soins ou le projet de Que ce soit pour le projet médical, le projet de soins ou le projet de Que ce soit pour le projet médical, le projet de soins ou le projet de vie :vie :vie :vie :

Droit de participation de l’usager ou de son représentant à la construction du projet qui le concerne avec consentement recherché .

Le terme de projet personnalisé a été retenu pour qualifier :*la spécificité de chaque prise en charge adaptée aux pathologies et *la démarche de « co-construction » entre la personne accompagnée et

les équipes professionnelles

� Si possible un projet de préadmission.

� De toute façon un projet dans les 8j après l’entrée

� Puis des réévaluations , au mieux en cas d’acutisation, aggravation, modification, au minimum une fois par an.

� Des réunions de synthèse pluridisciplinaire régulières avec traçabilité.

14

� Compte tenu de l’absence de recommandations spécifiques au SLD et EHPAD , on peut se baser sur les recommandations IPAQSS utilisées en SSR ( grille de recueil des indicateurs du dossier patient SSR) pour réaliser :

� Une Fiche de synthèse médicale constituant un recueil d’informations médicales, sociales et psychologiques se terminant par une conclusion et la rédaction d’un projet comprenant pour chaque pathologie( notamment les pathologies chroniques actives- SMTI)

*les conduites à tenir *les suivis et planning des surveillances des différentes pathologies *les risques *les informations données au malade ( et/ou famille)…

� La faisabilité du projet aura été au préalable discutée avec les soignants en réunion de synthèse

15

� Fiche de synthèse médicaleFiche de synthèse médicaleFiche de synthèse médicaleFiche de synthèse médicale comportant :

* le contexte social avec notion de protection juridique

*les éléments cliniques importants , notamment les pathologies chroniques actives indispensables à l’évaluation PATHOS, avec évaluation cognitive

( MMS, Scanner…)

*les antécédents non actifs

*les examens complémentaires importants ( normaux ou anormaux)

*la dépendance avec le GIR

*le traitement à l’entrée ( point de repère pour l’évolution)

*les vaccinations

*les points à retenir de l’examen clinique

*l’évaluation de la douleur ,

*les risques ( chutes, fugues, escarres, nutrition, fausses routes ….),

…..

16

Service Long Séjour du Dr Fiche de Synthèse médicale

PavillonHôpital Émile Roux DateNOM : Prénom : Date de Naissance : Age Étiquette

Médecin traitant :

Entré(e) en SSR le puis en SLD le POUR :

Contexte social (et ancien métier) : Directives anticipées P ersonne de confianceProtection juridique :

Pathologies chroniques actives (surveillées et/ou t raitées):--- DEMENCE : SCORE MMS : SCORE CDR :

ScannerBilan neuro psy : oui non Troubles cognitifs : oui nonTroubles de l’humeur : oui non Troubles du comportement : Avis psychiatre : (date)Synthèse psychologue

Antécédents--

-

17

Examens complémentaires importants le

NFS, BES, CRP, Ca, BHC, TSH : Albumine : g/l IMC : GNRI : Clairance Créatinine selon Cockcroft : ml/mnVit D :

Dépendance GIR Troubles de déglutition : oui non

TRAITEMENT À L’ENTRÉE EN SLD :Allergie(s) : Régime : Kiné : Contention : Vaccins : VAG :

PNEUMOVAX: VAT 1 injection: Poids :

CONCLUSIONS DE L’EXAMEN CLINIQUE A L’ENTREE EN SLD

Douleur : oui non Escarres : oui non

CONCLUSION ET PROJET MÉDICAL:

FACTEURS DE RISQUES

MALADE ET OU FAMILLE INFORME DU PROJET MEDICAL oui non

18

De même, le projet de soins sera élaboré à partir d’un recueil de données infirmier et aide soignant , issues de l’observation et / ou de l’interrogatoire et /ou du dossier , en lien avec le projet médicalavec réévaluations régulières définissant un plan de :

*soins curatifs, *soins de surveillance (planning), *soins de prévention, *soins d’aides à la vie (selon philosophie de bien traitance)*soins relationnels *soins palliatifs….

Avec objectifs et résultatsUn exemple :

19

20

21

Douleur :Evaluation : � EVS Cotation : � Algolplus : Cotation :Traitement en cours : � Oui � NonCommunication et sens :Langue parlée : ……………………………………………………. langue d’origine :……………………Prothèses :Auditives : � Oui � Non � Gauche � DroiteLunettes de vue : � Oui � NonDentaires : � Oui � NonAutres……………………………………………………………………………………………………………Respiration (Dyspnée, toux, expectoration, râles) :Normale : � Oui � NonOxygène : � Jour � Nuit � continu � Discontinu l / min :Autres :Alimentation :� Mange seul � Aide pour couper la viande ou peler les fruits � DépendanceRégime : � Oui � NonTexture : � Mouliné � Hâché � NormalEtat buccal : � Correct � AltéréTrouble de la déglutition : Test du verre d’eau : Résultat Positif � Négatif �Hygiène :Toilette complète : � au lit �au lavaboAide à la toilette : �au lavaboRéalise seul sa toilette : � Oui � Non Gestion des risques :Fugue : � Oui � Non � Mise à jour protocoleChute : � Oui � NonEscarre : � Oui � Non

INFORMATIONS ISSUES DE L’OBSERVATION et/ou DE L’INT ERROGATOIRE et/ou DU DOSSIER

22

INFORMATIONS ISSUES DE L’OBSERVATION et/ou DE L’INT ERROGATOIRE et/ou DU DOSSIER : (2)

Elimination :

Port de protection � Oui � Non � Change complet � Change anatomiqueTaille coucheContinent : � Diurne � NocturneIncontinent : � Diurne � NocturneStomie : � Oui � NonExistence de troubles de l’élimination: Diarrhée: � Oui � Non Constipation � Oui � Non

Mobilité :

Marche : � Autonome � Canne � Déambulateur � Dépendant � Fauteuil roulant � Aide humaine à la marcheAlité : � Oui � NonAide aux transferts : � Oui � NonBandes de contention : � Oui � NonBas de contention : � Oui � Non

Etat cutané :

Présence de pansement � Oui � Non Localisation :Escarre � Oui � Non Localisation :Sécheresse de la peau � Oui � Non

Habitudes de vie :

� Lecture � Musique � TVAutres :…………………………………………………………………………………………………………………………

23

24

� Contrairement au secteur de MCO et SSR, le SLD ou l’ EHPAD sont des lieux de vie, domicile du patient lieux de vie, domicile du patient lieux de vie, domicile du patient lieux de vie, domicile du patient et souvent le dernier domicile

� Le projet de vie est construit et défini soit avec le malade seul s’il le peut, soit en lien avec famille et entourage, mais il s’agit toujours d’une cocococo----construction , avec le respect de ses droits et notamment construction , avec le respect de ses droits et notamment construction , avec le respect de ses droits et notamment construction , avec le respect de ses droits et notamment son consentement ( si possible)son consentement ( si possible)son consentement ( si possible)son consentement ( si possible)

� Inclus dans le contrat de séjour ( ou Document Individuel de Prise En Inclus dans le contrat de séjour ( ou Document Individuel de Prise En Inclus dans le contrat de séjour ( ou Document Individuel de Prise En Inclus dans le contrat de séjour ( ou Document Individuel de Prise En Charge) signé par le malade ( ou sa famille)Charge) signé par le malade ( ou sa famille)Charge) signé par le malade ( ou sa famille)Charge) signé par le malade ( ou sa famille)

� Personnalisé, réévalué, évolutif

� De la responsabilité de l’animateur , mais aussi la mission de tous les professionnels

� Il nécessite comme le projet médical et le projet de soins un recueil recueil recueil recueil de donnéesde donnéesde donnéesde données

25

Histoire de vie:situation de famille( enfants, conjoint si veuf date de décès , fratri…)

entourage avant entrée : famille , amis , voisinage…

langue maternelle, langue parlée, difficultés d’expression

niveau d’études, métiers

évènements de vie importants

activités associatives

lieux successifs d’habitation

évènement récent ayant conduit entrée en institution

Goûts ( notamment alimentaire,et vestimentaire en lien avec équipe soignante), Rythme de vie dans la journée( horaire levée ,coucher, sieste,promenades …Croyance , pratique religieuse Centres d’intérêt, loisirs:

TV , radio

Musique (préciser laquelle, chanteurs préférés, instrument

Lecture

Peinture et dessin

Activité manuelle : broderie, couture…

jeux : lequel

Sociabilité : aime solitude ou vie en groupe Autres :

26

Domicile de vie convivial, personnalisé ( TV, tableaux, meubles si possible ) sécurisé et respectant la liberté d’aller et venir

Prise en charge de l’image corporelle : coiffure, habillage personnalisé, entretien linge, esthétique, achats..

Animations :*qui ont un rôle ludique et occupationnel,*qui ont un rôle thérapeutique: en préservant les capacités restantes , en freinant l’évolution et

laissant le maximum d’autonomie

*qui Développe la culture , *qui permette des activités religieuses* qui maintienne les liens sociaux avec familles , amis ,

27

� Relations avec les famillesRelations avec les famillesRelations avec les famillesRelations avec les familles :place privilégiée des familles

Réunion d’accueil et RDV à la demande

Dipec ou contrat de séjour ( si ne peut être signé par le malade)

Conseil vie sociale ou conseil des ainés( malade et famille)

Réunions d’information…

� Relations avec les associations et les Relations avec les associations et les Relations avec les associations et les Relations avec les associations et les représentants des usagers représentants des usagers représentants des usagers représentants des usagers CRUQPC. Maison des usagers

et des familles ….

� Présence de bénévoles à favoriser bénévoles à favoriser bénévoles à favoriser bénévoles à favoriser mais avecconvention, Suivi et formations

28