ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE

INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE I.N.A.S

Septième Cours de Maîtrise en

Administration Sanitaire et Santé Publique

( 2002 - 2004 )

Mémoire présenté pour l'obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique

Option : Administration Sanitaire

Elaboré par : Mr. Mohammed EL MEDKOURI

Juillet 2004

LA FONCTION SOCIALE DE L’HOPITAL PUBLIC

Cas de la prise en charge des indigents

à l’hôpital Moulay Abdallah de Salé

TABLE DES MATIERES

PREMIERE PARTIE

Introduction………………………………………..……………………………………

I. Problématique.......................................……………..…. ………………………… 1. Objectif général................................................…….…….………………………..2. Objectifs spécifiques...........................................……………………………..…… II. Revue de littérature...........……………..……………………………………….…

1. Définitions des concepts...............…..........…..…….……………………………..2. Le contexte international et droit à la santé……………………………………… 3. Les grandes orientations internationales de l'accès aux soins. ………………...4. L’égalité d’accès et l’équité………………………………………………………. 5. Evolution historique de l’assistance médicale gratuite au Maroc ………….… 6. Les fonctions de l’hôpital public……………………..……………………….…..…7. Les caractéristiques d’hospitalisation des Indigents à l’hôpital marocain…….. III . Le cadre de référence et questions de recherche……………………….…

IV . Stratégie de recherche.........................................………………….…….….…1. Le devis de recherche …………………………………………………………….. 2. Les variables de l'étude…………………….………………….…………………....3. la validité interne..............................................…………….……..………….….. 4. La validité externe……………………………………………………….…..……… V. Planification opérationnelle de la recherche……...……….……………..….

1. Le site de l'étude………………………………………………………..…………... 2. Population à l'étude.....................................……….……………….………….… 3. L'échantillonnage…..................................………………………..………………. 4. Méthodes de collecte des données........................ ……………………….…… 5. Définitions des variables de l’étude…………………………………………………6. La qualité des données.………………………………………………………..……..7. Méthodes d'analyse..........................................………………………...……..…. Contexte de l’étude…………………………………………………………………... Méthodologie…………………………………………….……………………………………...

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24 24 26 27 28 29 29 30 31

DEUXIEME PARTIE RESULTATS ET DISCUSSION

CHAPITRE I : LES CARACTERISTIQUES DES PATIENTS INDIGENTS..……..

I . Les caractéristiques démographiques ……..……………………..……..…… 1. L’ âge et le sexe…………………..………………………………………………… 2. L’état matrimonial ……………………………………………………..……….…… 3. La taille du ménage …………………………………………………………………

I . Les caractéristiques culturelles ……..………………………………………… 1. Le niveau d’instruction ……………………………………………….………..….. III . Les caractéristiques socioéconomiques ………………………………..….. 1. L’activité……………………………….………………………………………………2. Le milieu de résidence ……………………………………….….………………….3. Le logement…………………………………………………………………………. 4. L’équipement de base : eau et électricité…………………………….…………..

IV . Les caractéristiques morbidiques……………………………………………..1. Le diagnostic d’admission………………………….……………………………...

CHAPITRE II : LES RESSOURCES DE L’HOPITAL…………………..…………

I. L’infrastructure…………………………………………………………………….. 1. Les locaux…………………………………………………………………………… 2. L’équipement…………………………………………….………………………….. II . Les ressources humaines…………………………………………………….…

1. Le personnel médical……………………………………………………...……….. 2. Le personnel infirmier………………………………………………………………. 1. Le personnel administratif………………………………………………………… III . Les ressources financières………………………………………………….….

1. Le budget alloué à l’hôpital pour l’exercice de l’année 2004……………….….2. La répartition du budget de fonctionnement de l’hôpital pour 2004…….…….

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42 42 42

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43 43

CHAPITRE III : LE CADRE ORGANISATIONNEL……………….…………….….. I. Les procédures administratives d’admission des indigents à l’hôpital … 1. L’origine de référence…………………………………………….…………………. 2. Le délai d’attente pour l’hospitalisation…………………………………….…….. 3. La délivrance du certificat d’indigence………………………………………..…… II. Les activités d’assistance sociale ………………………………………..……. 1 . Le profil des patients sollicitant le service social de l’hôpital……….…….……. III. Etude des perceptions…………………………………………….……….….….. 1. Synthèse des entrevues réalisées auprès des patients …………….…….……..2. Synthèse des entrevues réalisées auprès des professionnels……….………… 3. Synthèse des entrevues réalisées auprès des responsables…………….…….. DISCUSSION……………………………………………………………………………. RECOMMANDATIONS……………………………………………………….…… ..… CONCLUSION………………………………………………………………….….…… BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………….…………. ANNEXES

45 45 45 46 47 50 50

51 51 52 57 59 64 68

70

LISTE DES TABLEAUX Tableau n°1 : . La répartition des patients selon l’âge et le sexe …………………..……..32 Tableau n°2 :. . La répartition des patients selon l’état matrimonial………………………..33 Tableau n°3 : . La répartition des patients par diagnostic et par service Médecine, Chirurgie…………………………………………………………..39 Tableau n°4 : . La répartition des patients par diagnostic et par service Traumatologie, Pédiatrie…..…………………...…………………………….40 Tableau n°5 : . La répartition des structures d’hébergement et de soins…..….………….41 Tableau n°6 : . La répartition des montants facturés par catégorie des malades (indigents, payants), premier trimestre 2004……………………………….44 Tableau n°7 : . La répartition des patients selon l’origine de référence…………….……..45 Tableau n°8 : . La Répartition des patients selon le délai d’attente pour hospitalisation . 46 Tableau n°9 : . La répartition des patients par ordre de présentation du certificat d’indigence au bureau d’admission………………………………………….47 Tableau n°10 : . La répartition des patients selon les différents modes d’admission

à l’hôpital, ……………………………………………………………………….48 Tableau n°11 : . La répartition des patients indigents par mode d’admission aux services de médecine, chirurgie, traumatologie, pédiatrie, premier …………………………………………..……………………………..49 Tableau n°12 : . La répartition des patients pris en charge par l’assistante sociale……….50 .

LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique n°1 : . La répartition des patients selon la taille du ménage………………………34 Graphique n°2 : . La répartition des patients selon le niveau d’instruction……………………34 Graphique n°3 : . La répartition des patients selon l’activité d’occupation……….……………35 Graphique n°4 : . La répartition des patients selon le milieu de résidence……………………36 Graphique n°5 : . La répartition des patients selon le mode d’accès au logement…………...37 Graphique n°6 : . La répartition des patients selon l’accès à l’eau potable et électricité…….38

LISTE DES ABREVIATIONS

AMG Assistance médicale gratuite

AMO Assurance maladie obligatoire

CH.P Centre hospitalier préfectoral

C.H.U Centre hospitalier universitaire

C.I Certificat d’indigence

DH Dirham

DHSA Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires

I.N.A.S Institut National d'Administration Sanitaire

OMS Organisation mondiale de la santé

NFS Numération formule sanguine

Nbre Nombre

RAMED Régime d’assistance médicale des économiquement démunis

S.E.G.M.A Services d'Etat gérés de manière autonome

UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’enfance

V.S Vitesse de sédimentation

R E S U M E

L’étude de la prise en charge des patients indigents à l’hôpital public, s’inscrit dans

une démarche globale d’amélioration de la santé de la population. Pour la réaliser ,

nous avons eu recours à une enquête sur le terrain auprès de118 patients indigents

hospitalisés au CHP Moulay Abdallah de Salé entre le 4 et le 20 mai 2004 et à un

sondage auprès de 30 responsables et professionnels de santé .

Le premier chapitre de l’étude a abordé les caractéristiques démographiques,

culturelles, socioéconomiques et morbidiques des patients. Il a mis en évidence un

niveau d’instruction faible, particulièrement chez les femmes, des patients vivant

dans des ménages élargis et gagnant leur vie par des activités occasionnelles. Les

patients dans leur majorité résident dans un milieu urbain et disposent d’un

logement social, équipé en eau potable et en électricité. Ils sont soignés à l’hôpital

pour divers problèmes de santé.

Le deuxième chapitre a porté sur les ressources matérielles, humaines et financières

disponibles à l’hôpital. L’importance est accordée aux structures d’hébergement vu

leur caractère médicosocial qui est en rapport avec les soins des patients indigents.

L’accent est mis sur l’équipement technique mis en place pour répondre aux besoins

de la population en matière de diagnostic.

Le chapitre trois a abordé les procédures administratives par lesquelles passe le

patient pour être hospitalisé. Une partie de ce chapitre est consacrée au service social

de l’hôpital dont nous avons décrit les difficultés de structuration. Une deuxième

partie a concerné les perceptions des patients, des professionnels et des

responsables de santé, des conditions de prise en charge des indigents.

Enfin nous avons proposé des recommandations qui s’inspirent de la stratégie globale

du Ministère de la Santé en matière d’amélioration de la santé de la population

marocaine.

Mots clés : patient, indigent, hôpital public, prise en charge - assistance médicosociale, fonction sociale.

PREMIERE PARTIE

INTRODUCTION

D’après l’OMS : « Une politique sanitaire définit les objectifs à atteindre pour

améliorer la situation sanitaire, fixe l’ordre des priorités de ses objectifs et indique

les principales voies pour y parvenir ». Aussi « chaque pays devra t-il mettre au

point ses propres politiques de santé dans le cadre des politiques générales de

développement socio-économique et compte tenu de ses problèmes et

possibilités, de sa situation propre, de ses structures sociales et économiques et

de ses mécanismes politiques et administratifs ».1 Au Maroc, l’amélioration du niveau de santé constitue une des composantes

essentielles de la politique de développement social, prônée par Sa Majesté le Roi

Mohammed VI depuis 1999 et qui repose fondamentalement sur la solidarité et la

cohésion sociale.

La loi n°65-00 portant code de la couverture médicale de base précise que le

régime d’assistance médicale aux économiquement démunis (RAMED) est fondé

sur le principe de la solidarité nationale au profit de la population pauvre. Cette

priorité fait l’objet d’un consensus national qui s’inscrit dans la mouvance

internationale car elle représente un instrument efficace de justice sociale et de

lutte contre les inégalités2.

Il est reconnu aujourd’hui que les activités inhérentes à la santé sont

pluridisciplinaires et multisectorielles, qu’elles font parties intégrantes de

l’organisation des services de santé et que tout système de santé doit être orienté

sur la population pour la résolution de ses problèmes. Cette considération rend la

connaissance de la population et de ses besoins une fonction fondamentale de ce

système. Pour le même objectif, le système de soins n’est pas un système fermé;

il interagit avec un environnement politique et économique représentant les

considérations institutionnelles. 1 OMS : « formulation des stratégies en vue de l’instauration de la santé pour tous »32èmeAssemblée Mondiale de la santé.Réf.A.32/8 du 15 février 1979, paragraphe17 et 20. 2 Préambule : l’article 1er de la loi n°65-00 portant sur le code de la couverture médicale de base (BO n°5058-16 Ramadan 1423 du 21-11-2002)

Le rôle social de l’hôpital ne peut être sous-estimé. En effet, l’hôpital a une

mission de santé publique qui lui confère une fonction de sécurité à laquelle il ne

peut pas se soustraire. En tant qu’organisation publique, il se caractérise par la

forte complexité de ses objectifs. Il n’est qu’un élément du système de santé

concourant avec d’autres institutions de caractère social à améliorer les soins

dispensés pour la population dans son ensemble. Ce qui implique une

collaboration à tous les niveaux pour le bien être de la population. On peut le

considérer comme une véritable entreprise, analogue à bien d’autres, mais

différent sur de nombreux points car le matériau est un être humain, le malade.

Si la finalité de tout système social de santé est l’amélioration de la qualité de la

vie des citoyens sur les aspects préventif et curatif, le plus difficile est comment

identifier les besoins de ces citoyens pour y répondre.

Cette étude descriptive consiste à explorer une fonction sociale de l’hôpital public

qui se concrétise dans la prise en charge des indigents.

I. PROBLEMATIQUE

La prise en charge en soins hospitaliers des patients indigents est une réalité

quotidienne de l’hôpital public. Selon les statistiques du Ministère de la Santé, plus

de 70 % des usagers produisent des certificats d’indigence tandis que 59% des

ménages à revenus élevés ne paient pas les frais d’hospitalisation1.Le problème

de la prise en charge des patients indigents revêt plusieurs formes parmi

lesquelles :

-Les difficultés administratives liées au certificat d’indigence;

-L'absence de procédures normalisées de remboursement des frais

d’hospitalisation;

-Les difficultés de la continuité des soins et de traitement;

-La fréquence des ré hospitalisations;

-L’absence d’un service social structuré.

Le processus de prise en charge des indigents retient de plus en plus l’attention

des décideurs et des gestionnaires. « Les pauvres doivent se faire soigner

gratuitement ».2

L'hôpital public fait l'objet des critiques liées à l'inadaptation de l'offre à la

demande et à l'inégalité sociale de l'accès aux soins : « Les filières de soins dans

lesquelles les populations culturellement et économiquement démunies

s’inscrivent, les difficultés qu’elles rencontrent pour leur prise en charge, les soins

qu’elles reçoivent et ceux dont ils sont exclus, voire le traitement stigmatisant dont

ils font l’objet, demeurent méconnus»2.

Dans un contexte classique, la gestion de l’hôpital public obéit à des règles et des

textes conçus et décidés au niveau central et concernent l’intérêt général. Cette 1 Les comptes nationaux de la santé. Etudes de la Banque Mondiale Etude actuarielle relative au Projet de Régime d’Assistance Médicale aux Economiquement Faibles.p.2, Rapport 3. Ministère de la Santé. Royaume du Maroc 2002 2 Gestions hospitalières n°341: Les usagers de l’hôpital : les démunis et les marginaux p.768. décembre 1994.

notion d'intérêt général constituait le premier repère des services publics et le

premier pilier de leur légitimité. Or, dans le contexte actuel, il apparaît que le

service public est en pleine mutation et le temps de la gestion comme condition

première de la réussite du système de santé semble venu, incitent les

responsables locaux à pratiquer de véritables choix en matière d’activités de

gestion pour à la fois respecter les engagements budgétaires et satisfaire les

besoins de la population.

En ce qui concerne le cas du CHP de Salé, il semble, jusqu’à ce jour, que peu

d’indicateurs permettent d’informer comment l’hôpital remplit cette fonction sociale

dans la prise en charge des patients indigents. La réponse à cette question n’est

pas facile et demande une étude approfondie pour cerner le problème.

1. Objectif général Décrire la situation de la prise en charge des patients indigents au niveau du

centre hospitalier préfectoral de Salé dans la perspective de développer

l’assistance médicosociale.

2. Objectifs spécifiques a. Etudier les caractéristiques démographiques, culturelles, socio-économiques

et morbidiques des patients indigents admis à l’hospitalisation;

b. Identifier les ressources humaines, matérielles et financières: disponibles à

l’hôpital

c. Etudier les procédures administratives de la prise en charge des patients

indigents à l’hôpital;

d. Recenser les activités d’assistance sociale organisées à l’hôpital;

e. Etudier les différentes perceptions des patients, des professionnels et des

responsables sur les conditions de la prise en charge des patients indigents

à l’hôpital;

f. Faire des recommandations en vue d’améliorer la prise en charge des

patients indigents et l’assistance médico-sociale à l’hôpital public.

II. REVUE DE LITTERATURE 1. Définitions des concepts 1.1. L’indigent Le Petit Larousse qualifie d’indigent, la personne reconnue privée de ressources

suffisantes et susceptibles de recevoir des secours ou bénéficier de dégrèvements

fiscaux. Selon le dictionnaire du français contemporain, l’indigent; qui vit dans le plus

extrême dénuement, dans la plus grande pauvreté.

1.2. Les activités médico-sociales Il s’agit de l’aide administrative, en matières de placements, de soins de cure et de

réadaptation, participation à la prévention des maladies à retentissement social,

aide matériel et moral aux malades et leurs familles etc. (12)

1.3. L’action sociale L’action sociale se distingue des assurances sociales et de l’aide sociale légale

par son caractère volontariste et global, produisant une offre socialisée de biens

pour un public ou un territoire. D’une façon générale, l’action sociale a comme

objectif d’aider les plus démunis et d’insérer ou de réinsérer dans la société tous

ceux qui d’une façon ou d’une autre en ont été exclus. Elle représente une marge

de manœuvre à celle de l’aide sociale légale.(12)

Actuellement, l’action sociale s’adresse à l’ensemble des personnes en difficulté

pour favoriser la cohésion sociale, prévenir et réparer les phénomènes de

marginalisation et d’exclusion. Dans son mode d’intervention, l’action sociale peut

prendre quatre formes selon la façon d’approcher les populations : (12) -« ponctuelle » quand elle concerne des groupes d’individus pour réparer les

failles de tel ou tel système, et porte sur les points ou des événements particuliers;

-« catégorielle » quand elle concerne des groupes d’individus : enfants,

handicapés, personnes âgées;

-« sectorielle » quand il s’agit d’un problème social à traiter (maltraitance);

-« globale » quand elle agit sur le milieu social et se traduit par des actions

d’amélioration du cadre de vie, le développement et l’animation d’équipements,

des actions socioculturelles. (12)

2. Le contexte international et droit à la santé 2.1. Le droit à la santé Dans un contexte international qui assimile, au point de les confondre, bonne

gouvernance, démocratie et respect des droits de la personne humaine, le droit à

la santé apparaît d'une légitimité incontestable1.

Au sein de la société internationale, le droit à la santé, en tant que droit de

l'homme, a été solennellement consacré, en 1946, par la constitution de

l'Organisation Mondiale de la Santé dont le préambule dispose : " la possession

du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits

fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses

opinions, sa condition économique ou sociale ".

2.2. Le droit de la santé se définit comme « l’ensemble des dispositions, légales

ou autres, réglementant la promotion et la protection de la santé, la distribution

équitable des ressources disponibles et le statut de l’ensemble des parties en

cause, telles que les patients, les prestataires, les établissements et les

organismes de financement »1.

Selon le système social et l'engagement politique, de nouveaux critères sont

nécessaires pour définir l'équité en fonction des besoins, d'où il découle

immédiatement que les soins doivent être dispensés de préférence aux pauvres

1 Smires M’Fadel – Université Sidi Mohamed Ben Abdallah – Faculté des sciences juridiques, économiques et sociales – Fès- Revue de droit et d’économie, Numéro18 –2000-2001.

et démunis. La plupart des pays font maintenant un principe politique de l'idée

selon laquelle les soins de santé sont à considérer comme un droit de l'homme,

se démarquant ainsi nettement de la conception élitiste ancienne pour qui les

soins de santé étaient le privilège des nantis, capables de payer1 (3).

Economiquement, améliorer l'état de santé permet de perdre moins de journées

de travail et d'allonger la durée de la vie active. Or, 90% des séropositifs se

trouvent dans les pays pauvres surtout en Afrique. 90% des dépenses de

recherches sont consacrées à mettre au point des traitements accessibles

seulement à 10% des malades, en raison de leur coût (8).

Les effets directs des soins sur l'activité économique sont évidents et importants.

La branche d'activité dite « santé », qui recense en fait les moyens de soins mis

en œuvre, emploie près de 2 millions de personnes en France dont la moitié sont

des médicaux (8).

Au Maroc, le constituant marocain ne mentionne le droit à la santé nulle part dans

le texte constitutionnel. Mais ce droit a, une valeur constitutionnelle, au même titre

que les autres droits auxquels le Maroc adhère et « réaffirme son attachement »2.

3. Les grandes orientations internationales de l'accès aux soins

La complexité des problèmes que pose l'accès aux soins des populations

vulnérables se reflète dans l'évolution et les différentes interprétations que cette

question a connue au sein de l'OMS, de l'UNICEF et d'autres institutions

internationales. (1)

En 1978, tout en réaffirmant le lien étroit existant entre la santé et les droits de

l’homme, la déclaration d’Alma-Ata s’est attachée à définir la stratégie

spécifique de la santé pour tous. Cette déclaration reposait sur deux volets : la

1 Carl E. Taylor. Application de la recherche sur les les systèmes de santé publique,n°78. OMS .Genève- 1984. 2 Le préambule de la constitution révisée du 10 octobre 1996.

santé pour une meilleure justice sociale et la priorité aux soins de santé

primaires. La conférence d’Alma-Ata a souligné également que « Les inégalités

flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays

développés et pays en développement qu’à l’intérieur même des pays, sont

politiquement, socialement et économiquement inacceptables et constituent de ce

fait un sujet de préoccupation commun à tous les pays »1.

« Le développement économique et social, fondé sur un nouvel ordre économique

international, revêt une importance fondamentale si l’on veut donner à tous le

niveau de santé le plus élevé possible et combler le fossé qui sépare sur le plan

sanitaire les pays en développement et les pays développés »1.

Dix ans plus tard, pour de multiples raisons (crise économique, restrictions

budgétaires, etc.), la couverture universelle s'est avérée irréalisable par le biais de

systèmes de santé gouvernementaux.

Passant par la Charte d'Ottawa 1986 et l'Initiative de Bamako en 1988, les

tentatives ont eu des résultats contrastés dans la plupart des pays qui les ont

appliquées.

Le document de la Banque Mondiale de 1993 "Investir dans la santé" et le rapport

2000 de l'OMS sur la base des expériences soulignent la nécessité pour l'Etat de

corriger les défaillances du marché des soins et l'assurance maladie par une prise

en charge efficace et équitable des besoins des démunis. Aussi, pour l'OMS

l'ordre de priorité dans ce domaine doit se faire en respectant le principe d'éthique

selon lequel « il peut être nécessaire et efficace de rationner certaines services,

mais il est inadmissible d'exclure des groupes entiers de la population ». Il

convient donc pour chaque pays de différencier les inégalités évitables et

inacceptables imputables au fonctionnement de la société de celles qui sont

inévitables.

L’OMS retient cinq objectifs stratégiques qui peuvent utilement guider la réflexion

pour évaluer un système de santé. Ces objectifs sont l’efficacité, l’équité, la

prévention et les soins primaires, la responsabilité et l’efficience (8). 1 La déclaration d’Alma-Ata-, 12 septembre 1978 - OMS – UNICEF.

L’efficacité et la qualité des soins constituent l’aspect médical. Quelles

techniques d’information, de prévention et de soins sont-ils disponibles et

accessibles dans le pays ?

Ce critère intéresse particulièrement la population et le monde médical.

L’équité et l’égalité d’accès des citoyens vis-à-vis des moyens disponibles. Ces

moyens sont–ils disponibles pour tous et, s’ils sont utilisés, confèrent-ils le

même état de santé de chacun ? C’est l’aspect social. Il intéressera surtout les

malades et le planificateur.

La priorité donnée à la prévention par rapport aux soins curatifs et techniques.

Préfère-t-on, si possible empêcher les maladies de survenir que de les traiter ?

C’est l’aspect stratégique. Il peut se répercuter sur les coûts et sur l’organisation

du système de santé.

La responsabilité conférée à la fois aux soignants et aux malades. C’est l’aspect

relations humaines et répartition des pouvoirs. Il intéressera à la fois les

personnels et la population, mais aussi l’Etat avec les Agences Sanitaires et le

principe de précaution.

L’efficience; On s’inquiètera de savoir si les ressources publiques et privées

disponibles sont en adéquation avec la conjoncture économique. Utilise-t-on de

manière optimale la main-d’œuvre et le capital disponible pour maximiser l’état de

santé ?

En particulier, les organisations internationales attirent l’attention sur la question.

Les dépenses en santé sont-elles « soutenables » : ne remettent –elles pas en

cause la croissance à long terme ? Ce critère intéressera le parlement et le

monde politique, les administrations et les contribuables.

En effet ,le financement des soins de santé par les pouvoirs publics inclut les

dépenses de santé à tous les échelons du gouvernement, conjointement, avec les

dépenses de sociétés publiques. Certains services, notamment ceux qui

présentent les caractéristiques de bien d’intérêt public, doivent être considérés

comme étant de la responsabilité essentielle des pouvoirs publics et être financés

par ceux-ci1.

4. L’égalité d’accès et l’équité

Ce concept, longtemps négligé en économie, est désormais au cœur des

réflexions et des débats, en particulier en économie sociale, et donc dans le

domaine de la santé.

L’égalité en matière de santé peut se mesurer de trois manières différentes :

Soit en s’attachant à la contribution financière, qui conduit au principe d’équité

verticale : « à capacité contributive inégale, contribution inégale » : les plus riches

finançant pour les plus pauvres. On parle alors de redistribution verticale.(8)

Soit en observant la dépense engagée pour chacun selon le principe d’équité

horizontale « à besoin égal, traitement égal » (utilitarisme). On parle alors de

redistribution horizontale, des mieux portants vers les plus malades.

Soit enfin en s’attachant à l’égalité d’accès aux soins et à l’égalité des états de

santé, plus difficile à évaluer. Ces inégalités peuvent s’apprécier au niveau

individuel, au niveau des groupes sociaux ou encore des régions.

L’équité renvoie à différentes approches qui ont fait l’objet de nombreux travaux

en économie, en particulier dans le champ de la santé, depuis une dizaine

d’années (Schneider-Bunner, 1997)2.

La question de l’équité relève avant tout de considérations éthiques, qui ont été

bien définies dans le domaine de la santé, qu’il s’agisse des différences entre

éthique individuelle et éthique collective de la diffusion de l’information

médicale, du dilemme entre l’éthique des professionnels de santé et celle de

l’administration de la santé.

1 Evaluation des récentes réformes opérées dans le financement des services de santé : Rapport d’un Groupe d’étude de l’OMS : série de rapports techniques 829.Genève 1993. 2 Schneider- Bunner (1997), Santé et justice sociale. L’économie des systèmes de santé face à l’équité. Paris, Econimica, coll. « Approfondissement de la connaissance économique ».

Le rapport de l’OMS 2000 sur les performances des systèmes de santé place en

effet l’équité, avec la qualité, comme le principal objectif à atteindre. L’objectif de

la bonne santé est en fait double et se décompose comme suit : la qualité, qui est

le meilleur niveau moyen réalisable, et l’équité, qui est la plus faible différence

possible entre individu et entre groupes. Mais comment définir l’équité du point de

vue économique et quelles sont ses différentes composantes dans le système de

santé, en termes de résultats et de moyens.(8) 4.1. Dimensions et résultats Une fois définie la notion d’équité en santé, sa traduction dans le système de

santé correspond à plusieurs dimensions. Un système sera en effet jugé équitable

si d’une part, cela se traduit en terme de résultats sur la santé des populations et

d’autre part, s’il assure au plus grand nombre, un égal accès aux structures, une

charge financière juste et enfin une politique de prévention et d’éducation de la

santé pour tous.(8)

4.1.1. En termes de santé L’équité peut donc se définir en termes d’état de santé : on s’attachera aux

inégalités observées en termes d’état de santé entre groupes de population

(Mormiche 1997)1. Il s’agit là de la mesure de résultats.

Au cours des deux dernières décennies, la question de l’amélioration de la santé

des populations a progressivement intégré l’objectif de lutte contre les inégalités

en santé. L’essentiel des efforts doit porter sur la réduction de ces inégalités entre

les individus et les groupes.

Toutefois si le système de santé peut y contribuer en développant des

politiques de santé basées sur la prévention et l’éducation, le système de soins,

qui en est une des composantes, est désarmé devant de telles inégalités, tant

1 Mormiche (1997). Inégalités de santé et iniquité du système de soins, in Economie de la santé. Trajectoires du futur.INSEE Méthodes.n°64-65 p 84 –94.

ces dernières résultent principalement de différences de comportements,

d’habitudes socioculturelles, voire climatiques.

Les inégalités de santé sont inversement proportionnelles aux inégalités de

revenu : les mieux portants sont les plus riches ou vis versa. Egalement ces

inégalités de santé et d’accès ont tendance à augmenter depuis une vingtaine

d’années. Les catégories sociales les moins favorisées par la situation et le

revenu (manœuvres, ouvriers et employés) subissent une mortalité supérieure à

tout âge et pour toutes les causes aussi bien maladies cardiovasculaires que

cancer (excepté sein et colon) ou accident de la route. Cette mortalité

s’explique tant par les comportements à risque (alcoolisme et tabagisme, toxiques

professionnels) et le niveau d’éducation, que par un accès moindre du système de

soins.

La probabilité de décès d’un ouvrier ou d’un chômeur est multipliée

respectivement par 1,7 et par 2 par rapport à celle des autres catégories

socioprofessionnelles (France)1.

4.1.2. En termes de structures L’équité d’un système de santé se mesure bien souvent par l’accès aux structures

de santé à partir de différents critères.

Le premier critère est celui de l’offre de soins par habitant. Cependant, si les

statistiques donnent des indicateurs sur les possibilités d’accès aux soins, elles

demeurent incomplètes pour juger l’équité d’un système.

Le second critère est celui de la répartition géographique; un système sera jugé

équitable, s’il propose une offre équivalente en termes de structures et de

professionnels sur l’ensemble du territoire qu’il est sensé couvrir.

Le troisième critère adopté pour juger de l’accès aux soins est celui dit de la file

d’attente. Cet élément fait partie des principaux objectifs dans la plupart des pays

en particulier ceux dont le système est de type Beveridge (Royaume-Uni,

Suède). Il en va autrement pour la France qui dispose non seulement d’un 1 Les grands systèmes de santé, leurs performances : l’égalité d’accès et l’équité, Beartrice Majnoni d'Intignano avec la collaboration de Philippe Ulmann -Economie de la santé. Presses universitaires de France-2001.p138

secteur privé important pour l’hospitalisation et prédominant pour l’ambulatoire,

mais en plus d’une densité de structures et de professionnels de santé élevée.

Enfin le quatrième critère, est celui de la liberté d’accès et de choix avec des

conditions de prise en charge financière équivalentes.

4.1.3. En termes de prise en charge financière En effet, pour accéder aux soins, encore faut-il pouvoir les financer. Alors que

durant de nombreuses années, cet aspect de l’équité semblait ne pas poser de

problème dans la plupart des pays développés surtout européens.

A l’inverse dans plusieurs pays, en particulier ceux évoqués précédemment, les

patients ont une liberté d’accès et de choix restreints.

La situation diffère dans les pays en développement où il a été le plus souvent

difficile d’améliorer le niveau technique des soins pour de multiples raisons : la

grande pénurie des ressources financières et les immenses besoins des

populations. Des questions se posaient depuis de longues dates pour ces pays.

Quel type de système de soins répondrait le mieux au contexte

socioéconomique de chaque pays ?

Que faire pour améliorer l’intégration des services hospitaliers dans les

systèmes nationaux de santé ?

Comment assurer à l’avenir la formation des membres de l’équipe de santé

qui pourraient assurer des soins complets ? (19)

5.Evolution historique de l’assistance médicale gratuite au Maroc L’assistance médicale gratuite a pendant longtemps été édifiée par des textes.

Ainsi, le 19 avril 1913, un Dahir est mis en place pour réglementer et organiser

l’activité sanitaire sur la base des principes qui prévalaient à l’époque.

Le principe que « toutes les hospitalisations des civils donnent lieu au

remboursement » a découlé tout naturellement du classement des malades en

deux catégories : les civils solvables et les civils indigents. A cet effet, une

procédure définissait les modalités d’admission au titre de l’une ou l’autre

catégorie. Les indigents étaient pris en charge par le budget du protectorat ou par

la municipalité concernée.

Par la suite, une circulaire du 16 octobre 1923, mise à jour en 1950, réglemente

dans le détail l’assistance médicale gratuite (AMG). Elle pose comme principe que

l’indigent est une personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes pour

faire face à la maladie (et non totalement de ressources). Dans chaque ville une

commission d’assistance était instituée pour dresser la liste des personnes

résidant depuis au moins une année et pouvant prétendre à l’A.M.G. Cette

commission établissait une liste au mois de janvier révisable chaque trimestre.

Elle était composée du médecin directeur du bureau municipal d’hygiène, du

receveur municipal, du membre de la commission municipale, d’un fonctionnaire

municipal secrétaire et d’une assistante sociale.

Le Dahir du 23 juin 1960, relatif à l’organisation communale réaffirme la

responsabilité des municipalités dans la pise en charge des frais d’hospitalisation

des indigents.

En 1976, la charte communale marque un tournant dans l’évolution du système. A

partir de cette date, tous les malades se présentant comme indigents, quel que

soit leur lieu de résidence et quel que soit le type d’hôpital qui les reçoit (autonome

ou en régie), bénéficient de l’assistance médicale gratuite et sont soignés

gratuitement sur présentation d’un certificat d’indigence délivré par l’autorité

locale.

Dès 1995, des travaux ont eu lieu en vue de l’identification des économiquement

faibles. A cet effet, des commissions de décision au niveau des municipalités ou

des cercles ont été constituées. Elles étaient chargées de statuer sur la délivrance

du certificat d’indigence à partir d’un dossier comprenant les éléments suivants :

une fiche de renseignement délivrée par l’autorité locale, un certificat

d’imposition,un certificat de vie collective, une attestation de travail ou de

salaire, une photocopie de la carte nationale d’identité et une quittance de loyer.

Le 21 octobre 1999, la circulaire n° 106 du 24 août du Ministère de l’Intérieur a

lancé des tests au niveau national. Elle avait pour objectif de délivrer une

attestation d’indigence pour six mois. Cette tentative a permis de confirmer le rôle

important des assistantes sociales et leurs positions entre la population et les

administrations.

Le décret n°2-99-80 du 12 hija 1419 (30 mars 1999)1 a exclu le paiement des

services et prestations dispensés ou rendus à titre externe par les hôpitaux et

services relevant du Ministère de la santé, les personnes dont les capacités

contributives ne leur permettent pas de supporter la totalité ou une partie des frais

des prestations.

Face aux problèmes socio sanitaires, l’intervention de l’Etat apparaît comme une

nécessité pour lutter contre la misère, la maladie et assurer la stabilité sociale.

Dans ce sens le code de la couverture médicale de base précise que le régime

d’assistance médicale aux démunis (RAMED) est fondé sur le principe de la

solidarité nationale au profit de la population pauvre2.Ce projet à la fois objectif et

moyen, est au centre d’un ensemble d’actions et de mesures visant

concomitamment à réformer le système de couverture maladie et le système de

santé.

1 Bulletin officiel n° 4682 28 1419 hija (15-4-99 ) p 208, 209. 2 Etude actuarielle relative au Projet de Régime d’Assistance Médicale aux Economiquement Faibles p 9.Rapport.5. Définition des mécanismes de mise en œuvre du RAMED.

6. Les fonctions de l'hôpital public

L'hôpital en tant qu'organisation publique se caractérise par la forte complexité de

ses objectifs :

• Contraintes de l'Etat (hiérarchie et règlement);

• Contrôle du gouvernement (moins d'autonomie des gestionnaires, plus un

contrôle externe sur leurs décisions);

• Moins de dépendance de lois du marché (peu d'incitation à réduire le coût

et améliorer les performances). (2)

L’hôpital se trouve en situation quasi-monopole pour l'accueil en urgence, des

malades les plus démunis ou présentant un risque vital, les soins de long séjour

aux personnes âgées, la psychiatrie et les soins en médecine générale. Cette

position résulte en partie de sa contrainte de service public. En effet, l'hôpital

public souffre de rigidités dues au statut et aux règles de la fonction publique.(16)

En ce qui concerne l’hôpital public marocain, le règlement intérieur (1993) l’a défini

comme un établissement sanitaire qui est destiné à héberger des malades, des

blessés ou des parturientes en vue de leur dispenser les prestations de

diagnostic, de traitement et les soins d'urgence nécessités par leur état de santé

(5).

Dans le cadre de la réforme hospitalière actuelle, il est prévu la révision du

règlement intérieur de l’hôpital public. Ainsi, le législateur prévoit six fonctions :

hébergement, diagnostic, thérapie, soins d'urgence, formation, recherche .

Mais les ateliers organisés par la DHSA prévoient 12 fonctions empiriques

regroupées en quatre missions principales qui sont :

• une mission de soins : fonctions de diagnostic, thérapie,hôtellerie ;

• une mission de santé publique : fonctions de service public, appui du

réseau de soins de santé de base, assistance.

• une mission de développement professionnel : fonctions d’enseignement,

recherche, expertise.

• une mission économique et managériale : fonctions d’achat, gestion des

productions, direction .(2)

6.1. La fonction sociale de l’hôpital Dans le système traditionnel français, l’hôpital a été décrit comme un lieu de

promiscuité où s’entassaient dans un état de totale absence d’hygiène tous ceux

que frappaient la maladie et la misère (pauvres et vieillards) .

Lieu de misère, l’hôpital était aussi, dans cette phase traditionnelle, une institution

charitable. Ce système se caractérisait aussi par les rapports complexes entre

l’Etat, l’Eglise et la municipalité. L’hôpital était autant « un créateur de maladies »

qu’une institution destinée à guérir. La condition du malade évoque l’univers du

refus, décrit, pour les hôpitaux psychiatriques, par Goffman dans Asiles : le

malade est dépouillé de son moi, isolé, considéré comme un objet .

Dès le XVIIIéme siècle, cependant et surtout sous la révolution française, cet aspect

particulier de l’hôpital fût mis en cause. On critiquait l’existence des hôpitaux parce

que pensait-on, ils attiraient les pauvres par la certitude qu’ils avaient d’y trouver

des secours .

De ce fait la fonction sociale de l’hôpital se modifiait et celui-ci tendait à

développer sa finalité de soins. En même temps, les transformations de la société

globale liées à l’essor de la grande industrie, ont eu pour effet de bouleverser les

conditions de travail. L’état de certaines couches se détériorait et l’importance des

revendications concernant leur situation apparaissait à travers les systèmes de

protection sociale créés durant cette période(21).

Au Maroc, l’hôpital a pris ses origines à partir du vécu social de la population

marocaine. Le premier hôpital construit a vu le jour à Chellah au XIIIème siècle,

d’autres à tendance psychiatrique à Fès et à Salé. Dans le sud, le premier hôpital

a été construit à Marrakech. Riches et pauvres y étaient reçus. L’indigence a été

la règle. Le Maristan servait comme asile pour les infirmes et les miséreux qui

recevaient nourriture et assistance des bienfaiteurs1.

Quant à la période contemporaine, l’hôpital est devenu, dans le système sanitaire,

un élément central et joue un rôle de plus en plus important dans

1 Mustapha Akhmis - Guide sur l’organisation de l’hôpital.

l’économie de la nation. L’hôpital n’obéit pas aux lois traditionnelles de marché.

La notion de rentabilité n’évoque ou ne devrait évoquer le profit. (21) L’évolution de l’hôpital a vu la spécialisation croissante des institutions et la

scission du sanitaire et du social sous l’effet de la sophistication des techniques

médicales, couplée à une gestion rigoureuse des séjours.

Paradoxalement la prise en charge par l’hôpital des personnes sans droits sociaux

donne lieu à des créances irrécouvrables qui finissent, dans le budget, par être

couvertes avec la dotation globale versée par l’assurance maladie1.

6.2. Le service social hospitalier A l’interface des services médicaux, soignants et administratifs, le service social

est directement confronté à la complexité, parfois duale, des missions de l’hôpital :

des soins très spécialisés, voire sophistiqués, nécessitant une haute technicité et

un coût important. Alors que l’accueil des personnes défavorisées présentant une

poly pathologie, nécessite un travail pluridisciplinaire pour concilier soins et droits

sociaux.(16)

L'hôpital public a des caractéristiques particulières car en plus des fonctions de

soins, de diagnostic, il a des fonctions économiques et managériales. Cette

présupposition, ne signifie pas de considérer l'hôpital comme une entreprise et lui

faire subir toutes les distorsions liées à ce modèle. L'hôpital n'est pas une

entreprise parce qu'il a une fonctionnalité sociale. Les tentatives d'intégration de

cette dimension sociale au modèle d'entreprise à travers les appellations comme

« entreprise sociale », n'a amené que des amendements au concept et non à son

modèle.

1 Jean Louis Leonard, Mme Dupus Belair. Le sanitaire et le social, Assises identitaires de l’hôpital public- Gestions Hospitalières n° 341. Décembre 1994.

7. Les caractéristiques d'hospitalisation des indigents à l'hôpital marocain

D'après le règlement intérieur de 1966, le malade indigent doit produire à

l'administration un certificat d'indigence; il est hospitalisé en salle commune tandis

que le malade payant peut choisir l'une des catégories suivantes :

A/ Salle commune;

B/ Salle de 2 à 4 lits;

C/ Chambre particulière.(6)

Le règlement intérieur de 1993 a mentionné de sa part que la personne qui se

déclare indigente peut bénéficier de tous les soins en délivrant un certificat

d'indigence au bureau des entrées. Il précise entre autres que le responsable du

service administratif a notamment pour attributions d'assister des malades, cas

sociaux notamment, dans la solution des problèmes liés à leur maladie ou à leur

hospitalisation. Les malades économiquement faibles doivent être appelés à

fournir un certificat d'indigence au plus tard avant leur sortie de l'hôpital.

Lorsque le médecin des urgences constate qu'un malade ou blessé requiert des

soins urgents relevant d'une discipline ou d'une technique n'existant pas dans

l'hôpital, prodigue les premiers secours et en informe l'assistante sociale de

l'hôpital qui doit prendre, après information du médecin chef de l'hôpital, toutes les

mesures nécessaires pour que le malade ou blessé soit dirigé dans des conditions

ne comportant pas de risque pour son état vers un établissement susceptible de

lui assurer les soins requis.

Les malades ou leurs familles peuvent à tout moment s'adresser à l'assistance

sociale de l'hôpital pour la solution des problèmes administratifs ou personnels en

rapport avec leur séjour à l'hôpital (5).

Dans le contexte actuel, la prise en charge des indigents pèse lourdement sur le

budget des services hospitaliers. S'agissant des SEGMA, le problème est

beaucoup plus aigu surtout que les recettes sont utilisées directement par ces

institutions. Le manque à gagner engendré par la prise en charge gratuite de cette

population cible est de nature à mettre l'Etat devant l'obligation d'accorder des

subventions d'équilibre (9).

Or, même avec la mise en application du régime SEGMA, des difficultés résident,

notamment d'après les responsables du ministère de la santé, dans l'octroi

inconsidéré par les autorités locales de certificats d'indigence, jugé

complaisant(9).

Par contre, ces responsables cherchent à impliquer davantage, sur le plan

financier non seulement, les collectivités locales comme si le décret n°2-61-256 du

28 décembre 1961, fixant la participation des municipalités aux dépenses

occasionnées par l'hospitalisation des marocains admis au bénéfice de

l'assistance gratuite, était sinon ignoré du moins inappliqué par ces collectivités

(9).

Pour conclure cette revue de littérature il faut dire que le problème de la prise en

charge des indigents est très complexe. Certes, le problème se pose avec acuité

pour le système de santé. Encore plus pour l’hôpital qui est l’axe central de ce

système. Quelque soit la nature ou le mode de gestion, l’hôpital en tant que

service public, a l’obligation de satisfaire des besoins d’intérêt général et le

respect des principes d’égalité, d’adaptation et de continuité.(7)

La question que se pose un chercheur c’est à quelle démarche méthodologique

faut-t-il faire appel pour analyser le problème de la prise en charge des indigents

à l’hôpital?

Chaque méthode a des avantages et des limites. Ainsi, ce problème ne peut être

étudié que dans une logique systémique, en tant qu'il est lié à de multiples

acteurs. L’approche descriptive, permettant une collecte de données sur la

situation, semble bien être adaptée à cette étude.

III . CADRE DE REFERENCE ET QUESTIONS DE RECHERCHE Le cadre de référence proposé s'attache à décrire la prise en charge des

indigents à l’hôpital public, à travers les caractéristiques démographiques,

culturelles socioéconomiques, morbidiques des patients, les ressources

hospitalières, les procédures administratives d’hospitalisation, l’assistance

médico-sociale, les perceptions des patients, des professionnels et des

responsables, dans une configuration triangulaire qui explique l'interaction, la

globalité et la complexité du phénomène étudié.

Les ressources de l’hôpital - Infrastructure - Personnel - Budget

Le cadre organisationnel - Les procédures administratives - L’assistance médico-sociale - Les perceptions des patients, professionnels, responsables.

La prise en charge des patients indigents à

l’hôpital public

Les caractéristiques des patients indigents - Démographiques - Culturelles - Socioéconomiques - Morbidiques

A partir de la revue de littérature, nous avons constaté qu'il existe des théories

différentes considérant l’accès aux soins pour les malades démunis comme

facteur d’équité et de justice sociale.

Partant d’un contexte local particulier, le centre hospitalier préfectoral de Salé est

l’exemple de la structure publique de la santé qui assure des soins polyvalents à

un nombre important d’indigents d’une grande ville. Au cours de leur séjour à

l’hôpital, les patients indigents se trouvent souvent en difficulté de continuer les

soins et le traitement. Cet aspect pose un problème d’ordre médico-social qui

dépasse les ressources de l’hôpital.

La première question à poser est :

Quelles sont les caractéristiques de la prise en charge des indigents à l’hôpital public ?

D’autres questions plus spécifiques peuvent se poser :

1. Quelles sont les caractéristiques démographiques, culturelles,

socioéconomiques et morbidiques des patients indigents admis à

l’hospitalisation ?

2. De quelles ressources dispose l’hôpital pour faire face à la demande

croissante de cette catégorie de patients ?

3. Comment se caractérisent les procédures d’admission des patients

indigents à l’hôpital ?

4. Le service social est-t-il structuré pour jouer un rôle d’assistance aux

démunis à l’hôpital ?

5. Quelles sont les perceptions des patients, des professionnels et des

responsables de la prise en charge des patients indigents à l’hôpital ?

6. Quelle perspective pour l’assistance médico-sociale à l’hôpital public ?

Certaines de ces questions nécessitent sûrement des travaux approfondis pour

obtenir des réponses adaptées mais d’autres peuvent avoir des réponses dans

le cadre de la structuration des services hospitaliers.

IV . STRATEGIE DE RECHERCHE

Pour notre étude nous choisissons une stratégie de recherche synthétique qui vise

à décrire les relations entre les caractéristiques démographiques, culturelles,

socioéconomiques, morbidiques, les ressources hospitalières, les procédures

administratives, l’assistance médico-sociale ainsi que les perceptions qu’ont les

patients, les professionnels, les responsables sur la prise en charge des indigents

au niveau de l'hôpital public. Cette stratégie examine un réseau de relations

complexes entre différentes variables.

1. Le devis de recherche

Le devis de recherche préconisé est l'étude de cas qui permet de décrire la

situation de la prise en charge des patients indigents dans le centre hospitalier

préfectoral de Salé.

Cette étude de cas combine des méthodes de collecte de données basées

essentiellement sur les entretiens avec les patients, les professionnels, les

responsables et le dépouillement des dossiers des malades et des registres.

2. Les variables de l'étude Dans une stratégie de recherche synthétique il y a une relation multidirectionnelle

entre les variables. Donc pas de variables dépendantes et de variables

indépendantes.

3. La validité interne Dans notre étude, le cadre conceptuel retenu va permettre de définir les

propositions susceptibles de répondre à nos questions de recherche. Pour

accroître davantage la validité interne de notre recherche, nous choisissons

l'appariement d'un modèle à la réalité qui consiste à comparer une configuration

théorique (prédite) avec une configuration empirique (observée) pour juger de la

conformité entre le modèle et la réalité empirique.

4. La validité externe

Notre étude répond au principe de similitude pour les services similaires des

hôpitaux publics. Elle est très approximative des hôpitaux érigés en SEGMA. Mais

elle ne peut s'appliquer aux hôpitaux de type CHU vu les facteurs internes et

externes qui caractérisent ces établissements publics. Les résultats ne peuvent

être extrapolés sur un autre contexte différent.

V- PLANIFICATION OPERATIONNELLE DE LA RECHERCHE

1. Le site de l'étude : Le centre hospitalier préfectoral de Salé.

Ce choix est justifié par :

• L'existence d'une population indigente importante qui se soigne dans cet

l'hôpital;

• La faisabilité opérationnelle; l'hôpital est le terrain le plus pertinent pour ce

genre d'étude;

• La finalité de l'étude : notre étude s'inscrit dans une perspective

d'amélioration de la santé des couches sociales pauvres qui se soignent

dans l'hôpital public. Elle s’inscrit également dans une stratégie de

développement social et de solidarité nationale visant l’implantation d’un

Régime d’Assistance Médicale aux Economiquement Démunis (RAMED) et

la Réforme Hospitalière à laquelle est engagé le Maroc depuis quelques

années.

2. Population à l'étude L’étude concerne les patients des deux sexes, de différents âges, hospitalisés par

le biais du certificat d'indigence au niveau du CHP de Salé entre le 4 et le

20 mai 2004 (durée de l’enquête).

2.1. L'unité d'analyse Les malades indigents hospitalisés au niveau des services de médecine, de

chirurgie, de traumatologie et de pédiatrie.(parents des enfants) du CHP de Salé:

2.2. Le niveau d'analyse Les patients, les responsables et professionnels de santé (médecins, infirmiers,

administrateurs), les dossiers des malades, les registres d’hospitalisation.

2.3. Critères d'inclusion et d'exclusion

• Inclusion : Les patients hospitalisés par le biais d'un certificat indigence au

niveau des services concernés par l'étude .

• Exclusion : Seront exclus de l’étude - les malades payants, mutualistes, personnels de santé, les militaires, les

étudiants. - Les patientes de la maternité , en raison des caractéristiques de la

population , en totalité féminine . - Les patients hospitalisés pour la petite chirurgie en raison de la courte

durée de séjour; ce qui ne permet pas d’avoir des renseignements

exhaustifs sur ces patients.

- Les patients hospitalisés au service des urgences : l’état d’urgence n'obéit

pas à des critères d'indigence ou de payement; tout malade en situation de

danger est admis sans aucune considération administrative.

- Le malade hospitalisé au niveau de la réanimation peut se trouver dans un

état critique qui ne facilitera pas la communication et la collecte des

données.

- Les consultants externes vu le caractère ponctuel des consultations qui ne

permet pas d'avoir tous les renseignements en relation avec les objectifs de

l'étude.

3. L’échantillonnage 3.1. Les patients Pour des considérations pratiques, financières temporelles et vu la complexité de

l’étude nous avons décidé de travailler sur les premiers patients qui seront admis

par le biais d’un certificat d’indigence au niveau des services de l’étude entre le 4

et le 20 mai 2004.

La méthode d’échantillonnage choisie pour la constitution de notre base de

données est celle d’un échantillon accidentel (ou de convenance) qui consiste à

inclure les sujets dans l’étude au fur et à mesure qu’ils se présentent.

L’échantillon sera réparti en fonction du rythme des admissions des patients dans

les services de l’étude.

Avantages : - Contact direct avec la population de l’étude;

- Echantillon limité dans le temps et l’espace;

- Suivi du patient depuis son admission à l’hôpital.

Limites : - Biais de sélection des patients qui peuvent se produire durant l’étude.

- Risque de perdre de vue certains patients à cause de leur situation

critique de maladie.

- Risque d’avoir des réticences sur certains aspects intimes chez les

patients;

- Risque de non réponse aux questions posées;

- Le niveau d’instruction des patients pourra biaiser la qualité de

l’information désirée;

- La taille de l’échantillon est liée au rythme des admissions.

3.2. Les responsables et les professionnels de santé Pour donner une image aussi complète que possible sur la prise en charge des

malades indigents à l’hôpital, nous allons procéder par un sondage auprès de 30

personnes responsables et professionnels de santé en contact direct avec les

patients. Le choix dépendra de la volonté et de la disponibilité de chacun.

4. Méthodes de collecte des données La démarche qui sera suivie pour réaliser cette étude est la suivante:

- Des entrevues semi -directives auprès des patients

- Des entrevues semi –libres auprès des professionnels

- Des entrevues libres auprès des responsables

- Le dépouillement des documents : dossiers des patients et registres pour

complément de l’information.

4.1. Les instruments de recueil de données 4.1.1. Les grilles Ces instruments ont pour objectif de recueillir les éléments qui caractérisent les

patients, les ressources disponibles, les procédures administratives

d’hospitalisation, les activités d’assistance sociale, les perceptions des patients,

des professionnels et des responsables.

4.1.2. Les grilles de collecte de données -Grille n°1: Caractéristiques démographiques, culturelles, socio-

économiques et morbidiques.

- Grille n°2 : Les ressources de l’hôpital.

- Grille n°3 : Procédures administratives d’hospitalisation

- Grille n°4 : Les activités d’assistance médico-sociale.

4.1.3. Les grilles des entrevues - Grille d’entretien n°5 : La perception du patient sur les conditions

d’hospitalisation. - Grilles des entretiens n°6,7,8 : La perception des professionnels et des

responsables sur les conditions de la prise en charge des patients à l’hôpital.

5. Définitions des variables de l'étude Vu la multiplicité des variables interdépendantes et les contraintes de temps

imparti à ce travail de recherche, nous nous limitons à mettre à l’épreuve celles

qui nous paraissent les plus importantes.

5.1. Les variables démographiques

L'âge : Il est la base de l'analyse démographique et également indispensable

à l'analyse des mouvements de la population comme il sert de point de

départ à toutes les perspectives de la population.

Le sexe : Après l'âge, c'est la seconde caractéristique de la personne;.

L’état matrimonial : Il renseigne sur les mariés, les célibataires, les veufs,

les divorcés,

La taille du ménage : Le nombre de personnes vivant collectivement sous le

même toit.

5.2. La variable culturelle

Le niveau d’instruction : Non scolarité, école coranique, primaire,

secondaire, universitaire. 5.3. Les variables socioéconomiques

L’activité : C’est l’occupation de l'individu pour gagner sa vie et produire un

service. Le milieu de résidence : Le milieu de vie de la personne soit urbain,

périurbain ou rural. Le logement : Le lieu d’habitation individuel ou collectif soit une propriété,

une location ou autres (prêt gratuit). L’équipement de base : L’eau et l’électricité.

5.4. La variable morbidique Il s’agit du diagnostic posé par le médecin après investigations. 5.5. Les variables de ressources Elles concernent les moyens mis à la disposition de l’hôpital pour le séjour des

patients : infrastructure, personnel, budget.

5.6. Les procédures administratives d’hospitalisation Elles intéressent l’origine de référence du patient, le délai d’attente pour

l’hospitalisation, la délivrance du certificat d’indigence.

5.7. Les activités d’assistance sociale Elles déterminent la nature d’intervention et d’aide réalisées par l’assistante

sociale, les autres professionnels, les organismes sociaux.

5.8. Les différentes perceptions patients des professionnels et des des responsables

6. La qualité des données

Vu le caractère local de l’étude, les instruments de collecte de données seront

élaborés et testés préalablement sur le lieu de l’enquête pour les rendre plus

valides et plus fiables au contexte de l’étude.

7. Méthodes d'analyse

7.1. L'analyse des données quantitatives Les données seront exploitées manuellement ou sur le logiciel Epi-info et

présentées sous forme de tableaux et de graphiques.

7.2. L'analyse des données qualitatives Les données recueillies par des grilles d’entrevue seront induites en déterminant

des thèmes qui seront présentées sous forme de textes synthétisés,d’autres sous

forme de tableaux et graphiques statistiques .

LE CONTEXTE DE L’ETUDE

La préfecture de Salé

La préfecture de Salé est répartie en deux zones : urbaine et rurale; elle se limite :

* à l’Est : la province de Khémisset.;

* à l’Ouest: l’Océan Atlantique,

* au Nord:la province de Kenitra,

* au Sud: la ville de Rabat.

Sa superficie est de 26km2 soit 0,27 % de la superficie de la Région Rabat Salé

Zemmour Zaer 1

Le centre hospitalier préfectoral Moulay Abdallah:

Le CHP dépend hiérarchiquement de la délégation du Ministère de la Santé à

Salé. * Population desservie : 927 000 (Estimation 2004)

* Superficie : 7 480,50m²; construite: 2 744,75m²

* Capacité : 169 lits

* Statut juridique : Service d’Etat Géré de Manière Autonome (SEGMA)

* Zone d’implantation : Commune de Ta briquet.

* Rayon kilométrique autour de l’hôpital : un à plus de 20 km. 2

1 Préfecture de Salé, Monographie sur la préfecture de Salé Juin 2003 2 Service administratif du CHP préfectoral Moulay Abdallah de Salé 2003-2004.

METHODOLOGIE

Il s’agit d’une étude prospective . La démarche suivie pour la réaliser est la

suivante:

L’enquête auprès des patients L’enquête concerne 118 patients hospitalisés entre le 4 et le 20 mai 2004 par la

méthode d’échantillon accidentel. Elle comporte deux volets :

• L’étude des caractéristiques des patients;

• La perception de 30 patients sur les conditions de leurs hospitalisations.

La langue utilisée est l’Arabe dialectal depuis le début jusqu’à la fin de l’enquête.

Nous avons pris des précautions pour ne pas discuter assez longtemps avec les

patients vu leur situation de séjour. Les conditions de déroulement de l’enquête

seraient différentes si l’enquête aurait été menée dans un autre contexte que celui

de l’hôpital.

Le sondage auprès des professionnels et des responsables

Pour donner une image aussi complète que possible sur la situation de la prise en

charge des indigents à l’hôpital public, nous avons procédé par des entrevues

auprès de 30 professionnels et responsables de santé.

Le dépouillement des documents Cette partie concerne le dépouillement des différents documents de gestion

utilisés sur le lieu de l’étude pour le complément de l’information sur les

ressources de l’hôpital, les procédures administratives d’admission et les activités

d’assistance sociale.

DEUXIEME PARTIE

RESULTATS ET

DISCUSSION

CHAPITRE I LES CARACTERISTIQUES DES PATIENTS INDIGENTS

Reconnaissant l’aspect multidisciplinaire de la santé, il est intéressant de donner

un portrait sur les caractéristiques des patients indigents à partir de l’échantillon

sélectionné pour l’étude.

I. Les caractéristiques démographiques 1. L’âge et le sexe

L’analyse des données a fait ressortir les éléments ci-après :

Tableau n°1 : La répartition des patients selon l’âge et le sexe :

Age

Sexe - 9 10-

19 20- 29

30- 39

40- 49

50- 59

60- 69

70 + Total %

Masculin 3 9 8 6 7 8 8 6 55 47

Féminin 6 3 3 20 9 10 7 5 63 53

Total 9 12 11 26 16 18 15 11 118 100

Le tableau fait apparaître que tous les groupes d’âge sont représentés dans cet

échantillon. Nous constatons une légère augmentation du sexe féminin par rapport

au sexe masculin.

2. L’état matrimonial

Les résultats obtenus sont répartis selon le tableau ci-après:

Tableau n°2 : La répartition des patients selon l’état matrimonial :

État matrimonial Sexe

Célibataire Marié Veuf Divorcé Total %

Masculin 14 37 2 1 54 50,46

Féminin 11 26 14 2 53 49,54

Total 25 63 16 3 107 100

NB les enfants âgés de moins de 15 ans (11 patients) sont exclus de cette

répartition.

63 (59%) patients interrogés sont mariés dont 37 (59%) de sexe masculin et 26

(41%) de sexe féminin. Le nombre des veuves, légèrement élevé, s’explique par

la présence dans l’échantillon, des femmes âgées de 60 ans et plus qui ont été

hospitalisées durant l’étude.

3. La taille du ménage

Le ménage est constitué d’un nombre de personnes (parents, enfants, proches

parents) vivants sous le même toit et avec les mêmes ressources de vie.

Les résultats obtenus pour cette variable sont répartis comme suit :

Graphique n°1 : La répartition des patients selon la taille du ménage :

1215 16 15

22 21

85

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 & +

Taille

Nbr

e

Les ménages de 6 (22)et 7(21) personnes sont les plus fréquents. La taille du

ménage varie d’un patient à l’autre. Mais cette situation ne peut être généralisée

en dehors du contexte de l’étude, vu le caractère restreint de l’échantillon.

II. Les caractéristiques culturelles des patients 1 . Le niveau d’instruction

Le graphique ci-dessous explique le niveau de scolarité des patients touchés par

l’enquête.

Graphique n°2 : La répartition des patients selon le niveau instruction :

11

44

8

96

3

34

3

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Non scolarisé

Ecole coranique

Primaire

Secondaire

E.Supé

F M

Niveau scolaire

Nombre

Le graphique montre que 78 ( 66%) sur 118 patients ne sont pas scolarisés.

Dans ce chiffre (78) les femmes constituent 56% et les hommes 44%.

III. Les caractéristiques socioéconomiques des patients

Le niveau socio-économique est étroitement lié à la santé. Les principales

données qui caractérisent les patients indigents rencontrés dans l’étude sont les

suivantes :

1. L’activité

Avant d’étudier cette variable, il importe de signaler ses limites. La population

active est une réalité difficile à cerner particulièrement dans une situation de

maladie. Dans notre étude, les femmes considérées comme actives sont celles

qui s’occupent en dehors du foyer pour gagner leur vie et aider leurs familles. Pour

les enfants de moins de 15 ans, nous avons tenu compte des activités des

parents. Les réponses obtenues se résument sur le graphique suivant :

Graphique n°3 : La répartition des patients selon l’activité d’occupation :

9

52

16

4

94 6

24

11

1

0

10

20

30

40

50

60

Sans Journalier Artisan Ouvrier Ouvrieragricole

Autres

MasculinFéminin

Activité du patient

Nombre

Le graphique met en évidence nettement que 52 (44%) femmes sont sans

activité rémunératrice et la majorité s’occupent à l’intérieur du foyer.

20 (17%), des journaliers travaillent occasionnellement dans des chantiers, ou

s’emploient comme des portiers, des transporteurs, jardiniers. Les femmes

s’occupent surtout chez des familles aisées (lessive, gardiennage des enfants).

13 (11%) ;des artisans exercent des métiers de tailleurs, menuisiers. Les femmes

font la tapisserie ou la couture.

8 (6,7%), des ouvriers sont employés dans des sociétés ou des ateliers locaux.

4 (3,38%), des ouvriers agricoles s’occupent dans des fermes voisinant la ville ou

dans le milieu rural.

Les autres au nombre de12 (10%); sont surtout des patients âgés inactifs ou

exerçant de petits commerces.

2. Le milieu de résidence Le graphique ci-dessous donne des informations sur le milieu de résidence des

patients.

Graphique n°4 : La répartition des patients selon le milieu de résidence :

7324 210

20406080

nombre

urbain périurbain ruralMilieu de résidence

A travers le graphique nous constatons que 73 (62%) patients résident dans un

milieu urbain. Alors qu’une autre partie réside une zone périurbaine et rurale qui

entoure la ville. Ce qui explique que l’hôpital est accessible géographiquement à

toute la population de desserte.

3. Le logement Le logement est un souci de tous les citoyens; il constitue un facteur essentiel de

stabilité et du bien être de l’être humain. Le graphique ci-dessous donne une

information sur cette variable.

Graphique n°5 : La répartition des patients selon le mode d’accès au logement :

72

24 22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Propriété Location Autre

Mode d'accès au logement

Nom

bre

Le graphique ci-dessus montre que :

72 (61,50%) patients sont logés soit à titre de propriétaire d’un habitat personnel

soit en cohabitation avec les voisins ou la famille. Parmi les patients, il y a ceux

qui vivent dans un habitat constitué d’une seule pièce, d’autres de deux à trois

pièces pour l’ensemble du ménage.

24 (20%) sont des locataires et les prix de location varient entre quatre cent (400)

et mille (1000) dirhams par mois. Les autres; 22 (18,5%) ont déclaré qu’ils logent à

titre gratuit.

4. L’équipement de base : l’eau et l’électricité

La disponibilité de l’eau potable et l’équipement en électricité déterminent la

qualité de vie de l’indigent. Le graphique ci-dessous donne une idée sur cette

variable.

Graphique n°6 : La répartition des patients selon l’accès à l’eau potable et à

l’électricité :

73% ont accès à l’eau potable.

79% ont accès au branchement d’électricité.

ouinon

Eau potable

Electricité

79%

21%

73%

27%

0%

20%

40%

60%

80%

IV . Les caractéristiques morbidiques des patients 1. Le diagnostic d’admission Pour Brown et ses collaborateurs, le besoin de santé est un état de maladie perçu

par l’individu et défini par le médecin. On parle de la morbidité diagnostiquée

lorsque la morbidité ressentie fait l’objet d’un diagnostic1. Le diagnostic est facilité par des services d’appui tels que le laboratoire, l’unité

radiologique. Les examens effectués aux malades aident le médecin à poser le

diagnostic.

Les 2 tableaux suivants renseignent sur la répartition des patients par diagnostic

et par service.

Tableau n°3 : La répartition des patients par diagnostic et par service :

Médecine Chirurgie

Diagnostic Nbre Diagnostic Nbre

Anémies 11 Lithiase vésiculaire 21

Diabètes 9 Hernie inguinale droite 10

Ascites 4 Hernie inguinale gauche 3

Ictères 4 Hernie ombilicale 2

Hypertension artérielle 4 Fistules anales 2

Asthme 4 Hémorroïdes 2

Cholécystite 2 Occlusion intestinale 2

Autres 9 Péritonite appendiculaire 2

Abcès anal 1

Total 47 Total 45

1 Raynald Pineault. Carole Daveluy. La planification de la santé, Concepts. Méthodes. Stratégies, Editions nouvelles, Montréal, Canada, 1995

Les diagnostics sont répartis suivant la vocation de chaque service

d’hospitalisation

Les données les plus apparentes sont :

- en médecine : anémies (11malades), diabètes (9malades).

-en chirurgie : lithiase vésiculaire (21malades),hernie inguinale droite (10malades).

Tableau n°4 : La répartition des patients par diagnostic et par service :

Traumatologie Pédiatrie

Diagnostic Nbre Diagnostic Nbre

Fracture du Fémur 6 Pneumopathie 2

Fracture du col de fémur 2 Poly arthralgie 2

Fracture du genou 3 Enurésie 2

fracture de l’avant bras 2 Asthme 3

Fracture de la hanche 2 Retard mental 1

Insuffisance cardiaque 1

Total 15 11

En traumatologie, les diagnostics les plus fréquents sont les fractures du fémur.

L’importance de cette pathologie est due aux accidents de la circulation qui

surviennent couramment du fait de la situation de la ville dans un carrefour routier

reliant le nord et le centre du Maroc. Alors que les diagnostics au niveau de la

pédiatrie diffèrent d’un patient à l’autre exceptés les trois cas d’asthme.

CHAPITRE II LES RESSOURCES DE L’HOPITAL

I. L’infrastructure

Le CHP de Salé dessert une population qui est estimée selon les responsables

locaux à plus d’un million d’habitants avec les mutations socio -environnementales

et leurs conséquences sur la santé. Nous décrivons dans ce chapitre les

ressources matérielles, humaines et financières dont dispose l’hôpital pour la prise

en charge des patients.

Les structures d’hébergement choisies pour l’étude se présentent selon le tableau

suivant :

1. Les locaux

Tableau n°5 : La répartition des structures d’hébergement et de soins :

Locaux Médecine Chirurgie Traumatologie Pédiatrie

Capacité litière 36 46 16 18

Salles communes à 8 lits 4 5 3

Salles communes à 7 lits _ 7 _ _

Salles communes à 6 lits 1 1 2 _

Salles communes à 5 lits _ _ 2 _

Salles communes à 4lits _ 2 _ _

Salles à 2 lits _ 2 _ _

Salle de consultations médicales 3 3 _ 1

Salle de soins _ 1 _ 1

Salle d’attente _ _ _ _

Salle de toilette 4 _ _ 3

Salles de bain 4 1 4 3

Salle de réunion _ _ _ _

Le tableau montre que l’organisation diffère d’une unité à l’autre en fonction des

moyens mis en place et la nature des pathologies diagnostiquées. Les salles

d’hospitalisation disposent d’un minimum d’équipement pour satisfaire les

patients. Ces derniers contribuent par leurs propres moyens (couvertures,

oreillers, etc.).

2. L’équipement Le plateau technique connaît une surcharge ,due au nombre important des

patients qui utilisent ses services. La quasi-totalité du matériel installé date depuis

l’ouverture de l’hôpital en 1983.

A la radiologie, une table sur deux fonctionne 24 / 24 heures.

Le laboratoire vient d’être doté récemment en matériel nouveau pour remédier aux

insuffisances qu’a connues cette unité auparavant. Alors que le problème des

réactifs persiste toujours.

La pharmacie de l’hôpital est implantée en dehors du bâtiment dans un local qui

est construit provisoirement de manière à pallier les problèmes de stockage et des

pertes causées antérieurement.

II. Les ressources humaines 1. Le personnel médical Il est composé de 15 généralistes et 30 spécialistes, assistés par des externes en

formation. Cet effectif est considéré comme satisfaisant pour assurer une prise en

charge adéquate et multidisciplinaire des patients.

2. Le personnel infirmier Il est au nombre de 135 professionnels, répartis en infirmiers cadres, diplômés

d’Etat et auxiliaires. Il est renforcé par des élèves infirmiers et des stagiaires du

croissant rouge marocain.

3. Le personnel administratif Il est au nombre de 52 personnes, réparties en cadres administratifs, techniciens,

secrétaires, et agents de service. La majorité n’a pas reçu une

formation en gestion et travaille en se basant sur leurs expériences personnelles

acquises à travers les activités quotidiennes.

III. Les ressources financières

1. Le budget alloué à l’hôpital pour l’exercice de l’année 2004

Le budget du Ministère de la Santé est la principale source de financement de

l’hôpital. Il couvre l’hébergement, les prestations, les médicaments et les

installations techniques.

La répartition du budget alloué au CHP de Salé pour l’exercice 2004 se présente

comme suit :

- Les plafonds de subventions des charges nettes.… 5 600 000,00 dh

- Subventions de fonctionnement brutes :…………… 2 867 000,00 dh - L’achat groupé des produits pharmaceutiques :….. 1 800 000,00 dh - Subventions nettes :………………………………… 1 067 000,00 dh

2. La répartition du budget de fonctionnement de l’hôpital pour 2004 -Recettes : - Recettes propres d’exploitation : …………………… 2184534,34 dh

- Excédent des recettes réalisées sur les paiements effectués au titre de l’exercice

2003 : ………………………………………. ………………. 326717,00 dh - Total des recettes :…………………………………….… 3578252,00 dh

- Dépenses : - Dépenses du personnel :…………………………..……. 600,00 dh - Dépenses du matériel et dépenses diverses :…….. . 3578252,00 dh - Total des dépenses :…………………………………..…3578252,00 dh Source : Service administratif de l’hôpital.

Tableau n°6 : La répartition des montants facturés par catégories de malades (indigents, payants), premier trimestre 2004.

Indigents Payants Mois Nombre Montant Nombre Montant

Janvier 641 134508,00 181 17648,50

Février 698 158468,50 170 16452,50

Mars 468 111044,00 184 1724,00

Total 1807 4 04 020,50 535 35825,00

Source : Bureau d’admission et de facturation

Remarque : Ces montants sont calculés selon l’ancienne facturation.

On constate d’après ce tableau qu’il existe un très grand écart entre les montants

facturés pour les indigents et les payants sans oublier d’autres catégories de

malades qui obéissent à d’autres régimes d’hospitalisation (mutualistes,

bénéficiaires de la gratuité des soins).

Le budget de fonctionnement de l’hôpital a connu un déséquilibre qui est dû aux

arriérées de l’exercice 2003, relatives aux fluides médicaux, sous-traitance

d’alimentation, matériel médico-technique. Mais c’est la forte demande en soins

exprimée par les malades indigents qui influence les recettes de l’hôpital.

CHAITRE III

LE CADRE ORGANISATIONNEL

I. Les procédures administratives d’admission des indigents à l’hôpital La prise en charge administrative du patient à l’hôpital passe par trois étapes :

La référence, le délai d’attente et l’admission.

1. L’origine de référence Le patient est orienté par différentes voies pour qu’il soit pris en charge à l’hôpital.

Le tableau ci-dessous donne une explication sur le comment de cette orientation.

Tableau n°7 : La répartition des patients selon l’origine de référence :

Origine de référence Nombre %

Centre de diagnostic polyvalent 35 29,66

Service d’urgences 31 26,27

Centre de santé 19 16,10

Consultation interne 19 16,10

Médecin privé 14 11,87

Total 118 100

- 35 (29,66%) ont été référés par le centre de diagnostic polyvalent. Ce sont les

médecins de l’hôpital assurant les consultations à ce niveau qui adressent les

patients vers l’hospitalisation.

- 31(26,27%) sont transférés du service des urgences à un autre service

d’hospitalisation. Le passage d’un du service d’urgence à un autre service de

soins classe le patient parmi les indigents ; il est appelé à fournir un certificat

d’indigence avant sa sortie de l’hôpital.

- Les autres patients sont référés soit par un centre de santé, soit par un cabinet

privé ou une consultation interne. Parmi ces derniers, il y a ceux, qui par manque

de moyens ne peuvent pas continuer le traitement et reviennent à la consultation

interne pour être ré hospitalisés de nouveau.

2. Le délai d’attente pour l’hospitalisation

Le tableau ci-dessous donne une explication sur la durée d’attente avant que le

malade ne soit admis à l’ hospitalisation.

Tableau n°8 :La répartition des patients selon le délai d’attente pour

hospitalisation :

Délai de rendez-vous Nombre %

Moins d’une semaine 59 50

Plus d’une semaine 38 32,20

Plus d’un mois 15 12,71

Plus de deux mois 6 5,09

Total 118 100

Pour l’ensemble des patients interrogés, le délai d’attente varie selon

l’ordre suivant :

59 (50%) : moins d’une semaine;

38 (32,20%) : plus d’une semaine;

15 (12,71%) : plus d’un mois;

6 (5,09%) : plus de 2 mois (chirurgie);

Lé délai d’attente diffère d’un patient à l’autre et d’un service à l’autre.

Au niveau des services de médecine et de pédiatrie les délais dépassent rarement

une semaine. En traumatologie ce sont surtout les patients qui y sont transférés

par le service des urgences. Au niveau de la chirurgie, les délais d’attente sont

étalés, parfois, sur 2 mois et même plus. Les raisons de ce retard sont dues, soit

à la non disponibilité du lit soit que le patient n’a pas pu effectuer son bilan à

temps ou bien à cause des pannes répétées qui se produisent souvent au niveau

du bloc opératoire.

3. La délivrance du certificat d’indigence

Lors de son admission à l’hôpital le patient se présente au guichet du bureau

d’admission muni d’un certificat d’indigence, d’une carte d’identité et d’un certificat

d’hospitalisation. Le personnel affecté dans ce poste reçoit toutes les informations,

les transcrit et établit un billet d’hospitalisation. Il est tenu de prendre tous les

renseignements utiles et de les enregistrer sur le billet d’hospitalisation.

Tableau n°9 :La répartition des patients par ordre de présentation du

certificat d’indigence au bureau d’admission :

Ordre de présentation du certificat d’indigence Nombre %

Avant l’hospitalisation 70 60,34

Au cours de l’hospitalisation 38 32,76

Non encore livré 8 6,90

Total 116 100

Ce tableau explique l’ordre administratif de la prise en charge des indigents à

l’hôpital. 70 (60,34%) des patients ont préparé leur certificat d’indigence avant

l’hospitalisation.

38 (32,76%) ne l’ont produit qu’après avoir été admis à l’hospitalisation. Alors que

9% ne l’ont pas encore livré.

Les patients qui ne disposent pas d’une pièce justificative de la prise en charge,

sont soumis à la procédure administrative de poursuite.

Pour donner une vue sur les modalités d’admission à l’hôpital, il importe de se

référer aux documents de gestion . Le tableau ci-dessous donne une vue sur les admissions réalisées à l’hôpital

depuis le premier janvier jusqu’au 31 mars 2004.

Tableau n°10 : La répartition des patients selon les différents modes d’admission

à l’hôpital, premier trimestre 2004.

Janvier Février Mars Total Mois

Catégories Nombre % Nombre % Nombre % Nombre %

Indigents 756 73,60 845 76,40 817 73,00 2418 74,50

Payants 181 17,62 170 15,4 184 16,50 535 16,50

Mutualistes 80 7,78 78 7,00 99 9,00 257 8

Autres 10 1,00 13 1,20 17 1,50 40 1

Total 1027 100 1106 100 1117 100 3250 100

Source registre des admissions : bureau d’admission et de facturation.

Sur un total de 3250 admissions réalisées à l’hôpital

(Janvier- Février- Mars 2004).

74,50% ont été admis par le biais d’un certificat d’indigence;

16,5% ont été admis comme payants;

8% ont été admis comme mutualistes;

1% est bénéficiaire de la gratuité des soins (étudiants, handicapés ou enfants

d’orphelinat, cas sociaux).

Pour compléter la description des procédures d’admission nous allons présenter la

répartition des patients dans les services retenus pour l’étude. Le tableau ci-

dessous résume cette situation.

Tableau n°11 : La répartition des patients par mode d’admission au niveau des

services de médecine, chirurgie, traumatologie, pédiatrie :

premier trimestre 2004 :

Médecine Chirurgie Traumatologie Pédiatrie Total Services

Catégories Nbre % Nbre % Nbre % Nbre % Nbre %

Indigents 236 94 243 94,5 215 93 114 89 808 93

Payants - - - - - - - - - -

Mutualistes 16 6 14 5,5 17 7 14 11 61 7

Total 252 100 257 100 232 100 128 100 869 100

Source; bureau d’admission et de facturation.

Nous constatons d’après cette présentation qu’il n’y a pas de payants au niveau

de ces services durant le premier trimestre 2004, alors que 93% sont hospitalisés

par le mode d’admission indigent et seulement 7% sont inscrits comme

mutualistes.

II. Les activités d’assistance sociale 1. Le profil des patients sollicitant le service social Le travail social vise à répondre aux besoins sociaux de la personne et prévenir

les obstacles que peut rencontrer le patient dans son parcours hospitalier.

Le tableau ci-dessous montre la répartition des patients qui sollicitent le service

social de l’hôpital.

Tableau n° 12 : La répartition des patients pris en charge par

l’assistante sociale, premier trimestre 2004 :

Patients Nombres %

Indigents 38 30,15

Accidents de la voie publique 24 19,04

Handicapés 22 17,5

Vagabonds 19 15,07

Mères célibataires 13 10,32

Prisonniers 05 4

Immigrés 03 2,4

Enfants d’orphelinat 02 1,6

Total 126 100

Source service social de l’hôpital.

On constate d’après ce tableau que les indigents constituent la majorité des

patients qui s’adressent au service social. Ils sont orientés pour y recevoir une

aide aux médicaments, matériel d’orthopédie, consultation, examens

radiologiques ou de laboratoire.

III . Etude des perceptions

Cette partie sera présentée sous forme de synthèses des entrevues réalisées

auprès des patients, des professionnels et des responsables.

1- Synthèse des entrevues réalisées auprès des patients

L’accessibilité au certificat d’indigence : Presque la totalité des patients ont

répondu qu’ils n’ont pas trouvé de difficultés pour l’avoir sauf quelques exceptions

qu’ils les ont attribuées à une méconnaissance de leurs adresses par les autorités

locales.

L’accueil à l’hôpital : Les patients interrogés ont exprimé leur satisfaction des

conditions d’hospitalisation et ont salué fortement les efforts déployés par le

personnel médical et infirmier à leur égard. Les rares exceptions des non satisfaits

relèvent du service de la traumatologie où la négligence et le manque d’intérêt aux

malades ont été soulevés.

Cependant, le problème le plus préoccupant des patients est le médicament. Pour

l’acheter, ils disent qu’ils comptent sur la famille ou les voisins. Sinon, il n’y a rien

à faire. Les examens de laboratoire viennent en second lieu puisque plusieurs

malades ont répondu qu’ils ne disposent pas d’argent pour les effectuer au privé.

Sur le terrain de l’étude, nous avons constaté que le nombre des médicaments

prescrits est variable par ordonnance et par malade . Le prix change d’une

ordonnance à une autre en fonction des prescriptions médicales ( 200 à 600

dirhams et plus pour une seule ordonnance). En ce qui concerne les fongibles, le

coût varie de 300 à 400 dirhams par ordonnance.

En traumatologie, c’est la prescription du matériel orthopédique qui pose des

difficultés aux patients : le prix est de 1700 dh et peut aller jusqu’à 2000 dh et

plus.

En général les patients pensent que le médicament est l’élément essentiel de

l’hôpital. Ils viennent là pour recevoir des soins et des traitements, « Sinon, se

demandent les uns pourquoi il y a cet hôpital » ?

Les patients affirment qu’ils sollicitent souvent la pharmacie de l’hôpital pour être

dépannés. Mais le personnel de cette structure ne peut rien faire. Il les envoie aux

autres unités de soins pour voir avec les majors.

La satisfaction des besoins en médicaments et en produits pharmaceutiques est

vécue intensément par tous les patients étant donné que les prix sont souvent

élevés au privé.

2- Synthèse des entrevues réalisées auprès des professionnels

L’ensemble des interviewés pense que le problème de la prise en charge est lié

aux conditions socio-économiques de la population qui fréquente l’hôpital. Cette

dernière n’a pas de quoi payer les soins au privé; ce qui l’oblige à recourir à

l’hôpital public. La pauvreté est pour quelque chose. A l’hôpital, les indigents ont

accès à tous les soins et à toutes les investigations disponibles sur place. La

différence réside dans le fait qu’ils ne peuvent pas acheter les médicaments qui

leur sont indispensables et qui n’existent pas à l’hôpital. Les difficultés évoquées

dans la prise en charge se résument dans les titres suivants.

2.1. Les médicaments Pour les professionnels, tous les patients indigents ou autres, achètent leurs

médicaments et leurs fongibles pour se faire soigner. Leur participation dépasse

80% des produits prescrits par les médecins et il n’y a que peu de choses

auxquelles ils ne participent pas. Ils doivent tout avoir avant d’arriver au service.

Ils ne bénéficient que de l’hébergement et des actes médicaux, mais ils payent le

reste sauf exceptions pour les quelques médicaments existants à l’hôpital (les

antibiotiques et les antispasmodiques), le reste s’achète par le malade. Les

services de soins sont confrontés à deux catégories d’indigents : les contribuables

pour une petite ordonnance et les non contribuables nécessiteux qui deviennent

des cas sociaux à la charge des services où ils sont hospitalisés.

L’hôpital souffre d’une insuffisance énorme en médicaments et en produits

pharmaceutiques. Lorsque le malade quitte l’hôpital soit qu’il achète ses

médicaments soit qu’il fait des récidives. Dans la plupart des cas il ne peut pas

suivre son traitement et il n’y a pas de moyens pour le satisfaire.

Pour le médecin, c’est l’arrêt intempestif de la thérapeutique chez cette catégorie

de malades, surtout lorsqu’il s’agit d’un traitement de longue durée comme dans

les maladies rénales, le diabète, l’hypertension artérielle, le rhumatisme

chronique, la cardiopathie valvulaire. Le problème se pose aussi bien pour les

malades externes que pour les malades internes. On ne dispose pas de

pharmacie ni en quantité ni en qualité. Parfois le patient ne parvient pas à acheter

le traitement et l’ordonnance qu’on lui prescrit n’est pas respectée, sans parler de

la biothérapie.

2.2. Les bilans

La majorité des malades effectuent leurs examens à titre externe avec leurs

propres moyens. Mais ceux qui n’ont pas d’argent pour se prendre en charge, ils

ne bénéficient que de petits bilans. Les autres examens sont inaccessibles et

souvent ils font l’objet d’une ré hospitalisation. Les examens sont incomplets

(ignogramme, ponction lombaire, chimio bactériologie, bilan hépatique, NFS). Ils

posent un problème pour le médecin qui se voit dépenser beaucoup d’énergie

pour peu de résultats. Si le traitement n’est pas exécuté, le médecin est obligé de

reprendre le bilan dès le début. C’est une répétition du même travail qui est

fatigant aussi bien pour lui que pour le patient.

2.3. Le matériel médico-technique et de soins L’hôpital souffre d’une insuffisance en tout (balance, labstix, tuberculine, réactifs,

appareil à tension, pinces, gaze, lits confortables pour les cardiaques, urinal,

bocal, seringues, file, drain de Redon, sondes d’intubation, intra nulle,

thermomètres).

l’Ostéosynthèse : Cet appareil coûte entre 1700 à 2000 dirhams. Le malade

indigent ne supporte pas son achat. Ce qui l’oblige à rester longtemps à la charge

du service et à l’attente d’une aide sociale pour avoir ce matériel.

2.4. L’hygiène des malades Les professionnels se demandent, si le patient passe une semaine sans prendre

une douche comment peut-on le soigner hygiéniquement?

Les soins dispensés aux malades reflètent l’attitude du personnel de l’hôpital, en

particulier les cadres supérieurs. Le manque de confort, l’odeur désagréable et le

manque de propreté des patients indigents gênent les soins. L’intérêt serait de

faire fonctionner les douches et équiper l’hôpital par une chaudière.

2.5. Les diététiques

Le personnel affirme que tout traitement est inutile s’il n’est pas accompagné d’un

apport alimentaire supplémentaire. Les indigents n’ont pas de moyens pour suivre

un régime alimentaire thérapeutique. En cas où ce dernier est indiqué par le

médecin, on ne peut pas l’appliquer. Le patient et sa famille ne contribuent pas.

2.6. La communication Certains professionnels constatent que la plupart des indigents sont analphabètes

et leur niveau intellectuel est bas. Ils sont mal informés et mal orientés.

2.7. Comment les professionnels pensent à l’amélioration des conditions de prise en charge des indigents à l’hôpital 2.7.1. Le personnel infirmier Il faut avoir une stratégie sociale pour la prise en charge des indigents. Leurs

problèmes sociaux dépassent les capacités de tout le système de santé et même

le Ministère de la Santé ne peut pas opérer tout seul pour les résoudre.

C’est avec l’intervention de l’Etat, la société civile et les collectivités locales

qu’on doit trouver les solutions permettant aux vrais indigents d’avoir leur

couverture sociale. La collaboration intersectorielle et la participation des couches

aisées dans la prise en charge des indigents sont inévitables. Les suggestions

sont comme suit :

-Instaurer un climat social à l’hôpital pour aider les malades et leurs familles par

l’éducation et la fourniture des médicaments essentiels.

-Créer une cellule de coordination entre l’hôpital et les services externes et en

premier lieu les services de soins de santé de base;

-Introduire une rubrique budgétaire spécifique d’assistance sociale pour la prise en

charge des indigents les plus nécessiteux.

-Avoir une pharmacie sociale avec un stock spécial adapté aux besoins des

malades indigents.

A long terme, l’intérêt sera de construire un nouveau hôpital pour décongestionner

cet établissement en tenant compte à la fois de la taille de la population desservie,

des normes de l’exercice des professionnels et les commodités d’accès à l’hôpital.

2.7.2. Le personnel administratif L’amélioration des conditions de prise en charge des indigents est l’affaire de

toutes les collectivités locales, du Ministère de la Santé et de l’Etat qui tous

doivent bien définir un indigent en instruisant un système efficace de contrôle.

Il faut décentraliser la gestion des médicaments, opter pour la régionalisation et

laisser l’initiative de l’achat des médicaments aux hôpitaux pour adapter la gestion

de l’hôpital aux besoins locaux.

2.7.3. Le personnel médical La gestion décentralisée est l’une des solutions pour agir sur ce problème social.

On ne peut pas séparer l’hôpital de son milieu. Il faut créer des bases de

communication entre le public et le privé et ne pas exclure la coexistence des

deux secteurs. Les suggestions ont été comme suit :

-Créer une agence d’hospitalisation, un organisme ou un conseil économique et

social à l’échelon local indépendant du Ministère de la Santé. -Penser à une structure appropriée de genre équipe locale à caractère social qui

sera composée des médecins, des infirmiers, d’une assistante sociale et un

administrateur pour faciliter la prise en charge des vrais indigents à l’hôpital;

-Faire intervenir les communes et les services des impôts locaux dans la prise en

charge des indigents; le vrai indigent ne doit rien acheter.

Pour un médecin :« Nous sommes des médecins et nous sommes des

musulmans. Il faut être conscient que chaque patient a droit à la santé. Il faut faire

de la santé publique une priorité de l’Etat. Le droit à la santé doit être enseigné et

faire partie de l’éducation à la citoyenneté. Il faut en faire appel à la solidarité

nationale ».

Pour un autre médecin. « Il est inconcevable de laisser un malade crever et que

j’ai dans ma poche 100 dirhams ». On essaye de résoudre ce problème social.

C’est un rôle crucial que joue le médecin.

Pour un troisième médecin :« L’hôpital doit être équipé de tous les moyens pour

garantir la bonne santé aux gens. Pas de «bakchich »; c’est la seule solution pour

éviter les contournements et combattre la corruption. Le citoyen est en droit

d’exiger des soins de qualité. La santé n’a pas de prix et la santé est un droit. En

tant que médecin je suis volontaire pour l’association d’aide aux vrais indigents ».

Le médecin s’engage à résoudre plusieurs problèmes inhérents à cette prise en

charge et essaye par-là de combler le vide causé par l’insuffisance des moyens.

L’exercice de sa profession dans un esprit de probité et de dévouement dans

l’intérêt du malade lui permet de découvrir que l’approche humanisée prend une

part importante tant pour le diagnostic que pour la thérapeutique . Elle le pousse à

fournir un effort personnel de plus en plus acharné pour adapter sa médecine à la

réalité de l’indigence dans cette institution hospitalière.

3. Synthèse des entrevues réalisées auprès des responsables

Pour la déléguée du Ministère de la Santé à Salé, l’indigent est une vérité qui est

liée à plusieurs facteurs dont le chômage, l’exode rural, les bidonvilles et la

mentalité des gens. La demande est accrue ; et pour les indigents tout est gratis.

« Nous avons plus d’un million d’habitants pour un seul hôpital et il y a beaucoup

de choses à faire à Salé. Mais malheureusement jamais un élu n’est venu nous

aider sur le plan sanitaire. Des associations viennent nous demander des

services ». C’est une question de mentalité. L’association Mohammed V a livré

des vêtements, des couvertures, des layettes. L’association Bouregrag, des lits,

des fauteuils. Il faut plus que ça pour assister l’hôpital. La contribution doit

concerner les médicaments et le matériel.

A propos de l’AMO,elle pense qu’elle va exiger des services de qualité et il faut

que l’hôpital public soit préparé pour la concurrence avec le privé.

Pour le RAMED, il faut un organisme pour assurer l’équité de la prise en charge

de tous les malades. La tarification actuelle va augmenter le nombre des

indigents. Quel sera alors le rôle de l’agence ?

Il faut clarifier les choses à l’origine. Il y a des choses qui se font au niveau central

mais comment faut-il les appliquer à l’échelon local vu le nombre des indigents

qu’on a maintenant. Pour elle, la santé est une question de prévention et tout ce

qui est hospitalier n’est pas un luxe. Il faut une participation du citoyen, une source

de financement et inscrire le tout dans un projet social.

Pour la directrice du CHP de Salé; il faut chercher un autre financement en dehors

du budget de l’hôpital. L’hôpital de Salé a besoin des moyens financiers pour le

mettre à niveau. Il faut trouver une solution urgente pour le soulager. Il se trouve

dans l’impossibilité de financer ses projets vu le faible autofinancement et le poids

qu’exercent les indigents.

L’hôpital est ouvert sur toutes les catégories des malades qu’ils soient payants,

indigents ou autres; mais le chiffre d’affaire des payants est faible vu les facteurs

socioéconomiques moyens et bas de la population locale. La nouvelle tarification

ne va qu’aggraver la situation. Donc on va tomber sur l’augmentation du chiffre

d’affaires des indigents.

Le problème des indigents est aigu. Il faut qu’il soit résolu dans un cadre global

avec la participation de tout le monde. On ne peut pas compter uniquement sur la

subvention de l’Etat.

Dans le cadre local, l’autonomie de l’hôpital doit être conçue dans le vrai sens du

terme et son objectif essentiel doit être le malade. Il est nécessaire d’avoir une

coordination entre l’hospitalier et le préventif et opter pour l’instauration d’un

système sanitaire local avec la contribution des services de soins de santé de

base à la prise en charge globale de tous les malades.

Pour la responsable de la division de l‘ASSISTANCE à la DHSA, le service social

à l’hôpital connaît un dysfonctionnement faute de moyens et de manque de

délimitation du travail social. C’est dans le cadre d’une stratégie régionale qu’on

pourrait envisager la structuration de l’assistance aux malades. Une assistante

sociale régionale pourra chapeauter cette activité dans le cadre d’une stratégie de

proximité. La mise en place d’une structure avec une équipe de professionnels

qualifiés correspond tout à fait à la vocation humaine de l’activité sociale. Le

service social doit être un lien entre la sphère sociale et le système de soins

hospitalier pour jouer un rôle de médiation entre le médical, l’administratif et la

communauté.

DISCUSSION

Les caractéristiques des patients A partir de la réalité du terrain nous avons orienté l’étude vers les patients

indigents qui constituent une masse importante de la population soignée à l’hôpital

public. Nous avons constaté que ces patients vivent dans des ménages élargis.

Leur répartition selon l’état matrimonial a informé qu’un nombre de femmes

veuves âgées de soixante ans et plus, font l’objet d’une prise en charge

hospitalière. Le niveau d’instruction est faible, particulièrement chez les femmes.

L’analphabétisme est un phénomène culturel qui caractérise cette population.

L’étude de l’activité a fait apparaître l’existence d’une majorité de patients qui

s’occupent d’une façon occasionnelle pour gagner leur vie. Ils disent : parfois ils

travaillaient, parfois non. La répartition par mode d’accès au logement et à

l‘équipement en eau potable et en électricité a fourni une information utile sur le

progrès réalisé en matière de lutte contre l’habitat insalubre. Cependant, ce

problème est encore posé étant donné que la majorité des interrogés vit dans la

promiscuité : une à deux pièces et rarement trois.

Les patients qui habitent les bidonvilles sont rares dans cette enquête.

En ce qui concerne les caractéristiques morbidiques, l’étude a mis en évidence

des diagnostics multiples qui sont liés aux conditions difficiles de la vie des

indigents.

La taille des ménages, la qualité du logement, l’insuffisance des ressources de

vie, font que la famille pauvre ne peut pas prendre en charge un malade ni lui

procurer une aide aux soins. La question qu’on se pose, lorsque la personne ne

travaille pas et tombe malade qu’est ce qu’elle peut faire et où faut-il aller pour se

soigner ? Il n’y a que l’hôpital public qui doit l’accepter.

En fait, la réalité de la maladie entraîne un accroissement des besoins en soins et

provoque une forte demande d’hospitalisation.

A travers ces données on constate que les patients indigents ont des pathologies

différentes qui justifient une prise en charge globale par un diagnostic précoce, un

traitement à temps opportun, un suivi régulier à l’intérieur et à l’extérieur de

l’hôpital.

D’après les auteurs, la maladie et la santé de l’individu ou de la collectivité

dépendent de quatre grands groupes de facteurs :

- Les facteurs biologiques notamment génétiques;

- Les comportements, style de vie;

- L’environnement dans ses multiples dimensions : physique, chimique,

biologique, culturelle, politique, socio-économique surtout;

- Le système de santé à disposition1.

La maladie est un processus biologique ou psychologique dont la conséquence

est le mauvais état de santé de l’individu qui va l’empêcher d’accéder à un état de

« de bien être ». La maladie est une des causes du problème de santé et traduit

une rupture d’équilibre chez un individu2.

Dans ce sens, le paragraphe1 de l’article 25 de la Déclaration Universelle des

droits de l’homme proclame que « toute personne a droit à un niveau de vie

suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa famille notamment

pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour

les services sociaux nécessaires; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de

maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de

ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa

volonté.. »3

Encore, la Conférence d’Alma-Ata demandait instamment qu’une priorité élevée

soit accordée « aux besoins spéciaux des femmes, des enfants, des travailleurs à

haut risque et des couches défavorisées de la société »4. Cette déclaration

exprime avec plus de force la nécessité de considérer les groupes vulnérables

comme la cible principale des politiques de santé.

1 Extrait de texte : J. Martin. « Pour la Santé Publique ». Ed. Réalités sociales, Lausanne, 1987. 2Extrait du texte :Fikri Ben Brahim. Introduction à la santé publique. Concepts et méthodes. INAS 2002-2004 3 Extrait; Les Nations Unies et les droits de l’homme- Le droit à la santé p.82 New York, 1979. 4 OMS : Action intersectorielle en faveur de la santé. Genève 1987

Les ressources de l’hôpital Le CHP de Salé a sa particularité; il est construit au début des années 80 sur le

modèle d’un hôpital de zone de 130 lits avec quatre disciplines de base :

médecine, chirurgie, obstétrique, pédiatrie et un petit service d’urgences. Le

principe en a été de décongestionner l’hôpital Ibn Sina à l’époque. Dans le temps,

vu les circonstances démographiques et sociales de la ville, les responsables du

Ministère de la Santé l’ont transformé en SEGMA en élargissant sa capacité

litière. Ce qui a entraîné une condensation des activités dans le même bâtiment.

Pour pallier ce problème, ils ont construit un nouveau service d’obstétrique

maternité. Mais le problème reste encore posé pour le service des urgences qui

connaît un encombrement dû à la forte pression de la demande en soins. La

question qu’on peut se poser : est–il possible d’effectuer, à l’intérieur des

structures actuelles des modifications qui permettront d’améliorer les conditions

d’accueil des malades et réaliser les vœux des professionnels ? Des

transformations palliatives sont possibles mais il ne faut pas s’attendre à des

résultats miracles. A titre d’exemple, les douches ne sont pas fonctionnelles à

cause du manque d’eau chaude. Les médecins se trouvent parfois à trois dans

une même salle pour examiner leurs malades. Il n’y a pas de salles de soins

proprement dites ni de salles d’attente. Ce sont les éléments de base pour rendre

l’hôpital plus attractif et encourager dans le futur la population qui peut payer sa

prise en charge à l’hôpital public.

Sur le plan humain, l’hôpital souffre d’une insuffisance en personnel infirmier et en

cadres administratifs. Il est opportun de faire des analyses descriptives et

fonctionnelles des activités qui se font au niveau de chaque service afin de

délimiter la charge du travail de chaque catégorie et découvrir les

dysfonctionnements qui sont liés aux effectifs disponibles. Cette situation va

s’aggraver si des mesures correctives ne sont pas prises pour remédier à la

pénurie actuelle en personnel. Compte tenu de cette situation, le problème ne

peut se résoudre dans l’immédiat mais dans le cadre d’une politique de

planification et de formation des professionnels de santé. Le sous-système de

développement des ressources humaines pour la santé doit favoriser les

compétences appropriées dans le cadre de la réforme hospitalière en cours.

Sur le plan financier, le dû de la gratuité des soins et la croissance des indigents

d’une part, la stagnation du budget de fonctionnement d’une autre constituent un

obstacle pour l’amélioration des recettes de l’hôpital. A cela s’ajoute la gestion

centralisée du budget d’investissement qui limite le champ d’action de l’hôpital.

Dans le contexte actuel, il paraît difficile au CHP d’améliorer les recettes tant que

le système de prise en charge mis en vigueur garde les mêmes procédures et les

mêmes règles d’admission.

Avec l’application de la nouvelle tarification1 on ne sait pas comment vont devenir

ces recettes. D’après les premières réactions des professionnels, cette réforme ne

va qu’aggraver la situation et les patients auront tendance d’aller chercher

davantage un certificat d’indigence. Mais c’est précoce d’en donner un jugement. Une réforme adaptée ne sera possible qu’avec une conciliation plus large entre

l’intérêt public et l’intérêt financier.

Les procédures administratives Les procédures actuelles d’hospitalisation des malades indigents obéissent à des

règles administratives qui ont pris leurs origines dans des textes précités dans la

première partie de ce travail (Evolution historique de l’assistance médicale gratuite

au Maroc). D’après le sondage effectué auprès des professionnels, les procédures

de délivrance du certificat d’indigence constituent un handicap pour le

fonctionnement de l’hôpital car plus de 90% des patients soignés à ce niveau sont

des indigents. Ils sont orientés d’avance pour produire un C.I, parfois même, pour

des actes qui ne dépassent pas 5 dirhams (une VS).Même des fonctionnaires se

présentent au guichet munis d’un C.I. Il est délivré à n’importe qui et n’importe

comment. Les procédures actuelles ne se considèrent plus comme valables pour

toutes les prestations fournies à l’hôpital. Alors que la mise en application de la 1 B. O n° 5206 du 23 Avril 2004. Arrêté conjoint du Ministre de la Santé et du Ministre des Finances et de la Privatisation n° 1425 du 04- 10 Safar (25 mars 2004) fixant les tarifs des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du Ministère de la santé.

nouvelle tarification vient de s’ajouter à ces procédures. Cet état de faits constitue

une réalité complexe entre l’usager indigent et l’amélioration de la gestion de

l’hôpital. Ce qui serait important c’est d’accorder le C.I. pour les gens qui le

méritent. Ceux qui ont les moyens doivent payer leurs prestations suivant les

procédures en cours.

Pour aboutir à un tel changement, il convient d’adopter une stratégie de

communication entre les responsables sanitaires locaux et les autorités locales.

Cela est possible dans le cadre de la gestion déconcentrée. L’adhésion des

collectivités locales doit être entière et sans réserve en instaurant une culture de

transparence pour la gestion d’une question locale et aussi cruciale comme celle

du C.I. Aussi, pour mener à bien tout processus de changement de la prise en

charge des patients indigents, il faudra impérativement passer par le rôle du

citoyen qui doit se sentir responsable envers l’administration. Un autre aspect pour

ce changement c’est le recyclage et la formation continue des agents pour leur

permettre de bien maîtriser leurs tâches de gestion. L’objectif étant de servir

qualitativement et quantitativement le citoyen, autrement aucun progrès ne sera

réalisé. Les activités d’assistance sociale L’assistante sociale est dans une situation contradictoire à l’hôpital. On attend

d’elle qu’elle aide le patient à surmonter ses difficultés par un accompagnement et

un soutien. Alors que cette fonction est accomplie par d’autres intervenants qui

agissent communément au même objectif. En effet, la problématique du terrain fait

apparaître que le manque de formation de la personne retentit sur le service

social. Malgré la bonne volonté , il n’y a pas le soutien nécessaire pour cette

activité difficile .

L’OMS définit l’assistante sociale comme « une professionnelle oeuvrant au sein

d’un groupe de travail au moyen d’une méthodologie précise à analyser des

situations particulières et à identifier le moyen de venir en aide à la demande et en

fonction de la personne en difficultés… ».

RECOMMANDATIONS

La stratégie de la prise en charge des indigents à l’hôpital public doit être vue

comme un ensemble cohérent et intégré dans une stratégie intersectorielle qui

prend en considération les facteurs sous-jacents du problème. Il faut une action

concertée sur les éléments suivants :

1. La variable emploi comme préoccupation fondamentale du présent et du futur.

2. Le logement et l’amélioration du cadre de vie de la population : Cela

suppose une intensification de la lutte contre l’habitat insalubre, l’élimination

des bidonvilles et l’accélération de l’accès au logement social pour les couches

défavorisées.

3. L’accentuation du processus de scolarisation, en particulier les jeunes filles

qu’il faut considérer comme futures modératrices du développement social.

4. La protection sociale : Les éventuelles réformes devront tenir compte à la fois

de l’extension des soins, la maîtrise des dépenses de santé et les modalités de

prise en charge des couches sociales pauvres. Le principe étant de défendre la

couverture des soins pour les vrais indigents.

5. La participation des collectivités locales : elle est primordiale dans la mise

en oeuvre des procédures de recensement des indigents qui méritent

l’assistance aux soins.

6. L’innovation en santé : La formulation d’une stratégie alternative de santé

découle de l’évaluation de son secteur. L’objectif étant de réformer les

mécanismes de fonctionnement des systèmes de soins en donnant l’importance à

l’équilibre des moyens humains matériels et financiers ainsi que le

réaménagement et la modernisation des structures d’accueil.

La recherche de la rationalité doit passer par : -la mise en place d’un système intégré (préventif et curatif) ;

-l’adéquation de l’utilisation des ressources (personnel , infrastructure,

formation) ;

- la décentralisation et la régionalisation du système de santé en vue

d’assurer pour chaque entité géographique l’ensemble des structures adaptées

au contexte local ;

-le financement judicieux des services de santé sur des bases épidémiologiques,

démographiques et géographiques.

-Le développement de la prévention et des soins de santé de base d’où une prise

en charge adéquate des patients par le diagnostic précoce et le traitement des

maladies à temps opportun .

7. L’amélioration de la gestion de l’hôpital public -Activer la formation du personnel technique et de gestion à deux niveaux ;

supérieur et intermédiaire. Cette mesure aura un effet positif à moyen et à long

terme;

-Renforcer la couverture des soins et la maîtrise des dépenses en luttant contre le

gaspillage des ressources limitées de l’hôpital;

-Tenir compte de la réalité sociale afin d’éviter les effets négatifs que peut

entraîner un changement accéléré de la réforme sur les besoins premiers de la

population pauvre.

-Réviser l’autonomie de gestion de l’hôpital : la gestion déconcentrée du

patrimoine hospitalier, de ses ressources, sont des facteurs déterminants de

l’efficacité des prestations de soins. Mais un contrôle très centralisé peut rendre

difficile la mission humaine et sociale de l’hôpital public.

8. L’ouverture de l’hôpital sur l’environnement externe

-Entreprendre une relation avec l’environnement externe et chercher un appui

financier pour la solution des problèmes de gestion interne causés par la pression

de la demande en soins chez la population des indigents.

-Passer d’un système hospitalier clos à un système hospitalier ouvert au dialogue

avec les acteurs internes (professionnels) et externes (élus, autorités locales,

organes de production, associations, coopération internationale).

-Créer un lien avec les autorités locales pour un consensus sur la méthode la plus

adaptée pour réduire l’intensité des indigents à l’hôpital.

9. Le développement de l’assistance médicosociale L’assistance médico-sociale incombe à la société civile. Le citoyen doit être perçu

non seulement comme un simple consommateur passif de soins de santé mais et

surtout comme un promoteur de la santé. Pour cela il faut la création d’ un cadre

de discussion et d’écoute au citoyen. L’hôpital est un cadre de continuité de vie de

ce citoyen et c’est inconcevable de le dissocier de cet espace quotidien dont il fait

partie. Ecouter le citoyen c’est encourager sa participation à l’assistance médico-

sociale.

Le renforcement de la communication avec la société civile ne peut se développer

sans la participation effective des professionnels. Le journalisme sanitaire fait

terriblement défaut face aux autres types de journalisme, tels le journalisme

sportif, culturel, politique et économique. La santé constitue encore un champ

inexploré dans le domaine de la communication avec la société. La culture de la

santé ne peut se développer sans que les professionnels eux-mêmes soient

motivés à la défendre. La motivation reste un facteur essentiel. L’importance de

l’information et de l’éducation pour la santé n’échappe à personne. Les

professionnels de santé doivent être les premiers médiateurs pour une solidarité

en faveur de la santé. Ainsi toute action médicosociale pour qu’elle soit concrète

et opérationnelle elle doit passer par :

- la création d’une association locale où les rôles seront partagés entre

les professionnels de l’hôpital et la communauté;

-l’ouverture d’une caisse sociale d’aide aux soins de la population démunie à

l’échelon local;

- le recensement périodique et régulier des gens nécessitant de se faire soigner à

l’hôpital;

- la participation à l’achat des médicaments essentiels, à l’installation des

équipements pour assurer une prise en charge adéquate et objective des

personnes souffrantes.

10.Le développement d’une culture d’association

La participation de tous à la politique de cohésion sociale pour l’assistance des

économiquement démunis , prévue dans la loi 65 00 (Article 125) ouvre la voie à

toute contribution par des dons et legs .

Les associations des quartiers, de plus en plus nombreuses, peuvent jouer un

rôle important vis-à-vis des autorités locales et du système de santé. Leur

implication dans la gestion de l’assistance médicosociale peut contribuer

positivement à la résolution du problème de la prise en charge des indigents.

Le bien-être physique mental et social doit être un slogan en dehors de l’hôpital.

Aussi, les tâches de développement socio sanitaire doivent être subdivisées

entre l’hôpital, les individus, les familles, les communes et les organes de

production.

CONCLUSION

Il ressort de cette étude que la santé et le social forment un tout indissociable.

L’hôpital fonctionne dans un système social d’où découlent des interactions de

l’environnement, sanitaire, économique, social, technique et culturel.

Le CHP de Salé est pris comme exemple pour illustrer une fonction sociale de

l’hôpital public qui se concrétise dans la prise en charge des indigents n’ayant

aucune couverture sociale contre la maladie.

L’étude a traité ce sujet d’ordre social pour expliquer les facteurs sous-jacents

qui menacent la santé des individus et qui justifient une intervention collective

dans le cadre d’une cohésion sociale de lutte contre la pauvreté .

Face à la réalité de l’indigence imposée par les circonstances de la vie, l’hôpital

public se trouve en difficultés de moyens d’ordre matériel, humain et financier pour

assurer une prise en charge plus adéquate des patients indigents.

Si la réforme actuelle vise à développer la gestion, il est certain, dans l’avenir, que

l’hôpital sera confronté aux nouvelles exigences des citoyens tout en restant lié

aux difficultés financières. Ainsi, le développement du système hospitalier doit

tenir compte de l’effet de la pauvreté sur la santé de la population sans être trop

entraîné par un processus trop modernisé qui risque de ne pas répondre aux vrais

besoins de cette couche sociale défavorisée. Le problème qui se pose à la

réforme sanitaire est cette réalité de la demande sociale ,légitime, qui émane de

la société .

La notion d’un « droit à la santé » représente un objectif ultime de prise de

conscience collective envers la santé, considérée comme une richesse humaine

et nationale , qu’aucune autre richesse ou un autre bien ne peut égaler. Le

développement de cette notion est lié aux efforts de chacun dans une activité

commune pour la promotion et la protection de la santé. Cette notion s’insère

aussi dans la satisfaction des besoins fondamentaux de la population pauvre en

lui donnant un accès aux ressources pour gagner sa vie, en relevant son niveau

d’instruction et en lui favorisant l’égalité des chances pour bénéficier des services

sociaux .

L’étude de la prise en charge des indigents à l’hôpital public est une contribution

aux efforts déployés par le Ministère de la Santé dans le cadre de l’amélioration

de la santé de la population . Nous avons essayé, par laquelle, de décrire la

situation complexe que vit l’hôpital public face à la réalité quotidienne de la

demande en soins hospitaliers . La possibilité de la développer reste ouverte aux

professionnels de santé qui désirent approfondir la recherche dans ce sens.

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27. J.J Rousseau,Discours sur l’origine et les fondements de l’inégalité parmi les hommes- les classiques du peuple. Editions sociales- Paris- France (non daté)

A N N E X E S

Grille n°1: Données relatives aux caractéristiques démographiques culturelles et socioéconomiques des patients : - Date d’admission /__/__/ /__/__/ /__/__/

- Numéro d’admission /__/__/__/__/

- Diagnostic :…………………………………………… Caractéristiques démographiques :

N° Items Code 01 Age /_/_/

02 Sexe Masculin Féminin

1 2

03 Etat matrimonial

Célibataire Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e)

1 2 3 4

04 Nombre de personnes par ménage /_/_/ Caractéristiques culturelles

N° Item Code

01 Niveau d’instruction

Non scolarisé Ecole coranique Primaire Secondaire Etudes supérieures

1 2 3 4 5

Caractéristiques socioéconomiques :

N° Items Code

01 Activité du patient (e)

Sans…….………………..… Journalier……………………. Ouvrier…... ………………… Ouvrier agricole……………… Artisan……………….……. Autres à préciser……….……

1 2 3 4 5 6

02 Milieu de résidence Urbain……………………….... Périurbain ………….…….….. Rural…………….…..……….

1 2 3

03 Logement

Propriété .. …….……..…….. Location……………..…….…. Autres à préciser ………….…

1 2 3

04 Equipement de base Eau potable Electricité

Oui1 1

Non 2 2

Grille n°2: Données relatives aux ressources de l’hôpital : Service : ………………………………………………………….. Infrastructure :

Capacité litière du service : |__|__| Nombre de salles communes : |__[__| Nombre de lits par salle |__|__| Nombre de salles pour consultation médicale |__|__| Salle de réunion : Oui |__| Non |__| Salle de soins |__|__| Salle d’attente |__|__| Salles de toilettes |__|__| Salles de bain : Oui |__| Non |__| Chaudière Oui : |__| Non|__|

Budget alloué à l’hôpital ………………………………………………. Personnel disponible :

Nombre de médecins Généralistes |__|__| Spécialistes |__|__| Nombre d’infirmiers Auxiliaires |__|__| Diplômés |__|__| Personnel administratif |__|__|

Grille n°3 : Données relatives aux procédures administratives d’hospitalisation

N ° Items Code

01 Origine de référence

Centre de santé . Médecin privé Urgences Centre de diagnostic Consultation interne Ré hospitalisation Autres

1 2 3 4 5 6 7

02 Délai d’attente d’hospitalisation

(- d’une semaine) (+ d’une semaine) (+ d’un mois) (+ de 3 mois)

1 2 3 4

03 La présentation du certificat d’indigence au bureau d’admission

Avant l’hospitalisation Au cours de l’hospitalisation Après l’hospitalisation

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Grille n °4 : Données relatives aux activités d’assistance sociale de l’hôpital.

Assistante sociale : …………………………………………..

Age: /__/__/

Grade: /__/__/__/__/

N° d’admission

Service Nature de prestation

Intervenant Difficultés rencontrées

Grille n°5 : Entretiens avec les patients indigents sur les conditions d’hospitalisation : 01- Avez vous trouvé des difficultés pour avoir un certificat d’indigence ? Oui /__/ Non /__/

Si oui les quelles ? ...........................................................................................…………………………………….………………………………………………………………………………………………… 02- L’accueil à l’hôpital est : satisfaisant /__/ , insatisfaisant /__ / Si insatisfaisant dites pourquoi ? ……………………………………………………………………………………………………...........................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………… 03- Quel est le problème qui vous préoccupe à l’hôpital ?

- l’alimentation 1 - la relation avec le personnel 5

- les médicaments 2 - l’assistance aux soins 6

- les examens 3 - autres à préciser 7

- l’hygiène 4

04-Si votre médecin vous prescrit des médicaments qui n’existent pas à l’hôpital, Disposez-vous de l’argent pour les acheter ? Oui /__/ Non /__/

Sinon que faites vous pour avoir ces médicaments ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 05- Connaissez-vous qu’il y a une assistante sociale à hôpital ? Oui /__/ Non /__/

Si oui avez-vous fait appel à elle pour qu’elle vous aide ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Grille n°6 :Entretiens avec le personnel infirmier sur les conditions de prise en charge des indigents à l’hôpital :

Fonction …………………………………………… Age …………………………………………… Sexe …………………………………………… Grade ……………………………………………

Question n°1. Quels problèmes trouvez-vous pour les soins des malades indigents? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Question n°2. Comment arrivez-vous à résoudre ces problèmes ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Question n°3. Que proposez-vous pour améliorer les soins des malades indigents à l’hôpital public? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………. Question n°4 : Comment concevez-vous l’assistance médicosociale à l’hôpital

public ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Grille n°7 : Entretiens avec le personnel médical sur les conditions de prise en charge des indigents à l’hôpital :

Fonction …………………………………………… Spécialité …………………………………………… Age …………………………………………… Sexe …………………………………………… Grade ……………………………………………

Question n°1 : Quels sont les problèmes que vous rencontrez dans la prise en charge des malades indigents à l’hôpital ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Question n°2 : Comment intervenez-vous pour résoudre ces problèmes ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Question n°3 : Que proposez-vous pour améliorer les conditions de prise en charge des indigents à l’hôpital public ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Question n°4 : Comment concevez-vous l’assistance médicosociale à l’hôpital

public?

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Grille n°8 : Entretiens avec le personnel administratif sur les conditions de prise

en charge des indigents à l’hôpital :

Fonction …………………………………………… Spécialité …………………………………………… Age …………………………………………… Sexe …………………………………………… Grade ……………………………………………

Question n°1. Quels sont les problèmes d’ordre administratif que vous rencontrez pour l’hospitalisation des malades indigents? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Question n°2. Comment réglez-vous ces problèmes ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Question n°3. Que proposez-vous pour améliorer l’hospitalisation des malades

indigents à l’hôpital public ?

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………… Question n°4 :

Comment concevez-vous l’assistance médicosociale à l’hôpital public ?

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

Tableau de répartition des professionnels et des responsables ayant participé aux entretiens

Catégories

Nombre

Responsables centraux 1

Responsables locaux 2

Personnel médical 9

Personnel infirmier 12

Personnel administratif 6

Total 30