Centre Collaborateur de lO.M.S Huitime Cours de Matrise en Administration Sanitaire

et Sant Publique (2004-2006)

Mmoire prsent pour lobtention du diplme de Matrise

en Administration Sanitaire et Sant Publique

Option : Sant Publique

Elabor par : Dr Mina MZIGUIR Juillet 2006

Institut National dAdministration Sanitaire

ANALYSE DIMPLANTATION DU REGISTRE MAGREDIAL AU NIVEAU DE LA REGION DU

GRAND CASABLANCA

2

RESUME Face limportant problme de sant publique et humain que reprsente linsuffisance rnale

chronique terminale (IRCT), le gouvernement marocain dans sa globalit sengagea ces

dernires annes, dployer tous les efforts requis pour amliorer la situation et assurer une prise

en charge et un suivi correct aux patients atteints par ce flau. Dans son plan quinquennal 2003-

2007, le MS identifia comme axe stratgique lIRCT et labora un plan dactions quil

commena raliser. Les rsultats atteints ne reprsentaient cependant pas ce qui avait t trac

et, ne refltaient en rien les efforts dploys. En effet, le manque dinformations suffisantes et

fiables sur tous les aspects pidmiologiques et de suivi de cette pathologie ne permit pas au

dpartement de tutelle denvisager une stratgie de prise en charge et de suivi des IRCT adquate

et raliste.

Face ces insuffisances, le MS, aprs concertation avec les diffrents responsables et acteurs

impliqus dans le projet et, linstar de nombreux pays dvelopps, initia le dveloppement dun

systme de recueil dinformations des IRCT. A linitiative de la Direction des Hpitaux et des

Soins Ambulatoires (DHSA) et, avec lappui de plusieurs partenaires tels que lEtablissement

franais des Greffes(devenu lagence de biomdecine) et la communaut des nphrologues, cet

outil a vu le jour sous l'appellation Magredial. Cet acronyme signifie Maroc Greffe

Dialyse . Ce projet a, ds le dpart, connu un engouement exemplaire et un support intense.

Les objectifs tablis pour le registre furent dune part , dapprcier lampleur du problme de

lIRCT et son volution et doffrir, dautre part, aux dcideurs et aux professionnels de sant une

image aussi prcise que possible de lpidmiologie de cette pathologie et du dispositif de prise en

charge des malades(1).

Des instances de coordination au niveau central, rgional et oprationnel furent dsignes pour la

gestion du registre.

Actuellement, limplantation du registre suit son cours au niveau de la rgion du Grand

Casablanca et son extension aux autres rgions est programme ultrieurement.

Convaincu de lintrt et, de limportance de lapport que la mise en place du registre Magredial

aura quand la rsolution des problmes lis linsuffisances en information sur une pathologie

3

considre comme axe stratgique du gouvernement, nous nous sommes attels faire une

recherche valuative type Analyse de limplantation du registre Magredial . Cette recherche,

en dcrivant le processus dimplantation du registre Magredial au niveau du site pilote, a permis

non seulement de mener une rflexion sur le degr de mise en uvre de cette implantation, mais

aussi dapprcier les facteurs contextuels qui peuvent expliquer la russite ou lchec de cette

implantation. Cette recherche a donc dfini que, comme prconis dans le modle thorique de

Denis et Champagne, les premires tapes du processus dimplantation de notre innovation ont

t compltes. Actuellement, ce dernier se trouve un tournant crucial, qui va le conduire soit

vers linstitutionnalisation et donc routinisation soit vers labandon. En fait, lissue de

lanalyse, il est apparu que le registre est un outil qui reoit ladhsion et le support de tous les

professionnels impliqus. Les acteurs de profils diversifis et de niveaux de responsabilits

diffrents y retrouvent leurs attentes et sont unanimes sur son utilit et sa ncessit. Ils avancent

que cest un des lments fondamentaux sur la base duquel se construira de manire rationnelle

et claire la prise en charge et le suivi des IRCT. La dynamique structurelle avec ses attributs

organisationnels, gestionnaires et environnementaux joue galement un rle prpondrant et

positif autour du projet. En effet, les structures et instances identifies dans le cadre du registre

Magredial et les attributions qui leurs sont dvolues reoivent le soutien total des acteurs et leurs

mise en place effective se fait selon ce qui a t prvu.

Limplantation du registre Magredial lchelon national peut donc tre projete avec confiance

car cest travers cette tape que son institutionnalisation sera vraiment effective.

Certes, certaines recommandations ont t prconises pour renforcer les acquis et, assurer la

prennisation du processus et ce nest qu travers ce biais que la prise en charge et le suivi des

patients atteints dIRCT reposera sur des bases rationnelles et scientifiques.

Mots cls : Analyse Implantation - Magredial

4

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION..1 CHAPITRE I : PROBLEME DE RECHERCHE. 4 I. Formulation de la problmatique .4 A. Les Objectifs de ltude ..5 1. Objectif gnral.5 2. Objectifs spcifiques 5 CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE .6 I. Dfinition de lIRCT ...6 II. Epidmiologie de L IRCT au Maroc .7 III. Loffre des soins pour lIRCT 7 1. Au niveau national ....7 2. Au niveau de la rgion Grand Casablanca ....8 I. Limpact conomique de la dialyse au Maroc 9 II. La transplantation rnale ..9 VI. Le systme dinformation ou (systme informationnel) .11 VII. Les registres internationaux de la maladie d IRCT ..11 VIII. Dfinition dune intervention : cas du Registre Magredial ..12 IX. Evaluation et recherche valuative .14 X. Analyse dimplantation .....14 XI. Innovation .16 XII. Les modles danalyse du changement dans les organisations ...16 1. Le modle rationnel ..18 2. Le modle de dveloppement organisationnel 19 3. Le modle psychologique . 19 4. Le modle structurel ..20 5. Le modle politique ..20 6. Le modle contingent ..21

CHAPITRE III : Modle thorique et Hypothses de recherche..22

I. Modle thorique ...22 II.Hypothses de recherche....24

CHAPITRE IV : La mthodologie de recherche ...26 I. Justification de lutilisation de lanalyse dimplantation ..26 II. Stratgie et devis de recherche27 III. Validit de recherche ..27 IV. Dfinitions des variables ..28 A. La variable dpendante : Le degr de mise en uvre du

registre Magredial au niveau du Grand Casablanca ..29 B. Les variables indpendantes : Les variables contextuelles ...29 1. La stratgie fondamentale des acteurs .30 2.Le support des acteurs au changement .30 3.Linfluence des acteurs selon la base de pouvoir 30 1. La dynamique structurelle... 30

5

V. La collecte des donnes . 31 1.La population ltude . 31 2.La mthode de collecte des donnes . 31

VI. Lanalyse des donnes 33 VII. Biais et limites . 34

CHAPITRE VII : Rsultats 35

I. La variable dpendante : Le degr de mise en uvre de lintervention . 35 A. Les composantes du registre Magredial 35 B. Pratiques courantes touches par limplantation du registre. 39 C. Pratiques que demande la mise en uvre du registre Magredial . 40 1. Le processus dimplantation du registre Magredial 40 2. Les ressources alloues au changement, les pratiques induites .. 43

par le changement et le degr de ralisation de ces pratiques 43 II. Les variables indpendantes .. 47 A. La stratgie fondamentale des acteurs 47 B. Le support au changement 51 C. Linfluence des acteurs selon la base de pouvoir . 53 D. La dynamique structurelle .. 54

CHAPITRE VIII : Recommandations 57

CHAPITRE IX : Conclusion 59 Rfrences bibliographiques

Glossaire

ANNEXES

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Liste des abrviations utilises

AMN : l'association Marocaine des Nphrologues

A.N.A.E.S :lAgence National dAccrditation des tablissements de la Sant

CD : le centre de la dialyse

CHU : le centre hospitalier et Universitaire

CHUIR : le centre hospitalier et Universitaire Ibn Sina

CHUIR : le centre hospitalier et Universitaire Ibn Rochd

CMCN : la cellule Magredial de coordination Nationale

CMCR : la cellule Magredial de coordination rgionale

CSM : Le comit de suivi Magredial

CTR : le centre de la transplantation rnale

DELM : la direction de l'pidmiologie et de lutte contre les maladies

DHSA : la direction des hpitaux et des soins ambulatoires

DPRF : La direction de planification et des ressources financires

EFG : l'Etablissement Franais de Greffes

FDP : la fiche de dclaration d'un cas prvalant

FMAIRTO : la fdration Marocaine d'aide d'insuffisants rnaux et transplants

FNAIR : la fdration nationale d'aide aux insuffisants rnaux

FSI : la fiche de signalement d'un cas incident

HTA : lhypertension artrielle

IRCT : linsuffisance rnale chronique terminale

MS : le ministre de la sant

ORE : lObservatoire Rgional d'Epidmiologie

R.E.I.N : le rseau pidmiologie et information en nphrologie

SMN : la socit Marocaine de nphrologie

VIH : le virus dimmunodficience humain

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INTRODUCTION

Ces dernires annes, linsuffisance rnale chronique terminale (IRCT), constitue au Maroc une

des proccupations majeures du gouvernement. Ainsi, pour rpondre ce flau tragique, un

engagement politique de premier plan et une mobilisation unanime de toutes les parties

concernes (secteur priv, secteur public, associations et ministre de la sant) sest rcemment,

rapidement dveloppe autour de la question (1).

Le Ministre de la Sant (MS) fixa ainsi, pour la premire fois dans son plan quinquennal 2003-

2007, comme orientation stratgique, la mise en uvre dactions importantes et prennes pour la

prise en charge des maladies chroniques, en particulier et, surtout, lIRCT. Dans ce contexte,

cependant, le dpartement de tutelle sest trouv confront, en premier lieu, au problme de

lexistence dinformations suffisantes et fiables sur tous les aspects pidmiologiques et de suivi

de cette pathologie.

En effet, le besoin en information pour, aussi bien llaboration dune stratgie adquate que, pour

la prise de dcision, a t demble, amplement exprim, loccasion de plusieurs rencontres et

espaces scientifiques organiss autour du thme. Il a t remarqu que, malgr la multiplicit des

informations disponibles, celles ci ne sont pas exhaustives et ne permettent dapprocher la

situation que de faon partielle. En effet, elles fournissent une situation peu prcise sur les malades

et leurs caractristiques socio - dmographiques et ne touchent pratiquement pas les autres secteurs

intervenant galement dans leur prise en charge.

Face ces insuffisances, le MS a initi le dveloppement dun systme de recueil dinformations

des IRCT pouvant permettre ainsi la planification de loffre de soins sur des bases plus

rationnelles. A linitiative de la Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires (DHSA) et,

avec lappui de lEtablissement franais des Greffes(devenu lagence de biomdecine) et

limplication de tous les acteurs concerns, notamment la communaut des nphrologues, cet outil

a vu le jour sous l'appellation Magredial. Cet acronyme signifie Maroc Greffe Dialyse .

8

Ce projet a connu, ds le dpart, un engouement exemplaire entre les diffrents partenaires

savoir, le MS, la communaut marocaine des nphrologues reprsente par la Socit Marocaine

de Nphrologie (SMN), lAssociation Marocaine des Nphrologues (AMN), des professeurs de

nphrologie des Centres Hospitaliers et Universitaires (CHU), sans oublier lappui technique de

lagence de biomdecine 1(1).

Les objectifs tablis pour le registre furent dune part , dapprcier lampleur du problme de

lIRCT et son volution et doffrir, dautre part, aux dcideurs et aux professionnels de sant une

image aussi prcise que possible de lpidmiologie de cette pathologie et du dispositif de prise en

charge des malades(1).

Des instances de coordination au niveau central et rgional furent dsignes pour la gestion du

registre. Ces dernires furent ainsi charges de tenir et de mettre jour les bases de donnes de la

liste nationale des IRCT (greffes, dialyse) et de restituer linformation devant servir pour la prise

de dcision mdicale et de sant publique. Les units oprationnelles de dialyse et de

transplantation eurent comme principale mission de remplir rgulirement les supports de recueil

des donnes composant le registre et visant lenregistrement initial des cas prvalents, des cas

incidents et leurs devenirs (23).

A ce jour, le registre a t implant au niveau de la rgion du Grand Casablanca. La

gnralisation de son utilisation aux autres rgions est programme ultrieurement.

Convaincu de lintrt et de limportance de lapport que la mise en place du registre Magredial

aura quand la rsolution des problmes lis linsuffisances en information sur une pathologie

considre comme axe stratgique du MS, nous nous sommes attels faire une recherche

valuative type Analyse de limplantation du registre Magredial . Cette recherche a pour

principal objectif de dcrire le processus dimplantation du registre Magredial, vcu comme

1 LEtablissement franais des Greffes, tablissement public administratif de lEtat, a t cr par la loi du 18 janvier 1994 relative la sant publique et la protection sociale, afin de mettre en place une autorit rgulatrice dans le domaine du prlvement et de la greffe dorganes, tissus et cellules. Il est plac sous la tutelle du ministre charg de la sant. LEfG a trois missions prioritaires : -garantir que les greffons prlevs sont attribus aux malades en attente de greffe dans le respect des critres mdicaux et 1du principe dquit- mettre tout en oeuvre pour que chaque malade reoive le greffon dont il a besoin- veiller ce que les greffes soient effectues avec toute la scurit possible. Il assure galement la gestion de la liste nationale dattente et la gestion du registre national des refus au prlvement. La loi du 6 aot 2004 cre lAgence de la biomdecine, qui sest substitu lEtablissement Franais des Greffes le 10 mai 2005, en largissant ses missions aux champs de lassistance mdicale la procration, du diagnostic prnatal, ainsi que de la recherche sur lembryon et les cellules souches embryonnaires.

9

premire dans le domaine de la ralisation des registres nationaux en sant et de rflchir sur le

degr de mise en uvre de cette implantation.

Aprs cela, notre recherche va se pencher sur lapprciation des facteurs contextuels probables,

qui peuvent expliquer la russite ou lchec de cette implantation et ce, afin de pouvoir

surmonter les contraintes ventuelles qui pourraient contrecarrer sa prennisation. Cette tude est

dautant plus importante car le registre Magredial est appel faire lobjet, comme mentionn

auparavant, dune extension au niveau des diffrentes rgions du Maroc (23).

Cette tude nous offre par ailleurs, lopportunit denrichir nos connaissances dans le domaine

de ralisation des registres nationaux ; Elle nous permet galement de mettre en pratique un

certain nombres doutils acquis travers la prparation de la matrise en administration sanitaire

et sant publique (ASSP) de linstitut national dadministrations sanitaire (INAS) et datteindre

un des objectifs primordiaux de notre stage savoir la prparation dun mmoire de fin dtude.

10

CHAPITRE I : PROBLEME DE RECHERCHE

I. Formulation de la problmatique

Le MS conscient de lampleur de lIRCT, a initi toute une stratgie de prise en charge de

ces patients. Un important investissement fut ainsi inscrit dans ce sens et, a permis louverture

travers le pays, de plusieurs centres dhmodialyse. Cependant, avec la transition dmo-

pidmiologique et la croissance de facteurs de risques, il sest avr que le MS ne peut en aucun

cas se contenter davoir une politique attentiste mais, doit plutt tre ractif et sengager vers le

renforcement de la prvention, le dveloppement de la transplantation rnale et le renforcement

de la solvabilit des malades.

Dans ce contexte, le MS a mis en place le registre Magredial, dispositif de monitorage et

danalyse de la prise en charge de lIRCT au Maroc qui, va lui permettre, davoir un recueil

terme des informations sur lensemble des malades atteints dIRCT et de suivre leur devenir en

terme daccs aux soins, de survie, de modalits de prise en charge et des co-morbidits (1). Ce

registre a t implant au niveau de la rgion du grand Casablanca et il est programm de le

gnraliser toutes les autres rgions. Cest un procd innovateur et son implantation va induire

automatiquement un changement dans le mode de gestion des informations de lIRCT. Conscient

de limportance de cette intervention, nous nous proposons de raliser une valuation de

limplantation du Registre Magredial au niveau du Grand Casablanca. Le registre Magredial

prvoit pour son fonctionnement des structures et une organisation propre sa gestion et, fait

intervenir un ensemble dacteurs concerns par le problme de la maladie dIRCT. Ces acteurs

relvent de diffrents secteurs (le secteur priv, le secteur public et le secteur semi public), et de

diffrents domaines du systme de sant (pidmiologie, statistique et recherche.). Le

fonctionnement du registre repose donc sur la collaboration de professionnels de sant, dont les

statuts et les domaines sont diffrents, mais dont les activits sont cependant interdpendantes.

Le changement dans une organisation de sant nchappe pas des mutations importantes, et qui

influencent plus au moins, le degr dimplantation et de ce fait, le succs de lintervention

implante.

11

Lvaluation que nous allons mener doit donc dpasser un but strictement sommatif et permettre

de se prononcer sur lefficacit de lintervention mais aussi sur les facteurs explicatifs des

rsultats obtenus. Pour cela, il est donc judicieux que nous menions dans notre cas despce

une analyse dimplantation du registre Magredial au niveau de la rgion du Grand

Casablanca . Nous visons travers cette tude valuative atteindre les objectifs suivants

A .Les Objectifs de ltude

1. Objectif gnral Documenter le processus dimplantation du registre Magredial au niveau du Grand Casablanca et

apprcier les facteurs contextuels pouvant influer cette implantation pour, assurer le maximum

de russite lextension progressive et la prennisation de lutilisation du registre Magredial

travers le pays

2. Objectifs spcifiques 1. Dcrire le processus dimplantation du Magredial au niveau du Grand Casablanca

2. Dterminer le degr de mise en uvre de ce registre au niveau de cette rgion

3. Apprcier les facteurs contextuels pouvant faciliter ou faire obstacle la russite de

la mise en uvre.

4. Proposer dventuelles recommandations pour favoriser son implantation.

12

CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE

Dans cette partie, nous allons en premier lieu, dfinir lIRCT avec ses caractristiques

pidmiologiques et ses consquences financires. Nous allons galement focaliser dans une

deuxime tape, sur les registres de lIRCT lchelon international et les lments qui les sous-

tendent. Ensuite, nous allons aborder les diffrents types danalyses dimplantation et les

diffrents modles de changement pour finalement laborer la mthodologie de recherche

prconise dans le document.

I. Dfinition de l'insuffisance rnale chronique terminale (IRCT) Linsuffisance rnale chronique terminale correspond une altration de la fonction excrtrice

des reins, appele usuellement fonction rnale. Celle-ci est apprcie par l'valuation du dbit de

filtration glomrulaire (D.F.G.). Chez l'adulte, un D.F.G. < 15ml/mn/1,73 m correspond une

IRCT. Selon l'Agence Nationale dAccrditation des Etablissements de Sant (A.N.A.E.S), les

indications pour dbuter un traitement de supplance chez l'adulte sont l'apparition de certaines

manifestations cliniques du syndrome d'insuffisance rnale chronique terminale et/ou un D.F.G.

compris entre 5 et 15 ml/mn/1,73 m. (15). La particularit de lIRCT rsulte de son caractre

irrversible et son traitement ne peut relever que de mesures palliatives, telles que la dialyse

ou greffe de reins appels techniques de supplance. Ces dernires sont reprsents plus

spcifiquement par :

les techniques d'puration extra-renale :

o l'hmodialyse conventionnelle (H.D.) qui consiste en une circulation extra-corporelle

du sang pour permettre son puration sur un filtre ou dialyseur.

o l'hmodia filtration (H.D.F.) et l'hmo filtration (H.F.) sont deux modalits

particulires d'puration extra rnale reposant sur la rinjection intraveineuse d'un

liquide de substitution pendant la sance de dialyse. Elles ne peuvent tre pratiques

que dans un centre d'hmodialyse ou dans une unit de dialyse mdicalise.

o la dialyse pritonale est ralise au moyen d'un cathter implant dans la cavit

abdominale permettant les changes du liquide de dialyse travers le pritoine. Elle

peut tre manuelle (D.P.C.A. : dialyse pritonale continue ambulatoire ou

automatise au moyen d'un cycleur (D.P.A. : dialyse pritonale automatise).

13

La transplantation rnale : consiste en l'implantation d'un rein provenant d'un donneur,

vivant ou dcd, au receveur insuffisant rnal chronique. Cest le traitement substitutif de

choix.

II. Epidmiologie de L IRCT au Maroc

Au Maroc, jusquen 2004, lpidmiologie de lIRCT tait mal cerne (2). En effet, les donnes

disponibles concernaient seulement les patients dialyss dans les structures publiques (8). Ce

nest quau mois davril 2005, quune premire enqute fut ralise, dans le cadre de Magredial.

Elle recensa un nombre de 4 845 patients en hmodialyse (1809 en public, 319 en semi-public,

2692 en priv et 25 au niveau du secteur militaire), ce qui correspond pour le Maroc une

prvalence de 162 IRCT traites par million dhabitants (2).

III. Loffre des soins pour lIRCT 1. Au niveau national

o Infrastructure (2):

Au Maroc, il existe 114 centres dhmodialyse fonctionnels avec 1350 gnrateurs soit un ratio

de 3.8 centres pmh et 45 appareils pmh. Le ratio appareils/habitants du secteur public est de 16

appareils pmh . La rpartition des centres par secteur est reprsente dans le tableau suivant :

Tableau n 1 Rpartition des centres par secteur Secteur public

Secteur semi-publique Secteur priv Total

Centres 35% 10% 55% 114

Gnrateurs

9% 6% 55% 1350

Cette rpartition est trs ingale puisque 43 % des centres sont implants dans les deux rgions

de Rabat et de Casablanca alors que les deux rgions de Guelmim et Oued Eddahab titre

dexemple ne disposent daucun centre dhmodialyse. Il est souligner que les 39 centres du

secteur public ont t mis en place dans le cadre dun partenariat avec le secteur associatif lequel,

contribue dans la majorit des cas au fonctionnement et la gestion de ces centres.

14

o Ressources humaines

Le personnel mdical : Le nombre des mdecins nphrologues est de 135, dont 68 exercent dans

les centres privs dhmodialyse, 33 dans les centres publics dont 11 dans les deux centres des

CHU de Rabat et de Casablanca, 10 dans le secteur semi public et 2 militaires. 14 mdecins

gnralistes sont forms en dialyse.

Le personnel infirmier : Les infirmiers sont des collaborateurs importants du nphrologue. On

compte 665 infirmiers dont 316 dans le priv soit une moyenne de 5 infirmiers par centre, 270

dans le public (7 par centre) et les autres dans le secteur semi public et militaire. Le ratio infirmier

/ appareil dhmodialyse est de 2,1 appareils par infirmier.

Autres : Il sagit des techniciens en dialyse, des ditticiens, des assistantes sociales et

psychologues, dont lapport dans le droulement des sances dhmodialyse est trs important. Il y

a 366 aides soignants A noter que la rpartition des ressources humaines et des quipements

dhmodialyse montre une disparit et une iniquit inter et intra rgionale trs importante.

o Ressources financires

Sur le plan financier, lappui des centres publics dhmodialyse est assur par le MS et les

associations. La contribution des malades se situe entre 0 et 600 dirhams. Ces dernires annes,

la volont politique en faveur de lIRCT a t traduite dans les faits par lallocation par le MS de

plus de 57.000.000 DH au titre de lanne budgtaire 2004 reconduit pour une dure de 5ans (1).

2. Au niveau de la rgion Grand Casablanca (2): La rgion du Grand Casablanca est dote de 28 centres d'hmodialyse, 325 gnrateurs de

dialyse mdicaliss et un centre de greffe au niveau au niveau du Centre Hospitalier et

Universitaire Ibn Roch (CHUIR.).

Le personnel mdical compte 40 nphrologues, soit une densit de 11 nphrologues par million

d'habitants. Le personnel non mdical est reprsent par 143 cadres infirmiers et techniciens de

dialyses. Les aides soignants sont au nombre de 102.

Il y a 1280 patients dialyss, soit 26/des patient dialyss au niveau national. Ceci reprsente

une prvalence dIRCT traites de 369 par millions dhabitants (sachant que ces chiffres ne

tiennent pas compte des patients qui ne sont pas pris en charge).

15

IV. Limpact conomique de la dialyse au Maroc Limpact conomique de la dialyse au Maroc devient de plus en plus lourd au fur et mesure que

crot le nombre des insuffisants rnaux dialyss. Ce nombre ne peut quaugmenter dans les annes

venir du fait de la survie prolonge des patients et la transition du profil pidmiologique

(croissance des facteurs de risque : diabte, HTA) du pays. Les dpenses engages pour la dialyse

se rpartissent en dpenses principales lies la ralisation de la sance (fournitures et matriel

spcialis, salaires du personnel et charges du fonctionnement de ltablissement de soins) et aux

dpenses additionnelles ayant trait diverses prestations de service ncessaires au traitement et

la surveillance, ou bien entranes par la survenue de complications intercurrentes. Selon les

rsultats de ltude des cots hospitaliers par pathologie ralise par le MS dans le cadre de la

rforme hospitalire, une sance dhmodialyse coterait lhpital 1 200 DH. Cela veut dire

quil faut mobiliser une somme de prs de 900.000.000 DH (dont une grande partie en devises

pour limportation du matriel et le consommable) pour prendre en charge, par lhmodialyse les

cas dj dclars (selon une moyenne de 2.5 sances / semaine) (1).

V. La transplantation rnale (12)

Le Projet dappui au dveloppement des greffes a dmarr en 2000, puis fut dnomm le

projet dappui la prise en charge de linsuffisance rnale terminale (2003-05). Ce dernier vise

essentiellement :

la mise en place dun dispositif rglementant lorganisation et le

fonctionnement des activits de prlvements et de greffe dorganes et de

tissus.

lamlioration des connaissances techniques de lensemble des

professionnels de sant concerns par cette activit.

le dveloppement de greffes dorganes et de tissus partir de donneurs

dcds.

La greffe rnale semble avoir t perue par beaucoup comme un levier de dveloppement de

lensemble des disciplines impliques. En effet, ce projet est caractris par une forte adhsion

des principaux acteurs.

16

Plus de 100 greffes rnales furent ralises partir de donneurs vivants apparents avec un trs

faible taux dchecs. Cette technique semble tre matrise par lquipe de la transplantation

rnale. Le cot de la greffe rnale a t estim entre 200000 et 265000DH y compris les bilans pr

greffes et les cot pour le donneur.

La greffe rnale au niveau du CHIR : Lquipe du CHIR a ralis 79 greffes rnales.

Tableau n2 : Etat davancement de la greffe rnale au niveau du CHUIR (12) :

Caractristiques des patients greffs De 1991 2001 De 2002 2005

Nombre de greffes 43 36

Moyenne dge 30.1 ans 37

Nombre dhommes 23 19

Nombre de femmes 20 17

Nombre dchecs immdiats 7 1

Nombre de dcs greffon fonctionnel 3 1

Nombre de retour en dialyse 7 0

Le tissu associatif autour de lIRCT sest dvelopp de manire importante mais parfois

dsordonne (12). La contribution de ces acteurs est trs variable. Souvent, lhpital donne le local

et le personnel. Lassociation contribue par les fongibles, les mdicaments et les dialyseurs, etc.

(12).

17

VI. Le systme dinformation ou (systme informationnel) (25. 33) Linformation : correspond des donnes classes ordonnes, interprtes et incorpores dans

un mode dcisionnel .Elle doit tre pertinente, simple, fiable, utile, concise et complte.

Les donnes : sont des faits ou des nombres impropres ncessaires la prise de dcision

stratgique ou oprationnelle.

Le systme : est un ensemble dlments lis entre eux en vue datteindre un objectif commun.

Le systme dinformation pour le management (pour la gestion) :cest le rseau de systme

dinformation, formalis, et structur en fonction des besoins et des possibilits de lorganisation,

sappuyant sur un systme volu de traitement des donnes, pour fournir tous les managers, en

temps opportun et sous une forme directement utilisable, les informations ncessaires pour la

direction et la gestion de lorganisation.

VII. Les registres internationaux de la maladie d IRCT Daprs le dictionnaire Larousse le registre rfre un livre publique ou priv sur lequel sont

consigns les actes, les affaires de chaque jour .En informatique, le registre correspond une

mmoire qui sert stocker une information lmentaire.

La dfinition du registre d IRCT, dans le domaine de la mdecine correspond un systme de

recueil dinformations relatives la maladie rnale au stade terminale

Au sein de nombreux pays, le dveloppement de la dialyse et de la transplantation rnale ont t

les principales incitations laborer et mettre en place le registre de lIRCT. En effet, pour une

prise en charge effective de tous les patients, il tait particulirement ncessaire davoir une

vision claire et prcise des IRCT et par voie de consquence des informations suffisantes et

fiables sur la pathologie. Cette opration permit datteindre les objectifs viss et plusieurs autres

nations sengagrent dans la mme voie. Le registre des IRCT reprsente ainsi, le modle

oprationnel le plus utilis. Ces registres ont t dvelopps sur la base dun modle conceptuel

partir duquel chaque nation a labor son propre registre, adapt son contexte. Tous ces

registres se caractrisent par une grande diversit en termes de support, de ressources humaines

et de structures ainsi qu'en terme de rglementation. Ils se diffrencient cependant, de faon

importante, par la taille de la population couverte et, le nombre de centres de traitement par

million dhabitants (4, 5,14).

18

Chaque registre publie annuellement l'incidence et la prvalence de l'insuffisance rnale

terminale selon les diffrentes mthodes de traitement par dialyse ou transplantation (4).

Le registre de l'European Dialysis and Transplant Association (EDTA) gre, depuis sa cration,

en 1964, les dossiers des centres de dialyse et de transplantation des pays europens et des

rgions mditerranennes (30,31).

Ce dernier ne permet cependant pas dtudier les tendances volutives de lIRCT sur la base des

caractristiques populationnelles. En raction ces limites, chaque pays europen a ainsi labor

son propre registre. En France, il a t dvelopp le registre REIN France qui a inspir la

cration du registre Magredial marocain (32).

Le registre R.EI.N. correspond un projet multi partenarial qui associe les malades (FNAIR),

les nphrologues (la socit savante), le pouvoir public notamment le ministre de sant,

lEtablissement franais des greffes(support institutionnel du projet ), linstitut de veille sanitaire,

les laboratoires universitaires,etc. Il a pour objectif de mettre en place un systme dinformation

prenne pour dnombrer lensemble des personnes IRCT traites par dialyse ou greffe. Cest un

outil pidmiologique, dvaluation, de recherche et daide la dcision en matire de sant

publique dune part, et, il permet une orientation et une valuation de la politique sanitaire

en France dautre part (26, 28,32).

VIII. Dfinition dune intervention : Cas du registre Magredial

Selon Cantandriopoulos et ses collaborateurs, une intervention est constitue par lensemble de

moyens (physique, humain, financier, symbolique) un moment donn pour produire des biens

ou des services dans le but de modifier une situation problmatique (11).

Pour situer le lecteur dans le contexte de notre intervention, on se propose un bref rappel

historique et une description de lintervention ltude.

Ces dernires dcennies, lIRCT a t retenue comme axes prioritaires dans la politique du MS.

Ainsi, afin de mieux matriser la situation et, pour rpondre de manire efficace aux besoins des

malades IRCT, la DHSA, face aux difficults lies aux problmes en information suffisantes et

19

Fiables de la maladie dIRCT, a initi le dveloppement dun systme de recueil dinformation.

Cest ainsi que fut dcid, avec la participation de plusieurs partenaires, de dvelopper et

dimplanter le registre Magredial pour permettre le monitorage de la prise en charge et lanalyse

des donnes sur lIRCT. Les efforts dploys par les diffrents collaborateurs avaient pour

principal objectif de raliser un outil qui permette dvaluer lincidence, la prvalence, le taux et

les particularits de la morbidit, lvolution au cours du temps de la maladie rnale selon

lindice de gravit, selon les rgions et conformment aux caractristiques sociodmographiques

des patients. La conception de ce registre fut donc base sur lintgration des critres de

diffrentes dimensions des domaines concernes par le problme de sant.

Grce ce systme, le MS projette davoir en fin de compte un systme national de recueil

dinformations suffisantes et fiables permettant de dnombrer lensemble de personnes atteintes

dIRCT traites par dialyse ou greffe rnale (1).

Dans le but dobtenir des informations plus prcises, quant la distribution des caractristiques

des sujets et des causes de la maladie rnale chronique au stade terminal, il a t prvu

dimplanter le registre lchelon rgional et national. Lorganisation et le fonctionnement du

registre Magredial furent confis des instances de coordination qui ont t dsignes cette fin.

Ces dernires sont reprsentes, au niveau rgional, par la Cellule Magredial de coordination

Rgionale (CMCR) et, au niveau central, par la cellule Magredial de coordination nationale

(CMCN) et un comit de suivi Magredial (CSM). Le recensement des patients dialyss et

transplants seffectue travers le codage des actes mdicaux (23).

Au total, le registre Magredial est un projet de changement en vue de rorganiser la mthode de

recueil des donnes, relatives aux informations des patients atteints dIRCT, dans un contexte

organisationnel particulier adapts aux spcificits de la pathologie rnale dune part et aux

caractristiques sociodmographique et conomique des patients dautre part.

Le changement introduit, par cette intervention innovatrice, vise donc limplantation dun

nouveau mode de gestion des informations relatives la maladie rnale. Le registre propos est

destin lensemble des acteurs du systme de soins concern par la problmatique de lIRCT,

tout secteur confondu.

20

La ralisation du registre IRCT dpend de la contribution effective de plusieurs partenaires. La

russite de la gestion du registre est aussi tributaire des informations fournies par lensemble des

structures concernes par le problme de sant.

La cration de nouvelles instances au niveau rgional et central impose des mcanismes de

coordination pour permettre lintgration du changement diffrents niveaux. La nouvelle

rorganisation du flux informationnel peut gnrer de nouveaux rapports principalement des

conflits ou des cohsions entre les responsables dtenteurs de linformation.

IX. Evaluation et recherche valuative :

Afin de lgitimer leurs choix, de contrler lutilisation des ressources et doptimiser la qualit

des soins, les dcideurs utilisent lvaluation en sant. Contandriopolos et ses collaborateurs (11)

ont dfinit le concept dvaluation comme tant le fait de porter un jugement de valeur sur une

intervention ou nimporte laquelle de ses composantes, dans le but daider la prise de dcision.

Ce jugement peut rsulter de lapplication de critres et de normes (valuation normatives qui

rfrent lapprciation des structures, du processus, et des rsultats par rapport ce qui est

planifi.) ou slaborer partir dune dmarche scientifique (recherche valuative) .

Selon Contandriopoulos et al (1992), la recherche valuative peut tre dfinie comme la

dmarche qui consiste poser un jugement ex-post sur lintervention en employant des mthodes

scientifiques. Plus spcifiquement, il sagit danalyser la pertinence, les fondements thoriques,

la productivit, les effets et le rendement dune intervention ainsi que les relations existantes

entre lintervention et le contexte dans lequel elle se situe, gnralement dans le but daider la

prise de dcision .

Selon ce mme auteur, la recherche valuative comprend six types : 1/lanalyse stratgique, 3/

lanalyse de lintervention, 4/lanalyse de productivit, 5/ lanalyse des effets, 6/ lanalyse de

rendement et enfin 6/ lanalyse dimplantation (11).

X. Analyse dimplantation

Par implantation J.L Denis et F. champagne (1990), entendent le transfert au niveau oprationnel

d'une intervention. Pour les mmes auteurs, lanalyse dimplantation consiste dterminer

lensemble des facteurs organisationnels ou contextuels qui influencent les rsultats obtenus suite

lintroduction dune innovation. Les auteurs ont prcis que le degr de mise en uvre

21

dune intervention dessine la variable dpendante qui est mise en relation avec les

caractristiques contextuelles du milieu dimplantation (Yeaton et Seachrest (1985). Lanalyse

dimplantation permet de mieux comprendre donc ce qui explique les variations

dune intervention dune part, et de dterminer dautre part, dans quels milieux une implantation

intgrale de lintervention semble plus plausible (Champagne, Contandriopoulos et Denis

(1990). Conceptuellement, lanalyse dimplantation sappuie sur trois questions :

1re question : Quelle est l'influence du milieu dimplantation sur le degr de mise en uvre

de l'intervention ? Cette question dfinie lanalyse type I qui sintresse lanalyse de linfluence

des dterminants contextuels sur le degr de la mise en uvre des interventions (composante 1).

Par mise en uvre, on entend un usage appropri et suffisamment intensif de lintervention.

Daprs Leithwood et Montgomery (1980), la mesure du degr de mise en uvre dune

intervention passe par lapprciation des composantes de lintervention, lidentification des

pratiques demandes par sa mise en uvre, la description des pratiques courantes du domaine

touch thoriquement par lintervention. La composante 1 de lanalyse de limplantation peut tre

approprie lorsque lintervention est complexe et compose dun ensemble dlments squentiels

(Champagne, Contandriopoulos et Denis (1990).

2me question : En quoi les variations dans la mise en uvre de l'intervention influencent --

elles les effets observs ? Cette question dfinie lanalyse dimplantation type II (composante 2).

La composante 2 sintresse donc, lanalyse de linfluence de la variation, dans limplantation,

sur les effets observs. Lanalyse de la variation dans la mise en uvre est fonction de la

variation des caractristiques contextuelles.

3me question : Quelle est l'influence de l'interaction entre le milieu d'implantation et

l'intervention sur les effets observs ? Cette question dfinie lanalyse dimplantation type III

(composante 3) (11).

De ce qui prcde, on peut dduire que la composante 2 et 3 du modle visent expliquer les effets

observs suite lintroduction dune intervention. Alors que, la composante1 permet de comprendre

les variations dans limplantation de lintervention.

Par consquent, on peut dduire que concernant limplantation du registre Magredial, sujette

dtude, il est vident quelle na pas assez de recul pour produire des effets. Lintervention a

galement un caractre complexe, du fait quelle exige limplication de plusieurs acteurs aux

22

diffrents niveaux (les secteur priv, public et semi public,un niveau rgional et central) et du fait

quelle demande un niveau de coordination entre ces diffrents acteurs .

Pour analyser cette intervention, la composante 1 est celle qui parait la plus approprie et qui rpond

clairement et amplement aux attentes car, elle va permettre de comprendre linfluence des

dterminants contextuels sur le degr de mise en uvre.

XI. Innovation

Au Maroc, le registre des IRCT est le premier registre national dans le domaine de sant. Cest un

nouveau mode de gestion des informations de la maladie des IRCT qui oblige tous les concerns

adopter des pratiques nouvelles de gestion de linformation sur les IRCT. Cet tat de fait peut tre

considr donc, comme innovation car, il rpond parfaitement bien la dfinition de Rogers qui

rapporte que linnovation est toute ide, pratique ou objet peru comme nouveau par un individu

ou par une unit dadoption

Lintroduction de cet outil va automatiquement engendrer diffrents types de ractions (divergence

ou adquation ou autres) de la part des diffrents acteurs impliques dans son implantation. Ces

ractions sont la consquence mme de ce phnomne dinnovation et, elles peuvent influencer de

manire positive ou ngative le processus et le degr dimplantation du registre Magredial. (6, 9,

16,34).

XII. Les modles danalyse du changement dans les organisations Etant donn que le registre Magredial est une innovation, il nous est apparu que les modles de

changement reprsentent le cadre danalyse le plus appropri pour mener notre analyse

dimplantation. Pour bien cerner la question, il est cependant ncessaire de comprendre auparavant

les diffrentes facettes de ces modles de changement.

En fait, une littrature riche en matire de dmarches danalyse de changement est produite. Cette

dernire dcrit tout dabord diffrents modles de production du changement. Ainsi, on retrouve :

a. La thorie du changement de force de KURT et LEWIN (1951) : Elle a marqu la

littrature du changement. Selon cette thorie (9), les modifications de ltat dobjet en

changement sont dcoupes en 3 phases :

Phase de cristallisation : Cette tape consiste prparer les acteurs intresss au

changement, porteur dlments inconnus. La personne qui linstaure doit dmontrer la

23

supriorit de lalternative de changement, tout en prcisant les avantages et la facilit

dimplantation et doit prvoir dventuelles rsistances.

Phase de dplacement : La mise en uvre du changement doit adopter une stratgie

normative rductive dans le but de fournir aux acteurs un changement planifi,

dfinissant les rles des acteurs dans leurs champs daction respectifs pour permettre

dinsrer les acteurs dans les nouveaux modes de travail.

Une phase de recristallisation : Cette tape a pour but de consolider ltat modifi par une

stratgie rtroactive contingente par la transmission aux acteurs des rsultats de

lvaluation.

b. Dans une autre thorie, JOHN P KROTTFE (1996) (27): prcise que pour le

pilotage du changement le responsable doit disposer dun cadre dintervention compos

de huit tapes:

1. Ltablissement dun sentiment durgence

2. La cration dune coalition directrice.

3. Llaboration de la vision et de la stratgie.

4. La communication de la vision

5. La dotation une vaste gamme de personne du pouvoir pour la ralisation de la

vision.

6. Lengagement de gains dans le court terme.

7. La consolidation des amliorations et la ralisation dencre plus de changements.

8. linstitutionnalisation de nouvelles approches dans la culture organisationnelle.

c. Selon le modle de Denis : le processus dinnovation comporte diffrentes phases qui mritent dtre mentionnes :

1) Linitiation : cest une tape de conception de l'ide innovante. Elle repose sur la

rflexion des initiateurs qui sont tenus dtablir des procdures de sa mise en

uvre.

2) La diffusion : elle est conditionne par lapprobation de linnovation par un

groupe expert pour dcider de la destine de l'innovation

3) Ladoption : cest le transfert un niveau oprationnel des diffrentes

24

composantes de l'intervention

4) L'institutionnalisation (ou routinisation) consiste rendre coutumire les

diffrentes composantes de l'intervention au sein de l'organisation

5) Lex novation ou labandon de linnovation ou la disparition de l'intervention ou

l'une de ses composantes du milieu d'implantation aprs un degr de mise en

uvre donn (16,17 ,18)

La littrature, dans le cadre des modles de changement organisationnels, sest galement

penche de faon trs pousse sur les modles qui dfinissent les perspectives sur les

dterminants de la russite ou de lchec du changement. Champagne et Dnis en ont ainsi

identifi une dizaine parmi lesquels cinq sont les plus utiliss : le modle rationnel, le modle de

dveloppement organisationnel, le modle psychologique, le modle structurel, le modle

politique et le modle contingent

1. Le modle rationnel Selon cette perspective, la russite dune implantation du changement dpend dun processus de

planification de qualit, coupl un contrle hirarchique sur les individus responsables de

limplantation dune part (Harrison 1985, Kirekpartrik1986) et au degr de cohrence entre les

attentes des gestionnaires en position dautorit et les comportements souhaits par lintroduction

de lintervention dautre part (Elmore 1978). La perspective rationnelle est dsigne par "modle

de planification et de contrle" (Magone et Wildavsky 1978). Elle reprsente la conception

traditionnelle du changement planifi dans lorganisation (Kurkeel 1975) Ce modle rduit le

rle du niveau oprationnel par rapport lexcution des directives du sommet stratgique qui

il incombe la responsabilit de la planification et le contrle rigoureux de conformit.

Champagne trace plusieurs limites ce modle. En effet, il avance quil y a une insuffisance de

travaux de recherches empiriques qui permettraient de vrifier sa capacit dexpliquer le succs

ou lchec de limplantation du changement au sein dune organisation. Il pense galement, que

ce modle nglige la texture et la complexit sociale des milieux dimplantation et les tensions

contradictoires qui sarticulent autour du processus de limplantation des interventions. Par

consquent, quoique selon plusieurs auteurs, cette perspective reste un idale atteindre dans la

gestion des interventions, (Harrison 1985) elle ne semble rendre compte que partiellement des

facteurs explicatifs de limplantation.

25

2. Le modle de dveloppement organisationnel

Le modle de dveloppement organisationnel essaie de combler les insuffisances du modle

prcdent. En effet, cette approche prcise les caractristiques du contexte qui favorisent

limplantation. Ce modle prconise un style participatif de gestion, une dcentralisation des

processus de dcisions, un enrichissement des taches et un mcanisme favorisant une bonne

communication entre les diffrents niveaux de lorganisation.

De sa part ELMOR (1978) avance que la russite dun changement demeure dans la capacit de

lorganisation gnrer un consensus autour des objectifs poursuivis par le changement pour

dpasser les tensions qui risquent de porter atteinte la solidarit intra organisationnelle.

3. Le modle psychologique

La perspective psychologique (Agyris1982 ,1985a, 1985b), sur le changement dans les

organisations, sest dveloppe partir de la littrature sur les attitudes, le changement des

attitudes et la relation attitude comportement.

Cette perspective invoque tout dabord une relation squentielle entre les croyances et les

attitudes, les intentions et les comportements. Les individus peuvent ainsi accepter ou rsister au

changement selon leurs croyances et leurs attitudes.

Les tendances des individus rsister au changement ressenti lors de limplantation dune

intervention semblent tre lies aux modes conservateurs daction et une capacit limite de

sadapter aux nouvelle situations (Norman1985 :cit par dnis et champagne ) .

Cette perspective psychologique met galement laccent sur les caractristiques du contexte

favorisant limplantation dune intervention.

En effet, daprs ce modle, le contexte doit runir les spcificits suivantes :

1. labsence de lcart entre les modes habituels daction et les exigences de

lintervention,

2. la mise en place dun processus dchange entre les membres concerns de

lorganisation,

3. linstauration de mcanismes de renforcement des nouvelles normes de

lintervention recherches

Certes, le modle psychologique dtient un attrait conceptuel vident. Nanmoins, il y a, dune

part, peu d'vidences empiriques sur les rsistances individuelles limplantation de

26

lintervention lorsque l'ensemble de l'environnement organisationnel la supporte (17, 19), et les

fondements essentielles de la relation entre les attitudes et les comportements, demeurent

hypothtiques et controverss dautres part.

4. Le modle structurel Selon la perspective structurelle, Denis et champagne ont prcis que les organisations qui

russissent implanter le changement avec succs se distinguent des autres par trois

caractristiques particulires:

a) les attributs organisationnels tels que la taille de lorganisation, la centralisation, la

formalisation, les mcanismes de liaison entre les units et lintensit de planification et

de contrle et le niveau dexpertise, etc.

b) Les attributions du contexte : ils semblent tre li lincertitude de lenvironnement, au

degr de comptition, laisance organisationnelle, etc. (pierre et delbecq shortell ;

1983)

c) Les attributs des gestionnaires : Ils sont conditionnes par lattention porte

linnovation et lorientation cosmopolite ou locale. pierre et delbecq 1977 ; miller 1983)

Les rsultats des tudes ralises selon cette approche demeurent instables. En effet, DOWNS

et MOHR (1976) affirment la difficult de poser un jugement sur les relations entre les

caractristiques structurelle et limplantation de lintervention

Par ailleurs les tudes inscrites sous ce modle sont essentiellement analytique et se distancent

de laspect normatif des approches prcdentes.

5. Le modle politique La perspective politique pour lanalyse de limplantation dans des organisations est un modle

issu dune perspective critique, ouverte et naturelle danalyse des organisations,

La perspective politique prcise que ladoption et limplantation de changement sont confronts

aux jeux de pouvoir organisationnel dont le rsultat constitue un ajustement aux pressions

internes et externes (Harrisson 1985, Wilson 1966, Elmore 1978, Marjone et Wildavsky 1978,

Dayer et Page 1987).

Les facteurs pour avoir un contexte favorable limplantation et lefficacit dune intervention

sont au nombre de trois :

i. un support important accord par les agents dimplantation lintervention

27

ii. lexercice de ces derniers dun contrle suffisant dans lorganisation pour

tre en mesure doprationnaliser et de rendre efficace lintervention

iii. une forte cohrence entre les motifs sous jacents au support quils

accordent lintervention et les objectifs qui y sont associs

Cependant, la difficult de limplantation dun changement ne dpendra pas seulement de

linefficacit du processus de planification ou du systme de contrle mais plutt de la

poursuite dintrts particuliers des acteurs influant de lorganisation. Les intrts personnels

des acteurs, semblent tre les facteurs dterminants de l'chec ou de la russite de l'implantation

d'une intervention. A cet effet, le gestionnaire doit tre conscient du rle confr sa personne

comme mobilisateur et ngociateur pour gagner le support des membre externes et internes de

lorganisation pouvant influant le processus de changement (Denis et champagne 1990).

6. Le modle contingent Propos par Dnis et Champagne. Il est fond sur la combinaison de deux approches : politique

et structurel. Selon ce modle, le processus d'implantation d'une intervention doit tre avant

tout abord selon une perspective politique, il subit toutefois, les pressions d'une contingence

structurelle (16,10)

Ces auteurs prcisent que le modle contingent est le plus appropri lanalyse dimplantation

des innovations au niveau des organisations modernes et complexes. Il est donc le plus

susceptible tre utilis pour lanalyse de notre intervention.

28

CHAPITRE III : MODELE THEORIQUE ET HYPOTHESES DE

RECHERCHE

I. Modle thorique Tenant compte de la revue de littrature expose dans le chapitre prcdent et, qui nous a permis

de prsenter et comprendre les diffrents types de modles thoriques de changement

organisationnel, nous avons rflchi sur celui qui pourrait ventuellement cadrer au mieux notre

sujet dintervention. Vu que limplantation du registre Magredial est un processus complexe car

dpendant de la contribution de plusieurs acteurs et interfaces (volet politique) et dlments

structurels multiples caractrisant son milieu dimplantation (volet structurel), il nous est donc

paru opportun et, tout fait justifi, dutiliser le modle politique et contingent comme cadre

thorique danalyse de notre intervention.

1. Volet politique : Selon ce modle, le processus et le degr dimplantation du

Magredial est conditionn par linfluence quexercent les diffrents acteurs

impliqus sur le rsultat attendu pour le changement implant. Les enjeux de

pouvoir sont constamment prsents et il existe une ngociation continuelle entre

les intrts des diffrents acteurs et le processus du changement.

2. Volet structurel : Le registre Magredial sollicite des services diversifis de

lensemble des structures dsignes pour lorganisation de son fonctionnement.

En effet, la gestion du registre Magredial, dpend de la collaboration des

diffrentes structures oprationnelles et, de la relation de ces structures, avec les

instances de coordination au niveau rgional la CMCR, au niveau central la

CMCN et la CSM. Cette gestion est lie la nature des mcanismes de

coordination entretenus entre lensemble des structures concernes par son

implantation au niveau rgional et au niveau central. Selon le modle structurel, la

nature de la dynamique structurelle pourrait galement donc agir sur le degr de

mise en uvre du registre Magredial.

29

Figure n1 : Modle thorique/ Modle politique et contingent de Denis et Champagne

adapt notre contexte

Stratgies fondamentales

des acteurs

Cohrence du changement avec les stratgies des

acteurs

Caractristiques du changement (objectifs

associs lintervention

Contexte et attributs structuraux

Support des objectifs de lintervention

Support de lintervention comme moyen

dactualisation des stratgies fondamentales des acteurs

Implantation du changement = Degr de mise en uvre du registre

Interaction des stratgies de ractions lintervention dans

un ordre structurel et une distribution des bases du

pouvoir

In

tr

ts/O

bjec

tifs

30

II. Hypothses de recherche: Le modle thorique nous a permis didentifier plusieurs hypothses de recherche. Nous avons

ax sur trois que lon essayera de vrifier tout au long de lanalyse

o Hypothse 1 rfre laction stratgique des acteurs, qui influencent le processus

dimplantation de lintervention. Les acteurs ont des stratgies diffrentes en situation de

changement. Leur degr de support limplantation de lintervention est dautant plus

important sil y a cohrence entre les caractristiques du changement et leurs stratgies

fondamentales

H1 : limplantation du registre Magredial sera dautant plus soutenue par les diffrents

acteurs impliqus dans le processus sil peroivent que cette dernire est cohrente avec leur

stratgies et leurs intrts

Question en rapport avec H1 : En quoi les stratgies des acteurs sopposent t-elles ou

favorisent-elles la mise en uvre de limplantation du registre Magredial ?

o Hypothse 2 : Elle sintresse la notion denjeux et dintrt qui matrialise la

morphologie politique du changement dans les organisations.

Limplantation du registre Magredial est une intervention dont la probabilit de succs est

influence par les acteurs dont le pouvoir de contrle est important. Ces acteurs peuvent

compromettre la probabilit de russite de lintervention dautant plus que le processus

dimplantation du registre est essentiellement politique

H2 : Linfluence du degr de pouvoir des diffrents acteurs sur la probabilit de russite de

notre intervention existe et est importante

Question en rapport avec H2 : Est-ce que les acteurs qui contrlent les bases de pouvoir dans

lintervention sont favorables la mise en uvre de lintervention ?

o Hypothse 3 : Les attributs organisationnels, gestionnaires et de lenvironnement doivent

favoriser ce qui est inscrit au niveau du registre Magredial pour appuyer le processus

dimplantation.

31

H 3 : Plus les caractristiques de gestion et de fonctionnement des diffrents structures est

conforme aux recommandations inscrites au niveau du registre Magredial , plus les

informations seront fiables et utilisables en temps rel par les diffrents partenaires.

Question en rapport avec H3 : Les caractristiques des attributs organisationnelles, de gestion et

de lenvironnement favorisent-elles limplantation du registre Magredial ?

32

CHAPITRE IV : LA METHODOLOGIE DE RECHERCHE

I. Justification de lutilisation de lanalyse dimplantation Afin de rsoudre la problmatique dinsuffisances en informations relative la maladie des

IRCT, et pour mieux matriser le processus de prise en charge des patients prsentant une

IRCT, le MS, linstar dun certain nombres de pays dvelopps, et en partenariat avec

plusieurs autres acteurs de sant, a initi limplantation du registre Magredial au Maroc.

Convaincu de la pertinence dun tel outil, nous nous proposons de faire lanalyse

dimplantation au niveau du Grand Casablanca, seul site ou lintervention a dj t

oprationnalis. Vu le peu de recul de lintervention, elle ne peut tre value sur le plan de

ses effets. Nous raliserons ainsi une analyse dimplantation type 1

Le changement introduit, par cette intervention innovatrice, vise limplantation dun

nouveau mode de gestion des informations relatives la maladie rnale. Le registre propos

est destin lensemble des acteurs du systme de soins concern par la problmatique de

lIRCT, tout secteur confondu, La ralisation du registre IRCT dpend donc de la

contribution effective de plusieurs partenaires et la russite de la gestion du registre est aussi

tributaire des informations fournies par lensemble des structures concernes par le

problme de sant ; La nouvelle rorganisation du flux informationnel peut gnrer diffrents

types de ractions, principalement des conflits, entre les responsables dtenteurs de

linformation. Nous nous sommes donc intresss dans cette recherche tudier linfluence

des dterminants contextuels sur le degr de mise en uvre de notre intervention dans le

Grand Casablanca. Ce type danalyse parait donc appropri dans ce cas car limplantation du

registre est une intervention complexe et compose dlments squentiels sur lequel le

contexte peut interagir de diffrentes faons

33

II. Stratgie et devis de recherche A. Stratgie de recherche

Notre recherche vise dune part dterminer comment sest droule limplantation du

registre Magredial, au niveau de la rgion Grand Casablanca, et dautre part expliquer la

dynamique politique dveloppe par les multiples acteurs impliqus dans le processus suite

cette intervention. Notre recherche vise donc un phnomne actuel et complexe dans un

contexte rel, intimement li lintervention et galement complexe. Nous visons donc dcrire

et expliquer la morphologie dun processus de changement dans lorganisation de la rgion

Grand Casablanca et ce, dans une approche de contingence.

Une recherche synthtique se justifie particulirement dans ce cas despce car elle va nous aider

rpondre au Comment et Pourquoi un phnomne de changement a pu permettre datteindre

ou pas le degr de mise en uvre attendu. (Yin 1984).

B. Devis de recherche Du fait que le registre Magredial na t actuellement implant quau niveau dun seul site pilote

savoir, la rgion du Grand Casablanca, le devis le plus appropri notre recherche est ltude

de cas unique. Ce devis est utile dans cette situation car il va permettre de confronter un

modle thorique une ralit empirique. Dautre part, nous allons nous appuyer dans cette

recherche sur plusieurs niveaux danalyse car diffrents niveaux peuvent expliquer le

phnomne de changement : le premier niveau danalyse concernera les acteurs intervenant

dans limplantation du registre Magredial considrs dune manire individuelle et leur

influence sur le processus dimplantation. Le deuxime niveau portera sur linfluence des

groupes dacteurs au niveau des diffrentes instances, oprationnelles et de coordinations,

et leur interaction sur le degr de mise en oeuvre de notre intervention.

Daprs Denis et Champagne, ltude de cas doit en fait, tre privilgie, en labsence dun

protocole exprimental qui peut tre difficilement isol ou dissoci de son contexte.

III. Validit de la recherche A-Validit interne : Daprs Lecomte et Goetz, 1982, ltude de cas unique, offre si elle est bien

construite, un potentiel lev de validit interne. Ainsi, dans notre tude, lutilisation du modle

contingent de Denis et Champagne adapt au contexte de la recherche, la dfinition de

34

plusieurs hypothses mises lpreuve empiriquement peuvent tre des arguments qui

soutiennent la validit interne de notre tude.

B-Validit externe : Pour Patton (1980), la mise lpreuve rigoureuse dun modle thorique

par ltude en profondeur dun seul cas peut prsenter un potentiel important de gnralisation

logique. Donc comme nous lavons dit prcdemment, lutilisation du modle politique et

contingent de Denis et Champagne adapt au contexte de notre recherche peut favoriser ce

potentiel de validit externe. Le processus de rgionalisation est actuellement effectif et un

dcret dfinissant la rgion avec ses diffrentes structures et missions a t dvelopp et mme

si, actuellement, la seule rgion vraiment effective titre pilote sur le plan sanitaire est la rgion

de lorientale, lorganisation fonctionnelle du systme Magredial a t tablie afin de sinscrire

dans cette optique. Par ailleurs, on retient pour cette tude que les instances de coordination du

registre Magredial, ont t tablies pour tre similaires pour toutes les diffrentes rgions du

Maroc. Dans ce sens, le principe de similitude peut tre considr comme tant acceptable ce

niveau. La validit externe a cependant quelques limites, vu le fait, que les caractristiques

sociodmographiques et des acteurs au niveau de la rgion du Grand Casablanca sont diffrentes

par rapport aux autres rgions.

Le fait danalyser notre tude au niveau de la rgion (site pilote) en utilisant un modle thorique

et la rflexion sur la validit de cette analyse va nous faciliter la comprhension des facteurs de

russite ou dchec de limplantation du registre Magredial et nous permettre de dgager

ventuellement dautres variables non pris en considration pour les prvenir dans lavenir.

IV. Dfinition des variables Le modle thorique retenu par notre tude nous permet de dgager des variables dpendantes et

indpendantes quil faut vrifier. Lanalyse dimplantation type I mene permet galement de

rpertorier et comprendre linfluence que les facteurs contextuels peuvent avoir sur le degr de

mise en uvre de lintervention et lcart observ entre ce qui a t planifi et ce qui a t

rellement observ.

35

A. Variable dpendante : Le degr de mise en uvre du registre Magredial au niveau du Grand Casablanca

Daprs Scheirer et Rezmovic (1983), la mise en uvre dune intervention est dfinie par son

usage appropri et suffisamment intensif . Le degr de mise en uvre dune intervention

reprsente par consquent la variable dpendante qui sera mise en relation avec les

caractristiques contextuelles du milieu dimplantation. Plusieurs tudes on t ralises pour

tablir la mthodologie pour mesurer le degr de mise en uvre des interventions. En fait,

conceptuellement la mesure de degr de mise en uvre ou dimplantation dune intervention

exige quatre tapes bien codifies. Si nous nous plaons dans ce contexte, dans notre tude, la

variable dpendante est donc le degr de mise en uvre du registre Magredial au niveau du

Grand Casablanca. Pour mesurer cette dernire, il sera ncessaire comme dcrit prcdemment

de :

1. Spcifier les composantes du registre Magredial savoir les supports de recueil

dinformation et les instances de coordination de ce recueil et flux dinformation au

niveau central, au niveau rgional et oprationnel.

2. De dcrire les pratiques courantes au niveau des domaines touchs thoriquement par

le registre savoir rapporter ce qui se faisait avant limplantation du registre

Magredial.

3. Didentifier les pratiques que demande la mise en uvre du registre Magredial. Ceci

nous amnera a tudier le processus dimplantation c'est--dire vrifier si les

diffrentes tapes de ce processus ont t respectes dans leur intgralit.

4. Danalyser la variation dans la mise en uvre en fonction de la variation des

caractristiques contextuelles du milieu (les variables contextuelles)

B. Les variables indpendantes : les variables contextuelles Les dterminants que comporte notre modle thorique et lanalyse de nos hypothses nous

permettent didentifier les variables indpendantes qui peuvent influencer le degr de mise en

oeuvre de notre intervention. Ainsi, les variables retenues dans notre intervention sont les

stratgies fondamentales des acteurs, linfluence de ces derniers selon la distribution de la base

de pouvoir, le support des acteurs au changement et la dynamique structurelle des diffrentes

instances du registre Magredial au niveau de la rgion site pilote Grand Casablanca.

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1. Les stratgies fondamentales des acteurs Cette variable est lie aux intrts des acteurs dans lorganisation. Elles rfrent la prsence

denjeux (Crozier et Freidberg, 1977et Crozier1995). Les intrts des acteurs peuvent tre

implicites ou explicites comme ils peuvent tre en harmonie ou en conflit avec les objectifs de

lintervention, lorsque un vnement organisationnel, risque daccrotre ou de rduire les

contraintes imposes certains acteurs face lactualisation de leurs stratgies fondamentales.

Dans notre intervention, nous avons procd lidentification de ces acteurs et nous les avons

classs en deux groupes :

Le groupe dacteurs internes : Cette catgorie dacteurs est reprsente

par les responsables des structures oprationnelles (CD et CTR) et les

membres composant la CMCR (voir tableau n4).

Le groupe dacteurs externes : A ce titre, on distingue les membres

responsables du comit de suivi Magredial (CSM) et de la cellule

Magredial de coordination Nationale (CMCN) (voir tableau n4).

2. Le support des acteurs au changement Le support au changement est la consquence du degr de conformit des objectifs viss par

lintervention avec les stratgies fondamentales des acteurs. Les acteurs peuvent favoriser, tre

neutres ou tre antagonistes la conduite de changement selon quils y peroivent ou non un

moyen dactualisation de leurs stratgies fondamentales.

3. Linfluence des acteurs selon la distribution de base de pouvoir Ltude de cette variable permet didentifier les ractions des diffrents acteurs et dapprocher

la nature politique lie la mise en uvre du changement. Linfluence des acteurs dpend de

leur degr de contrle des bases de pouvoir au niveau de lorganisation site dtude. 4. La dynamique structurelle

Limplantation de notre intervention dpend aussi bien de linfluence que peuvent avoir les

attributs organisationnels et de gestion des diffrentes instances impliques dans le processus

mais galement des caractristiques de lenvironnement, site de notre tude et qui est reprsent

par la rgion. La dynamique structurelle va donc se pencher sur les diffrentes structures

concernes par le problme dIRCT et leurs collaborations pour favoriser limplantation. cette

fin, nous nous sommes orients explorer les diffrents moyens et mcanismes mis en place

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pour assurer un niveau dchange appropri pour la russite de limplantation du registre

Magredial et son degr doprationnalisation.

V. Collecte des Donnes 1. Population ltude

La population ltude est reprsente par lensemble des acteurs et structures concernes par

lorganisation et le fonctionnement du registre Magredial au niveau de la rgion du Grand

Casablanca (Seul site oprationnel actuellement).

Les structures sont dfinies au niveau central par les instances de coordination reprsentes par

le comit de suivi Magredial (CSM), la Cellule Magredial de Coordination Nationale (CMCN),

la Cellule Magredial de Coordination Rgionale (CMCR) et les structures oprationnelles

(Centres de dialyse et units de transplantation). Les centres de dialyse (CD) et centres de

transplantation rnale (CTR) relevant du systme de sant National Marocain, appartiennent

trois secteurs savoir le secteur public, semi public et priv,

Vu le nombre important des CD et CTR, au niveau de la rgion Grand Casablanca (28 CD et

CTR), nous avons opt pour un chantillon reprsentatif non probabiliste type raisonn, en effet

on sest bas sur le critre d'appartenance secteurs. Nous avons ainsi choisi des CD et CTR du

secteur priv, public, semi public, (par commodit on a inclus le secteur semi public dans le

secteur priv).nous avons ralis des visites de treize CD et CTR : dix CD du secteur priv et

trois CD et CTR publics.

2. Mthode de collecte des donnes La collecte des donnes a t raliss travers lutilisation de trois outils : 1/les entrevus, 2/

lanalyse documentaire, et 3/ lobservation sur terrain.

o Les Entretiens

Des entretiens individuels semi structurs (annexe n20), avec les principaux acteurs pouvant

influencer limplantation de notre intervention ont t mens. Pour cela, une grille dentretien

(annexe n7) adapte aux diffrents thmes de notre sujet de recherche a t labore. Ces

thmes ont concern toutes les variables de notre modle thorique. Nous avons effectus vingt

quatre entretiens semi structurs auprs des diffrents acteurs internes impliqus dans le

processus dimplantation. Les entretiens ont t raliss dans une approche exploratoire. Ils se

sont drouls auprs des acteurs responsables des structures oprationnelles au niveau du site

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Grand Casablanca (CD et CTR public, priv et semi public ainsi que la CMCR). On porte la

connaissance du lecteur que les entretiens ont t raliss par la mme personne. Une prise de

note suivie dune retranscription immdiate des discours de chaque participant a t ralise.

Nous avons ainsi visit treize centres de dialyse prive et trois CD publics de deux hpitaux dont

un centre est la fois CD et CTR (cest celui install au niveau du CHU). La collecte a consist

la ralisation de 24 entretiens auprs de mdecins. Au niveau du CHU Ibn Rochd de la rgion

Casablanca, on retient une forte implication des rsidents, futurs mdecins spcialistes

nphrologues . Cest ainsi que nous avons intgr cette catgorie de professionnelle lors de nos

entretiens.

Vu le problme de disponibilit et le manque de temps, nous avons limit nos contacts avec les

acteurs externes, au niveau central, de simples consultations des personnes disponibles

responsables de la CMCN et la CSM.

Tableau n 3 : Rpartition des acteurs par catgorie par instance ayant t concern par

lentretien

Instances de Magredial Acteurs Effectif

Mdecin professeur agrg en nphrologie 1

Mdecins chef du service de nphrologie 3

Nphrologues 3

Secteur priv et

semi public

Mdecin rsident en nphrologie 2

Structures

oprationnelles

(CD et CTR)

Secteur Public Mdecins responsables des CD 10

Coordonnateur rgional 1

Coordonnateur rgional nphrologue 1

Le responsable de lORE 1

Le reprsentant des nphrologues 1

CMCR

Epidmiologiste 1

Il est noter que nous nous sommes heurts aux problmes dindisponibilit des responsables

des structures associatives daide aux insuffisants rnaux.

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o La consultation des documents

Pour apprcier le degr de mise en uvre du registre Magredial, nous avons eu recours la

consultation de la documentation. Tout dabord, la synthse des documents disponibles au

niveau de la DHSA, combine la consultation que nous avons pu avoir avec des personnes

ressources de cette mme direction, ont t dun grand apport pour notre tude. Ceci nous a

permis, en effet, de nous situer dans le contexte de lintervention et davoir une vision bien

claire du projet Magredial dans sa globalit. On retient cependant, labsence de texte juridique

rglementant la conduite dune tude de limplantation du registre Magredial.

Nous avons galement consult au niveau de chaque structure implique dans le processus, les

documents relatifs aux activits ralises dans le cadre de notre intervention. Dans ce contexte

nous nous sommes confronts cependant, labsence dun plan daction pour lintervention

dans son intgralit. Pour compenser cela, nous nous sommes rfrs la prsentation faite sur

des rsultats denqute dans laquelle est indique la date du dbut de chargement de la FDP

(annexe1). En fait, cette date correspond au mois de juin 2005, alors que le chargement na

dbut qu`au mois de janvier 2006. Le retard de lancement de cette activit a t expliqu par

le fait quil y a eu retard de livraison des supports informationnels par la DHSA. (Rponse

recueillie lors des entretiens par lensemble des acteurs interviews)

VI. Analyse des donnes Le mode danalyse adapt aux tudes de cas analytiques consiste en lappariement dun modle

(Yin1984). Ce mode danalyse a recours la comparaison de la configuration empirique

observe avec une autre thorique prdite. Dans notre recherche, la synthse des documents et

les donnes qualitatives recueillies lors des entretiens ont permis de dcrire empiriquement le

processus dimplantation de notre intervention en vue de le comparer aux hypothses de

recherches formules.

Lanalyse des donnes quantitatives a t traite par les mthodes informatiques Excel et Epi

info . Lanalyse des donnes qualitatives a t ralise par mthode dappariement, afin de

confronter les diffrentes donnes recueillies entre elles et avec les variables du modle

thorique. En effet, notre but est de vrifier nos hypothses de recherches. Le contenu des

rponses et discours de diffrents acteurs a t not, retranscrit et rdig en sommaire. Les

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informations ont t classes et confrontes les une aux autres et compltes par les donnes

obtenues de la synthse des documents (recoupements de linformation et analyse de contenu)

pour en tirer des conclusions.

Nos normes sont dune part celles fixes par notre rfrentiel, le registre Magredial , en terme de

structures, dorganisation et en terme dattribution confies chaque structure. En effet,les

entretiens la collecte des donnes ainsi que lobservation, au niveau des structures prvues ,vont

nous orienter faire une comparaison entre lintervention planifie prvue et celle implante en

terme de ressources indiques par rapport aux ressources rellement mises la disposition pour

implanter le registre.

VII. Biais et limites Pour contrler les biais de ltude notamment la dsirabilit sociale, nous avons procd une

multiplication volontaire des sources dinformation, pour raliser le recoupement de

linformation, Nous avons essay de minimiser la crainte des acteurs par leur mise en confiance

et, par lexplication des objectifs de notre tude, tout en garantissant la confidentialit par

lanonymat.

Concernant les limites de notre tude, nous pouvons retenir une qui notre sens est assez

importante tenir en compte. En effet, notre tude concide avec la priode de remplissage des

supports dinformations (mars, avril, mai). Il a t prvu de charger, dabord, tous les cas

prvalents FDP (annexe 1), au niveau des centres dhmodialyse pour sintresser, ensuite aux

autres cas incidents, au niveau de la fiche de signalement dun cas incident (FSI) (annexe n2).

De ce fait, nous ne pourrons dcrire le degr de mise en uvre du registre Magredial qu travers

la FDP (annexe1).

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CHAPITRE VII : RESULTATS

Le degr de mise en uvre dune intervention fait allusion un usage appropri et suffisamment

intensif dune intervention et sa mesure repose sur la ralisation dun certain nombre dtapes

bien codifies et relates par diffrents auteurs. Ainsi, si nous nous intressons la mesure du

degr de mise en uvre de limplantation du registre Magredial, comme dict prcdemment,

nous sommes amens :

1/ dfinir les composantes du registre Magredial, dcrire les pratiques courantes touches

thoriquement par le domaine de notre intervention, identifier les pratiques que demande la

mise en uvre du registre Magredial et enfin 2/ analyser la variation dans la mise en uvre

en fonction des caractristiques contextuelles.

Les rsultats de la premire partie rfrent la variable dpendante savoir le degr de mise

en uvre de lintervention.

Les rsultats de la deuxime partie illustre lanalyse des variables indpendantes savoir les

caractristiques contextuelles influenant ce degr de mise en uvre

A lissue de la prsentation de ces rsultats danalyse, un certains nombres de recommandations

pourraient tre mises.

I. Variable dpendante : le degr de mise en uvre de lintervention A. Composantes du registre Magredial

Le registre Magredial a pour objectif global de mettre en place un dispositif de monitorage et

danalyse des donnes en vue doffrir une image prcise de la situation pidmiologique et socio

dmographique des IRCT traits et damliorer la qualit de leur prise en charge.

Sur le plan pratique, le registre Magredial doit permettre :

o de disposer de statistiques descriptives sur linfrastructure disponible et sur la

qualit de la prise en charge.

o De dcrire loffre de soins de lIRCT en tablissant des indicateurs oprationnels

de disponibilit des services par niveau, en vue de connatre et matriser loffre de

soins actuelle et de planifier les besoins futurs.

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o Dvaluer lutilisation des services par les patients dialyss ou transplants

pour IRCT au niveau national, rgional et oprationnel.

o dassurer la surveillance de certains risques rnaux.

o dorienter la recherche clinique, pidmiologique et conomique en matire

dIRCT

o dvaluer de la morbi- mortalit de lIRCT par lutilisation dindicateurs

pidmiologiques et de mortalit

Pour atteindre ces diffrents objectifs, quatre composantes ont t dfinies pour le registre

Magredial:

a. des supports de recueil de linformation pour la tenue et la mise jour de la

liste nationale des patients atteints dIRCT. Ce recueil seffectue sur des fiches de

remplissage voir annexe.

b. une organisation fonctionnelle dfinissant les instances de gestion et de

coordination et leur mission et attributions. Cette organisation prvoit des

instances concernes par la problmatique de lIRCT tous les niveaux du

systme de sant. Elle repose sur une collaboration entre les secteurs dactivits et

structures au niveau national, rgional et oprationnel

Schma n1: Les Instances MAGREDIAL

Comit de Suivi MAGREDIAL (CSM)

Cellule MAGREDIAL de Coordination Nationale(CMCN)

Cellule MAGREDIAL de Coordination Rgionale(CMCR)

Structures oprationnelles(Centres de dialyse (CD) et units de transplantation (CTR))

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c. Une organisation du flux de linformation entre les diffrentes structures concernes par la gestion et la coordination comme prsente au niveau du schma ci-

dessous.

Schma n2 : Lorganisation du flux dinformation du registre MAGREDIAL

Le schma (ci-dessus) montre le circuit de linformation entre les diffrents niveaux de gestion

du registre Magredial. Le processus est entam partir de la CMCN celle-ci veille la

conception et ventuellement, limpression des supports dinformation: bordereaux (Fiches de

signalement dun cas incident, de dclaration dun cas prvalent, de suivi dialyse, de transfert ou

de traitement, de dclaration de dcs, fiche du centre) et les cartes des patients (voir en annexe

les fiches de remplissage).

Les modles de bordereaux sont transmis aux CMCR, ainsi que les modles des cartes vierges.

Cellule Magredial de Coordination Nationale

(CMCN)

Centres oprationnels (Dialyse et transplantation)

Patients

(1). Envoi de modles ou de bordereaux vierges imprims (FSI, FDP, ) et les cartes de patients

(5) Envoi synthse des donnes (selon modle type*) Envoi de bordereaux remplis

(2). Envoi de modles ou de bordereaux vierges imprims (FSI, FDP, ) et les cartes de patients (2) Envoi de : - tous les 3 ou 6 mois (selon taille du centre) envoi les listes des patients mettre jour, - Puis, une fois / an, envoi de feed-back au centre

(3) Ndidentification du patient, sur la Carte Magredial

Cellule Magredial de Coordination Rgional

(CMCR)

* Modle type labor par le CMS

(4) Envoi de bordereaux remplis (FSI, FDP, )

(4)

(1)

(2)

(5)

(3)

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La CMCR envoie des modles de bordereaux et des cartes ainsi quune plage de codage par

centre aux diffrents centres oprationnels dhmodialyse de la rgion. Elle envoie galement

aux centres de prise en charge, tous les 3 ou 6 mois selon la taille du centre, les listes des

patients, en vue dune mise jour de linformation par patient et une fois par an le bilan ou le

feed-back annuel de chaque centre.

Ce schma prcise, par ailleurs, le niveau denregistrement initial des patients, de gestion des

bases de donnes, notamment la saisie de linformation, lexploitation et lanalyse des donnes.

De ce fait, le registre repose sur une base de donnes standardise au niveau rgional. Les bases

de donnes rgionales ainsi constitues seront transmises une fois par an au niveau national

pour la tenue et la mise jour de la liste nationale des patients et de la base de donnes gre au

niveau de la CMCN.

Le mdecin nphrologue au niveau du CD ou lquipe de transplantation doit remettre au patient

sa carte denregistrement dans le Registre Magredial avec un numro didentification selon une

plage de codage pr-tablie par centre.

Les fiches, une fois remplies au niveau des CD ou de CTR, elles sont transmises la CMCR,

pour lui permettre de tenir et mettre jour la base rgionale des donnes.

Enfin, selon un modle type conu par le CSM, la CMCR envoi systmatiquement et

rgulirement la CMCN une synthse des donnes, pour une mise jour de la liste nationale

des patients en IRCT et de la base de donnes nationale, ainsi que des copies des bordereaux

dment remplis.

d. Une charte de linformation dfinissant les droits et obligations de chacun en la

matire de traitement et de flux de linformation ainsi que les procdures mises en

place pour garantir la confidentialit et la scurits des donnes. (Voir annexe6).

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B. Pratiques courantes touches par limplantation du registre A travers la revue des documents et lanalyse des entrevus, nous avons pu brosser un tableau sur

ce qui existait auparavant au niveau de la rgion du Grand Casablanca en ce qui concerne la

gestion des informations relatives la maladie des IRCT avant lintroduction du registre

Magredial .Ceci nous a permis de nous procurer non seulement une vision densemble sur les

pratiques utilises avant le changement mais galement, de mettre en vidence la valeur relle

ajoute par le changem