PROJET D'AMELIORATION DE L'ORGANISATION...
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1 Royaume du Maroc Ministère de la Santé Centre Collaborateur de l’O.M.S Huitième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique (2004-2006) Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique Option : Santé Publique Elaboré par : Dr. SAID EL IDRISSI Juillet 2006 Institut National d’Administration Sanitaire PROJET D'AMELIORATION DE L'ORGANISATION DU CENTRE DE REFERENCE DE DIABETIQUE A LA PREFECTURE D'OUJDA-ANGADE
Transcript of PROJET D'AMELIORATION DE L'ORGANISATION...
1
Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
Centre Collaborateur de l’O.M.S
Huitième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique
(2004-2006)
Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique
Option : Santé Publique
Elaboré par : Dr. SAID EL IDRISSI
Juillet 2006
Institut National d’Administration Sanitaire
PROJET D'AMELIORATION DE L'ORGANISATION DU CENTRE DE REFERENCE
DE DIABETIQUE A LA PREFECTURE D'OUJDA-ANGADE
2
TABLE DE MATIERE
INTRODUCTION……………………………………………..….………….…..1
I. ENONCE DU PROBLEME ET JUSTIFICATIONS………………...…3
II. OBJECTIFS DU PROJET……………………………………….......…..7
1. Objectif
général:……………………………...……………….….....…...7
2. Objectifs spécifiques:.......................................................................7
III. CONTEXTE DU PROJET……………………………………………..…7
IV. ETAT DES CONNAISSANCES.........................................................16
1. Définition des concepts ………………………………………......….…16
2. Le diabète et stratégies…………………………………………………21
3. Les modèles de PEC des diabétiques……………………………….22
3.1. Modèle de l'OMS…………………………………...………………...23
3.2. Modèle du système intégré: intégration des soins ………...…25
3
V. METHODOLOGIE DE TRAVAIL……………………………….….…27
2ème PARTIE : Développement du projet
VI. LE
PROJET ………………………………………..….…………………32
2. L’ANALYSE DE LA SITUATION ………………………...……………33
2.1. Analyse systémique …………………………………………………33
2.2. Analyse stratégique du CRD………………………………………..41
2.2.1. Analyse de l’environnement interne ……………………...………41
2.2.2. Analyse de l’environnement externe ……………………………..42
2.3. Axes stratégiques à développer……………………………………45
3. Le choix des actions à réaliser…………………………………...……45
4. L’étude de Faisabilité………………………………………………...….46
4
5. Le cadre logique ……………………………………………………....…49
6. La mise en œuvre …………………………………………..…..……..…51
7. Realisations…………………………………………………….……..…..51
VII. CONTRAINTES ………………………………………………………….53
CONCLUSION…………………………………………………………….……55
LES RECOMMANDATIONS…………………………………………….……56
5
Liste des graphiques Graphique n°1: l'insuffisance rénale par cause …………………….……………5 Graphique n°2 Evolution du nombre de diabétiques notifiés dans les ESSB
d’Oujda-Angade ……………………………………………………………………12 Graphique n°3 Evolution du nombre de diabétiques notifiés dans les ESSB
d’Oujda-Angad entre 2002 et 2005.………………………………………………..33 Graphique n°4 Evolution des cas de diabète entre 2003 et 2005 par type et par
complication……………………………………………………………………..……34 Graphique n°5 : Répartition des diabétiques par sexe et par tranches
d’âge……………………………………………………………………………...……35
Liste des figures Figure n°1 Organigramme du CRD ………………………………………………15 Figure n 2 Coordinations et relation du CRD……………………………..…….16
Figure n°3 Soins novateurs pour les affections chroniques ……………….…23 Figure n°4 Modèle théorique du système de services intégrés ………………24 Figure n°5 Relations du CRD avec l'environnement externe…………………25 Figure n°6 Arbre de problèmes…………………………………………………..39 Figure n°7 Arbre de solutions ………………………………………………...…..40 Figure n°8 Relations du CRD avec les différents intervenants………………..43
Liste des tableaux Tableau n°: 1Répartition de la capacité litière des deux secteurs ………………9 Tableau n°2 : Répartition des ressources humaines au niveau de la préfecture
d'Oujda-Angade par catégories.……………………………………………………10 Tableau n°3 : utilisation, consultations et référence au niveau des ESSB …………………………………………………………………………………………11
6
LISTE DES ACRONYMES
AMO: assurance maladie obligatoire
CRD : centre de référence de diabétiques
CS: centre de santé
DCA 2000 pour HbA1C: automate pour mesure de l'hémoglobine glyquée
DELM : direction d’épidémiologie et de lutte contre les maladies
DHSA : direction des hôpitaux et des soins ambulatoires
DID : diabète insulinodépendant (type I)
DNID : diabète non insulinodépendant (type II)
EM: équipe mobile
GN : glomérulonéphrites
HTA : hypertension artérielle
IEC : information éducation et communication
IFCS : institut de formation aux carrières de santé
MEO : mise en oeuvre
MS : ministère de santé
Nbre: nombre
OMS : organisation mondiale de la santé
PAGSS: projet d'appuis à la gestion des services de santé
PC: points de contacte
PKRD : polykistose rénale diffuse
PNC : pyélonéphrite chronique
RH: ressources humaines
Réf/CR: références et contre référence
SIAAP : service de l’infrastructure des activités ambulatoires préfectorales
Sperv : Supervision
SROS: schéma régional d'offre de soins
ESSB : Etablissement de soins de santé de bas
7
INTRODUCTION Selon le rapport de l’OMS, les effets des maladies chroniques gagnent le
terrain de plus en plus dans de nombreux pays en voie de développement. Il est
évident que l’importance croissante des maladies chroniques puisse être anticipée,
comprise et que des mesures d’urgence puissent être prises. Pour cela, il faut
renforcer les efforts de prévention et de lutte et adopter une nouvelle approche par
la communauté de santé publique internationale.
Le diabète est une affection chronique qui devient de plus en plus
fréquente, surtout dans les pays en voie de développement. Dans le monde, 5 à
10% des adultes de 20 ans et plus sont diabétiques dont 90% sont de type non
insulinodépendants1. Cette affection pèse lourdement sur le système de santé et la
société, de part sa charge de morbidité croissante (plus de 55%) et le coût des
complications qu’elle engendre. Elle est passée de la 8ème à la 5ème place des
causes de décès en l’an 2000, après les maladies infectieuses, les maladies
cardiovasculaires, les cancers et les accidents2.
L’organisation des soins est l'un des déterminants d’une meilleure prise
en charge du diabétique. L'intégration, la gestion et le suivi du programme grâce
à un système d’information simple et fiable, la communication et la
standardisation à travers la formation continue sont des composantes
incontournables de cette organisation. C'est dans cette vision que s'inscrit notre
projet.
Au Maroc, la prise en charge des diabétiques est assurée par plusieurs
intervenants et structures : le secteur public, le secteur privé et civil.
Au cours de ces dernières années, il a été procédé à la restructuration
de la prise en charge (PEC) des diabétiques à travers le programme national de
prévention et de contrôle du diabète mis en place en 1995 et basée sur une
stratégie de:
1 Rapport de l’OMS sur le diabète, 2004 2 Diabètes Care, septembre 2005 ; vol 28 : p. 2130-2135 (OMS.http)
8
Prévention primaire pour prévenir la survenue de la maladie chez les
individus prédisposés (action sur les facteurs de risque environnementaux et
comportementaux) et le dépistage précoce chez les groupes à risque au
niveau des ESSB;
Prévention secondaire au niveau des centres régionaux et unités
provinciales (équipes pluridisciplinaires) pour la PEC et le traitement
précoce du diabète, le dépistage des complications dégénératives et
l'éducation des diabétiques;
Prévention tertiaire au niveau des structures spécialisées pour le suivi et le
traitement des complications.
Dans le cadre de cette dynamique, Le centre de référence de
prise en charge des diabétiques (CRD), en cours d’implantation au niveau de la
préfecture d’Oujda-Angade, constitue un maillon fort qui vient renforcer la
chaîne de prise en charge des diabétiques. Ce centre ne pourra cependant
exercer efficacement son rôle de relais et d’appuis aux différents niveaux
d’intervention déjà existants sans une définition claire de ses attributions et des
moyens de coordination formalisés et connus.
Notre travail vise l'amélioration de l'organisation des soins dans
cette structure à travers la clarification de ces attributions et de ces
mécanismes, ce qui lui permettra d’entretenir des relations avec les autres
éléments du système (secteur public, privé et environnement externe). Il sera scindé en deux parties:
Une première partie où nous allons mettre le point sur le contexte de notre
projet, la définition des concepts et la méthodologie de travail ;
Une deuxième partie où nous aborderons la description des différentes
étapes du projet.
9
I. ENONCE DU PROBLEME ET JUSTIFICATIONS
Au niveau national plusieurs intervenants contribuent à la prise en
charge (PEC) du diabétique :
Au niveau du secteur public : Les services de soins de santé de base et les
services hospitaliers (urgences, centre de diagnostic, services médico-
téchniques et d’hospitalisation);
Au niveau du secteur privé : les cabinets de médecins généralistes et
spécialistes, les cliniques, les laboratoires et les pharmacies;
Au niveau des services de santé militaire;
La société civile : les associations d’aide aux diabétiques.
Cette PEC est renforcée dans certaines provinces et préfectures pilotes
par une structure de référence spécifique au diabète.
Cependant, nous relevons un cloisonnement entre les différentes
structures et niveaux d'intervention du fait de l'absence de mécanismes formels de
coordination et de collaboration ceci se répercute négativement sur l'efficacité et
l'efficience des actions entreprises.
Pour réduire ces insuffisances, le programme national de prévention et de
contrôle du diabète a mis en pace une nouvelle structure. Dans ce contexte, un
centre de référence des diabétiques et maladies chroniques a été mis en place au
niveau de la préfecture d'Oujda Angade.3
Ce centre qui constitue une innovation s'est concrétisé en 2005 dans le
cadre du PAGSS4, à travers le réaménagement du centre de santé urbain "RIAD"
sans cependant que les attributions, ni les mécanismes de coordination ne
soient clarifiés; ce qui risque d'aggraver le cloisonnement entre les structures
impliquées dans la PEC du diabétique, le chevauchement des activités et le
gaspillage des ressources.
Notre travail tentera d’appréhender quelques aspects de cette problématique et
trouve ses justifications dans les axes suivants.
3 La lettre ministérielle, DELM /N°0103 du 06/06/2000. 4 PAGSS : Projet d’Appuis à la Gestion des Services de Santé.
10
1. A l'échelle internationale:
L’OMS a estimé le nombre de diabétiques dans le monde en 2000 à plus de
177 000 000 cas. La projection en 20255 serait de 300 000 000 cas si rien
n’était fait;
En 2000, le diabète aurait été responsable de 2,9 millions de décès dans le
monde, ce qui le positionne au 5ème rang des principales causes de
mortalité, selon les premières estimations de l'OMS 6;
80 % des décès par maladie chronique se produisent dans des pays à
revenu faible ou intermédiaire et l'excès de mortalité attribuée au diabète est
semblable à celui attribué au SIDA en l'an 20007;
La maladie rénale imputable au diabète (néphropathie diabétique) est la
cause identifiable la plus répandue d’insuffisance rénale dans le monde ;
elle requiert une dialyse ou une greffe de rein. C’est aux Etats-Unis que
l’incidence est la plus élevée : en effet, plus de 40 % des personnes qui
doivent suivre un traitement pour insuffisance rénale sont diabétiques8.
2. Au Maroc:
Une étude a estimé les cas d’insuffisances rénales terminales dus au
diabète9 à 25% ce qui le classe à la tête des causes de l’insuffisance rénale
terminale (Graphique n°1);
5 OMS Diabète; Aide-mémoire N°236, le coût du diabète, 2002 6 OMS, service des maladies chroniques (Diabètes Care, septembre 2005 ; vol 28 : p. 2130-2135) 7 OMS (Diabètes Care, septembre 2005 ; vol 28 : p. 2130-2135) 8 Diabète et maladies rénales: il est temps d'agir; Fédération Internationale du Diabète, 2003. 9 Ramdani B (rapporteur) & Chraïbi N. Thèse N°185/2004, Faculté de Médecine de Casablanca
11
Graphique n°1: l'insuffisance rénale par cause.
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
Diabète HTA GN PNC PKRD autre Inconnue
Le diabète constitue le deuxième motif d’hospitalisation après les
accouchements dans les hôpitaux Marocains (6%) 10 ;
L’enquête sur la prévalence du diabète entre le 20/11/1996 et 12/01/1997
dans la région Nord-ouest du Maroc pour les adultes de 20 ans et plus est
de 10%, dont 50% sont dépistés lors de l’enquête. Cette prévalence est
significativement plus élevée en milieu urbain (12,5%) qu’en milieu rural
(7,3 %)11.
L’enquête épidémiologique nationale réalisée en 2000 a estimé la
prévalence du diabète à 6,6% des adultes de 20 ans et plus12. Les
causes principales en sont attribuées à l’amélioration de l’espérance de vie,
mais surtout au changement du mode de vie (habitudes alimentaires,
sédentarité, urbanisation…).
la charge financière engendrée par la maladie et ses complications (coût
directe et indirecte) est lourde pour le patient, sa famille et le système.
10 DHSA, rapport d'activités annuelles 11 MS, DELM, Prévention et contrôle du diabète, Guide de prise en charge de diabète, OMS 1999 12 DELM, Bulletin épidémiologique N°53-54,1er et 2éme trimestre 2003
12
La volonté politique qui a débuté bien avant 1994 et s’est concrétisée dans
le plan de développement économique sanitaire 2000-2004, puis à travers la
stratégie du Ministère de la santé13 2005-2007 :
La réorganisation du MS avec création d’une division des maladies
non transmissibles au sein de la DELM en 1994 et mise en place
d’une unité de mode de vie saine en1999;
L’une des orientations stratégiques du ministère est la mise en œuvre
d’actions pérennes pour la prise en charge de certaines maladies
chroniques (diabète, insuffisance rénale, santé mentale, hypertension
artérielle, …) et déblocage d’une ligne budgétaire spéciale pour
l’achat de l’insuline à compter de 2005;
L'élaboration du guide des standards de la prise en charge du
diabète, de l’hypertension artérielle (HTA) et la mise en place d’un
système d’information pour la surveillance épidémiologique.
3. Au niveau régional:
A Oujda-Angade, en 2005, 8924 cas de diabètes ont été notifiés au niveau des
ESSB; dont 27% sont des diabétiques insulinodépendants (DID) et 3.6% de
cas compliqués.
Les solutions du problème organisationnel sont possibles, efficaces et ont un bon
rapport coût/efficacité14 grâce aux interventions exhaustives et intégrées menées à
l’échelon du pays sous la direction des pouvoirs publics, sont la clé du succès.
13 Politique de santé, acquis défis et objectifs, orientation stratégique et objectifs 2005-2007 14 OMS coût du diabète aide mémoire numéro 236,2002
13
II. OBJECTIFS DU PROJET 3. Objectif général:
Contribuer à l’amélioration de la prise en charge des diabétiques au niveau
de la préfecture d'Oujda-Angade.
4. Objectifs spécifiques:
Définir les attributions du CRD;
Implanter les mécanismes de coordination (standardisation, intégration);
Impliquer les professionnels dans une prise en charge standardisée et
intégrée des diabétiques ;
Initier l'équipe du CRD aux modalités permettant d’impliquer la famille, la
communauté et le diabétique lui même dans la prise en charge de sa
pathologie.
III. CONTEXTE DU PROJET 1. La préfecture d'Oujda-Angade :
Elle a été crée en 1994 en application du décret royal n° 2-94-64 du 24 janvier 1994. La préfecture d’Oujda-Angade se situe au sein de la région de l’oriental
du royaume dont la ville capitale est Oujda.
Elle est délimitée par :
La province de Taourirt à l’ouest;
La province de Berkane au nord;
La province de Jerrada au sud;
L’Algérie à l’est.
La préfecture d’Oujda Angad s’étend sur 1910 km2 soit 2.06% de la superficie
de la région.
Elle constitue le noyau de l'ex province d’Oujda. La population est estimée à
490000 habitants selon le service des statistiques de la délégation « année :
14
2004 » dont 464000 au niveau urbain et 26000 au niveau rural et la densité
dépasse : 258 Habitants/Km².
2. OFFRE DE SOINS 2.1. Les structures physiques:
En 2006 le secteur public de la préfecture d'Oujda-Angade dispose de 27 ESSB
et de trois hôpitaux à vocation régionale:
Le centre hospitalier régional (CHR) AL FARABI;
Le CHR d'oncologie EL MEZOUARYA;
Le centre hospitalier (CH) de psychiatrie ERRAZI.
La majorité de ces formations sanitaires sont en bonne état, équipées par un
plateau technique satisfaisant, particulièrement le CHR Al farabi et le centre de
santé RIAD lieu d'implantation du CRD, et ce grâce à l'apport du PAGSS.
L’Hôpital Al Farabi est un centre hospitalier, géré de manière autonome, avec
une capacité litière fonctionnelle de 517 lits, offrant des soins et services
médicaux à une population estimée à deux millions d’habitants environ,
couvrant la préfecture d’Oujda-Angade et toute la région de l’oriental.
Il procure des soins médicaux à toute la population des provinces rattachées à
la direction régionale de la santé, qui pour des raisons techniques ou
économiques, ces soins ne peuvent être décentralisés actuellement au niveau
de ces provinces.
L'hôpital Al farabi dispose d'un plateau technique performant de laboratoires
d’analyses de biochimie, bactériologie, parasitologie, immunologique,
hématologie, d’anatomopathologie, d'un service de radiologie avec un
équipement performant, et d'un bloc opératoire avec 8 salles.
15
Tableau N° 1: Répartition de la capacité litière des deux secteurs
infrastructure publique
Infrastructure privée Préfecture
hôpitaux lits CBNL lits CBL lits
Total
Oujda
Angade
3 771 2 75 3 67 913
Source: service des affaires administratives
Les structures d'appuis se composent par les structures suivantes:
Le centre régional de transfusion sanguine;
Le Centre régional de diagnostic de la tuberculose et des maladies
respiratoires;
Le centre régional de rééducation et d'orthopédie;
Le centre médico-psychologique ;
L’unité de stomatologie ;
Les centres d’imagerie médicale ;
Le centre diagnostic polyvalent;
Le centre de référence de planification familiale;
Le centre de rhumatologie et de gériatrie;
L'espace de santé des jeunes;
Le centre régional de maintenance biomédicale;
L'institut de formation aux carrières de santé;
Le CRD qui est une entité du SIAAP.
16
2.2. Les ressources humaines: La préfecture d'Oujda-Angade dispose d'un capital en ressources humaines
dont la pyramide des ages montre un vieillissement de la catégorie des cadres
infirmiers.
Tableau N°2 : Répartition des ressources humaines au niveau de la préfecture
d'Oujda-Angade par catégories.
Catégories Effectif pourcentage
Médecins généralistes 57 5
Médecins spécialistes 62 5.3
Chirurgiens dentistes 05 0.4
Pharmaciens 02 0.2
Cadres infirmiers 792 68.3
Cadres administratifs 46 4
Personnel de service 187 16
Autres 6 0.5
Total 1157 100
Source : Service du personnel 2006
L’hôpital Al Farabi dispose de :
Personnel médical :
Le personnel médical exerçant est composé de 77 médecins toutes catégories
confondues, et parmi eux 71% sont des spécialistes dont 4 pédiatres, 3 gynéco-
obstétriciens, 3 réanimateurs anesthésistes, 3 Traumatologues, 2 Biologistes,
1 cardiologue, 2 internistes, 2 dermatologues, 3 néphrologues, 4 chirurgiens, 2
endocrinologues et 1 médecin spécialiste en maladies infectieuses..;
Personnel infirmier :
Le nombre total des infirmiers qui exercent au niveau de l’hôpital Al Farabi est
de 457 toute catégories confondues.
le rapport médecin/infirmier est de 17%.
17
2.3. Les services
2.3.1. Au niveau des ESSB Les services de santé de base sont sous utilisés comme le laisse apparaître le
tableau suivant :
Tableau N° 3 : utilisation, consultations et référence au niveau des ESSB.
Type De consultation
Tx. d’utilisati
on
Tx. de consultation
Tx. de
référence médicale 0.28 0.33 4.45%
paramédicale 0.26 0. 44 0.61% S o u r c e : S I A A P O u j d a A n g a d e
Le taux d’utilisation de la consultation curative est de 0.28 nouveaux cas par
habitant et par an (NC/H/an) au cours de l’année 2004. Ce taux est nettement
inférieur à la moyenne nationale qui est de 0,9NC/H/an. Ces taux ne peuvent
cependant être interprété objectivement sans prendre en considération la part
du secteur privé.
2.3.2. Au niveau de l’hôpital L’hôpital AL FARABI d’Oujda répond aux spécialités requises du niveau
régional. Ses performances en 2004 sont comparables aux moyennes
nationales avec : un taux d'occupation moyen (TOM) de 59%, une durée
moyenne de séjour (DMS) de 3.6 jours et un nombre d’admissions de 33 186
cas.
3. La situation du diabète au niveau de la préfecture d'Oujda-Angade: En 2005, 8924 cas de diabètes ont été notifiés au niveau des ESSB d'Oujda-
Angade, dont 324 cas de diabète compliqué soit 3.6% du total des diabétiques.
Sur la base de la prévalence du diabète 6.6%15 des adultes de 20 ans et plus
eux même (les adultes de 20 ans et plus) représentant 61% de la population de
15MS, DELM, Bulletin épidémiologique N°53-54,1er et 2éme trimestre 2003
18
l'oriental16, nous pourrions estimer les diabétiques d'Oujda-Angade à 20000 cas
soit le double des cas déclarés au niveau des ESSB.
En 2005 : 8924 cas de diabétiques sont notifiés au niveau des ESSB et
dont 2396 sont insulinodépendants soit 27% du total des cas, avec une
tendance croissante depuis la mise en place d’un système de surveillance
épidémiologique du diabète17 (Graphique N°2).
Graphique N° 2: Evolution du nombre de diabétiques notifiés dans les ESSB
d’Oujda-Angade 18
67207268
8282 8924
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
2002 2003 2004 2005
Diabète I Diabète II Total
4. Le centre de référence de PEC de diabétiques lieu du projet Le centre de référence de PEC des diabétiques à Oujda-Angade est une
formation créée dans le cadre de la restructuration du programme national de
prévention et de contrôle du diabète19, après réaménagement du centre de
santé RIAD dans le cadre du PAGSS. Il a été inauguré le 31/07/2005 et est
devenu fonctionnel le 25/10/2005.
16 Haut commissariat des plans, direction des statistiques, démographie de l'oriental. 17 Lettre du MS, DELM/24, N° OO985, du 12/07/2002 18 Cellule d’épidémiologie de la délégation préfectorale d’Oujda-Angade 19 Lettre ministérielle N°01403, lettre émanant de la Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies (DELM), du 06 Juillet 2000
19
Il dispose des ressources suivantes :
4.1. La structure physique : La structure est constituée de 4 salles: 1 salle d’accueil, 2 salles de consultation
et 1 salle d’IEC.
4.2. Les ressources humaines: Elles sont constituées :
D'un médecin généraliste responsable du CRD ayant 8 ans d'exercice dans
le service d'endocrinologie;
De deux infirmières;
Le nettoyage et le gardiennage sont assurés par une société privée.
4.3. Les ressources matérielles: Le centre dispose du matériel nécessaire pour la PEC des diabétiques
(Glucomètre, Matériel audio-visuel, etc.) sans que le matériel requis pour
certains examens spécialisés ne soit disponible.
Son système d'information est constitué de deux volets:
L’un manuel avec des registres, des fiches individuelles comportant l'identité
du patient, les renseignements concernant sa pathologie, les bilans
biologiques et les rendez-vous de consultation;
L’autre sur support informatique avec une application permettant la création
d'une base de données.
4.4. Fonctionnement: L'équipe du CDR a débuté ses activités par :
Le recensement, l'enregistrement et l’identification des diabétiques de la
préfecture.
Le patient bénéficie :
D'un examen clinique à la recherche de complications;
D'un traitement;
20
D'une référence si nécessaire au spécialiste concerné (CDP ou
service des urgences);
D'une contre référence au médecin traitant (CS) si l'examen clinique
et le bilan biologique sont normaux.
4.5. L’organigramme : Le CRD est une entité nouvellement créée et sa place dans la hiérarchie des
structures de soin n’a pas été bien définie par la lettre ministérielle ayant permis
sa création et ne dispose donc pas d’un organigramme formel.
Elle est reliée hiérarchiquement et opérationnellement au service
d’infrastructure des activités ambulatoires et préfectorales (figure N°1) par
décision locale.
Figure N°1 : Organigramme du CRD
CRD
Méd-chef du SIAAP
Délégué du MS
Les ESSB
Directeur de l'Hôpital
21
Relation fonctionnelle Coordination, ajustement mutuel Collaboration hierarchique, supervision
Méd-chef du CRD
Major du CRD
Consultation spécialiste
Cellule de soin du pied
Méd-chef du SIAAP
Cellule d'IEC
Accueil, enregistrement
Délégué du MS
Centre de référence de diabétiques
Les ESSB
Directeur de l'Hôpital
CHR
Figure N°2: Coordination et relations du CRD
22
IV. ETAT DES CONNAISSANCES 2. Définition des concepts
Organisation : Larousse la définit comme: « Ensemble d’activités coordonnées qui ont pour
objet d’établir la répartition des tâches et de meilleures conditions de travail».
Selon BOYER et EQUILBEY, 200120 c’est une : « institution sociale en tant que
système organisé ».
S’organiser : « C’est concevoir et mettre en place des structures, des méthodes nécessaires
pour atteindre, dans des conditions optimales et en tenant compte des diverses
contraintes de l’environnement, un ou des objectifs déterminés » (BOYER et
EQUILBEY, 2001)21.
Organigramme : C’est le tableau schématique des divers services d’une organisation et de leurs
rapports mutuels. Structure :
« C’est l‘ensemble de moyens employés pour diviser le travail entre tâches
distinctes et pour ensuite assurer la coordination entre ces tâches » (Mintzberg,
1982)22. Les mécanismes de coordination23 :
Les différentes entités d’une organisation coordonnent par des mécanismes
divers :
l’ajustement mutuel grâce à la communication informelle.
La supervision directe.
20 In (A.Zayyoun, Syllabus du module Fondements du management, INAS, 2004) 21 Idem 22 Idem 23 H.Mintzberg, voyage au centre des organisations, Ed. d’Organisation, 1990 (traduit par Jean-Michel BEHAR)
23
La standardisation des procédés de travail est réalisée en spécifiant les
manières de travail pour ceux qui doivent réaliser ou exécuter des activités et
tâches interdépendantes.
La standardisation des résultats spécifiant les résultats des différents types
de travail.
La standardisation des qualifications (et du savoir) par la formation
spécifique des travailleurs.
La standardisation des normes où ces derniers dictent le travail (référentiels,
protocoles, réglementation…).
Ces mécanismes sont « le ciment qui tient toutes les pierres de la bâtisse de
l’organisation », mais ils ne sont pas toujours présents de façon simultanée.
Certaines organisations favorisent un mécanisme au dépend des autres.
D’autres mécanismes de coordination sont cités par d’autres auteurs comme la
constitution des équipes de travail interdépartementales ou interdisciplinaires
(Task force), organisation de réunions périodiques pour échange d’information,
la formation, la coopération et le partenariat.
Les paramètres de conception des mécanismes de coordination: La conception des mécanismes de coordination dépend des paramètres
suivants:
La spécialisation du travail prend en considération le nombre de tâches qui
composent un travail donné et le contrôle qui est exercé sur ces tâches.
La formalisation du comportement par la standardisation des procédés de
travail, d’où la structure bureaucratique (le cas contraire organique).
La formation par l’emploi de programmes d’instruction formalisés et
réglementés.
L’endoctrinement (réglementation) par des programmes et techniques pour
que les normes des membres, standardisés répondent aux besoins
24
idéologiques d’une organisation et constituent la base de référence pour la
prise de décision ou l’exécution d’une action.
Le groupement en unités où la coordination est motivée en plaçant les
différents postes de travail sous une supervision commune et en les
obligeant à partager les mêmes ressources, à atteindre un objectif commun
et en facilitant l’ajustement mutuel entre ceux-ci.
La taille des unités dépend du type de relation et des profiles des membres.
Les systèmes de planification et de contrôle pour standardiser les résultats.
Les mécanismes de liaison pour encourager l’ajustement mutuel à l’intérieur
des unités et entres elles.
La décentralisation qui est un transfert de pouvoir de prise de décision.
La standardisation et la rationalisation des ressources : C'est la mise en place de référentiels, de règles, de protocoles et des normes
communes à travers des conférences de consensus (communauté scientifique,
les experts, les professionnels, et un jury)
Standard: règle fixée à l'intérieur d'une entreprise pour caractériser un produit,
une procédure de travail, une quantité à produire, etc. (dictionnaire
encyclopédique).
Pour BAKWIN24, la rationalisation de la prise de décision grâce à des arbres
de décisions permet de rendre la délégation des tâches possible, de réduire les
situations d’incertitude, les conflits; d’épargner le temps nécessaire à la
communication et le dialogue des équipes afin d’augmenter l’efficacité et
l’efficience des soins. Il a aussi conclu que la standardisation :
Réduit les faux négatifs (pour ne pas passer à côté de problèmes graves);
Augmente le taux de guérison;
Réduit les délais;
24, BAKWIN ; New England Journal of Medicine, 1945, 232, 691-697,
25
Facilite les références utiles;
Réduit les faux positifs: détecter et traiter adéquatement les problèmes prioritaires
et réduire les références inutiles;
Prescrire les traitements les moins coûteux pour une efficacité égale;
Eviter la consommation inutile de médicaments, examens laboratoires et autres
ressources.
Le management par projet face à la bureaucratie classique Parmi les multiples atouts que comporte le mode de gestion par projet, il
y’a notamment, la possibilité d’une collaboration trans-hiérarchique,
horizontales et inter-complémentaires, qui permet à l’organisation d’atteindre
dans les meilleures conditions possibles, les objectifs qu’elle s’est fixée.
Selon Emile Michel Hernandez25, ce mode de management, qui place
l’atteinte de l’objectif organisationnel au centre d’intérêt de toute organisation,
se base sur la concertation qui favorise l’esprit de créativité. Les stratégies de
gestion deviennent alors émergentes de la base opérationnelle au lieu d'être
dictées par le sommet de l’organisation.
Le mode de gestion par projet cherche donc à outrepasser l’omnipotence
de l’organisation pyramidale, en lui adjoignant voire en lui superposant de façon
complémentaire, une structure horizontale. 26
Ce mode de gestion offre aussi l’occasion d’un apprentissage et d’un
enrichissement mutuel, sur les plans à la fois professionnel et cognitif.
Seulement, pour qu’il puisse s’assurer de l’adhésion de tous, un projet de
gestion doit avoir une formulation simple, accessible et assimilable par
l’ensemble des échelons hiérarchiques de l’organisation.
25 Emile Michel Hernandez, « Le projet d’entreprise: Mode managérial ou instrument de changement organisationnel ? », Revue française de gestion, volume 20,n°4, décembre 1995. 26 Serge Raynal, « Le management par projet : Une approche stratégique et pratique du changement », Ed. D’organisations, France, 2000.
26
L'intégration :27
Ce concept d’intégration a des définitions différentes, selon les disciplines.
C’est la volonté de mettre en place une interdépendance étroite entre les
parties d’un être vivant ou les membres d’une société. Elle consiste à resserrer
les liens entre des acteurs ou des composantes d’un ensemble organisé afin
d’atteindre des objectifs ou des buts jugés souhaitables (Le Petit Robert, 1998).
L’intégration des soins et services de la santé consiste dans la
«coordination des activités de plusieurs organismes nécessaires à un
fonctionnement harmonieux » (Le Robert, 1998).
C'est l’effort de coordination déployé par une entreprise sur les différentes
étapes de production (intégration verticale).
L’intégration horizontale consiste au regroupement d’organisations
similaires, entre autres, pour atteindre des économies d’échelle. Ces
distinctions ont été reprises dans le domaine de la santé. Les fusions
d’établissements sont le produit d’une intégration horizontale.
La volonté de créer des réseaux de soins et services intégrés s’appuie sur
une dynamique d’intégration verticale. L’économique aborde l’intégration
comme un processus de création d’un interface ou d’une zone d’échanges
entre l'organisation et la société. La création de tels espaces montre la
puissance de l’intégration qui peut s’imposer à chacune de ses composantes.
L’intégration consiste donc en un double mouvement. Elle relève d’une
opération selon laquelle des entités s’incorporent dans des ensembles plus
larges.
En conclusion, l’intégration s’appuie sur une coopération forte entre
acteurs et organisations. Cette coopération sera d’autant plus nécessaire que
ces derniers ont besoin de se coordonner et de se connaître pour accroître la
cohérence et l’adéquation de la prise en charge des problèmes. Plus le niveau
27 Contandriopoulos. A-P et all, Intégration des soins : concepts et mise en œuvre, 2003, 13 p.
27
d’interdépendance est élevé et plus l’incertitude et l'équivoque sont grandes,
plus la coordination collective paraît nécessaire.
Dans le domaine de la santé, le concept d’intégration (Figure N° 5) consiste à
organiser une cohérence durable dans le temps entre un système de valeurs,
une gouverne et un système clinique de façon à créer un espace dans lequel
les acteurs (organisations) trouvent du sens et un avantage à coordonner leurs
pratiques dans un contexte particulier.
2. Le diabète et stratégies La pathologie du diabète en santé publique ne peut être cernée que dans
un cadre globale et incluant tous les déterminants d'une prise en charge
efficace et efficiente et à travers l'entreprise des actions suivants.
3.3. Prévenir à tout âge.
D’après le rapport du Ministère de l'Emploi et de la Solidarité (Haut comité
de la santé publique, France), le diabète28 ne peut être ni guéri ni supprimé.
Toute avancée de la pathologie est lourde et coûteuse pour le système de
santé ainsi que pour le patient et sa famille. La prévention doit serrer l’histoire
naturelle de la maladie : éviter l’entrée dans la maladie, dépister le plus
précocement possible, retarder les évolutions.
3.4. Coordonner et évaluer les différents dispositifs de soins spécialisés Dans ce même rapport les entités de PEC du diabète sont généralement
mises en place de manière spontanée et non coordonnée. L’organisation de
ces entités n’est ni efficace ni efficiente sur les plans thérapeutiques comme
économique. Une telle entreprise nécessitera probablement de véritables
28 Ministère de l'Emploi et de la Solidarité (France),Rapport du groupe de travail,Haut Comité de la santé publique,Diabètes,Prévention, dispositifs de soin et éducation du patient,Mai 1998
28
travaux de recherche préalables. Une telle action est le préalable nécessaire à
toute rationalisation du système actuel.
3.5. Autonomiser la PEC.
C'est une exigence du fait de la chronicité et du fait du coût occasionné
pour l’ensemble du système de santé.
3.6. Décentraliser la prise en charge.
Le diabète devient un état définitif pour le patient et fait partie intégrante
de sa vie ce qui exige la maîtrise de la vie quotidienne. La prise en charge ne
peut se limiter à l’hôpital ou à l'ESSB. C’est au niveau stratégique (dans notre
cas la direction régionale de l’oriental et les services centraux du MS)
qu'incombe la responsabilité de fixer les objectifs de santé publique et les
moyens adaptés aux réalités locales de ces maladies.
3.7. Décloisonner la réflexion.
La plupart des types de diabète, s’inscrivent dans des groupes de
maladies plus larges dont elles ne représentent qu’une forme de
développement possible. La distinction entre les maladies résultantes (réparties
entre des spécialités cloisonnées) conduit à des stratégies contradictoires ce
qui impose la substitution de la logique de besoin des individus et des
populations par des logiques de stratégies des acteurs sanitaires et des
professionnels.
4. Les models de PEC des diabétiques: La prise en charge des diabétiques est appréhendée selon deux
approches:
Un modèle de OMS29 global et général conçu pour les maladies chroniques
(Figure N°:2);
29 OMS. Soins novateurs pour les affections chroniques : éléments constitutifs Rapport mondial. Genève. 2003
29
Un modèle spécifique adapté par CCoonnttaannddrriiooppoouullooss3300 ,, réservé à la prise en
charge du diabète type II et visant le contrôle du diabète et une continuité
des soins à travers l'intégration.
4.1. Model de l'OMS: Ce model intègre trois niveaux : l’environnement politique, la communauté,
l’organisation des soins de santé, la famille et le malade pour aboutir à un
meilleur résultat de PEC des maladies chroniques.
Figure N°: 3
(Figure N°: 2. Source : OMS. Soins novateurs pour les affections chroniques :
éléments constitutifs) 30 CONTANDRIOPOULOS, A-P et all, Intégration Des Soins : Concepts Et Mise En Oeuvre Université de Montréal, Département d'administration de la santé, 2003, 13 p.
30
Pour une meilleure prévention et prise en charge du diabète en tant que
maladie chronique, l’OMS a introduit une nouvelle approche: le cadre novateur
des soins pour les affections chroniques, qui consiste à:
Intégrer les éléments fondamentaux de chacun des niveaux du système de
santé (Micro, Méso, et Macro);
Figure N°: 4 Interdépendance des niveaux de soins
Envisager le diabète dans une nouvelle approche plus élargie sur la base de
ce que cette maladie fait peser sur le système de santé.
Centrer la prise en charge du diabète sur l’idée selon laquelle on obtient les
meilleurs résultats lorsque se constitue une triade de soins de santé. Cette
triade est un partenariat entre les patients et leurs familles, les équipes soignantes et les communautés. Cette triade fonctionne mieux lorsque
chaque membre est informé, motivé et préparé à prendre en charge la santé
et qu’il communique et collabore avec les autres. Celle-ci subit l’influence et
reçoit le soutien de l’organisation qui dispense les soins de santé, de la
communauté élargie et de l’environnement décisionnel.
Macro-echelon Politique
Meso-échelon Organisation des soins de santé et communauté
Micro-echelon Interaction avec les malades
31
4.2. Model du système intégré: Intégration des soins 31
Figure N°: 5 Modèle théorique du système de services intégrés pour diabétiques
(adapté par CCoonnttaannddrriiooppoouullooss eett aall,, 22000033))
Les dimensions de l’intégration: Les différentes formes que peut prendre le processus d’intégration,
visent toutes, à des degrés divers, à institutionnaliser les relations de coopération
entre des acteurs (organisations) en situation d’interdépendance par rapport à un
projet commun.
La cohérence recherchée par l'intégration résulte de la mise en oeuvre de façon
pérenne des cinq dimensions du processus d’intégration ::
31 Contandriopoulos, André-Pierre ; DENIS, Jean-Louis ; TOUATI, Nassera , Intégration Des Soins : Concepts Et Mise En Oeuvre Université de Montréal, Département d'administration de la santé, 2003, 13 p.
INTÉGRATION NORMATIVE Confiance et compréhension mutuelle:Patients et professionnels
INTEGRATION FONCTIONNELLE Gestion et suivi du programme Système d’information Communication et coordination
INTEGRATION DES SOINS Système de référence continuité et contre référence globalité Standardisation des des soinspratiques
INTEGRATION DE L’EQUIPE Coordination des tâches Équipe multidisciplinaire Formation continue
Connaissances Attitudes des
Patients
Contrôle du diabète Qualité de vieSatisfaction
32
L’intégration des soins;
L’intégration de l’équipe clinique (intégration médicale selon SHORTELL,
1996);
L’intégration fonctionnelle;
L’intégration normative;
L’intégration systémique.
Les quatre premiers types d’intégration concernent l’interaction
des acteurs (organisations) en situation d’interdépendance autour d’un objectif
collectif et l’intégration systémique concerne les relations entre le système
d’acteurs interdépendants et l’environnement général.
L'intégration des soins est un processus qui est pertinent au niveau des
relations interindividuelles (micro).
L’intégration de l'équipe clinique et l'intégration fonctionnelle
décrivent des phénomènes qui prennent place au niveau d'analyse auquel on
s'intéresse (un territoire, une organisation, une région).
L'intégration normative contribue à articuler les relations inter-niveaux et
finalement, l'intégration systémique vise à s'assurer de la cohérence entre le
niveau d'analyse qui nous intéresse et l'environnement (macro).
En somme, ces deux modèles sont plutôt complémentaires et
versent dans le même sens quoique celui de l'OMS est d'une façon générale,
applicable aux pathologies chroniques. Pour notre projet, nous nous sommes
inspirés des deux modèles.
33
VIII. METHODOLOGIE DE TRAVAIL La méthodologie de travail a été développée selon la logique d'intervention
suivante:
1. Première étape: la constitution des comités
Le comité de pilotage du projet, présidé par le délégué du ministère de la
santé est constitué du chef du service administratif et économique, du
médecin chef du SIAAP, du médecin chef du CRD et a pour rôle :
l’orientation stratégique du projet, le suivi des activités, la facilitation des
contacts avec les différents intervenants, l’allocation des ressources et
permettra la pérennisation du projet;
Le groupe de travail est constitué d’une équipe multidisciplinaire dont le
médecin chef du CRD, les médecins chef des CS Essaada, et CS
Lazaret, le pédiatre s'occupant des enfants diabétiques, un néphrologue,
un endocrinologue, le responsable de la cellule épidémiologique. Le
groupe de travail a pour rôle la consultation, l'opérationnalisation des
actions et l'encadrement à travers des réunions hebdomadaires.
2. Deuxième étape: Analyse de la situation actuelle L'analyse de la situation est réalisée à travers:
les entrevues avec les intervenant dans la PEC, les gestionnaires ;
l'observation des structures et du processus de la PEC des diabétiques;
la documentation concernant le diabète et la recherche bibliographique;
la consultation de personnes ressources.
3. Troisième étape: détermination des actions à entreprendre Les reunions de concertation sur les standards et la procedure de
PEC du diabètique;
Les reunions pour la mise en place d'un calendrier des consultations
specialisées et les seances d'IEC;
l'allocation de ressources;
la formation continue;
34
l'encadrement pour le developpement de partenariat et la
participation communautaire.
4. Qatrième étape pour la mise en œuvre des actions proposées: La mise en œuvre des actions proposées s’est étalée sur une durée de
trois mois allant de la premiere semaine de mars 2006 jusqu’à la derniére
semaine de mai(Voire écheancier).
29
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31
2ème PARTIE
Développement du projet
32
IX. LE PROJET : 1. La description sommaire du projet:
L’organisation appropriée du CRD vise à assurer au diabétique une
meilleure PEC grace à la clarification des attributions de ce dérnier, la
mise en place des mecanismes de coordination avec les structures
concernées et à intégrer les soins afin d’eviter à temps (ou du moins de
retarder) les complications.
La population cible est representée par l’ensemble des diabétiques de
la prefcture d'Oujda-Angade et qui sont estimés à 20 000 diabétiques.
les intervenants sont :
Les responsables de la DELM, specialement le service des
maladies métaboliques et endocriniennes,
Les responsables de la DHSA, specialement le service des
soins ambulatoires (Standards thérapeutiques),
Les responsables au niveau de la direction de l'oriental et de
la délègation du MS à la prefecture d'Oujda-Angade,
La concertation, l ’implication et la négociation avec Les
responsables du SIAAP et du CRD, les specialistes
(endocrinologues, néphrologues, cardiologues, pédiatres, les
ophtalmologistes, la société civile) sont des ingredients
indisponsable à concretisation de notre projet.
Le temps imparti à ce travail s'étale de Fevrier 2006 jusqu'à la fin du
mois de Mai 2006.
33
3. L’ANALYSE DE LA SITUATION1 : L'analyse de la situation a été apréhendée selon deux approches:
une approche systémique pour déterminer les besoins et les écarts;
une approche stratégique pour détérminer les forces, faiblesses,
opportunitées et menaces.
7.1. Analyse systémique : 7.1.1. Analyse de la situation épidémiologique du diabète à Oujda
Angade: En 2005, 8924 cas de diabète ont été notifiés au niveau des ESSB d’Oujda-
Angade, dont 2396 sont insulinodépendants soit 27%. Cette proportion dépasse
la proportion de 10% décrite par l’OMS et 324 cas de diabète compliqué soit
3.6% du total des diabétiques. L’évolution depuis la mise en place d’un système
de surveillance épidémiologique du diabète2 montre une tendance à
l’augmentation des cas déclarés.
La population des adultes de 20 ans et plus représente 61%3 du total de la
population de l'oriental soit 300000 habitant environs. Sur la base de la
prévalence du diabète de 6.6%4, nous pouvons donc estimer les diabétiques
d'Oujda-Angade à 20000 cas soit le double des cas déclarés au niveau des
ESSB. Les cas suivis au niveau du secteur privé (non déclarés) et les cas non
encore diagnostiqués représentent donc 50% du total des diabétiques estimés.
Tendance par type et par complication: La tendance de l'évolution du nombre de diabétiques déclarés au niveau des
ESSB d'Oujda-Angade est illustrée dans le graphique n°4.
1 RAYNALD PINEAULT. CAROL DAVELUY, La planification de la santé Concepts. méthodes. stratégies, Editions nouvelles, 1995 2 Lettre du MS,DELM/24, N° OO985, du 12/07/2002 3 Haut commissariat des plans, direction des statistiques, démographie de l'oriental 4 DELM, Bulletin épidémiologique N°53-54,1er et 2éme trimestre 2003
34
Graphique N° 4 : Evolution des cas de diabète entre 2003 et 2005 par type et
par complications.
Source : unité de surveillance épidémiologique, Délégation de la préfecture d’Oujda-
Angade.
Le graphique ci-dessus fait apparaître, l'évolution croissante des cas de
diabète pendant les années 2003, 2004 et 2005. Nous croyons que le nombre
de complications est sous estimé vu que le bilan biologique n'est pas réalisé de
façon systématique et que certaines consultations spécialisées ne sont pas
accessibles (pour la consultation d'ophtalmologie les rendez-vous peuvent
atteindre 6 mois et la consultation de cardiologie peu atteindre 5 mois).
Répartition selon le sexe ratio Au niveau de la région de l’oriental, le sexe ratio Femme/Homme (F/H) est de
1,84. La répartition des diabétiques par sexe et par type de diabète montre une
prédominance du sexe féminin aussi bien pour le diabète insulinodépendant
(58%) que pour le diabète non insulinodépendant (68%). La répartition des
diabétiques selon le type de traitement montre que 62,7 % des diabétiques
sont sous traitement oral et 31,4 % sous insuline.
492 335 324
0100020003000400050006000700080009000
2003 2004 2005DID DNID TOTAL complications
35
Selon l’enquête épidémiologique menée au niveau de la région de l’oriental, la
part des malades diabétiques au niveau des ESSB de la préfecture d'Oujda-
Angade est de 14% (région 9%). Avec un sexe ratio F/M de 3/1 ce qui est
supérieur au ratio régional. Les tranches d’âges les plus touchées sont les
diabétiques de 20 et plus représentant 97% des cas de diabète notifiés (voire
graphique suivant).
Graphique N° 5 : Répartition des diabétiques par sexe et par tranche d’age
année 2004 :
Source unité de surveillance épidémiologique, Délégation de la préfecture d’Oujda-
Angade.
7.1.2. Analyse des services : Les prestations offertes par le CRD à son ouverture sont :
la consultation en médecine générale. Celle-ci est assurée par un médecin
généraliste dynamique et possédant une expérience de 8 ans en
endocrinologie et en médecine interne.
Les consultations spécialisées ne sont disponibles qu'au centre de
diagnostic polyvalent (CDP) avec des rendez-vous qui varient de 2
semaines à plus de 6 mois (Endocrinologie, néphrologie, cardiologie,
ophtalmologie, pédiatrie, séances d’IEC en diabète et diététique,
0500
100015002000250030003500400045005000
0-19 ans 20 -39 ans 40ans et plus
Masclin Feminin
36
psychologue etc.), ce qui a des répercutions négatives sur l’accessibilité
financière et temporelle et favorise l’évolution de la maladie vers les
complications dégénératives coûteuses.
Les mécanismes de coordination permettant d’organiser les relations entre les
différents intervenants concernés par le diabète à Oujda-Angade, présentent
les dysfonctionnements suivants :
Des références par excès ou par défaut (par absence de
référentiel);
Des conflits entre les différents intervenants (au niveau des
ESSB la PEC du diabétique n'est pas standardisée),
Une absence de mise à jour de l'information sur la PEC des
patients (patients suivis dans plusieurs formations en même
temps);
Une Absence de réunions régulières ;
L'évaluation des pratiques professionnelles inexistante.
7.1.3. Analyse des ressources :
Structures physiques : Le CRD est constitué de 4 salles: 1 salle d’accueil, 2 salles de consultation et
1salle d’IEC.
Les ressources humaines : Les ressources humaines dont dispose le CRD sont constituées de :
Un médecin généraliste responsable du CRD;
Deux infirmières;
Ce personnel n’a pas bénéficié d’une formation en diabétologie ni en
communication.
Le centre ne dispose cependant pas de:
Spécialistes (endocrinologues, néphrologue, pédiatre, cardiologue,
ophtalmologiste);
37
Infirmier chef ;
Technicien pour le bilan biologique ;
Diététicien ;
Psychologue.
Les ressources matérielles : Le centre ne dispose pas de :
Matériel nécessaire pour la consultation ophtalmologique, pour les soins
du pied et pour le dosage de l’hémoglobine gliquée. La quantité de
bandelettes urinaires pour la détection de protéinurie ainsi que les
bandelettes pour la glycémie capillaire sont insuffisantes.
Guide de prise en charge du diabétique ni brochures, ni dépliants.
Le système d’information souffre aussi de certaines insuffisances
notamment les rapports périodiques de suivi et d'évaluation des activités
(tableau de bord…).
Les ressources financières : Les ressources financières allouées à l’achat des médicaments en 2005
(255 000 DH pour les antidiabétiques oraux et 1296 750 DH pour l’insuline)
représentent 47% de la valeur totale des médicaments de la préfecture,
quoique les attentes et les besoins de la population restent toujours non
satisfaits à 100%.
Nous avons constaté l'absence des antidiabétiques oraux (ADO) de 2ème
génération, même s’ils sont préconisés par le guide de consensus de prise en
charge du diabète1 (le Glyclazide par exemple).
7.1.4. Problèmes identifiés : Cette analyse de la situation, présentée et discutée par le groupe de travail
durant trois réunions a abouti par un brainstorming à la détermination des
1 MS, DELM, Prévention et contrôle du diabète, Guide de prise en charge, OMS 1999
38
problèmes et la proposition de solutions qui sont représentés respectivement
dans l'arbre des problèmes et celle des solutions suivantes (figure n°6 et n°7).
39
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7.2. Analyse stratégique du CRD: A travers cette analyse nous allons présenter en premier lieu les relations
fonctionnelles de l'environnement interne puis, externe pour aboutir aux
résultats de l'analyse sous forme de forces, faiblesses, opportunités et
menaces.
7.2.1. Analyse de l’environnement interne : A partir des entrevues avec les différents intervenants et d’un brainstorming
réalisé au cours des réunions faites avec les membres du comité de pilotage et
du groupe de travail, nous avons pu établir une analyse de l’environnement
interne du centre de référence et faire ressortir les forces et faiblesses de cette
structure :
Forces: • La volonté des responsables des services centraux, de la direction de
la région de l’oriental et du délègue de la préfecture d’Oujda-Angade
d’améliorer la PEC des diabétiques.
• Le dynamisme et la longue expérience du médecin chef du CRD ;
• Le local nouvellement réaménagé, agréable et accessible et la gratuité
du service (temporelle, géographique, et financière).
Faiblesses: Les ressources humaines insuffisantes (Major, technicien, diététicien,
psychologue, soignants …);
L’espace restreint, ne permettant pas d'extension;
Le manque d'outils de gestion et de suivi, (tableaux de bord,
indicateurs,..);
Les moyens de communication non disponibles (téléphone, intranet et
internet);
42
Le manque de certains médicaments nécessaires pour la stabilisation
des néphropathies diabétiques (ADO de 2ième génération moins
agressifs, inhibiteurs de l'enzyme de conversion …);
Le manque de structure de soins du pied;
Le manque de matériel requis pour le bilan biologique et examen
ophtalmologique;
L’absence de guides, de brochures et de standards ;
Le manque de consultations spécialisées et intégrées.
7.2.2. Analyse de l’environnement externe (Figure N°: 8) L'analyse de l'environnement externe montre que le CRD maintient des
relations formelles avec les ESSB, l'hôpital CHR AL farabi et le SIAAP sans
toutefois saisir les opportunités qui lui sont offertes et avec lesquelles il pourrait
travailler en partenariat ou coopérer dans un objectif commun (le bien être du
diabétique) tout en préservant leurs intérêts propres.
43
Figure n°8 : Relations fonctionnelles et organisationnelles du CRD avec les
différents intervenants.
Relation de référence/ contre référence & encadrement Relation Hiérarchie administrative Relation de recherche & encadrement (timide) Relation de coopération, partenariat, (Timide/concurrence)
Délégation préfectorale du MS
CDP
Service des Urgences
SIAAP
Cabinets et cliniques privés
Hôpital Al farabi
Société civile
Communauté
CRDPharmacies privées
ESSB
Services centraux du MS
Direction de l’oriental Instituts Universités
CHU
44
Opportunités: La collaboration avec l'Union Européenne;
L'intérêt accordé par SM le Roi à cette région (7 visites);
Le tissu associatif étoffé, engagé et dynamique;
La mise en place de la loi 65-00, relative à la couverture médicale de
base;
Les projets du CHU et de la faculté de médecine prévus à Oujda ;
La disponibilité d'une équipe de médecins spécialistes dynamique
(endocrinologues, néphrologues, cardiologue, et pédiatres) et d'une
diététicienne;
La volonté politique à travers l'expression dans le plan quinquennal
2003-2007, (la régionalisation, le schéma régional d'offre de soins, le
projet d'établissement hospitalier et l'allocation d'un budget spécial
pour l'achat de Insuline1);
Le CHR disposant de toutes les spécialités requises et un plateau
technique performant nouvellement réaménagé.
Menaces: Le taux de chômage élevé au niveau de la région de l'oriental;
Le taux de scolarisation faible par rapport à la moyenne nationale;
Les médicaments de contrebande importés et males conservés
(insuline);
La position des médecins privés qui voient le CRD comme concurrent
potentiel; Le désengagement de certains bailleurs de fonds et de la société civile;
La mutation du personnel formé;
La résistance au changement manifesté par certains professionnels;
L’urbanisation d’Oujda Angade et le changement du mode de vie de la
population.
1 Acheté par ligne budgétaire du MS spéciale depuis 2004
45
Les convictions socioculturelles à propos des traitements traditionnels.
7.3. Axes stratégiques à développer: Améliorer l’organisation du CRD par la mise en place des moyens de
coordination : la supervision, la standardisation, la formation continue ;
Mettre en place un comité de suivi, de supervision et d’évaluation pour
la pérennisation de cette coordination;
Intégrer les soins, pour une efficacité et une efficience meilleure grâce
au leadership, à la communication, et des réunions régulières de
l'équipe de travail;
Développer le partenariat avec la société civile, les fondations et la
participation communautaire selon un plan de plaidoyer et de
négociation auprès des concernés par le diabète ;
Promouvoir le mode de vie sain en tant que programme pour lutter
contre les facteurs de risque des maladies chroniques.
En somme, il découle de ces deux analyses, opérationnelle et stratégique qu'il
y a des actions à réaliser à court terme et d'autre à moyens terme.
8. Le choix des actions à réaliser 8.1. Organiser les services au CRD (à court terme)
Etablir un système d'information (référence/contre référence, registres,
tableau de bord, base de données et application informatique) formel;
Intégrer les soins (consultation spécialisées et IEC) ;
Standardiser les protocoles de prise en charge ambulatoire des
diabétiques.
8.2. Renforcer les compétence du personnel (à moyen et court terme) Formation continue du personnel impliqué dans les activités de prise
en charge du diabétique au niveau des ESSB ;
IEC centré sur la diète et les complications.
46
8.3. Injecter de nouvelles ressources (à moyen et court terme) Utiliser rationnellement des ressources existantes et mobiliser
d’autres ;
Equiper le CRD de matériel requis (ordinateur performant, chaises,
DCA2000, Tensiomètre, Guide de PEC de diabète) ;
Doter les services de matériel et de supports éducatifs nécessaires ;
Assurer une dotation suffisante en bandelettes et kites pour les
examens biologiques ;
Renforcer l'équipe des infirmiers existant par un major, un technicien et
un diététicien(ne) ;
Renforcer l'équipe médicale par des spécialistes à temps partiel
(néphrologue, cardiologue, pédiatre, endocrinologue).
9. L’étude de Faisabilité
9.1. Faisabilité organisationnelle
Il n'ya pas de contre indication pour la faisabilité du projet puisqu'il verse
dans le même sens que le programme nationnal de prévention et de
contrôle du diabète , le SROS de la direction de l'Oriental , les priorités de
la délégation et du SIAAP.
9.2. Faisabilité technique
Les ressources techniques pour la réalisation du projet ont une forte
probabilité d’être disponibles, à travers le redeploiement des ressources
humaines localement, la disponibilité des spécialistes pour les consultations
et l'encadrement, la disponibilité des standards (Guide national de
prevention et de control du diabète et référentiels de l'ANAES).
9.3. Faisabilité socio-culturelle et politique
L'adhesion de la société visée par le projet, sera assurée par une
communication adequate et adaptée quoique le bilan biologique pesera sur
ses charges économmiques en montrant l'interêt d'un tel investissement.
47
Les forces politiques du milieu où se développe le projet vont plus que
supporter ce changement pour pouvoir l'adopter à travers un plaidoyer
efficace, continue et un leadership.
9.4. Évaluation et projection des risques et ou problèmes pouvant entraver
l’atteinte des objectifs:
la resistance du personnel au changement ( les anciens
médecins) ce qui nécessiterait une motivation et un leadership de
la part des gestionnaires;
l'état socioculturel des patients pourrait influencer négativement
leur compliance ( Bilan biologique standard…) ce qui nécessiterait
une IEC adaptée et soutenue;
Désengagement des partenaires ce qui reduirait les budgets
additiionnels et risquerait de retentir sur la perennité des fonctions
(bandelettes d’analyse urinaire, bandelettes de controle de
glycémie capilaire);
La reduction des recettes des consultations des diabétiques au
niveau du centre de diagnostic polyvalent (investissement à long
terme) mais qui a comme avantage de faciliter l'accessibilité des
diabétiques et de prevenir les complications lourdes et onéreuses;
La perennité du projet qui pourrait être contre carrée par des
supervisions et des reunions du commité de suivi.
49
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11. La mise en œuvre : la mise en œuvre des activités à été réalisée selon
l’écheancier sus-cité, après concertation et validation par le comité
pilotage et le groupe de travail.
Des contraintes de temps et des imprévus nous ont obligé à reajuster
l’écheancier.
12. Realisations: La mise en place d'un comité de suivi et d’évaluation: presidé par le
médecin chef du SIAAP pour le suivi et l'évaluation du CRD et du
programme avec fixation d'un calendrier de réunion regulier ( Le dernier
jeudi de chaque mois). La mise en place de consultations spécialisées: néphrologie, pédiatre,
endocrinologie, et fixation d'un calendrier pour les seances d'IEC,
animées par une dieteticienne, ainsi que la consultation de cardiologie.
La standardisation de la prise en charge du diabétique selon le guide
de prevention et de contrôle du diabète et le protocole adapté de
l'ANAES du diabète type II au niveau des ESSB, à travers une seance
d'information pour 42 médecins et majors de CS et diffusion du protocole
(voir annexe 3).
La dotation du CRD d'un de materiel: tensiomètre (Délégation) ,d' un
DCA2000 (DELM), des bandelettes urinaires (association d'aide aux
malades ayant une insuffisance renale).
La proposition d'un partenariat avec l'association d'aide aux malades à
insuffisance renale et une association à vocation sociale "Les enfants de
Zellija Sidiboubker".
La clarification des attributions du CRD visant l’appuis aux ESSB, la
prévention des complications secondaires (prévention, dépistage, suivi
et traitement des complications) à travers la prise en charge intégré :
Des enfants diabétiques par le pédiatre (une fois par semaine);
52
De la femme enceinte diabétique par l'endocrinologue et le
médecin chef du CRD;
Des diabétiques présentants des complications ou après échec du
traitement au niveau des ESSB munis d'une fiche de référence:
IEC adaptée;
la consultation de néphrologie pour les diabétiques qui présentent
une atteinte rénale ou predisposés;
La consultation cardiologie pour les patient qui presentent une
atteinte cardiovasculaire effective ou potentielle.
Affectations de ressorces humaines et materielles L'affectation d'un infirmier dans le cadre du redéploiement du
personnel.
Projection d'affectation d'un infirmier chef de service dès que
possible;
Prevision d'un ordinateur et suffisament de chaises.
Mise en place d'un systeme d'information permettant l'évaluation
des activités.
53
X. CONTRAINTES : Les contraintes rencontrées pendant la durée de notre projet sont diverses
et nous citons par ordre de priorité:
La première contrainte à la quelle nous nous somme heurtés est celle du
temps alloué au projet. Pour opérationnaliser toutes les actions proposées
dans notre travail, la période de 4 mois était insuffisante et aggravée par les
grèves entamées par les professionnels de la santé (deux jours par semaine
environ);
Les divergences d'intérêts des professionnelles membres du comité de
travail, ce qui avait des répercutions sur le respect des dates fixées pour
les réunions;
La perception du CRD par les professionnels privés comme entité
potentiellement concurrente et menaçante, a poussé ces derniers à
propager des rumeurs non fondées;
Le manque de certains médicaments appropriés (sulfamides de 2ème
génération peu agressifs et d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion) ajouté à
la situation socioculturelle des diabétiques va pousser les diabétiques à
utiliser le seul médicament disponible tout en encourant le risque d’évoluer
vers l'insulinodépendance et la non adhésion des professionnels aux
protocoles standardisés;
La rareté des ressources humaines (profile et effectif) et le manque de
structure pour les soins du pied auraient pour conséquences une prise en
charge intégrée incomplète;
L'encombrement du temps des responsables par d'autres activités liées à
l'achèvement du PAGSS (réceptions, audit), préparation des professionnels
à l'éventuelle pandémie de la grippe aviaire et la mise en place de la
direction régionale de l'orientale;
Le problème de disponibilité de la logistique comme la vidéo projection,
l’ordinateur et la salle de réunions qui sont très sollicités par plusieurs
activités simultanément;
54
Le problème de disponibilité d’un locale pour la rédaction des rapports.
55
CONCLUSION
Aucun système politique, particulièrement celui de santé, ne peut rester
indifférent devant le fléau de l'évolution croissante des maladies chroniques,
car leurs conséquences pèsent lourdement sur l'économie et la santé de
l'individu, de sa famille et de la société.
A cause du vieillissement de la population, de la transition épidémiologique et
du changement du mode de vie, le diabète constitue une maladies des plus
fréquentes particulièrement dans les pays en voie de développement et des
plus lourdes, de part sa charge de morbidité et du coût qu'elle engendre par ses
complications.
Les actions de lutte possibles contre ces affections ne peuvent se concevoir
que dans une vision globale et intégrée et à différents niveaux : politique,
organisationnel, communautaire, familial et individuel.
La mise en place du centre de référence et de PEC des diabétiques comme
structure, est une innovation dans le système de soins de la préfecture
d'Oujda-Angade visant la contribution à une meilleure prise en charge du
patient diabétique, tout en renouant et en consolidant les liens entre les
différents intervenants concernés.
Notre travail verse dans cette optique pour toucher quelques aspects de
l'organisation du CRD visant, en particulier la clarification de ses attributions,
la mise en place de certains mécanismes de coordination tel que la
standardisation du protocole thérapeutique, les réunions, et l'intégration des
soins pour rationaliser sans prétendre solutionner tous les dysfonctionnements.
56
LES RECOMMANDATIONS
Elles découlent de l'analyse stratégique et sont proposées comme suite:
Le développement du leadership et de la communication interpersonnelle
au niveau du CRD ainsi que les moyens de motivation de l’équipe et du
comité de suivi et d’évaluation;
Le développement de l’approche qualité en partenariat avec le centre de
transfusion leader en la matière à Oujda-Angade;
La mise en place d'un système d’information adapté et permettant
l'analyse et l'exploitation des données;
L’affectation d’un infirmier (e) responsable pour renforcer l'équipe locale;
La pérennisation du projet à travers des réunions du comité de suivi et
d’évaluation, ainsi que l’accompagnement par des supervisions
périodiques et régulières;
Le développement de partenariats et de la participation communautaire à
travers la négociation, la célébration de la journée mondiale du diabète
le 14 novembre de chaque année et les journées « portes ouvertes »
pour sensibiliser l'opinion public et avoir des ressources
complémentaires;
Le plaidoyer auprès des détenteurs d'enjeux particulièrement les bailleurs
de fonds internationaux et des décideurs à différents niveaux.
57
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11. www.sante.gov.ma
12. www.who.int
13. www.phac-aspc.gc.ca/ccdpc-cpcmc
60
ANNEXES
61
ANNEXE N°I : Protocole thérapeutique du diabète type 2
62
ANNEXE N°II : Bilan standard du diabétique.
63
ANNEXE III : Exemple de rapport de réunion du groupe de travail.
ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION DE LA REGION DE L'ORIENTAL DELEGATION PREFECTORALE D'OUJDA-ANGAD
PV de la 7ième réunion
Objet : séance d'information CRD et standards
En présence du médecin chef du SIAAP, Dr Dahmani responsable du CRD a
présenté un communiqué (au bénéfice des médecins généralistes et les majors
des ESSB) à propos du centre de référence de diabétique, sa mission, ses
activités, et le protocole standard de la prise en charge du diabète type II (le plus
fréquents) et en précisant la nécessité de référer l'enfant, la femme enceinte
l'échec du ttt diabétiques ainsi que les complications , puis un communiqué
présenté par Dr Saîd El idrissi concernant le projet d'amélioration de
l'organisation du CRD et a invité tous les professionnels à collaborer leurs
actions pour une meilleur prise en charge du diabétique; ce qui a suscité une
vive discussion à propos de la disponibilité des ADO, et de la compliances des
diabétiques indigents (44% seulement ont été recensés au CRD (manque de
moyens, cherté des examens biologiques demandés, limite de la période
consacrée à chaque formation)
Des copies du guide national de programme de prévention et de contrôle
du diabète, ainsi que le protocole de CAT devant le diabète type II ont été
distribuées pour les responsables des formations sanitaires séance tenante
Oujda à la salle de réunion du SIAAP le 08/06/2006
64
ANNEXE IV : Répartition des interviewés par niveau et par profil
NNiivveeaauu PPrrooffiill NNoommbbrree
SSeerrvviiccee cceennttrraall CChheeff ddee sseerrvviiccee
RReessppoonnssaabbllee ddee pprrooggrraammmmee ddee ssaannttéé
0011
0022
DDiirreeccttiioonn rrééggiioonnaallee ddee
ll’’oorriieennttaall
RReessppoonnssaabbllee ddee llaa ddiivviissiioonn ddee ssaannttéé
RReessppoonnssaabbllee ddee llaa ddiivviissiioonn ddeess
rreessssoouurrcceess hhuummaaiinneess
RReessppoonnssaabbllee ddee llaa ddiivviissiioonn ddee ppllaanniiffiiccaattiioonn
eett ffiinnaannccee
0011
0022
0022
BBuurreeaauu pprrééffeeccttoorraall DDéélléégguuéé 0033
SSIIAAAAPP MMééddeecciinn cchheeff
AAnniimmaatteeuurr
GGéénnéérraalliisstteess CCSS
RReessppoonnssaabbllee dduu CCRRDD
0011
0033
0055
0011
HHôôppiittaall MMééddeecciinn ddiirreecctteeuurr
MMééddeecciinnss ssppéécciiaalliisstteess ::
--NNeepphhrroolloo
--OOpphhttaallmmoo
--EEnnddooccrriinnoo
--PPééddiiaattrreess
MMééddeecciinn cchheeff dduu sseerrvviiccee ddeess uurrggeennccees
0011
0022
0011
0022
0033
0011
PPrriivvéé EEddooccrriinnoo 0022
SSoocciiééttéé cciivviillee AAssssoocciiaattiioonn ZZeelllliijjaa
AAssssoocciiaattiioonn MMaajjdd
AAssssoocciiaattiioonn IInnssuuffffiissaannccee rréénnaallee
0011
0011
0011
PPaattiieennttss DDiiaabbééttiiqquueess 1122
TToottaall -- 4488
65
Curriculum Vitae
Prénom : SAÏD
Nom : EL IDRISSI
Date de naissance : 23 / 11 / 1964
Lieu de naissance : NADOR
Formation : Doctorat en médecine, faculté de
médecine et de pharmacie, Rabat, 1992.
Principaux postes occupés :
1993: Médecin assujetti au service civile à l’hôpital
Med V d’Al-Hoceima (service de maternité et
service des urgences) .
1994 – 2000: Médecin Chef du centre de santé
communal (CSCA) de SAKA à la province de TAZA
2000 - 2004: Médecin-chef de la policlinique de
santé publique de Guercif (TAZA)
2004 - 2006: Formation à l’institut national
d’administration sanitaire
