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Centre Collaborateur de l’O.M.S Huitième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique (2004-2006) Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique Option : Santé Publique Elaboré par : Dr Mina MZIGUIR Juillet 2006 Institut National d’Administration Sanitaire ANALYSE D’IMPLANTATION DU REGISTRE MAGREDIAL AU NIVEAU DE LA REGION DU GRAND CASABLANCA

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  • Centre Collaborateur de lO.M.S Huitime Cours de Matrise en Administration Sanitaire

    et Sant Publique (2004-2006)

    Mmoire prsent pour lobtention du diplme de Matrise

    en Administration Sanitaire et Sant Publique

    Option : Sant Publique

    Elabor par : Dr Mina MZIGUIR Juillet 2006

    Institut National dAdministration Sanitaire

    ANALYSE DIMPLANTATION DU REGISTRE MAGREDIAL AU NIVEAU DE LA REGION DU

    GRAND CASABLANCA

  • 2

    RESUME Face limportant problme de sant publique et humain que reprsente linsuffisance rnale

    chronique terminale (IRCT), le gouvernement marocain dans sa globalit sengagea ces

    dernires annes, dployer tous les efforts requis pour amliorer la situation et assurer une prise

    en charge et un suivi correct aux patients atteints par ce flau. Dans son plan quinquennal 2003-

    2007, le MS identifia comme axe stratgique lIRCT et labora un plan dactions quil

    commena raliser. Les rsultats atteints ne reprsentaient cependant pas ce qui avait t trac

    et, ne refltaient en rien les efforts dploys. En effet, le manque dinformations suffisantes et

    fiables sur tous les aspects pidmiologiques et de suivi de cette pathologie ne permit pas au

    dpartement de tutelle denvisager une stratgie de prise en charge et de suivi des IRCT adquate

    et raliste.

    Face ces insuffisances, le MS, aprs concertation avec les diffrents responsables et acteurs

    impliqus dans le projet et, linstar de nombreux pays dvelopps, initia le dveloppement dun

    systme de recueil dinformations des IRCT. A linitiative de la Direction des Hpitaux et des

    Soins Ambulatoires (DHSA) et, avec lappui de plusieurs partenaires tels que lEtablissement

    franais des Greffes(devenu lagence de biomdecine) et la communaut des nphrologues, cet

    outil a vu le jour sous l'appellation Magredial. Cet acronyme signifie Maroc Greffe

    Dialyse . Ce projet a, ds le dpart, connu un engouement exemplaire et un support intense.

    Les objectifs tablis pour le registre furent dune part , dapprcier lampleur du problme de

    lIRCT et son volution et doffrir, dautre part, aux dcideurs et aux professionnels de sant une

    image aussi prcise que possible de lpidmiologie de cette pathologie et du dispositif de prise en

    charge des malades(1).

    Des instances de coordination au niveau central, rgional et oprationnel furent dsignes pour la

    gestion du registre.

    Actuellement, limplantation du registre suit son cours au niveau de la rgion du Grand

    Casablanca et son extension aux autres rgions est programme ultrieurement.

    Convaincu de lintrt et, de limportance de lapport que la mise en place du registre Magredial

    aura quand la rsolution des problmes lis linsuffisances en information sur une pathologie

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    considre comme axe stratgique du gouvernement, nous nous sommes attels faire une

    recherche valuative type Analyse de limplantation du registre Magredial . Cette recherche,

    en dcrivant le processus dimplantation du registre Magredial au niveau du site pilote, a permis

    non seulement de mener une rflexion sur le degr de mise en uvre de cette implantation, mais

    aussi dapprcier les facteurs contextuels qui peuvent expliquer la russite ou lchec de cette

    implantation. Cette recherche a donc dfini que, comme prconis dans le modle thorique de

    Denis et Champagne, les premires tapes du processus dimplantation de notre innovation ont

    t compltes. Actuellement, ce dernier se trouve un tournant crucial, qui va le conduire soit

    vers linstitutionnalisation et donc routinisation soit vers labandon. En fait, lissue de

    lanalyse, il est apparu que le registre est un outil qui reoit ladhsion et le support de tous les

    professionnels impliqus. Les acteurs de profils diversifis et de niveaux de responsabilits

    diffrents y retrouvent leurs attentes et sont unanimes sur son utilit et sa ncessit. Ils avancent

    que cest un des lments fondamentaux sur la base duquel se construira de manire rationnelle

    et claire la prise en charge et le suivi des IRCT. La dynamique structurelle avec ses attributs

    organisationnels, gestionnaires et environnementaux joue galement un rle prpondrant et

    positif autour du projet. En effet, les structures et instances identifies dans le cadre du registre

    Magredial et les attributions qui leurs sont dvolues reoivent le soutien total des acteurs et leurs

    mise en place effective se fait selon ce qui a t prvu.

    Limplantation du registre Magredial lchelon national peut donc tre projete avec confiance

    car cest travers cette tape que son institutionnalisation sera vraiment effective.

    Certes, certaines recommandations ont t prconises pour renforcer les acquis et, assurer la

    prennisation du processus et ce nest qu travers ce biais que la prise en charge et le suivi des

    patients atteints dIRCT reposera sur des bases rationnelles et scientifiques.

    Mots cls : Analyse Implantation - Magredial

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    TABLE DES MATIERES

    INTRODUCTION..1 CHAPITRE I : PROBLEME DE RECHERCHE. 4 I. Formulation de la problmatique .4 A. Les Objectifs de ltude ..5 1. Objectif gnral.5 2. Objectifs spcifiques 5 CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE .6 I. Dfinition de lIRCT ...6 II. Epidmiologie de L IRCT au Maroc .7 III. Loffre des soins pour lIRCT 7 1. Au niveau national ....7 2. Au niveau de la rgion Grand Casablanca ....8 I. Limpact conomique de la dialyse au Maroc 9 II. La transplantation rnale ..9 VI. Le systme dinformation ou (systme informationnel) .11 VII. Les registres internationaux de la maladie d IRCT ..11 VIII. Dfinition dune intervention : cas du Registre Magredial ..12 IX. Evaluation et recherche valuative .14 X. Analyse dimplantation .....14 XI. Innovation .16 XII. Les modles danalyse du changement dans les organisations ...16 1. Le modle rationnel ..18 2. Le modle de dveloppement organisationnel 19 3. Le modle psychologique . 19 4. Le modle structurel ..20 5. Le modle politique ..20 6. Le modle contingent ..21

    CHAPITRE III : Modle thorique et Hypothses de recherche..22

    I. Modle thorique ...22 II.Hypothses de recherche....24

    CHAPITRE IV : La mthodologie de recherche ...26 I. Justification de lutilisation de lanalyse dimplantation ..26 II. Stratgie et devis de recherche27 III. Validit de recherche ..27 IV. Dfinitions des variables ..28 A. La variable dpendante : Le degr de mise en uvre du

    registre Magredial au niveau du Grand Casablanca ..29 B. Les variables indpendantes : Les variables contextuelles ...29 1. La stratgie fondamentale des acteurs .30 2.Le support des acteurs au changement .30 3.Linfluence des acteurs selon la base de pouvoir 30 1. La dynamique structurelle... 30

  • 5

    V. La collecte des donnes . 31 1.La population ltude . 31 2.La mthode de collecte des donnes . 31

    VI. Lanalyse des donnes 33 VII. Biais et limites . 34

    CHAPITRE VII : Rsultats 35

    I. La variable dpendante : Le degr de mise en uvre de lintervention . 35 A. Les composantes du registre Magredial 35 B. Pratiques courantes touches par limplantation du registre. 39 C. Pratiques que demande la mise en uvre du registre Magredial . 40 1. Le processus dimplantation du registre Magredial 40 2. Les ressources alloues au changement, les pratiques induites .. 43

    par le changement et le degr de ralisation de ces pratiques 43 II. Les variables indpendantes .. 47 A. La stratgie fondamentale des acteurs 47 B. Le support au changement 51 C. Linfluence des acteurs selon la base de pouvoir . 53 D. La dynamique structurelle .. 54

    CHAPITRE VIII : Recommandations 57

    CHAPITRE IX : Conclusion 59 Rfrences bibliographiques

    Glossaire

    ANNEXES

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    Liste des abrviations utilises

    AMN : l'association Marocaine des Nphrologues

    A.N.A.E.S :lAgence National dAccrditation des tablissements de la Sant

    CD : le centre de la dialyse

    CHU : le centre hospitalier et Universitaire

    CHUIR : le centre hospitalier et Universitaire Ibn Sina

    CHUIR : le centre hospitalier et Universitaire Ibn Rochd

    CMCN : la cellule Magredial de coordination Nationale

    CMCR : la cellule Magredial de coordination rgionale

    CSM : Le comit de suivi Magredial

    CTR : le centre de la transplantation rnale

    DELM : la direction de l'pidmiologie et de lutte contre les maladies

    DHSA : la direction des hpitaux et des soins ambulatoires

    DPRF : La direction de planification et des ressources financires

    EFG : l'Etablissement Franais de Greffes

    FDP : la fiche de dclaration d'un cas prvalant

    FMAIRTO : la fdration Marocaine d'aide d'insuffisants rnaux et transplants

    FNAIR : la fdration nationale d'aide aux insuffisants rnaux

    FSI : la fiche de signalement d'un cas incident

    HTA : lhypertension artrielle

    IRCT : linsuffisance rnale chronique terminale

    MS : le ministre de la sant

    ORE : lObservatoire Rgional d'Epidmiologie

    R.E.I.N : le rseau pidmiologie et information en nphrologie

    SMN : la socit Marocaine de nphrologie

    VIH : le virus dimmunodficience humain

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    INTRODUCTION

    Ces dernires annes, linsuffisance rnale chronique terminale (IRCT), constitue au Maroc une

    des proccupations majeures du gouvernement. Ainsi, pour rpondre ce flau tragique, un

    engagement politique de premier plan et une mobilisation unanime de toutes les parties

    concernes (secteur priv, secteur public, associations et ministre de la sant) sest rcemment,

    rapidement dveloppe autour de la question (1).

    Le Ministre de la Sant (MS) fixa ainsi, pour la premire fois dans son plan quinquennal 2003-

    2007, comme orientation stratgique, la mise en uvre dactions importantes et prennes pour la

    prise en charge des maladies chroniques, en particulier et, surtout, lIRCT. Dans ce contexte,

    cependant, le dpartement de tutelle sest trouv confront, en premier lieu, au problme de

    lexistence dinformations suffisantes et fiables sur tous les aspects pidmiologiques et de suivi

    de cette pathologie.

    En effet, le besoin en information pour, aussi bien llaboration dune stratgie adquate que, pour

    la prise de dcision, a t demble, amplement exprim, loccasion de plusieurs rencontres et

    espaces scientifiques organiss autour du thme. Il a t remarqu que, malgr la multiplicit des

    informations disponibles, celles ci ne sont pas exhaustives et ne permettent dapprocher la

    situation que de faon partielle. En effet, elles fournissent une situation peu prcise sur les malades

    et leurs caractristiques socio - dmographiques et ne touchent pratiquement pas les autres secteurs

    intervenant galement dans leur prise en charge.

    Face ces insuffisances, le MS a initi le dveloppement dun systme de recueil dinformations

    des IRCT pouvant permettre ainsi la planification de loffre de soins sur des bases plus

    rationnelles. A linitiative de la Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires (DHSA) et,

    avec lappui de lEtablissement franais des Greffes(devenu lagence de biomdecine) et

    limplication de tous les acteurs concerns, notamment la communaut des nphrologues, cet outil

    a vu le jour sous l'appellation Magredial. Cet acronyme signifie Maroc Greffe Dialyse .

  • 8

    Ce projet a connu, ds le dpart, un engouement exemplaire entre les diffrents partenaires

    savoir, le MS, la communaut marocaine des nphrologues reprsente par la Socit Marocaine

    de Nphrologie (SMN), lAssociation Marocaine des Nphrologues (AMN), des professeurs de

    nphrologie des Centres Hospitaliers et Universitaires (CHU), sans oublier lappui technique de

    lagence de biomdecine 1(1).

    Les objectifs tablis pour le registre furent dune part , dapprcier lampleur du problme de

    lIRCT et son volution et doffrir, dautre part, aux dcideurs et aux professionnels de sant une

    image aussi prcise que possible de lpidmiologie de cette pathologie et du dispositif de prise en

    charge des malades(1).

    Des instances de coordination au niveau central et rgional furent dsignes pour la gestion du

    registre. Ces dernires furent ainsi charges de tenir et de mettre jour les bases de donnes de la

    liste nationale des IRCT (greffes, dialyse) et de restituer linformation devant servir pour la prise

    de dcision mdicale et de sant publique. Les units oprationnelles de dialyse et de

    transplantation eurent comme principale mission de remplir rgulirement les supports de recueil

    des donnes composant le registre et visant lenregistrement initial des cas prvalents, des cas

    incidents et leurs devenirs (23).

    A ce jour, le registre a t implant au niveau de la rgion du Grand Casablanca. La

    gnralisation de son utilisation aux autres rgions est programme ultrieurement.

    Convaincu de lintrt et de limportance de lapport que la mise en place du registre Magredial

    aura quand la rsolution des problmes lis linsuffisances en information sur une pathologie

    considre comme axe stratgique du MS, nous nous sommes attels faire une recherche

    valuative type Analyse de limplantation du registre Magredial . Cette recherche a pour

    principal objectif de dcrire le processus dimplantation du registre Magredial, vcu comme

    1 LEtablissement franais des Greffes, tablissement public administratif de lEtat, a t cr par la loi du 18 janvier 1994 relative la sant publique et la protection sociale, afin de mettre en place une autorit rgulatrice dans le domaine du prlvement et de la greffe dorganes, tissus et cellules. Il est plac sous la tutelle du ministre charg de la sant. LEfG a trois missions prioritaires : -garantir que les greffons prlevs sont attribus aux malades en attente de greffe dans le respect des critres mdicaux et 1du principe dquit- mettre tout en oeuvre pour que chaque malade reoive le greffon dont il a besoin- veiller ce que les greffes soient effectues avec toute la scurit possible. Il assure galement la gestion de la liste nationale dattente et la gestion du registre national des refus au prlvement. La loi du 6 aot 2004 cre lAgence de la biomdecine, qui sest substitu lEtablissement Franais des Greffes le 10 mai 2005, en largissant ses missions aux champs de lassistance mdicale la procration, du diagnostic prnatal, ainsi que de la recherche sur lembryon et les cellules souches embryonnaires.

  • 9

    premire dans le domaine de la ralisation des registres nationaux en sant et de rflchir sur le

    degr de mise en uvre de cette implantation.

    Aprs cela, notre recherche va se pencher sur lapprciation des facteurs contextuels probables,

    qui peuvent expliquer la russite ou lchec de cette implantation et ce, afin de pouvoir

    surmonter les contraintes ventuelles qui pourraient contrecarrer sa prennisation. Cette tude est

    dautant plus importante car le registre Magredial est appel faire lobjet, comme mentionn

    auparavant, dune extension au niveau des diffrentes rgions du Maroc (23).

    Cette tude nous offre par ailleurs, lopportunit denrichir nos connaissances dans le domaine

    de ralisation des registres nationaux ; Elle nous permet galement de mettre en pratique un

    certain nombres doutils acquis travers la prparation de la matrise en administration sanitaire

    et sant publique (ASSP) de linstitut national dadministrations sanitaire (INAS) et datteindre

    un des objectifs primordiaux de notre stage savoir la prparation dun mmoire de fin dtude.

  • 10

    CHAPITRE I : PROBLEME DE RECHERCHE

    I. Formulation de la problmatique

    Le MS conscient de lampleur de lIRCT, a initi toute une stratgie de prise en charge de

    ces patients. Un important investissement fut ainsi inscrit dans ce sens et, a permis louverture

    travers le pays, de plusieurs centres dhmodialyse. Cependant, avec la transition dmo-

    pidmiologique et la croissance de facteurs de risques, il sest avr que le MS ne peut en aucun

    cas se contenter davoir une politique attentiste mais, doit plutt tre ractif et sengager vers le

    renforcement de la prvention, le dveloppement de la transplantation rnale et le renforcement

    de la solvabilit des malades.

    Dans ce contexte, le MS a mis en place le registre Magredial, dispositif de monitorage et

    danalyse de la prise en charge de lIRCT au Maroc qui, va lui permettre, davoir un recueil

    terme des informations sur lensemble des malades atteints dIRCT et de suivre leur devenir en

    terme daccs aux soins, de survie, de modalits de prise en charge et des co-morbidits (1). Ce

    registre a t implant au niveau de la rgion du grand Casablanca et il est programm de le

    gnraliser toutes les autres rgions. Cest un procd innovateur et son implantation va induire

    automatiquement un changement dans le mode de gestion des informations de lIRCT. Conscient

    de limportance de cette intervention, nous nous proposons de raliser une valuation de

    limplantation du Registre Magredial au niveau du Grand Casablanca. Le registre Magredial

    prvoit pour son fonctionnement des structures et une organisation propre sa gestion et, fait

    intervenir un ensemble dacteurs concerns par le problme de la maladie dIRCT. Ces acteurs

    relvent de diffrents secteurs (le secteur priv, le secteur public et le secteur semi public), et de

    diffrents domaines du systme de sant (pidmiologie, statistique et recherche.). Le

    fonctionnement du registre repose donc sur la collaboration de professionnels de sant, dont les

    statuts et les domaines sont diffrents, mais dont les activits sont cependant interdpendantes.

    Le changement dans une organisation de sant nchappe pas des mutations importantes, et qui

    influencent plus au moins, le degr dimplantation et de ce fait, le succs de lintervention

    implante.

  • 11

    Lvaluation que nous allons mener doit donc dpasser un but strictement sommatif et permettre

    de se prononcer sur lefficacit de lintervention mais aussi sur les facteurs explicatifs des

    rsultats obtenus. Pour cela, il est donc judicieux que nous menions dans notre cas despce

    une analyse dimplantation du registre Magredial au niveau de la rgion du Grand

    Casablanca . Nous visons travers cette tude valuative atteindre les objectifs suivants

    A .Les Objectifs de ltude

    1. Objectif gnral Documenter le processus dimplantation du registre Magredial au niveau du Grand Casablanca et

    apprcier les facteurs contextuels pouvant influer cette implantation pour, assurer le maximum

    de russite lextension progressive et la prennisation de lutilisation du registre Magredial

    travers le pays

    2. Objectifs spcifiques 1. Dcrire le processus dimplantation du Magredial au niveau du Grand Casablanca

    2. Dterminer le degr de mise en uvre de ce registre au niveau de cette rgion

    3. Apprcier les facteurs contextuels pouvant faciliter ou faire obstacle la russite de

    la mise en uvre.

    4. Proposer dventuelles recommandations pour favoriser son implantation.

  • 12

    CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE

    Dans cette partie, nous allons en premier lieu, dfinir lIRCT avec ses caractristiques

    pidmiologiques et ses consquences financires. Nous allons galement focaliser dans une

    deuxime tape, sur les registres de lIRCT lchelon international et les lments qui les sous-

    tendent. Ensuite, nous allons aborder les diffrents types danalyses dimplantation et les

    diffrents modles de changement pour finalement laborer la mthodologie de recherche

    prconise dans le document.

    I. Dfinition de l'insuffisance rnale chronique terminale (IRCT) Linsuffisance rnale chronique terminale correspond une altration de la fonction excrtrice

    des reins, appele usuellement fonction rnale. Celle-ci est apprcie par l'valuation du dbit de

    filtration glomrulaire (D.F.G.). Chez l'adulte, un D.F.G. < 15ml/mn/1,73 m correspond une

    IRCT. Selon l'Agence Nationale dAccrditation des Etablissements de Sant (A.N.A.E.S), les

    indications pour dbuter un traitement de supplance chez l'adulte sont l'apparition de certaines

    manifestations cliniques du syndrome d'insuffisance rnale chronique terminale et/ou un D.F.G.

    compris entre 5 et 15 ml/mn/1,73 m. (15). La particularit de lIRCT rsulte de son caractre

    irrversible et son traitement ne peut relever que de mesures palliatives, telles que la dialyse

    ou greffe de reins appels techniques de supplance. Ces dernires sont reprsents plus

    spcifiquement par :

    les techniques d'puration extra-renale :

    o l'hmodialyse conventionnelle (H.D.) qui consiste en une circulation extra-corporelle

    du sang pour permettre son puration sur un filtre ou dialyseur.

    o l'hmodia filtration (H.D.F.) et l'hmo filtration (H.F.) sont deux modalits

    particulires d'puration extra rnale reposant sur la rinjection intraveineuse d'un

    liquide de substitution pendant la sance de dialyse. Elles ne peuvent tre pratiques

    que dans un centre d'hmodialyse ou dans une unit de dialyse mdicalise.

    o la dialyse pritonale est ralise au moyen d'un cathter implant dans la cavit

    abdominale permettant les changes du liquide de dialyse travers le pritoine. Elle

    peut tre manuelle (D.P.C.A. : dialyse pritonale continue ambulatoire ou

    automatise au moyen d'un cycleur (D.P.A. : dialyse pritonale automatise).

  • 13

    La transplantation rnale : consiste en l'implantation d'un rein provenant d'un donneur,

    vivant ou dcd, au receveur insuffisant rnal chronique. Cest le traitement substitutif de

    choix.

    II. Epidmiologie de L IRCT au Maroc

    Au Maroc, jusquen 2004, lpidmiologie de lIRCT tait mal cerne (2). En effet, les donnes

    disponibles concernaient seulement les patients dialyss dans les structures publiques (8). Ce

    nest quau mois davril 2005, quune premire enqute fut ralise, dans le cadre de Magredial.

    Elle recensa un nombre de 4 845 patients en hmodialyse (1809 en public, 319 en semi-public,

    2692 en priv et 25 au niveau du secteur militaire), ce qui correspond pour le Maroc une

    prvalence de 162 IRCT traites par million dhabitants (2).

    III. Loffre des soins pour lIRCT 1. Au niveau national

    o Infrastructure (2):

    Au Maroc, il existe 114 centres dhmodialyse fonctionnels avec 1350 gnrateurs soit un ratio

    de 3.8 centres pmh et 45 appareils pmh. Le ratio appareils/habitants du secteur public est de 16

    appareils pmh . La rpartition des centres par secteur est reprsente dans le tableau suivant :

    Tableau n 1 Rpartition des centres par secteur Secteur public

    Secteur semi-publique Secteur priv Total

    Centres 35% 10% 55% 114

    Gnrateurs

    9% 6% 55% 1350

    Cette rpartition est trs ingale puisque 43 % des centres sont implants dans les deux rgions

    de Rabat et de Casablanca alors que les deux rgions de Guelmim et Oued Eddahab titre

    dexemple ne disposent daucun centre dhmodialyse. Il est souligner que les 39 centres du

    secteur public ont t mis en place dans le cadre dun partenariat avec le secteur associatif lequel,

    contribue dans la majorit des cas au fonctionnement et la gestion de ces centres.

  • 14

    o Ressources humaines

    Le personnel mdical : Le nombre des mdecins nphrologues est de 135, dont 68 exercent dans

    les centres privs dhmodialyse, 33 dans les centres publics dont 11 dans les deux centres des

    CHU de Rabat et de Casablanca, 10 dans le secteur semi public et 2 militaires. 14 mdecins

    gnralistes sont forms en dialyse.

    Le personnel infirmier : Les infirmiers sont des collaborateurs importants du nphrologue. On

    compte 665 infirmiers dont 316 dans le priv soit une moyenne de 5 infirmiers par centre, 270

    dans le public (7 par centre) et les autres dans le secteur semi public et militaire. Le ratio infirmier

    / appareil dhmodialyse est de 2,1 appareils par infirmier.

    Autres : Il sagit des techniciens en dialyse, des ditticiens, des assistantes sociales et

    psychologues, dont lapport dans le droulement des sances dhmodialyse est trs important. Il y

    a 366 aides soignants A noter que la rpartition des ressources humaines et des quipements

    dhmodialyse montre une disparit et une iniquit inter et intra rgionale trs importante.

    o Ressources financires

    Sur le plan financier, lappui des centres publics dhmodialyse est assur par le MS et les

    associations. La contribution des malades se situe entre 0 et 600 dirhams. Ces dernires annes,

    la volont politique en faveur de lIRCT a t traduite dans les faits par lallocation par le MS de

    plus de 57.000.000 DH au titre de lanne budgtaire 2004 reconduit pour une dure de 5ans (1).

    2. Au niveau de la rgion Grand Casablanca (2): La rgion du Grand Casablanca est dote de 28 centres d'hmodialyse, 325 gnrateurs de

    dialyse mdicaliss et un centre de greffe au niveau au niveau du Centre Hospitalier et

    Universitaire Ibn Roch (CHUIR.).

    Le personnel mdical compte 40 nphrologues, soit une densit de 11 nphrologues par million

    d'habitants. Le personnel non mdical est reprsent par 143 cadres infirmiers et techniciens de

    dialyses. Les aides soignants sont au nombre de 102.

    Il y a 1280 patients dialyss, soit 26/des patient dialyss au niveau national. Ceci reprsente

    une prvalence dIRCT traites de 369 par millions dhabitants (sachant que ces chiffres ne

    tiennent pas compte des patients qui ne sont pas pris en charge).

  • 15

    IV. Limpact conomique de la dialyse au Maroc Limpact conomique de la dialyse au Maroc devient de plus en plus lourd au fur et mesure que

    crot le nombre des insuffisants rnaux dialyss. Ce nombre ne peut quaugmenter dans les annes

    venir du fait de la survie prolonge des patients et la transition du profil pidmiologique

    (croissance des facteurs de risque : diabte, HTA) du pays. Les dpenses engages pour la dialyse

    se rpartissent en dpenses principales lies la ralisation de la sance (fournitures et matriel

    spcialis, salaires du personnel et charges du fonctionnement de ltablissement de soins) et aux

    dpenses additionnelles ayant trait diverses prestations de service ncessaires au traitement et

    la surveillance, ou bien entranes par la survenue de complications intercurrentes. Selon les

    rsultats de ltude des cots hospitaliers par pathologie ralise par le MS dans le cadre de la

    rforme hospitalire, une sance dhmodialyse coterait lhpital 1 200 DH. Cela veut dire

    quil faut mobiliser une somme de prs de 900.000.000 DH (dont une grande partie en devises

    pour limportation du matriel et le consommable) pour prendre en charge, par lhmodialyse les

    cas dj dclars (selon une moyenne de 2.5 sances / semaine) (1).

    V. La transplantation rnale (12)

    Le Projet dappui au dveloppement des greffes a dmarr en 2000, puis fut dnomm le

    projet dappui la prise en charge de linsuffisance rnale terminale (2003-05). Ce dernier vise

    essentiellement :

    la mise en place dun dispositif rglementant lorganisation et le

    fonctionnement des activits de prlvements et de greffe dorganes et de

    tissus.

    lamlioration des connaissances techniques de lensemble des

    professionnels de sant concerns par cette activit.

    le dveloppement de greffes dorganes et de tissus partir de donneurs

    dcds.

    La greffe rnale semble avoir t perue par beaucoup comme un levier de dveloppement de

    lensemble des disciplines impliques. En effet, ce projet est caractris par une forte adhsion

    des principaux acteurs.

  • 16

    Plus de 100 greffes rnales furent ralises partir de donneurs vivants apparents avec un trs

    faible taux dchecs. Cette technique semble tre matrise par lquipe de la transplantation

    rnale. Le cot de la greffe rnale a t estim entre 200000 et 265000DH y compris les bilans pr

    greffes et les cot pour le donneur.

    La greffe rnale au niveau du CHIR : Lquipe du CHIR a ralis 79 greffes rnales.

    Tableau n2 : Etat davancement de la greffe rnale au niveau du CHUIR (12) :

    Caractristiques des patients greffs De 1991 2001 De 2002 2005

    Nombre de greffes 43 36

    Moyenne dge 30.1 ans 37

    Nombre dhommes 23 19

    Nombre de femmes 20 17

    Nombre dchecs immdiats 7 1

    Nombre de dcs greffon fonctionnel 3 1

    Nombre de retour en dialyse 7 0

    Le tissu associatif autour de lIRCT sest dvelopp de manire importante mais parfois

    dsordonne (12). La contribution de ces acteurs est trs variable. Souvent, lhpital donne le local

    et le personnel. Lassociation contribue par les fongibles, les mdicaments et les dialyseurs, etc.

    (12).

  • 17

    VI. Le systme dinformation ou (systme informationnel) (25. 33) Linformation : correspond des donnes classes ordonnes, interprtes et incorpores dans

    un mode dcisionnel .Elle doit tre pertinente, simple, fiable, utile, concise et complte.

    Les donnes : sont des faits ou des nombres impropres ncessaires la prise de dcision

    stratgique ou oprationnelle.

    Le systme : est un ensemble dlments lis entre eux en vue datteindre un objectif commun.

    Le systme dinformation pour le management (pour la gestion) :cest le rseau de systme

    dinformation, formalis, et structur en fonction des besoins et des possibilits de lorganisation,

    sappuyant sur un systme volu de traitement des donnes, pour fournir tous les managers, en

    temps opportun et sous une forme directement utilisable, les informations ncessaires pour la

    direction et la gestion de lorganisation.

    VII. Les registres internationaux de la maladie d IRCT Daprs le dictionnaire Larousse le registre rfre un livre publique ou priv sur lequel sont

    consigns les actes, les affaires de chaque jour .En informatique, le registre correspond une

    mmoire qui sert stocker une information lmentaire.

    La dfinition du registre d IRCT, dans le domaine de la mdecine correspond un systme de

    recueil dinformations relatives la maladie rnale au stade terminale

    Au sein de nombreux pays, le dveloppement de la dialyse et de la transplantation rnale ont t

    les principales incitations laborer et mettre en place le registre de lIRCT. En effet, pour une

    prise en charge effective de tous les patients, il tait particulirement ncessaire davoir une

    vision claire et prcise des IRCT et par voie de consquence des informations suffisantes et

    fiables sur la pathologie. Cette opration permit datteindre les objectifs viss et plusieurs autres

    nations sengagrent dans la mme voie. Le registre des IRCT reprsente ainsi, le modle

    oprationnel le plus utilis. Ces registres ont t dvelopps sur la base dun modle conceptuel

    partir duquel chaque nation a labor son propre registre, adapt son contexte. Tous ces

    registres se caractrisent par une grande diversit en termes de support, de ressources humaines

    et de structures ainsi qu'en terme de rglementation. Ils se diffrencient cependant, de faon

    importante, par la taille de la population couverte et, le nombre de centres de traitement par

    million dhabitants (4, 5,14).

  • 18

    Chaque registre publie annuellement l'incidence et la prvalence de l'insuffisance rnale

    terminale selon les diffrentes mthodes de traitement par dialyse ou transplantation (4).

    Le registre de l'European Dialysis and Transplant Association (EDTA) gre, depuis sa cration,

    en 1964, les dossiers des centres de dialyse et de transplantation des pays europens et des

    rgions mditerranennes (30,31).

    Ce dernier ne permet cependant pas dtudier les tendances volutives de lIRCT sur la base des

    caractristiques populationnelles. En raction ces limites, chaque pays europen a ainsi labor

    son propre registre. En France, il a t dvelopp le registre REIN France qui a inspir la

    cration du registre Magredial marocain (32).

    Le registre R.EI.N. correspond un projet multi partenarial qui associe les malades (FNAIR),

    les nphrologues (la socit savante), le pouvoir public notamment le ministre de sant,

    lEtablissement franais des greffes(support institutionnel du projet ), linstitut de veille sanitaire,

    les laboratoires universitaires,etc. Il a pour objectif de mettre en place un systme dinformation

    prenne pour dnombrer lensemble des personnes IRCT traites par dialyse ou greffe. Cest un

    outil pidmiologique, dvaluation, de recherche et daide la dcision en matire de sant

    publique dune part, et, il permet une orientation et une valuation de la politique sanitaire

    en France dautre part (26, 28,32).

    VIII. Dfinition dune intervention : Cas du registre Magredial

    Selon Cantandriopoulos et ses collaborateurs, une intervention est constitue par lensemble de

    moyens (physique, humain, financier, symbolique) un moment donn pour produire des biens

    ou des services dans le but de modifier une situation problmatique (11).

    Pour situer le lecteur dans le contexte de notre intervention, on se propose un bref rappel

    historique et une description de lintervention ltude.

    Ces dernires dcennies, lIRCT a t retenue comme axes prioritaires dans la politique du MS.

    Ainsi, afin de mieux matriser la situation et, pour rpondre de manire efficace aux besoins des

    malades IRCT, la DHSA, face aux difficults lies aux problmes en information suffisantes et

  • 19

    Fiables de la maladie dIRCT, a initi le dveloppement dun systme de recueil dinformation.

    Cest ainsi que fut dcid, avec la participation de plusieurs partenaires, de dvelopper et

    dimplanter le registre Magredial pour permettre le monitorage de la prise en charge et lanalyse

    des donnes sur lIRCT. Les efforts dploys par les diffrents collaborateurs avaient pour

    principal objectif de raliser un outil qui permette dvaluer lincidence, la prvalence, le taux et

    les particularits de la morbidit, lvolution au cours du temps de la maladie rnale selon

    lindice de gravit, selon les rgions et conformment aux caractristiques sociodmographiques

    des patients. La conception de ce registre fut donc base sur lintgration des critres de

    diffrentes dimensions des domaines concernes par le problme de sant.

    Grce ce systme, le MS projette davoir en fin de compte un systme national de recueil

    dinformations suffisantes et fiables permettant de dnombrer lensemble de personnes atteintes

    dIRCT traites par dialyse ou greffe rnale (1).

    Dans le but dobtenir des informations plus prcises, quant la distribution des caractristiques

    des sujets et des causes de la maladie rnale chronique au stade terminal, il a t prvu

    dimplanter le registre lchelon rgional et national. Lorganisation et le fonctionnement du

    registre Magredial furent confis des instances de coordination qui ont t dsignes cette fin.

    Ces dernires sont reprsentes, au niveau rgional, par la Cellule Magredial de coordination

    Rgionale (CMCR) et, au niveau central, par la cellule Magredial de coordination nationale

    (CMCN) et un comit de suivi Magredial (CSM). Le recensement des patients dialyss et

    transplants seffectue travers le codage des actes mdicaux (23).

    Au total, le registre Magredial est un projet de changement en vue de rorganiser la mthode de

    recueil des donnes, relatives aux informations des patients atteints dIRCT, dans un contexte

    organisationnel particulier adapts aux spcificits de la pathologie rnale dune part et aux

    caractristiques sociodmographique et conomique des patients dautre part.

    Le changement introduit, par cette intervention innovatrice, vise donc limplantation dun

    nouveau mode de gestion des informations relatives la maladie rnale. Le registre propos est

    destin lensemble des acteurs du systme de soins concern par la problmatique de lIRCT,

    tout secteur confondu.

  • 20

    La ralisation du registre IRCT dpend de la contribution effective de plusieurs partenaires. La

    russite de la gestion du registre est aussi tributaire des informations fournies par lensemble des

    structures concernes par le problme de sant.

    La cration de nouvelles instances au niveau rgional et central impose des mcanismes de

    coordination pour permettre lintgration du changement diffrents niveaux. La nouvelle

    rorganisation du flux informationnel peut gnrer de nouveaux rapports principalement des

    conflits ou des cohsions entre les responsables dtenteurs de linformation.

    IX. Evaluation et recherche valuative :

    Afin de lgitimer leurs choix, de contrler lutilisation des ressources et doptimiser la qualit

    des soins, les dcideurs utilisent lvaluation en sant. Contandriopolos et ses collaborateurs (11)

    ont dfinit le concept dvaluation comme tant le fait de porter un jugement de valeur sur une

    intervention ou nimporte laquelle de ses composantes, dans le but daider la prise de dcision.

    Ce jugement peut rsulter de lapplication de critres et de normes (valuation normatives qui

    rfrent lapprciation des structures, du processus, et des rsultats par rapport ce qui est

    planifi.) ou slaborer partir dune dmarche scientifique (recherche valuative) .

    Selon Contandriopoulos et al (1992), la recherche valuative peut tre dfinie comme la

    dmarche qui consiste poser un jugement ex-post sur lintervention en employant des mthodes

    scientifiques. Plus spcifiquement, il sagit danalyser la pertinence, les fondements thoriques,

    la productivit, les effets et le rendement dune intervention ainsi que les relations existantes

    entre lintervention et le contexte dans lequel elle se situe, gnralement dans le but daider la

    prise de dcision .

    Selon ce mme auteur, la recherche valuative comprend six types : 1/lanalyse stratgique, 3/

    lanalyse de lintervention, 4/lanalyse de productivit, 5/ lanalyse des effets, 6/ lanalyse de

    rendement et enfin 6/ lanalyse dimplantation (11).

    X. Analyse dimplantation

    Par implantation J.L Denis et F. champagne (1990), entendent le transfert au niveau oprationnel

    d'une intervention. Pour les mmes auteurs, lanalyse dimplantation consiste dterminer

    lensemble des facteurs organisationnels ou contextuels qui influencent les rsultats obtenus suite

    lintroduction dune innovation. Les auteurs ont prcis que le degr de mise en uvre

  • 21

    dune intervention dessine la variable dpendante qui est mise en relation avec les

    caractristiques contextuelles du milieu dimplantation (Yeaton et Seachrest (1985). Lanalyse

    dimplantation permet de mieux comprendre donc ce qui explique les variations

    dune intervention dune part, et de dterminer dautre part, dans quels milieux une implantation

    intgrale de lintervention semble plus plausible (Champagne, Contandriopoulos et Denis

    (1990). Conceptuellement, lanalyse dimplantation sappuie sur trois questions :

    1re question : Quelle est l'influence du milieu dimplantation sur le degr de mise en uvre

    de l'intervention ? Cette question dfinie lanalyse type I qui sintresse lanalyse de linfluence

    des dterminants contextuels sur le degr de la mise en uvre des interventions (composante 1).

    Par mise en uvre, on entend un usage appropri et suffisamment intensif de lintervention.

    Daprs Leithwood et Montgomery (1980), la mesure du degr de mise en uvre dune

    intervention passe par lapprciation des composantes de lintervention, lidentification des

    pratiques demandes par sa mise en uvre, la description des pratiques courantes du domaine

    touch thoriquement par lintervention. La composante 1 de lanalyse de limplantation peut tre

    approprie lorsque lintervention est complexe et compose dun ensemble dlments squentiels

    (Champagne, Contandriopoulos et Denis (1990).

    2me question : En quoi les variations dans la mise en uvre de l'intervention influencent --

    elles les effets observs ? Cette question dfinie lanalyse dimplantation type II (composante 2).

    La composante 2 sintresse donc, lanalyse de linfluence de la variation, dans limplantation,

    sur les effets observs. Lanalyse de la variation dans la mise en uvre est fonction de la

    variation des caractristiques contextuelles.

    3me question : Quelle est l'influence de l'interaction entre le milieu d'implantation et

    l'intervention sur les effets observs ? Cette question dfinie lanalyse dimplantation type III

    (composante 3) (11).

    De ce qui prcde, on peut dduire que la composante 2 et 3 du modle visent expliquer les effets

    observs suite lintroduction dune intervention. Alors que, la composante1 permet de comprendre

    les variations dans limplantation de lintervention.

    Par consquent, on peut dduire que concernant limplantation du registre Magredial, sujette

    dtude, il est vident quelle na pas assez de recul pour produire des effets. Lintervention a

    galement un caractre complexe, du fait quelle exige limplication de plusieurs acteurs aux

  • 22

    diffrents niveaux (les secteur priv, public et semi public,un niveau rgional et central) et du fait

    quelle demande un niveau de coordination entre ces diffrents acteurs .

    Pour analyser cette intervention, la composante 1 est celle qui parait la plus approprie et qui rpond

    clairement et amplement aux attentes car, elle va permettre de comprendre linfluence des

    dterminants contextuels sur le degr de mise en uvre.

    XI. Innovation

    Au Maroc, le registre des IRCT est le premier registre national dans le domaine de sant. Cest un

    nouveau mode de gestion des informations de la maladie des IRCT qui oblige tous les concerns

    adopter des pratiques nouvelles de gestion de linformation sur les IRCT. Cet tat de fait peut tre

    considr donc, comme innovation car, il rpond parfaitement bien la dfinition de Rogers qui

    rapporte que linnovation est toute ide, pratique ou objet peru comme nouveau par un individu

    ou par une unit dadoption

    Lintroduction de cet outil va automatiquement engendrer diffrents types de ractions (divergence

    ou adquation ou autres) de la part des diffrents acteurs impliques dans son implantation. Ces

    ractions sont la consquence mme de ce phnomne dinnovation et, elles peuvent influencer de

    manire positive ou ngative le processus et le degr dimplantation du registre Magredial. (6, 9,

    16,34).

    XII. Les modles danalyse du changement dans les organisations Etant donn que le registre Magredial est une innovation, il nous est apparu que les modles de

    changement reprsentent le cadre danalyse le plus appropri pour mener notre analyse

    dimplantation. Pour bien cerner la question, il est cependant ncessaire de comprendre auparavant

    les diffrentes facettes de ces modles de changement.

    En fait, une littrature riche en matire de dmarches danalyse de changement est produite. Cette

    dernire dcrit tout dabord diffrents modles de production du changement. Ainsi, on retrouve :

    a. La thorie du changement de force de KURT et LEWIN (1951) : Elle a marqu la

    littrature du changement. Selon cette thorie (9), les modifications de ltat dobjet en

    changement sont dcoupes en 3 phases :

    Phase de cristallisation : Cette tape consiste prparer les acteurs intresss au

    changement, porteur dlments inconnus. La personne qui linstaure doit dmontrer la

  • 23

    supriorit de lalternative de changement, tout en prcisant les avantages et la facilit

    dimplantation et doit prvoir dventuelles rsistances.

    Phase de dplacement : La mise en uvre du changement doit adopter une stratgie

    normative rductive dans le but de fournir aux acteurs un changement planifi,

    dfinissant les rles des acteurs dans leurs champs daction respectifs pour permettre

    dinsrer les acteurs dans les nouveaux modes de travail.

    Une phase de recristallisation : Cette tape a pour but de consolider ltat modifi par une

    stratgie rtroactive contingente par la transmission aux acteurs des rsultats de

    lvaluation.

    b. Dans une autre thorie, JOHN P KROTTFE (1996) (27): prcise que pour le

    pilotage du changement le responsable doit disposer dun cadre dintervention compos

    de huit tapes:

    1. Ltablissement dun sentiment durgence

    2. La cration dune coalition directrice.

    3. Llaboration de la vision et de la stratgie.

    4. La communication de la vision

    5. La dotation une vaste gamme de personne du pouvoir pour la ralisation de la

    vision.

    6. Lengagement de gains dans le court terme.

    7. La consolidation des amliorations et la ralisation dencre plus de changements.

    8. linstitutionnalisation de nouvelles approches dans la culture organisationnelle.

    c. Selon le modle de Denis : le processus dinnovation comporte diffrentes phases qui mritent dtre mentionnes :

    1) Linitiation : cest une tape de conception de l'ide innovante. Elle repose sur la

    rflexion des initiateurs qui sont tenus dtablir des procdures de sa mise en

    uvre.

    2) La diffusion : elle est conditionne par lapprobation de linnovation par un

    groupe expert pour dcider de la destine de l'innovation

    3) Ladoption : cest le transfert un niveau oprationnel des diffrentes

  • 24

    composantes de l'intervention

    4) L'institutionnalisation (ou routinisation) consiste rendre coutumire les

    diffrentes composantes de l'intervention au sein de l'organisation

    5) Lex novation ou labandon de linnovation ou la disparition de l'intervention ou

    l'une de ses composantes du milieu d'implantation aprs un degr de mise en

    uvre donn (16,17 ,18)

    La littrature, dans le cadre des modles de changement organisationnels, sest galement

    penche de faon trs pousse sur les modles qui dfinissent les perspectives sur les

    dterminants de la russite ou de lchec du changement. Champagne et Dnis en ont ainsi

    identifi une dizaine parmi lesquels cinq sont les plus utiliss : le modle rationnel, le modle de

    dveloppement organisationnel, le modle psychologique, le modle structurel, le modle

    politique et le modle contingent

    1. Le modle rationnel Selon cette perspective, la russite dune implantation du changement dpend dun processus de

    planification de qualit, coupl un contrle hirarchique sur les individus responsables de

    limplantation dune part (Harrison 1985, Kirekpartrik1986) et au degr de cohrence entre les

    attentes des gestionnaires en position dautorit et les comportements souhaits par lintroduction

    de lintervention dautre part (Elmore 1978). La perspective rationnelle est dsigne par "modle

    de planification et de contrle" (Magone et Wildavsky 1978). Elle reprsente la conception

    traditionnelle du changement planifi dans lorganisation (Kurkeel 1975) Ce modle rduit le

    rle du niveau oprationnel par rapport lexcution des directives du sommet stratgique qui

    il incombe la responsabilit de la planification et le contrle rigoureux de conformit.

    Champagne trace plusieurs limites ce modle. En effet, il avance quil y a une insuffisance de

    travaux de recherches empiriques qui permettraient de vrifier sa capacit dexpliquer le succs

    ou lchec de limplantation du changement au sein dune organisation. Il pense galement, que

    ce modle nglige la texture et la complexit sociale des milieux dimplantation et les tensions

    contradictoires qui sarticulent autour du processus de limplantation des interventions. Par

    consquent, quoique selon plusieurs auteurs, cette perspective reste un idale atteindre dans la

    gestion des interventions, (Harrison 1985) elle ne semble rendre compte que partiellement des

    facteurs explicatifs de limplantation.

  • 25

    2. Le modle de dveloppement organisationnel

    Le modle de dveloppement organisationnel essaie de combler les insuffisances du modle

    prcdent. En effet, cette approche prcise les caractristiques du contexte qui favorisent

    limplantation. Ce modle prconise un style participatif de gestion, une dcentralisation des

    processus de dcisions, un enrichissement des taches et un mcanisme favorisant une bonne

    communication entre les diffrents niveaux de lorganisation.

    De sa part ELMOR (1978) avance que la russite dun changement demeure dans la capacit de

    lorganisation gnrer un consensus autour des objectifs poursuivis par le changement pour

    dpasser les tensions qui risquent de porter atteinte la solidarit intra organisationnelle.

    3. Le modle psychologique

    La perspective psychologique (Agyris1982 ,1985a, 1985b), sur le changement dans les

    organisations, sest dveloppe partir de la littrature sur les attitudes, le changement des

    attitudes et la relation attitude comportement.

    Cette perspective invoque tout dabord une relation squentielle entre les croyances et les

    attitudes, les intentions et les comportements. Les individus peuvent ainsi accepter ou rsister au

    changement selon leurs croyances et leurs attitudes.

    Les tendances des individus rsister au changement ressenti lors de limplantation dune

    intervention semblent tre lies aux modes conservateurs daction et une capacit limite de

    sadapter aux nouvelle situations (Norman1985 :cit par dnis et champagne ) .

    Cette perspective psychologique met galement laccent sur les caractristiques du contexte

    favorisant limplantation dune intervention.

    En effet, daprs ce modle, le contexte doit runir les spcificits suivantes :

    1. labsence de lcart entre les modes habituels daction et les exigences de

    lintervention,

    2. la mise en place dun processus dchange entre les membres concerns de

    lorganisation,

    3. linstauration de mcanismes de renforcement des nouvelles normes de

    lintervention recherches

    Certes, le modle psychologique dtient un attrait conceptuel vident. Nanmoins, il y a, dune

    part, peu d'vidences empiriques sur les rsistances individuelles limplantation de

  • 26

    lintervention lorsque l'ensemble de l'environnement organisationnel la supporte (17, 19), et les

    fondements essentielles de la relation entre les attitudes et les comportements, demeurent

    hypothtiques et controverss dautres part.

    4. Le modle structurel Selon la perspective structurelle, Denis et champagne ont prcis que les organisations qui

    russissent implanter le changement avec succs se distinguent des autres par trois

    caractristiques particulires:

    a) les attributs organisationnels tels que la taille de lorganisation, la centralisation, la

    formalisation, les mcanismes de liaison entre les units et lintensit de planification et

    de contrle et le niveau dexpertise, etc.

    b) Les attributions du contexte : ils semblent tre li lincertitude de lenvironnement, au

    degr de comptition, laisance organisationnelle, etc. (pierre et delbecq shortell ;

    1983)

    c) Les attributs des gestionnaires : Ils sont conditionnes par lattention porte

    linnovation et lorientation cosmopolite ou locale. pierre et delbecq 1977 ; miller 1983)

    Les rsultats des tudes ralises selon cette approche demeurent instables. En effet, DOWNS

    et MOHR (1976) affirment la difficult de poser un jugement sur les relations entre les

    caractristiques structurelle et limplantation de lintervention

    Par ailleurs les tudes inscrites sous ce modle sont essentiellement analytique et se distancent

    de laspect normatif des approches prcdentes.

    5. Le modle politique La perspective politique pour lanalyse de limplantation dans des organisations est un modle

    issu dune perspective critique, ouverte et naturelle danalyse des organisations,

    La perspective politique prcise que ladoption et limplantation de changement sont confronts

    aux jeux de pouvoir organisationnel dont le rsultat constitue un ajustement aux pressions

    internes et externes (Harrisson 1985, Wilson 1966, Elmore 1978, Marjone et Wildavsky 1978,

    Dayer et Page 1987).

    Les facteurs pour avoir un contexte favorable limplantation et lefficacit dune intervention

    sont au nombre de trois :

    i. un support important accord par les agents dimplantation lintervention

  • 27

    ii. lexercice de ces derniers dun contrle suffisant dans lorganisation pour

    tre en mesure doprationnaliser et de rendre efficace lintervention

    iii. une forte cohrence entre les motifs sous jacents au support quils

    accordent lintervention et les objectifs qui y sont associs

    Cependant, la difficult de limplantation dun changement ne dpendra pas seulement de

    linefficacit du processus de planification ou du systme de contrle mais plutt de la

    poursuite dintrts particuliers des acteurs influant de lorganisation. Les intrts personnels

    des acteurs, semblent tre les facteurs dterminants de l'chec ou de la russite de l'implantation

    d'une intervention. A cet effet, le gestionnaire doit tre conscient du rle confr sa personne

    comme mobilisateur et ngociateur pour gagner le support des membre externes et internes de

    lorganisation pouvant influant le processus de changement (Denis et champagne 1990).

    6. Le modle contingent Propos par Dnis et Champagne. Il est fond sur la combinaison de deux approches : politique

    et structurel. Selon ce modle, le processus d'implantation d'une intervention doit tre avant

    tout abord selon une perspective politique, il subit toutefois, les pressions d'une contingence

    structurelle (16,10)

    Ces auteurs prcisent que le modle contingent est le plus appropri lanalyse dimplantation

    des innovations au niveau des organisations modernes et complexes. Il est donc le plus

    susceptible tre utilis pour lanalyse de notre intervention.

  • 28

    CHAPITRE III : MODELE THEORIQUE ET HYPOTHESES DE

    RECHERCHE

    I. Modle thorique Tenant compte de la revue de littrature expose dans le chapitre prcdent et, qui nous a permis

    de prsenter et comprendre les diffrents types de modles thoriques de changement

    organisationnel, nous avons rflchi sur celui qui pourrait ventuellement cadrer au mieux notre

    sujet dintervention. Vu que limplantation du registre Magredial est un processus complexe car

    dpendant de la contribution de plusieurs acteurs et interfaces (volet politique) et dlments

    structurels multiples caractrisant son milieu dimplantation (volet structurel), il nous est donc

    paru opportun et, tout fait justifi, dutiliser le modle politique et contingent comme cadre

    thorique danalyse de notre intervention.

    1. Volet politique : Selon ce modle, le processus et le degr dimplantation du

    Magredial est conditionn par linfluence quexercent les diffrents acteurs

    impliqus sur le rsultat attendu pour le changement implant. Les enjeux de

    pouvoir sont constamment prsents et il existe une ngociation continuelle entre

    les intrts des diffrents acteurs et le processus du changement.

    2. Volet structurel : Le registre Magredial sollicite des services diversifis de

    lensemble des structures dsignes pour lorganisation de son fonctionnement.

    En effet, la gestion du registre Magredial, dpend de la collaboration des

    diffrentes structures oprationnelles et, de la relation de ces structures, avec les

    instances de coordination au niveau rgional la CMCR, au niveau central la

    CMCN et la CSM. Cette gestion est lie la nature des mcanismes de

    coordination entretenus entre lensemble des structures concernes par son

    implantation au niveau rgional et au niveau central. Selon le modle structurel, la

    nature de la dynamique structurelle pourrait galement donc agir sur le degr de

    mise en uvre du registre Magredial.

  • 29

    Figure n1 : Modle thorique/ Modle politique et contingent de Denis et Champagne

    adapt notre contexte

    Stratgies fondamentales

    des acteurs

    Cohrence du changement avec les stratgies des

    acteurs

    Caractristiques du changement (objectifs

    associs lintervention

    Contexte et attributs structuraux

    Support des objectifs de lintervention

    Support de lintervention comme moyen

    dactualisation des stratgies fondamentales des acteurs

    Implantation du changement = Degr de mise en uvre du registre

    Interaction des stratgies de ractions lintervention dans

    un ordre structurel et une distribution des bases du

    pouvoir

    In

    tr

    ts/O

    bjec

    tifs

  • 30

    II. Hypothses de recherche: Le modle thorique nous a permis didentifier plusieurs hypothses de recherche. Nous avons

    ax sur trois que lon essayera de vrifier tout au long de lanalyse

    o Hypothse 1 rfre laction stratgique des acteurs, qui influencent le processus

    dimplantation de lintervention. Les acteurs ont des stratgies diffrentes en situation de

    changement. Leur degr de support limplantation de lintervention est dautant plus

    important sil y a cohrence entre les caractristiques du changement et leurs stratgies

    fondamentales

    H1 : limplantation du registre Magredial sera dautant plus soutenue par les diffrents

    acteurs impliqus dans le processus sil peroivent que cette dernire est cohrente avec leur

    stratgies et leurs intrts

    Question en rapport avec H1 : En quoi les stratgies des acteurs sopposent t-elles ou

    favorisent-elles la mise en uvre de limplantation du registre Magredial ?

    o Hypothse 2 : Elle sintresse la notion denjeux et dintrt qui matrialise la

    morphologie politique du changement dans les organisations.

    Limplantation du registre Magredial est une intervention dont la probabilit de succs est

    influence par les acteurs dont le pouvoir de contrle est important. Ces acteurs peuvent

    compromettre la probabilit de russite de lintervention dautant plus que le processus

    dimplantation du registre est essentiellement politique

    H2 : Linfluence du degr de pouvoir des diffrents acteurs sur la probabilit de russite de

    notre intervention existe et est importante

    Question en rapport avec H2 : Est-ce que les acteurs qui contrlent les bases de pouvoir dans

    lintervention sont favorables la mise en uvre de lintervention ?

    o Hypothse 3 : Les attributs organisationnels, gestionnaires et de lenvironnement doivent

    favoriser ce qui est inscrit au niveau du registre Magredial pour appuyer le processus

    dimplantation.

  • 31

    H 3 : Plus les caractristiques de gestion et de fonctionnement des diffrents structures est

    conforme aux recommandations inscrites au niveau du registre Magredial , plus les

    informations seront fiables et utilisables en temps rel par les diffrents partenaires.

    Question en rapport avec H3 : Les caractristiques des attributs organisationnelles, de gestion et

    de lenvironnement favorisent-elles limplantation du registre Magredial ?

  • 32

    CHAPITRE IV : LA METHODOLOGIE DE RECHERCHE

    I. Justification de lutilisation de lanalyse dimplantation Afin de rsoudre la problmatique dinsuffisances en informations relative la maladie des

    IRCT, et pour mieux matriser le processus de prise en charge des patients prsentant une

    IRCT, le MS, linstar dun certain nombres de pays dvelopps, et en partenariat avec

    plusieurs autres acteurs de sant, a initi limplantation du registre Magredial au Maroc.

    Convaincu de la pertinence dun tel outil, nous nous proposons de faire lanalyse

    dimplantation au niveau du Grand Casablanca, seul site ou lintervention a dj t

    oprationnalis. Vu le peu de recul de lintervention, elle ne peut tre value sur le plan de

    ses effets. Nous raliserons ainsi une analyse dimplantation type 1

    Le changement introduit, par cette intervention innovatrice, vise limplantation dun

    nouveau mode de gestion des informations relatives la maladie rnale. Le registre propos

    est destin lensemble des acteurs du systme de soins concern par la problmatique de

    lIRCT, tout secteur confondu, La ralisation du registre IRCT dpend donc de la

    contribution effective de plusieurs partenaires et la russite de la gestion du registre est aussi

    tributaire des informations fournies par lensemble des structures concernes par le

    problme de sant ; La nouvelle rorganisation du flux informationnel peut gnrer diffrents

    types de ractions, principalement des conflits, entre les responsables dtenteurs de

    linformation. Nous nous sommes donc intresss dans cette recherche tudier linfluence

    des dterminants contextuels sur le degr de mise en uvre de notre intervention dans le

    Grand Casablanca. Ce type danalyse parait donc appropri dans ce cas car limplantation du

    registre est une intervention complexe et compose dlments squentiels sur lequel le

    contexte peut interagir de diffrentes faons

  • 33

    II. Stratgie et devis de recherche A. Stratgie de recherche

    Notre recherche vise dune part dterminer comment sest droule limplantation du

    registre Magredial, au niveau de la rgion Grand Casablanca, et dautre part expliquer la

    dynamique politique dveloppe par les multiples acteurs impliqus dans le processus suite

    cette intervention. Notre recherche vise donc un phnomne actuel et complexe dans un

    contexte rel, intimement li lintervention et galement complexe. Nous visons donc dcrire

    et expliquer la morphologie dun processus de changement dans lorganisation de la rgion

    Grand Casablanca et ce, dans une approche de contingence.

    Une recherche synthtique se justifie particulirement dans ce cas despce car elle va nous aider

    rpondre au Comment et Pourquoi un phnomne de changement a pu permettre datteindre

    ou pas le degr de mise en uvre attendu. (Yin 1984).

    B. Devis de recherche Du fait que le registre Magredial na t actuellement implant quau niveau dun seul site pilote

    savoir, la rgion du Grand Casablanca, le devis le plus appropri notre recherche est ltude

    de cas unique. Ce devis est utile dans cette situation car il va permettre de confronter un

    modle thorique une ralit empirique. Dautre part, nous allons nous appuyer dans cette

    recherche sur plusieurs niveaux danalyse car diffrents niveaux peuvent expliquer le

    phnomne de changement : le premier niveau danalyse concernera les acteurs intervenant

    dans limplantation du registre Magredial considrs dune manire individuelle et leur

    influence sur le processus dimplantation. Le deuxime niveau portera sur linfluence des

    groupes dacteurs au niveau des diffrentes instances, oprationnelles et de coordinations,

    et leur interaction sur le degr de mise en oeuvre de notre intervention.

    Daprs Denis et Champagne, ltude de cas doit en fait, tre privilgie, en labsence dun

    protocole exprimental qui peut tre difficilement isol ou dissoci de son contexte.

    III. Validit de la recherche A-Validit interne : Daprs Lecomte et Goetz, 1982, ltude de cas unique, offre si elle est bien

    construite, un potentiel lev de validit interne. Ainsi, dans notre tude, lutilisation du modle

    contingent de Denis et Champagne adapt au contexte de la recherche, la dfinition de

  • 34

    plusieurs hypothses mises lpreuve empiriquement peuvent tre des arguments qui

    soutiennent la validit interne de notre tude.

    B-Validit externe : Pour Patton (1980), la mise lpreuve rigoureuse dun modle thorique

    par ltude en profondeur dun seul cas peut prsenter un potentiel important de gnralisation

    logique. Donc comme nous lavons dit prcdemment, lutilisation du modle politique et

    contingent de Denis et Champagne adapt au contexte de notre recherche peut favoriser ce

    potentiel de validit externe. Le processus de rgionalisation est actuellement effectif et un

    dcret dfinissant la rgion avec ses diffrentes structures et missions a t dvelopp et mme

    si, actuellement, la seule rgion vraiment effective titre pilote sur le plan sanitaire est la rgion

    de lorientale, lorganisation fonctionnelle du systme Magredial a t tablie afin de sinscrire

    dans cette optique. Par ailleurs, on retient pour cette tude que les instances de coordination du

    registre Magredial, ont t tablies pour tre similaires pour toutes les diffrentes rgions du

    Maroc. Dans ce sens, le principe de similitude peut tre considr comme tant acceptable ce

    niveau. La validit externe a cependant quelques limites, vu le fait, que les caractristiques

    sociodmographiques et des acteurs au niveau de la rgion du Grand Casablanca sont diffrentes

    par rapport aux autres rgions.

    Le fait danalyser notre tude au niveau de la rgion (site pilote) en utilisant un modle thorique

    et la rflexion sur la validit de cette analyse va nous faciliter la comprhension des facteurs de

    russite ou dchec de limplantation du registre Magredial et nous permettre de dgager

    ventuellement dautres variables non pris en considration pour les prvenir dans lavenir.

    IV. Dfinition des variables Le modle thorique retenu par notre tude nous permet de dgager des variables dpendantes et

    indpendantes quil faut vrifier. Lanalyse dimplantation type I mene permet galement de

    rpertorier et comprendre linfluence que les facteurs contextuels peuvent avoir sur le degr de

    mise en uvre de lintervention et lcart observ entre ce qui a t planifi et ce qui a t

    rellement observ.

  • 35

    A. Variable dpendante : Le degr de mise en uvre du registre Magredial au niveau du Grand Casablanca

    Daprs Scheirer et Rezmovic (1983), la mise en uvre dune intervention est dfinie par son

    usage appropri et suffisamment intensif . Le degr de mise en uvre dune intervention

    reprsente par consquent la variable dpendante qui sera mise en relation avec les

    caractristiques contextuelles du milieu dimplantation. Plusieurs tudes on t ralises pour

    tablir la mthodologie pour mesurer le degr de mise en uvre des interventions. En fait,

    conceptuellement la mesure de degr de mise en uvre ou dimplantation dune intervention

    exige quatre tapes bien codifies. Si nous nous plaons dans ce contexte, dans notre tude, la

    variable dpendante est donc le degr de mise en uvre du registre Magredial au niveau du

    Grand Casablanca. Pour mesurer cette dernire, il sera ncessaire comme dcrit prcdemment

    de :

    1. Spcifier les composantes du registre Magredial savoir les supports de recueil

    dinformation et les instances de coordination de ce recueil et flux dinformation au

    niveau central, au niveau rgional et oprationnel.

    2. De dcrire les pratiques courantes au niveau des domaines touchs thoriquement par

    le registre savoir rapporter ce qui se faisait avant limplantation du registre

    Magredial.

    3. Didentifier les pratiques que demande la mise en uvre du registre Magredial. Ceci

    nous amnera a tudier le processus dimplantation c'est--dire vrifier si les

    diffrentes tapes de ce processus ont t respectes dans leur intgralit.

    4. Danalyser la variation dans la mise en uvre en fonction de la variation des

    caractristiques contextuelles du milieu (les variables contextuelles)

    B. Les variables indpendantes : les variables contextuelles Les dterminants que comporte notre modle thorique et lanalyse de nos hypothses nous

    permettent didentifier les variables indpendantes qui peuvent influencer le degr de mise en

    oeuvre de notre intervention. Ainsi, les variables retenues dans notre intervention sont les

    stratgies fondamentales des acteurs, linfluence de ces derniers selon la distribution de la base

    de pouvoir, le support des acteurs au changement et la dynamique structurelle des diffrentes

    instances du registre Magredial au niveau de la rgion site pilote Grand Casablanca.

  • 36

    1. Les stratgies fondamentales des acteurs Cette variable est lie aux intrts des acteurs dans lorganisation. Elles rfrent la prsence

    denjeux (Crozier et Freidberg, 1977et Crozier1995). Les intrts des acteurs peuvent tre

    implicites ou explicites comme ils peuvent tre en harmonie ou en conflit avec les objectifs de

    lintervention, lorsque un vnement organisationnel, risque daccrotre ou de rduire les

    contraintes imposes certains acteurs face lactualisation de leurs stratgies fondamentales.

    Dans notre intervention, nous avons procd lidentification de ces acteurs et nous les avons

    classs en deux groupes :

    Le groupe dacteurs internes : Cette catgorie dacteurs est reprsente

    par les responsables des structures oprationnelles (CD et CTR) et les

    membres composant la CMCR (voir tableau n4).

    Le groupe dacteurs externes : A ce titre, on distingue les membres

    responsables du comit de suivi Magredial (CSM) et de la cellule

    Magredial de coordination Nationale (CMCN) (voir tableau n4).

    2. Le support des acteurs au changement Le support au changement est la consquence du degr de conformit des objectifs viss par

    lintervention avec les stratgies fondamentales des acteurs. Les acteurs peuvent favoriser, tre

    neutres ou tre antagonistes la conduite de changement selon quils y peroivent ou non un

    moyen dactualisation de leurs stratgies fondamentales.

    3. Linfluence des acteurs selon la distribution de base de pouvoir Ltude de cette variable permet didentifier les ractions des diffrents acteurs et dapprocher

    la nature politique lie la mise en uvre du changement. Linfluence des acteurs dpend de

    leur degr de contrle des bases de pouvoir au niveau de lorganisation site dtude. 4. La dynamique structurelle

    Limplantation de notre intervention dpend aussi bien de linfluence que peuvent avoir les

    attributs organisationnels et de gestion des diffrentes instances impliques dans le processus

    mais galement des caractristiques de lenvironnement, site de notre tude et qui est reprsent

    par la rgion. La dynamique structurelle va donc se pencher sur les diffrentes structures

    concernes par le problme dIRCT et leurs collaborations pour favoriser limplantation. cette

    fin, nous nous sommes orients explorer les diffrents moyens et mcanismes mis en place

  • 37

    pour assurer un niveau dchange appropri pour la russite de limplantation du registre

    Magredial et son degr doprationnalisation.

    V. Collecte des Donnes 1. Population ltude

    La population ltude est reprsente par lensemble des acteurs et structures concernes par

    lorganisation et le fonctionnement du registre Magredial au niveau de la rgion du Grand

    Casablanca (Seul site oprationnel actuellement).

    Les structures sont dfinies au niveau central par les instances de coordination reprsentes par

    le comit de suivi Magredial (CSM), la Cellule Magredial de Coordination Nationale (CMCN),

    la Cellule Magredial de Coordination Rgionale (CMCR) et les structures oprationnelles

    (Centres de dialyse et units de transplantation). Les centres de dialyse (CD) et centres de

    transplantation rnale (CTR) relevant du systme de sant National Marocain, appartiennent

    trois secteurs savoir le secteur public, semi public et priv,

    Vu le nombre important des CD et CTR, au niveau de la rgion Grand Casablanca (28 CD et

    CTR), nous avons opt pour un chantillon reprsentatif non probabiliste type raisonn, en effet

    on sest bas sur le critre d'appartenance secteurs. Nous avons ainsi choisi des CD et CTR du

    secteur priv, public, semi public, (par commodit on a inclus le secteur semi public dans le

    secteur priv).nous avons ralis des visites de treize CD et CTR : dix CD du secteur priv et

    trois CD et CTR publics.

    2. Mthode de collecte des donnes La collecte des donnes a t raliss travers lutilisation de trois outils : 1/les entrevus, 2/

    lanalyse documentaire, et 3/ lobservation sur terrain.

    o Les Entretiens

    Des entretiens individuels semi structurs (annexe n20), avec les principaux acteurs pouvant

    influencer limplantation de notre intervention ont t mens. Pour cela, une grille dentretien

    (annexe n7) adapte aux diffrents thmes de notre sujet de recherche a t labore. Ces

    thmes ont concern toutes les variables de notre modle thorique. Nous avons effectus vingt

    quatre entretiens semi structurs auprs des diffrents acteurs internes impliqus dans le

    processus dimplantation. Les entretiens ont t raliss dans une approche exploratoire. Ils se

    sont drouls auprs des acteurs responsables des structures oprationnelles au niveau du site

  • 38

    Grand Casablanca (CD et CTR public, priv et semi public ainsi que la CMCR). On porte la

    connaissance du lecteur que les entretiens ont t raliss par la mme personne. Une prise de

    note suivie dune retranscription immdiate des discours de chaque participant a t ralise.

    Nous avons ainsi visit treize centres de dialyse prive et trois CD publics de deux hpitaux dont

    un centre est la fois CD et CTR (cest celui install au niveau du CHU). La collecte a consist

    la ralisation de 24 entretiens auprs de mdecins. Au niveau du CHU Ibn Rochd de la rgion

    Casablanca, on retient une forte implication des rsidents, futurs mdecins spcialistes

    nphrologues . Cest ainsi que nous avons intgr cette catgorie de professionnelle lors de nos

    entretiens.

    Vu le problme de disponibilit et le manque de temps, nous avons limit nos contacts avec les

    acteurs externes, au niveau central, de simples consultations des personnes disponibles

    responsables de la CMCN et la CSM.

    Tableau n 3 : Rpartition des acteurs par catgorie par instance ayant t concern par

    lentretien

    Instances de Magredial Acteurs Effectif

    Mdecin professeur agrg en nphrologie 1

    Mdecins chef du service de nphrologie 3

    Nphrologues 3

    Secteur priv et

    semi public

    Mdecin rsident en nphrologie 2

    Structures

    oprationnelles

    (CD et CTR)

    Secteur Public Mdecins responsables des CD 10

    Coordonnateur rgional 1

    Coordonnateur rgional nphrologue 1

    Le responsable de lORE 1

    Le reprsentant des nphrologues 1

    CMCR

    Epidmiologiste 1

    Il est noter que nous nous sommes heurts aux problmes dindisponibilit des responsables

    des structures associatives daide aux insuffisants rnaux.

  • 39

    o La consultation des documents

    Pour apprcier le degr de mise en uvre du registre Magredial, nous avons eu recours la

    consultation de la documentation. Tout dabord, la synthse des documents disponibles au

    niveau de la DHSA, combine la consultation que nous avons pu avoir avec des personnes

    ressources de cette mme direction, ont t dun grand apport pour notre tude. Ceci nous a

    permis, en effet, de nous situer dans le contexte de lintervention et davoir une vision bien

    claire du projet Magredial dans sa globalit. On retient cependant, labsence de texte juridique

    rglementant la conduite dune tude de limplantation du registre Magredial.

    Nous avons galement consult au niveau de chaque structure implique dans le processus, les

    documents relatifs aux activits ralises dans le cadre de notre intervention. Dans ce contexte

    nous nous sommes confronts cependant, labsence dun plan daction pour lintervention

    dans son intgralit. Pour compenser cela, nous nous sommes rfrs la prsentation faite sur

    des rsultats denqute dans laquelle est indique la date du dbut de chargement de la FDP

    (annexe1). En fait, cette date correspond au mois de juin 2005, alors que le chargement na

    dbut qu`au mois de janvier 2006. Le retard de lancement de cette activit a t expliqu par

    le fait quil y a eu retard de livraison des supports informationnels par la DHSA. (Rponse

    recueillie lors des entretiens par lensemble des acteurs interviews)

    VI. Analyse des donnes Le mode danalyse adapt aux tudes de cas analytiques consiste en lappariement dun modle

    (Yin1984). Ce mode danalyse a recours la comparaison de la configuration empirique

    observe avec une autre thorique prdite. Dans notre recherche, la synthse des documents et

    les donnes qualitatives recueillies lors des entretiens ont permis de dcrire empiriquement le

    processus dimplantation de notre intervention en vue de le comparer aux hypothses de

    recherches formules.

    Lanalyse des donnes quantitatives a t traite par les mthodes informatiques Excel et Epi

    info . Lanalyse des donnes qualitatives a t ralise par mthode dappariement, afin de

    confronter les diffrentes donnes recueillies entre elles et avec les variables du modle

    thorique. En effet, notre but est de vrifier nos hypothses de recherches. Le contenu des

    rponses et discours de diffrents acteurs a t not, retranscrit et rdig en sommaire. Les

  • 40

    informations ont t classes et confrontes les une aux autres et compltes par les donnes

    obtenues de la synthse des documents (recoupements de linformation et analyse de contenu)

    pour en tirer des conclusions.

    Nos normes sont dune part celles fixes par notre rfrentiel, le registre Magredial , en terme de

    structures, dorganisation et en terme dattribution confies chaque structure. En effet,les

    entretiens la collecte des donnes ainsi que lobservation, au niveau des structures prvues ,vont

    nous orienter faire une comparaison entre lintervention planifie prvue et celle implante en

    terme de ressources indiques par rapport aux ressources rellement mises la disposition pour

    implanter le registre.

    VII. Biais et limites Pour contrler les biais de ltude notamment la dsirabilit sociale, nous avons procd une

    multiplication volontaire des sources dinformation, pour raliser le recoupement de

    linformation, Nous avons essay de minimiser la crainte des acteurs par leur mise en confiance

    et, par lexplication des objectifs de notre tude, tout en garantissant la confidentialit par

    lanonymat.

    Concernant les limites de notre tude, nous pouvons retenir une qui notre sens est assez

    importante tenir en compte. En effet, notre tude concide avec la priode de remplissage des

    supports dinformations (mars, avril, mai). Il a t prvu de charger, dabord, tous les cas

    prvalents FDP (annexe 1), au niveau des centres dhmodialyse pour sintresser, ensuite aux

    autres cas incidents, au niveau de la fiche de signalement dun cas incident (FSI) (annexe n2).

    De ce fait, nous ne pourrons dcrire le degr de mise en uvre du registre Magredial qu travers

    la FDP (annexe1).

  • 41

    CHAPITRE VII : RESULTATS

    Le degr de mise en uvre dune intervention fait allusion un usage appropri et suffisamment

    intensif dune intervention et sa mesure repose sur la ralisation dun certain nombre dtapes

    bien codifies et relates par diffrents auteurs. Ainsi, si nous nous intressons la mesure du

    degr de mise en uvre de limplantation du registre Magredial, comme dict prcdemment,

    nous sommes amens :

    1/ dfinir les composantes du registre Magredial, dcrire les pratiques courantes touches

    thoriquement par le domaine de notre intervention, identifier les pratiques que demande la

    mise en uvre du registre Magredial et enfin 2/ analyser la variation dans la mise en uvre

    en fonction des caractristiques contextuelles.

    Les rsultats de la premire partie rfrent la variable dpendante savoir le degr de mise

    en uvre de lintervention.

    Les rsultats de la deuxime partie illustre lanalyse des variables indpendantes savoir les

    caractristiques contextuelles influenant ce degr de mise en uvre

    A lissue de la prsentation de ces rsultats danalyse, un certains nombres de recommandations

    pourraient tre mises.

    I. Variable dpendante : le degr de mise en uvre de lintervention A. Composantes du registre Magredial

    Le registre Magredial a pour objectif global de mettre en place un dispositif de monitorage et

    danalyse des donnes en vue doffrir une image prcise de la situation pidmiologique et socio

    dmographique des IRCT traits et damliorer la qualit de leur prise en charge.

    Sur le plan pratique, le registre Magredial doit permettre :

    o de disposer de statistiques descriptives sur linfrastructure disponible et sur la

    qualit de la prise en charge.

    o De dcrire loffre de soins de lIRCT en tablissant des indicateurs oprationnels

    de disponibilit des services par niveau, en vue de connatre et matriser loffre de

    soins actuelle et de planifier les besoins futurs.

  • 42

    o Dvaluer lutilisation des services par les patients dialyss ou transplants

    pour IRCT au niveau national, rgional et oprationnel.

    o dassurer la surveillance de certains risques rnaux.

    o dorienter la recherche clinique, pidmiologique et conomique en matire

    dIRCT

    o dvaluer de la morbi- mortalit de lIRCT par lutilisation dindicateurs

    pidmiologiques et de mortalit

    Pour atteindre ces diffrents objectifs, quatre composantes ont t dfinies pour le registre

    Magredial:

    a. des supports de recueil de linformation pour la tenue et la mise jour de la

    liste nationale des patients atteints dIRCT. Ce recueil seffectue sur des fiches de

    remplissage voir annexe.

    b. une organisation fonctionnelle dfinissant les instances de gestion et de

    coordination et leur mission et attributions. Cette organisation prvoit des

    instances concernes par la problmatique de lIRCT tous les niveaux du

    systme de sant. Elle repose sur une collaboration entre les secteurs dactivits et

    structures au niveau national, rgional et oprationnel

    Schma n1: Les Instances MAGREDIAL

    Comit de Suivi MAGREDIAL (CSM)

    Cellule MAGREDIAL de Coordination Nationale(CMCN)

    Cellule MAGREDIAL de Coordination Rgionale(CMCR)

    Structures oprationnelles(Centres de dialyse (CD) et units de transplantation (CTR))

  • 43

    c. Une organisation du flux de linformation entre les diffrentes structures concernes par la gestion et la coordination comme prsente au niveau du schma ci-

    dessous.

    Schma n2 : Lorganisation du flux dinformation du registre MAGREDIAL

    Le schma (ci-dessus) montre le circuit de linformation entre les diffrents niveaux de gestion

    du registre Magredial. Le processus est entam partir de la CMCN celle-ci veille la

    conception et ventuellement, limpression des supports dinformation: bordereaux (Fiches de

    signalement dun cas incident, de dclaration dun cas prvalent, de suivi dialyse, de transfert ou

    de traitement, de dclaration de dcs, fiche du centre) et les cartes des patients (voir en annexe

    les fiches de remplissage).

    Les modles de bordereaux sont transmis aux CMCR, ainsi que les modles des cartes vierges.

    Cellule Magredial de Coordination Nationale

    (CMCN)

    Centres oprationnels (Dialyse et transplantation)

    Patients

    (1). Envoi de modles ou de bordereaux vierges imprims (FSI, FDP, ) et les cartes de patients

    (5) Envoi synthse des donnes (selon modle type*) Envoi de bordereaux remplis

    (2). Envoi de modles ou de bordereaux vierges imprims (FSI, FDP, ) et les cartes de patients (2) Envoi de : - tous les 3 ou 6 mois (selon taille du centre) envoi les listes des patients mettre jour, - Puis, une fois / an, envoi de feed-back au centre

    (3) Ndidentification du patient, sur la Carte Magredial

    Cellule Magredial de Coordination Rgional

    (CMCR)

    * Modle type labor par le CMS

    (4) Envoi de bordereaux remplis (FSI, FDP, )

    (4)

    (1)

    (2)

    (5)

    (3)

  • 44

    La CMCR envoie des modles de bordereaux et des cartes ainsi quune plage de codage par

    centre aux diffrents centres oprationnels dhmodialyse de la rgion. Elle envoie galement

    aux centres de prise en charge, tous les 3 ou 6 mois selon la taille du centre, les listes des

    patients, en vue dune mise jour de linformation par patient et une fois par an le bilan ou le

    feed-back annuel de chaque centre.

    Ce schma prcise, par ailleurs, le niveau denregistrement initial des patients, de gestion des

    bases de donnes, notamment la saisie de linformation, lexploitation et lanalyse des donnes.

    De ce fait, le registre repose sur une base de donnes standardise au niveau rgional. Les bases

    de donnes rgionales ainsi constitues seront transmises une fois par an au niveau national

    pour la tenue et la mise jour de la liste nationale des patients et de la base de donnes gre au

    niveau de la CMCN.

    Le mdecin nphrologue au niveau du CD ou lquipe de transplantation doit remettre au patient

    sa carte denregistrement dans le Registre Magredial avec un numro didentification selon une

    plage de codage pr-tablie par centre.

    Les fiches, une fois remplies au niveau des CD ou de CTR, elles sont transmises la CMCR,

    pour lui permettre de tenir et mettre jour la base rgionale des donnes.

    Enfin, selon un modle type conu par le CSM, la CMCR envoi systmatiquement et

    rgulirement la CMCN une synthse des donnes, pour une mise jour de la liste nationale

    des patients en IRCT et de la base de donnes nationale, ainsi que des copies des bordereaux

    dment remplis.

    d. Une charte de linformation dfinissant les droits et obligations de chacun en la

    matire de traitement et de flux de linformation ainsi que les procdures mises en

    place pour garantir la confidentialit et la scurits des donnes. (Voir annexe6).

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    B. Pratiques courantes touches par limplantation du registre A travers la revue des documents et lanalyse des entrevus, nous avons pu brosser un tableau sur

    ce qui existait auparavant au niveau de la rgion du Grand Casablanca en ce qui concerne la

    gestion des informations relatives la maladie des IRCT avant lintroduction du registre

    Magredial .Ceci nous a permis de nous procurer non seulement une vision densemble sur les

    pratiques utilises avant le changement mais galement, de mettre en vidence la valeur relle

    ajoute par le changem