IMPACT DU PROGRAMME DE RINÇAGE FLUORE...

ROYAUME DU MAROC

MINISTERE DE LA SANTE

INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE

Centre collaborateur de l’OMS

Neuvième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire

et Santé Publique Promotion (2006-2008)

Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise

en Administration Sanitaire et Santé Publique

Option : Santé Publique

Elaboré par : Dr Hanan FADLALLAH

Juillet 2008

IMPACT DU PROGRAMME DE RINÇAGE FLUORE

SUR LA DENTURE DES ENFANTS SCOLARISES AU

MAROC : Cas de la ville de Rabat

ii

Résumé Les affections buccodentaires constituent un problème majeur de santé publique au Maroc.

Des actions préventives et curatives ont été entreprises dans ce sens pour réduire la

prévalence de la carie, mais les résultats d’enquête menée pour évaluer l’efficacité de ces

programmes n’ont pas montré une amélioration de l’état buccodentaire (prévalence de la

carie dentaire à 12ans a été passée de 67,3%à 72% entre 1990 et 1999).

Dans les années 2000, un programme de rinçage fluoré a été mis en place au sein des

écoles du premier cycle de l’enseignement fondamental des villes à faible teneur en fluor

dans l’eau de boisson. Afin d’évaluer l’impact de ce programme, une enquête

épidémiologique type post test avec groupe témoin comparable, portant sur 150 enfants

ayant bénéficié du programme de rinçage fluoré et 150 enfants témoins âgés de 12ans, a

été réalisée aux niveau des écoles publiques des quartiers défavorisés de la ville de Rabat

durant la période allant du mois de Février 2008 au mois de juin 2008. Des informations

sur l’enfant, sur son statut social, sur les habitudes de vies et sur son état dentaire ont été

recueillies et analysées chez les deux groupes.

Les résultats de notre étude ont montré une réduction de 27% de la prévalence de la carie,

une diminution de 64% de l’indice CAOD avec un rapport de cote de l’effet net de rinçage

de 24 (IC [10- 57]) dans le groupe ayant bénéficié de 5 ans de rinçage fluoré.

En parallèle, l’indice CAOD était influencé par la fratrie, le rang dans la fratrie et la

qualité de brossage.

A la base de ces résultats, nous pouvons dire que l’amélioration des indicateurs de santé

dentaire est due principalement à l’exposition au fluor et à certaines variables sociales.

Nous avons recommandé donc de généraliser la politique de rinçage fluoré au niveau de

toutes les écoles publiques de l’enseignement fondamental des villes où l’eau de réseau est

faiblement dosée en fluor et de renforcer les activités d’information et d’éducation au sein

des écoles du 1er cycle fondamental, des camps et colonies de vacances pour promouvoir

des modes de vie sains en faveur d’une bonne santé dentaire.

Mots clés : Carie dentaire, rinçage fluoré, indice CAOD, enquête épidémiologique, impact,

facteurs de risque, enfant scolarisé de 12ans

iii

Tables des matières 1. INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE ………………………………………….. 1

2. REVUE DE LA LITTERATURE …………………………………………………....... 3

2.1. Description du programme national de santé buccodentaire ……………………... 3

2.2. Evidences et l’efficacité des interventions fluorées ………………………............. 4

2.3. Mécanisme d’action et différentes sources de fluor……………………………….. 6

2.3.1. Comment le fluor empêche le développement de la carie …………………. 6

2.3.2. Différentes sources d’apports fluorés ……………………………………… 7

2.4. Indicateurs d’impact du programme de santé buccodentaire …………………....... 11

2.4.1. Indice CAOD ……………………………………………………………..... 11

2.4.2. Taux de soins ………………………………………………………………. 12

2.4.3. Sujets indemnes ……………………………………………………………. 12

3. LES OBJECTIFS SPECIFIQUES DE L’ETUDE …………………………………...... 12

4. METHODOLOGIE …………………………………………………………………… 13

4.1. Type d'étude ………………………………………………………………………. 13

4.2. Durée et lieu de l’étude……………………………………………………………. 13

4.3. Population cible et échantillonnage ……………………………………………….. 13

4.4. Variables de l’étude ……………………………………………………………….. 15

4.4.1. Variables dépendantes ……………………………………………………... 15

4.4.2. Variable indépendante ………………………………………………........... 15

4.4.3. Variables de contrôle ………………………………………………………. 16

4.5. Collecte des données …………………………………………………………........ 16

4.6. Méthode d’analyse statistique …………………………………………………….. 16

4.7. Considérations éthiques …………………………………………………………… 17

4.8. Mise en œuvre de l’enquête ………………………………………………………. 17

5. RESULTATS ………………………………………………………………………...... 19

5.1. Caractéristiques sociodémographiques …………………………………………… 19

5.1.1. Répartition selon l’âge …………………………………………………....... 19

5.1.2. Répartition selon le sexe ………………………………………………....... 19

5.1.3. Répartition selon la fratrie ………………………………………………… 20

iv

5.1.4. Répartition selon le rang ………………………………………………....... 20

5.1.5. Répartition selon l’activité professionnelle des parents …………………… 20

5.1.6. Répartition selon le brossage dentaire ……………………………………... 21

5.1.7. Répartition selon la fréquence du brossage dentaire ……………………….. 22

5.1.8. Répartition selon la qualité du brossage …………………………………… 22

5.1.9. Répartition selon la consommation des sucreries ………………………….. 22

5.1.10. Répartition selon les visites chez le dentiste ……………………………….. 23

5.1.11. Répartition selon la participation à des séances d’IEC …………………….. 23

5.2. Impact de l’intervention rinçage fluoré sur la santé dentaire ……………………... 24

5.2.1. Impact du rinçage fluoré sur l’indice CAOD ………………………………. 24

5.2.1.1. Analyses bi variées …………………………………………………. 24

5.2.1.2. Analyses multi variées …………………………………………....... 25

5.2.2. Impact du rinçage fluoré sur les autres indicateurs de santé

buccodentaire ………………………………………………………………....

26

5.2.2.1. Pourcentage d’enfants nécessitant des traitements dentaires ………. 26

5.2.2.2. Taux de soins dentaires …………………………………………….. 27

5.2.2.3. Fluorose dentaire …………………………………………………… 28

6. DISCUSSION …………………………………………………………………………. 29

6.1. Synthèse des principaux résultats …………………………………………………. 29

6.2. Discussion des résultats …………………………………………………………… 30

6.3. Forces et limites …………………………………………………………………... 35

6.4. Recommandations …………………………………………………………….... 37

7. CONCUSION ………………………………………………………………………….. 39

REFERENCES

ANNEXES

v

Liste des tableaux

Tableau I : Efficacité, qualité des preuves et recommandations liées aux interventions

relatives au fluor

Tableau II : Classification des stades de la fluorose dentaire OMS (40)

Tableau III : Prescription du fluor en fonction de l’âge. Triller 1992 (54)

Tableau IV : Répartition de l’échantillon des cas selon l’arrondissement et l’école

Tableau V : Répartition de l’échantillon des témoins selon l’arrondissement et l’école

Tableau VI : La répartition de l’échantillon selon âge

Tableau VII : Répartition de l’échantillon selon la fratrie

Tableau VIII : Répartition de l’échantillon selon le rang

Tableau IX : Répartition de l’échantillon selon l’activité professionnelle de la mère

Tableau X : Répartition de l’échantillon selon l’activité professionnelle du père

Tableau XI : Répartition de l’échantillon selon le brossage dentaire :

Tableau XII : Répartition de l’échantillon selon la fréquence de brossage

Tableau XIII : Répartition de l’échantillon selon la qualité de brossage

Tableau XIV : Répartition de l’échantillon selon la consommation des sucreries

Tableau XIII : Répartition de l’échantillon selon la visite chez le dentiste

Tableau XIV : Répartition de l’échantillon selon la participation ou non à des séances

d’IEC

Tableau XV : Proportions des enfants indemnes de carie entre les deux groupes R et NR

Tableau XVI : Comparaison de l’indice CAOD entre les deux groupes NR et R :

Tableau XVII : Modèle initial de l’analyse de régression logistique de l’influence des

différentes variables indépendantes sur le CAOD :

Tableau XVIII : Analyse de régression logistique de l’effet net du rinçage fluoré sur le

CAOD

Tableau XIX : Analyse des interactions entre la variable rinçage fluoré et les variables

fratrie, rang dans la fratrie et qualité de brossage :

Tableau XX : Répartition de l’échantillon selon les besoins en traitements dentaires

Tableau XXI : Répartition de l’échantillon selon les besoins en extractions dentaires

vi

Tableau XXII : Taux de soins des enfants enquêtés des deux groupes R et NR

Tableau XXIII: Répartition de l’échantillon selon les cas de fluorose dentaire

Tableau XXIV: Influence des variables indépendantes sur le CAOD:

Liste des figures

Figure 1 : Les différents stades de la fluorose dentaire

Figure 2 : Répartition de l’échantillon selon le sexe

Liste des annexes

Annexe 1 : Questionnaire

Annexe 2 : Concentration du Fluor dans l’eau potable au Maroc

Annexe 3 : Carte scolaire 2007-2008 par arrondissement

vii

Liste des abréviations

OMS : Organisation mondiale de la santé

FDI : Fédération dentaire internationale

CAOD : Dent cariée, absente et obturée

OD : Dent obturée

AD : Dent absente

CD : Dent cariée

IEC : Information, éducation et communication

RC : Rapport de cote

IC : Intervalle de confiance

INAS : Institut nationale d’administration sanitaire

DELM : Direction d’épidémiologie et de lutte contre les maladies

GR : Groupe rincé

GNR : Groupe non rincé

ET : Ecart type

P : P value

CR : Coefficient de régression

IOM : Institut of médecine

AMM : Autorisation de mise sur le marché

Introduction

&

Problématique

1

1- INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE :

La carie dentaire est considérée comme une maladie infectieuse chronique d’origine multi-

factorielle. C’est un processus dynamique pendant lequel alternent des phases de

déminéralisation et des phases de reminéralisation. L’équilibre entre ces deux phénomènes

est déterminé par un ensemble de facteurs complexes : présence dans la bouche de

composants protecteurs ou au contraire capables d’induire la formation des caries, qualité

et quantité de la plaque bactérienne, volume et composition de la salive, prédisposition à la

carie des surfaces dentaires et concentration du fluor dans le milieu buccal. Le fluor est

l’agent clef dans la bataille contre la progression des lésions carieuses (18).

Malgré toutes les recherches qui ont été faites sur le vaccin anticarie, le fluor reste le seul

élément qui a fait ses preuves dans la prévention de la carie dentaire. En effet, le fluor

présente une grande affinité pour l’émail dentaire qu’il rend plus résistant à la carie

dentaire. De même, le facteur temps est décisif puisque l’équilibre peut être atteint ou

perdu à tout moment selon l’évolution de l’exposition aux facteurs de risque et de

protection (12). La situation épidémiologique vis à vis de la carie dentaire dépend de la

présence et de l’importance de ces différents facteurs. Ainsi, les pays développés et ceux

en voie de développement ne sont pas au même stade de l’épidémie. Dans les pays

développés, on a observé une réduction massive de la prévalence de la carie chez les

enfants et les adolescents depuis 1970(34), celle-ci n’est pas due aux avancées en matière

de soins dentaires mais à une amélioration globale de l’hygiène associée à l’utilisation du

fluor (44). Dans les pays en voie de développement, comme dans notre pays, la prévalence

de la carie est très élevée, ce phénomène est à mettre en relation avec la persistance de

groupes à haut risque adoptant des comportements peu favorables à la santé buccale

(alimentation cariogène, grignotage, brossage peu fréquent, usage limité du fluor). La

promotion de la santé dentaire au niveau de ces groupes à risque représentés

essentiellement par les enfants, a peu d’effet car les habitudes de vie sont sous la

dépendance des facteurs socio-économiques (56).

2

Au Maroc, des actions préventives et curatives ont été entreprises par le Ministère de la

Santé. Les résultats de l’enquête menée pour évaluer l’efficacité de ces programmes n’ont

pas montré une amélioration de l’état buccodentaire (prévalence de la carie dentaire à

12ans est passée de 67,3%à 72% entre 1990 et 1999) (35). La faible teneur en fluor de

l’eau de boisson observée dans certaines régions du Maroc (voir annexe 2) associée à un

indice de carie dentaire élevé rendent nécessaire la mise en place d’un programme de

prévention fluorée dans ces régions (le taux de fluor dans l’eau de boisson est inférieur à la

dose prophylactique préconisée : 1ppm = 1mg/1l d’eau) (9).

Dans les années 2000, un programme de rinçage fluoré a été mis en place au sein des

écoles du premier cycle de l’enseignement fondamental des villes à faible teneur en fluor

dans l’eau de boisson.

L’objectif général de notre étude était d’évaluer l’impact de 5 années de rinçage de bouche

aux solutions fluorées fluoré sur la denture des enfants scolarisés de la 6ème année de

l’enseignement fondamental de la ville de Rabat. En l’occurrence, si cette intervention

avait contribué à la diminution de la carie dentaire, est-ce qu’elle était efficace en tant que

programme communautaire ou bien il fallait adopter d’autres stratégies de prévention des

affections buccodentaires.

Revue de

littérature

&

Objectifs

de l’étude

3

2- REVUE DE LITTERATURE :

2-1 Description du programme national de santé buccodentaire:

Le programme a comme objectif général de Promouvoir la santé bucco-dentaire de la

population en général et des enfants en particulier.

Les objectifs spécifiques du programme consistent à :

- Réduire la prévalence des caries notamment chez les enfants de 12 ans.

- Réduire la prévalence des parodontopathies en particulier chez les enfants de 15

ans.

- Améliorer l’offre de soins en matière de santé bucco-dentaire par le renforcement et

l’élargissement de l’infrastructure dentaire existante.

La stratégie du programme est basée sur deux principaux axes :

� L’axe curatif vise à :

o L’élargissement et le renforcement de l’infrastructure dentaire,

o L’instauration d’une politique de proximité des soins dentaires au bénéfice

des populations démunies en général et celle du milieu rural en particulier.

� L’axe préventif basé sur les programmes communautaires suivants :

o Un programme d’Information, d’Education et de Communication (IEC) au

profit des élèves du 1er cycle de l’enseignement fondamental

o Un programme éducatif au profit des consultantes des cellules de la Santé

Maternelle et Infantile (SMI)

o Un programme de rinçage de bouche aux solutions fluorées. Ce programme

qui a été instauré en 2000, concerne actuellement 17 provinces et

préfectures et il est encours d’extension à d’autres provinces :

C’est un rinçage bimensuel par une solution fluorée (fluorure de sodium à 0,2 %) au sein

des écoles du premier cycle de l’enseignement fondamental. Le programme est étalé sur

5ans, il cible les enfants de 7 ans à 12 ans. Les enfants de 6ans sont exclus du programme

de rinçage car ces enfants risquent d’avaler le produit ce qui peut induire une fluorose

dentaire.

Les responsables du programme sont les médecins dentistes du secteur public, les

assistantes dentaires et les enseignants au sein des écoles publiques.

4

Le déroulement de la séance de rinçage :

- Rassemblement des enfants dans une salle ;

- Distribution des gobelets en plastique remplis d’une solution fluorée ;

- Rinçage de bouche pendant 2min ;

- Proscrire à l’enfant de boire ou de manger pendant la demi heure qui suit le

rinçage ;

L’objectif spécifique du programme de rinçage fluoré est de réduire la prévalence de la

carie dentaire de 40 à 60% chez la population scolarisée.

2-2 Evidences et efficacité des interventions fluorées

Plus de 50 ans de recherche approfondie dans le monde a prouvé l’innocuité et l’efficacité

du fluor en matière de prévention des caries (11). Les bases scientifiques pour l’utilisation

du fluor et son innocuité ont été approuvées par de nombreux organismes scientifiques,

groupes d’experts et organismes gouvernementaux. L’utilisation du fluor a engendré un

important déclin de la fréquence globale des caries dentaires et une amélioration de la

qualité de vie de millions de personnes (47,48). Le tableau I montre l’efficacité, la qualité

des preuves et les recommandations liées aux différentes interventions relatives au fluor

(14) :

5

Tableau I : Efficacité, qualité des preuves et recommandations liées aux interventions relatives au fluor Intervention Efficacité Qualité des preuves Recommandation

Fluoration de l'eau de boisson (1,0-1,2 ppm)

Des baisses de l'ordre de 20 à 40 % du taux de carie dentaire ont été signalées.

Prévention de la carie coronaire : essais communautaires bien conçus et comparatifs sans randomisation Prévention de la carie radiculaire : études cas témoins (37,32)

Données suffisantes attestant que la fluoration de l'eau demeure la mesure la plus efficace, la plus équitable et la plus efficiente de prévention de la carie coronaire et radiculaire

Absorption quotidienne de suppléments de fluorure (uniquement si la concentration de fluorure dans l'eau est égale ou inférieure à 0,3 ppm)

On a fait état de diminutions du taux de carie chez les enfants analogues à celles associées à la fluoration de l'eau, mais les parents oublient souvent d'administrer quotidiennement les suppléments.

Essais comparatifs sans randomisation. Les nouvelles doses plus faibles approuvées par l'Association dentaire canadienne n'ont pas été évaluées dans le cadre d'essais cliniques. (16,6)

Données suffisantes attestant que le respect scrupuleux de la posologie indiquée contribue à réduire l'incidence de la carie; toutefois, la prescription de quantités excessives de suppléments de fluorure est le principal facteur ayant contribué aux augmentations récentes de l'incidence de la fluorose

Application annuelle ou semestrielle par un professionnel de topiques fluorés tels que le gel de fluorophosphate acidulé†

Ce traitement qui prend beaucoup de temps et qui est coûteux n'est pas efficace ni rentable pour la plupart des patients dans les collectivités approvisionnées en eau fluorée ou non fluorée. Cette mesure est efficace à condition d'être sélective.

Prévention de la carie coronaire : essais comparatifs randomisés (ECR) portant surtout sur des enfants et des adolescents et menés avant le déclin de l'incidence de la carie (52)

Données suffisantes pour recommander une telle mesure dans le cas des personnes qui présentent des caries très actives ou qui sont à haut risque de carie vu que dans ces groupes, les taux de carie rappellent ceux observés dans l'ensemble de la population avant la baisse de l'incidence de la carie

Utilisation de rince-bouches fluorés (contenant 0,20 % de fluorure de sodium pour usage hebdomadaire, ou 0,05 % de fluorure de sodium pour usage quotidien)

Des baisses significatives sur le plan statistique et clinique de l'incidence de la carie avaient déjà été signalées; or, comme l'incidence de la carie continue de décliner, l'efficacité de cette mesure chez la plupart des enfants est mise en doute.

Essais randomisés réalisés il y a un certain temps et portant sur des élèves ainsi qu'essais plus récents Les rince-bouches fluorés grand public vendus récemment pour usage individuel n'ont pas été bien évalués (52,31)

Données suffisantes démontrant l'utilité de cette mesure dans le cas de ceux qui présentent des caries très actives ou qui sont à haut risque de carie Données insuffisantes pour recommander cette mesure pour l'ensemble de la population, mais elle peut être recommandée chez certains patients pour d'autres raisons Données suffisantes pour décourager l'utilisation individuelle par l'ensemble de la population de rince-bouches fluorés en vente libre

Utilisation individuelle de dentifrices fluorés

Leur utilisation quotidienne s'accompagne d'une baisse statistiquement significative de l'incidence de la carie; il s'agit d'une source importante de fluorure pour application individuelle, étant donné qu'environ 90 % des dentifrices vendus contiennent du fluorure

Essais cliniques réalisés il y a un certain temps (carie coronaire) et un seul essai récent (carie radiculaire) (52,29)

Tout le monde devrait utiliser quotidiennement un dentifrice fluoré dans le cadre d'une hygiène bucco-dentaire régulière; il faudrait prendre soin d'éviter d'avaler une quantité excessive de dentifrice et surveiller l'usage de dentifrice par les enfants

6

On dispose de suffisamment de données provenant d'essais non randomisés pour dire que

la fluoration de l'eau de boisson a contribué à prévenir la carie dentaire (37,32). Il existait

en outre des données suffisantes tirées d'essais comparatifs randomisés pour recommander

l'utilisation de dentifrices fluorés (52,29). De même que des données issues d'essais

comparatifs non randomisés pour justifier l'administration de doses appropriées de

suppléments de fluorure (16,6). Dans le cas des patients qui présentaient des caries très

actives ou qui étaient à haut risque de carie, des essais comparatifs randomisés

fournissaient suffisamment de preuves pour recommander l'application topique de fluorure

par un professionnel et l'utilisation de rince-bouches fluorés (52,31). Néanmoins on ne

disposait pas de suffisamment de données pour recommander ou décourager l'application

topique par un professionnel de fluorure ou l'utilisation de rince-bouches fluorés dans

l'ensemble de la population (52).

2-3 Mécanisme d’action et différentes sources de fluor

2-3-1 Comment le fluor empêche le développement de la carie :

Pendant l’amélogenèse, le fluorure systémique pourrait s’intégrer dans les structures

cristallines de l’émail en formation. Il se substituait à un ion hydroxyle, de même forme et

de même taille que lui, et augmentait la stabilité de la maille cristalline, la rendant moins

soluble aux acides. Mais, les recherches récentes ont tendance à démontrer que l’effet

systémique du fluorure est moins important qu’on ne l’aurait cru et que c’est davantage le

contact des ions fluor avec l’émail des dents qui ont déjà fait leur éruption (effet topique)

qui est le plus efficace. (2)

Le fluor topique agissait de trois façons principales pour prévenir la carie dentaire :

• Il inhibe la plaque bactérienne. Le fluor peut tuer ou inhiber les bactéries et les

rendre moins aptes à produire des acides tirés des hydrates de carbone.

• Il inhibe la déminéralisation. Le fluor est intégré à des cristaux à la surface de la

dent, qui rend cette surface plus résistante à l’acide.

• Il favorise la reminéralisation de l’émail. Le processus de déminéralisation et de

reminéralisation de l’émail est constant. Le fluor accroît la vitesse du processus, et

l’incorporation du fluor dans le minéral le rend moins soluble à l’acide (25)

7

2-3-2 Différentes sources d’apports fluorés :

Le fluor existe à l’état naturel dans tous les aliments et dans l’eau, de sorte que tous les

êtres humains consomment une certaine quantité de fluor. Le fluorure est plus accessible

grâce aux aliments et aux boissons, à l’eau, aux dentifrices et aux bains de bouche fluorés.

Ceci peut être très bénéfique pour prévenir la carie dentaire. (23)

Cette situation peut, par ailleurs, accroître le risque d’opacités dentaires appelés aussi

fluorose dentaire.

Horowitz définit la fluorose dentaire comme étant « une hypoplasie ou une hypo

minéralisation de l’émail ou de la dentine de la dent, produite par l’ingestion chronique en

quantité excessive de fluorures (>2ppm) durant la période de développement dentaire »

(26).

Chimiquement, le fluor en excès entraîne la formation de fluorures de calcium plus

solubles dans les acides cariogènes à la place d’apatites fluorés. Cliniquement, la fluorose

dentaire se manifeste par une coloration dentaire associée à une anomalie de structure

(20).

L'OMS a adopté une classification des stades cliniques de la fluorose qui s’inspire de celle

de DEAN (tableau II) (40).

8

Tableau II : Classification des stades de la fluorose dentaire OMS (40)

indice Stade de la fluorose Clinique

1 Douteuse Légère altération de la translucidité de l’émail pouvant aller de quelques mouchetures à quelques taches blanches

2 très légère Petites taches blanches couvrant moins de 25 % de la face vestibulaire

3 Légère taches blanches plus étendues couvrant entre 25 et 50 % de la face vestibulaire

4 Modérée L’émail montre une usure avec des taches brunes en plus

5 Grave L’émail est corrodé avec des zones d’usure pouvant changer la forme de la dent et de nombreuses taches brunes

Stade 1

Stade 2

Stade 3

Stade 4

Stade 5

Figure 1 : Les différents stades de la fluorose dentaire

9

En effet, une démarche coordonnée de la prestation du fluorure est indispensable tout en

tenant compte de toutes les sources dont le fluorure provient avant de prescrire un

traitement fluoré précis (42).

Les différentes sources d’apports fluorés:

a- Fluoration des approvisionnements en eau potable

La fluoration des approvisionnements en eau reste, dans la mesure du possible, la mesure

sanitaire publique la plus efficace en matière de prévention et de traitement de la carie

dentaire. Ceci est attribuable au fait que l’eau est un composant nutritif indispensable. La

seule restriction à son utilisation est un approvisionnement en eau sûr et contrôlable, ce qui

signifie invariablement une source d’eau canalisée et centralisée.(1)

Il faut, par ailleurs, connaître l’apport fluoré par d’autres sources, afin de déterminer les

niveaux d’eau fluorée les mieux adaptés. Les recommandations pour la concentration du

fluor dans l’eau dépendent essentiellement de la consommation de l’eau sur laquelle le

climat peut avoir une influence. Par ailleurs, il faut également tenir compte des habitudes

alimentaires ou culturelles locales.

La dose optimale conseillée est de 0.5 à 1 ppm (10).

b- sel fluoré

L’administration de fluorure par consommation de sel est une option lorsque la situation

locale ne convient pas à la fluoration de l’eau. Les études ont produit des données

constantes indiquant l’efficacité du sel fluoré en matière de réduction des caries dentaires.

La production de sel fluoré doit être centralisée et accompagnée d’un puissant support

technique pour garantir que sa fabrication est contrôlée.

La concentration de fluorure dans le sel doit être basée sur des études de consommation du

sel et d’utilisation de fluorure provenant d’autres sources. La concentration de fluor doit

figurer sur l’emballage du sel (54,10).

c- lait fluoré

Le lait fluoré a été utilisé comme source de fluorure, en particulier pour de jeunes enfants

par l’intermédiaire de programmes scolaires. Plusieurs études se sont avérées efficaces.

Cependant, comme mesure de santé publique, le lait fluoré n’a qu’une portée limitée. (53)

10

d- Dentifrice fluoré

De tous les systèmes d’approvisionnement actuellement utilisés, les dentifrices fluorés sont

ceux qui ont subi les essais les plus approfondis. Beaucoup d’études bien contrôlées de

portées différentes ont été réalisées et presque toutes ont montré des réductions

considérables en matière de caries dentaires, résultant en une santé buccodentaire

considérablement améliorée. Les dentifrices doivent être utilisés au moins deux fois par

jour et après le brossage, il faut se rincer la bouche avec une quantité minimale d’eau (25).

On distingue deux types de dentifrices :

• Les dentifrices à haute teneur en fluor, renfermant jusqu’à 1500 ppm. Leur utilisation est

déconseillée chez des jeunes enfants vu le risque d’ingestion. Ils sont vendus

exclusivement en pharmacie et leur mise sur le marché nécessite l’autorisation du

Ministère de la Santé Publique (AMM).

• Les dentifrices à faible et moyenne teneurs en fluor. Renfermant moins de 1500 ppm, ils

sont en vente libre (30,4)

e- Bains de bouche fluorés

Pour les populations à risque, les bains de bouche fluorés peuvent être une mesure de santé

publique efficace. Ils peuvent être utilisés quotidiennement ou à d’autres intervalles, selon

les besoins locaux, ils ne sont pas recommandés pour les enfants de moins de six ans. (25)

f- Gels fluorés

Les gels renferment généralement de 0,5 à 2 % de fluorures additionnés d’un acide

phosphorique, qui en initiant une déminéralisation de l’émail favorise la fixation des ions

fluor.

L’OMS recommande une application mensuelle pour les enfants prédisposés à la carie

dentaire et une application trimestrielle pour les enfants indemnes. Ces applications se font

au cabinet dentaire ou en ambulatoire à l’aide de gouttières thermoformées en plastique.

Cette méthode est aussi préconisée pour la prévention de l’odontoradionécrose observée

après irradiation thérapeutique de la sphère orale. (19)

11

g- Comprimés et goûtes fluorés :

La prescription de comprimés à sucer ou de gouttes de fluor par le médecin dentiste est une

mesure préventive individuelle. Elle doit tenir compte de plusieurs facteurs (âge, bilan

d’apport fluoré, bilan cardiologique,…). Ce sont des comprimés de 40 ou 50 mg

renfermant 0,25 à 0.5 mg de fluorure de sodium, à déliter lentement en bouche. (Zyma

fluor®, Fluor crinex®, Oligosol fluor®, Calcifluor®,...), prescrites à raison de

0,05mg/kg/24H (tableau III) (54)

Tableau III : prescription du fluor en fonction de l’âge. Triller 1992 (54)

Age Dose en (mg/24H) Nombre de comprimés

6 mois à 2 ans 0,25 1 2 à 4 ans 0,50 2 4 à 6ans 0,75 3

6 à 12 ans 1 4

Etant donné que l’importance de l’effet topique du fluor a été reconnue, il est recommandé

de sucer, de mastiquer ou de dissoudre les suppléments dans la bouche avant de les avaler.

(19,53)

2-4 Indicateurs d’impact du programme de santé buccodentaire :

Les paramètres cliniques de mesure recueillis sont ceux adoptés et utilisés par

l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) et la Fédération Dentaire Internationale

(F.D.I.).

Ces paramètres permettent de mieux connaître l’état carieux et le niveau de soins de la

population de l’étude.

2-4-1 L’indice CAOD :

C’est l’indice de gravité de l’atteinte carieuse, il mesure à la fois quantitativement et

qualitativement l’état de santé buccodentaire d’un individu. Il somme le nombre de dents

permanentes cariées, absentes pour cause de carie et obturées par personne, chacune de ses

12

trois composantes pouvant être utilisée seule, afin de connaître sa contribution à l’indice

global (24)

L’indice C : nombre de dents cariées par personne

L’indice A : nombre de dents absentes pour cause de carie

L’indice O : nombre de dents obturées.

2-4-2 Taux de soins :

Cet indice représente le pourcentage des dents permanentes soignées par rapport aux dents

permanentes atteintes (22,23)

Taux de soins = OD/ CAOD

Par définition, cet indice ne concerne que les enfants présentant au moins une dent

permanente cariée, absente ou obturée.

Il permet de cerner les besoins en soins des enfants atteints par la carie.

2-4-3 Sujets indemnes :

L’enfant est considéré comme totalement indemne de caries, lorsqu’il n’a aucune dent

temporaire ou permanente cariée, absente ou obturée (43,24).

3- LES OBJECTIFS SPECIFIQUES DE L’ETUDE :

Pour mener notre étude, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :

� Décrire l’état de santé buccodentaire des enfants scolarisés de 12 ans

� Evaluer l’impact du rinçage fluoré sur les indicateurs de santé dentaire chez ces

enfants

� Evaluer l’effet secondaire du rinçage fluoré sur la survenue de la fluorose dentaire

Méthodologie

13

4- METHODOLOGIE :

4-1- Type d'étude :

C’est une stratégie expérimentale type post test avec groupe témoin comparable.

4-2- Durée et lieu de l’étude :

La collecte des données et l’analyse des résultats de l’enquête se sont déroulées à la ville

de Rabat entre le mois de février et le mois de mai 2008, avec l’appui technique de l’INAS

et de la DELM.

4-3- Population cible et échantillonnage :

4-3-1 Population cible :

Les enfants scolarisés de la 6ème année de l’enseignement fondamental des écoles des

quartiers défavorisés de la ville de Rabat ayant bénéficié ou non du rinçage fluoré

� Critères d’inclusion : ont été inclus dans l’étude

* l’ensemble des enfants de la 6ème année de l’enseignement fondamental ayant bénéficié

de 5ans de rinçage fluoré depuis l’année scolaire 2003-2004 jusqu’à l’année scolaire

2007-2008 (groupe intervention)

* les enfants de la 6ème e année de l’enseignement fondamental des écoles primaires de la

ville de Rabat n’ayant pas bénéficié de rinçage fluoré et provenant de la même population

des cas (groupe de comparaison).

� Critères d’exclusion : ont été exclus de l’étude

* Les enfants mutés d’autres écoles n’ayant pas bénéficiés de 5 ans de rinçage fluoré ;

* Les enfants utilisant d’autres apports en fluorure autres que l’intervention : comprimés,

bains de bouche et gels fluorés.

4-3-2 Echantillonnage :

� Base de sondage :

o Les listes des écoles de l’enseignement fondamental de la préfecture de Rabat établies

par l’Inspection Académique pour l’année scolaire 2007-2008 ;

14

o L’effectif des enfants scolarisés de la 6ème année de l’enseignement fondamental dans

les mêmes établissements ;

o Les listes des enfants et le nombre des classes dans chaque établissement scolaire.

� Plan de sondage : sondage stratifié à deux degrés par tirage aléatoire

o Unité primaire : pour chaque strate (arrondissement), les écoles ont été tirées au sort.

o Unité secondaire : les élèves ont été tirés au sort dans les écoles retenues :

* Les enfants ont été numérotés, puis tirées au sort ;

* Le nombre des enfants témoins examinés était en fonction de la taille de l’école des

cas ;

* Les tirages au sort ont étaient réalisés à l'aide des tables des nombres aléatoires.

� Taille de l’échantillon :

o Echantillon des cas : Le choix de la taille de l’échantillon des cas a

été réalisé en appliquant la formule suivante :

Précision (α) = 0,05 ; Puissance (β) =0,80 ; Zα/2= 1,96 ; P = (P1+P2)/2 P1= prévalence de la carie chez les enfants non rincés qui est à 72%(P1 = 0,72) P2= prévalence de la carie estimée pour le groupe rincé au fluor on estime réduire la prévalence de la carie à 50% (P2 = 0,50)

En appliquant la formule ci-dessus, la taille minimale de l’échantillon était supérieure ou

égal à 75. Pour renforcer la validité de notre étude et afin de prévenir tout problème de

faible puissance statistique, nous avons retenu la totalité des enfants du groupe intervention

(N2 = 150).

15

Tableau IV : Répartition de l’échantillon des cas selon l’arrondissement et l’école

Arrondissement Ecole Effectif des cas Pourcentage

des cas (%)

Hassan Attaouhid 70 47

Guich Elwdaya Zerrara 54 36

Diour Jamaa Massira Elkhadra 26 17

Total 150 100

o Echantillon des témoins : après tirage au sort, les écoles et les élèves

témoins retenus pour chaque arrondissement, étaient schématisées

dans le tableau suivant :

Tableau V : Répartition de l’échantillon des témoins selon l’arrondissement et l’école

Arrondissement Ecole témoin Effectif des

témoins

Pourcentage

des témoins (%)

Guich El wdaya - Khalid Bnoulwalid, - Slimane Farissi

30 24

36

Hassan - Moulay Rachid - Hassan Ibn Tabit

30 40

47

Diour Jamaa - Cherkaoui 26 17 Total 150 100

4-4 Variables de l’étude :

4-4-1 Variables dépendantes :

� Indice CAOD, qui est le nombre moyen des dents cariées, absentes ou obturées par

cause de carie dentaire .Cet indice a été utilisé dans l’étude sous deux formes :

1. Variable quantitative continue

2. Variable qualitative dichotomique (CAOD ≤ 1 ; CA0D > 1)

� Fluoroses dentaires engendrées par l’exposition au fluor qui ont été diagnostiquées sous

forme de taches de déminéralisation au niveau de l’émail.

� Pourcentage d’enfants nécessitent des traitements dentaires.

4-4-2 Variable indépendante :

La variable indépendante est constituée par l’intervention « rinçage de bouche aux

solutions fluorées »

16

4-4-3 Variables de contrôle :

� Caractéristiques sociodémographiques des enfants à savoir l’âge, le sexe, la fratrie, le

rang dans la fratrie, la catégorie socioprofessionnelle des parents;

� Habitudes de vie : les visites chez le dentiste, les attitudes et pratiques en matière

d’hygiène buccodentaire, régime alimentaire.

4-5 Collecte des données

4-5-1 Données recueillies

� Facteurs sociodémographiques;

� Participation des élèves à des séances d’IEC ;

� Visites et motif de visites chez le dentiste ;

� Consommation des sucreries ;

� Niveau d’hygiène et qualité de brossage dentaire ;

� Le bilan carieux : L’indice CAOD par personne ;

� Les enfants nécessitant des soins et des extractions dentaires ;

� Les enfants présentant des fluoroses dentaires.

4-5-2 Instruments de collecte

� Questionnaire;(annexe 1)

� Matériel à usage unique destiné à l’examen buccal (gants, masques, lingettes

antiseptiques, miroirs, sondes) ;

� Fiches signalétiques des établissements et listes des classes.

4-6 Méthodes d’analyse statistique

4-6-1 Saisie des données :

Toutes les données ont été saisies et analysés à l’aide du logiciel Epi-Info 2000.

4-6-2 Calcul des indicateurs :

A l’aide de ce logiciel nous avons calculé tous les indicateurs d’impact déjà cités dans la

revue de littérature et qui sont : l’indice CAOD, le taux des soins et les enfants indemnes

de carie

17

4-6-3 Comparaison des indicateurs :

Une analyse descriptive des indicateurs a été effectuée pour les cas et les témoins. Par la

suite, une analyse comparative de ces indicateurs a été réalisée à l’aide du test de student

pour la comparaison des moyennes et du test de khi carré pour la comparaison des

proportions.

Des analyses bi variées ont permis d’estimer la probabilité d’atteindre un niveau bas des

dents cariées, engendrées par l’exposition aux variables indépendantes de l’étude.

Pour quantifier l’effet pur du rinçage fluoré sur l’indice CAOD nous avons procédé par la

catégorisation de la variable dépendante (CAOD ≤ 1, CAOD > 1) selon une norme établie

par l’OMS (41) et nous avons appliqué la méthode de la régression logistique (pas à pas

descendant) (46) qui consiste à spécifier le plus grand modèle incluant toutes les variables

explicatives, puis retirer progressivement les variables non significatives.

4-7 Considérations éthiques

Dans le cadre de l’application des recommandations pour le suivi des bonnes pratiques,

notamment pour assurer le monitorage et le contrôle de la qualité des données, nous avons

conservé un traçage possible des dossiers des patients. Toutes les précautions ont été prises

pour assurer dans cette étude le respect de la sécurité et de la confidentialité des données.

4-8 Mise en œuvre de l’enquête

4-8-1 Autorisations et contacts

Après avoir reçu l’accord de la délégation de l’éducation nationale, le tirage au sort de

l’échantillon a été effectué selon les règles exposées précédemment.

Une fois les élèves déterminés, un courrier a été envoyé à la direction des établissements

concernés les informant et les sensibilisant à l’action entreprise et leur demandant de

confirmer l’existence des classes tirées au sort.

18

4-8-2 Organisation pratique

Un calendrier a été établi pour la visite des écoles retenues. Ces dernières ont été visitées

par une équipe des médecins dentistes.

Les enfants ont été examinés dans les classes ou dans un local mis à notre disposition. Pour

les enfants enquêtés, les données ont été relevées sur des fiches d’enquêtes (Annexe1).

Peu après le début des enquêtes, une supervision dans les classes auprès de tous les

enquêteurs a été faite, sans que ces derniers en soient avertis, afin de vérifier le respect du

protocole et des consignes et pour les aider à résoudre les problèmes éventuels.

Résultats

19

5- RESULTATS : 5-1 Description de la population à l’étude :

5-1-1 Répartition selon l’âge :

La répartition des enfants enquêtés selon l’âge est décrite dans le tableau VI

Tableau VI : Répartition de l’échantillon selon âge

N % Âge Moyen Ecart type Degré de signification

GNR* 150 50 11.8467 1.2137 0.1267

GR** 150 50 12.0533 1.1220

* : groupe non rincé au fluor ** : groupe rincé au fluor L’âge moyen des enfants était de 12ans. La différence observée entre les deux groupes

n’était pas statistiquement significative (P>0,05).

5-1-2 Répartition selon le genre :

La répartition de l’échantillon selon le genre est schématisée dans la figure 2 :

0

10

20

30

40

50

60

70

GNR GR

Féminin

Masculin

Figure 2 : Répartition de l’échantillon selon le genre

La proportion des enfants du sexe féminin dans le GNR était de 63% versus 38% dans le

GR. Cette différence était statistiquement significative (P=0,0000).

20

5-1-3 Répartition selon la fratrie :

La distribution des enfants enquêtés selon la fratrie est présentée dans le tableau VII.

Tableau VII : Répartition de l’échantillon selon la fratrie

GNR GR Degré de

signification N % N %

Moins de 2 78 52 75 50

0,7289 3 et plus 72 48 75 50

TOTAL 150 100 150 100

Presque 50% des enfants enquêtés dans les deux groupes avaient moins de 2 frères.

5-1-4 Répartition selon le rang :

La distribution de l’échantillon selon le rang est décrite dans le tableau VIII :

Tableau VIII : Répartition de l’échantillon selon le rang

La répartition selon le rang n’était pas significativement différente entre le GR et GNR

(P=0,1745). Pour les aînés, elle était respectivement 28,7% et 36%. Le reste des enfants

étaient soit des cadets ou des benjamins.

5-1-5 Répartition selon l’activité professionnelle des parents

La répartition des enfants selon l’activité professionnelle des parents est présentée dans les

tableaux IX et X.

GNR GR Degré de

signification N % N % Aîné 54 36 43 28,7

0,0745 Cadets

et Benjamins 96 64 107 71,3

TOTAL 150 100 150 100

21

Tableau IX : Répartition de l’échantillon selon l’activité professionnelle de la mère

GNR GR Degré de signification N % N %

Mère active 30 20 46 30,7

0,0336 Mère inactive 120 80 104 69,3

TOTAL 150 100 150 100

Vingt pour cent des mères dans le GNR et 30,7% dans le GR avaient une activité

professionnelle. La différence observée entre les deux groupes était statistiquement

significative (P=0,0336).

Tableau X : Répartition de l’échantillon selon l’activité professionnelle du père

GNR GR Degré de


Père actif 141 94 142 94,7

0,8028 Père Inactif 9 6 8 5,3

TOTAL 150 100 150 100

Presque 94% des pères des enfants enquêtés étaient actifs.

5-1-6 Répartition selon le brossage dentaire :

Le comportement des enfants enquêtés selon le brossage dentaire est décrit dans le tableau XI. Tableau XI : Répartition de l’échantillon selon le brossage dentaire :


Non 17 11,3 22 14,7

0,3914 Oui 133 88,7 128 85,3

TOTAL 150 100 150 100

Onze pour cent des enfants dans le GNR et 15% dans le GR ne brossaient pas les dents. La

différence observée était non significative (P=0,3914).

22

5-1-7 Répartition selon la fréquence de brossage dentaire :

La distribution de l’échantillon selon la fréquence de brossage est décrite dans le

tableau XII.

Tableau XII : Répartition de l’échantillon selon la fréquence de brossage


1fois/J et moins 46 34,6 58 45,3

0,0773 2à3fois/J 87 65,4 70 54,7

TOTAL 133 100 128 100

Trente quatre et demi pour cent dans le GNR et 45,3% dans le GR ne brossaient les dents

qu’une fois par jour, parfois moins. La différence observée entre les deux groupes n’était

pas significative (P=0,0773).

5-1-8 Répartition selon la qualité de brossage :

La distribution de l’échantillon selon la qualité de brossage est décrite dans le tableau XIII

Tableau XIII : Répartition de l’échantillon selon la qualité de brossage


Correct 49 36,8 25 19,5

0,0019 Incorrect 84 63,2 103 80,5

TOTAL 133 100 128 100

Le brossage incorrect était le plus fréquent, 80,5% dans le GR et 63,2% dans le GNR. La

différence observée était statistiquement significative (P=0,0019).

5-1-9 Répartition selon la consommation des sucreries :

La distribution de l’échantillon selon la consommation des sucreries est décrite dans le

tableau XIV

23

Tableau XIV : Répartition de l’échantillon selon la consommation des sucreries

GNR GR Degré de

signification N % N % Fréquente 98 65,3 86 57,3

0,0552 Moyenne 32 21,3 50 33,3

Réduite 20 14,4 14 9,4

TOTAL 150 100 150 100

Presque 90% des enquêtés avaient une consommation fréquente ou moyenne des sucreries

dans les deux groupes.

5-1-10 Répartition selon les visites chez le dentiste :

La distribution de l’échantillon selon les visites chez le dentiste est décrite dans le

tableau XIII

Tableau XIII : Répartition de l’échantillon selon la visite chez le dentiste

GR GNR Degré de


Non 58 38,7 46 30,7

0,1454 Oui 92 61,3 104 69,3

TOTAL 150 100 150 100

Presque 39% des enfants enquêtés dans le GR et 31% dans le GNR n’avaient jamais visité

un dentiste. La différence observée entre les deux groupes n’était pas significative

(P=0,1454).

5-1-11 Répartition selon la participation à des séances d’information,

d’éducation et de communication (IEC) :

La distribution de l’échantillon selon la participation à des séances d’IEC est décrite dans

le tableau XIV.

24

Tableau XIV : Répartition de l’échantillon selon la participation ou non à des séances d’IEC

GR GNR Degré de


Non 0 0 26 17,3

0,0000 Oui 150 100 124 82,7

TOTAL 150 100 150 100

A peu près 17% des enfants dans le GNR n’avaient assisté à aucune séance d’IEC. La

différence observée entre les deux groupes était statistiquement significative (P=0,0000).

5-2 Impact du rinçage de bouche fluoré sur la santé dentaire :

L’impact de l’intervention rinçage fluoré était évalué en mesurant l’indice CAOD, les

besoins en traitements dentaires, le taux des soins dentaires et les cas de fluorose dentaires

enregistrés.

5-2-1 Impact du rinçage fluoré sur l’indice CAOD :

5-2-1-1 Analyses bi variées :

Tableau XV : Proportions des enfants indemnes de carie dans les deux groupes R et NR

Groupes GNR GR Degré de signification

% d’enfants indemnes de carie 16,1 35,3 0,0080

La distribution des enfants indemnes de carie (CAOD=0) était de 16,1% dans le GNR

versus 35,3% dans le GR. Cette différence était statistiquement significative (P=0,0080).

Tableau XVI : Comparaison de l’indice CAOD entre les deux groupes NR et R :

GNR GR Degré de

signification Nombre des

dents permanentes Moyenne Ecart type Moyenne Ecart type

Dents cariées 2,66 2,36 0,88 0,98 0,0000

Dents obturées 0,22 0,63 0,14 0,42 0,2395

Dents absentes 0,21 0,62 0,05 0,22 0,0032

CAOD 3,09 2,43 1,08 0,98 0,0000

25

Le CAOD moyen était de 3,09 chez le GNR et de 1,08 chez le GR. C’est la composante

« dent cariée » qui était dominante chez le groupe NR et R avec respectivement 2,66 et

0,88. Le nombre de dents absentes par cause de carie était plus important dans le GNR

(moyenne = 0,21 ; ET = 0,62). La différence observée entre les deux groupes était

statistiquement significative (P<0,05).

5-2-1-2 Analyses multi variées :

Afin de quantifier l’effet pur du rinçage fluoré, tout en contrôlant les facteurs de confusion,

nous avons procédé par une analyse de régression logistique.

Le modèle final estimé de l’influence des variables indépendantes sur le CAOD, d’après le

test de walt et la comparaison des rapports de vraisemblance, est représenté dans le

tableau XVIII.

Tableau XVIII: Impact du rinçage fluoré sur l’indice CAOD:

*Rapport de cote ajusté ** Intervalle de confiance *** Coefficient de régression

Le rapport de cote ajusté du rinçage fluoré était de 24 avec un intervalle de confiance

[10 ; 57]. Ce qui signifie que la probabilité d’avoir un CAOD≤1 est 24 fois plus élevé dans

le groupe rincé au fluor par rapport au groupe non rincé.

Afin de déceler les éventuels facteurs qui potentialisent l’effet du rinçage fluoré, nous

avons procédé à des analyses de l’interaction, les résultats de ces analyses sont décrits dans

le tableau XIX.

Variables RCA* IC à 95%** C R*** Degré de

signification

Rinçage fluoré 24 [10 - 57] 3,1 0,0000

Fratrie 5,5 [2,7 - 11] 1,7 0,0000

Rang dans la fratrie 3 [1,3 - 6] 1 0,0045

Qualité de brossage 13 [5,3 -32,4] 2,6 0,0000

26

Tableau XIX : Analyse des interactions entre la variable rinçage fluoré et les variables fratrie,

rang dans la fratrie et qualité de brossage :

Variables RC C.I à 95% Coefficient Degré de

signification Fratrie 4,3456 [1,5 - 12,2] 1,4 0,0056

Rang dans la fratrie 3,6349 [1,1 - 11,4] 1,2 0,0274

Qualité de brossage 9,7184 [3,7 - 25,4] 2,2 0,0000

Rinçage fluoré 19,2974 [3,4 - 107] 2,9 0,0007

fratrie* rinçage 1,6108 [0,3 - 6,6] 0,4 0,5089

Rang * rinçage 0,6878 [0,1 - 3,1] -0,3 0,6269

Qualité brossage * rinçage 636979,60 [0,0 - 1.0] 13,3 0,9716

Aucune interaction entre l’intervention rinçage fluoré et l’un des variables fratrie, rang

dans la fratrie et qualité de brossage n’a été identifiée (P>0,05).

5-2-2 Impact de rinçage fluoré sur les autres indicateurs de la santé

buccodentaire :

5-2-2-1 Impact du rinçage fluoré sur les besoins de la population à

l’étude en traitements dentaires :

Les besoins en traitement dentaires des enfants enquêtés sont décrits dans les tableaux XX et XXI.

Tableau XX : Répartition de l’échantillon selon les besoins en traitements dentaires

GNR GR Degré de


Aucun traitement 30 20 69 46 0,0000 1 obturation Seulement

19 12,7 39 26 0,0034

2 obturations ou plus

101 67,3 42 28

0,0000

TOTAL 150 100 150 100 Le pourcentage d’enfants ne nécessitant aucun traitement dans les deux groupes R et NR

était respectivement 46% et 20 %

27

Le pourcentage d’enfants nécessitant une obturation dans les deux groupes R et NR était

respectivement 26% et 12,7%.

Le besoin de deux obturations et plus était de 67,3% dans le GNR versus 28% dans le GR.

La différence observée dans tous les cas était significative (P< 0,05).

Tableau XXI: Répartition de l’échantillon selon les besoins en extractions dentaires

GNR GR Degré de signification Extractions N % N %

Oui 12 8 1 0,7

0,0014 Non 138 92 14 99,3

TOTAL 150 100 150 100

8% dans le GNR et 0,7% dans le GR avaient besoin d’extractions dentaires. La différence

observée était statistiquement significative (P=0,0014).

5-2-2-2 Taux de soins dentaires :

Le nombre des dents soignées des enfants enquêtés est présenté dans le tableau XXII

Tableau XXII : Taux de soins des enfants enquêtés des deux groupes R et NR

GNR GR

Degré de

signification Moyenne ET Moyenne ET Soins dentaires 0,085 0,23 0,15 0,33 0,0801

La différence observée du taux de soins entre les deux groupes était non

significative (P = 0,0801). Le taux de soins était de 0,15 dans le GR (ET = 0,33) et de

0,085 dans le GNR (ET = 0,23).

28

5-2-2-3 La fluorose dentaire :

Les cas de fluorose dentaire enregistrés dans notre échantillon sont présentés dans le

tableau XXIII

Tableau XXIII : Répartition de l’échantillon selon les cas de fluorose dentaire

GNR GR Degré de

signification N % N % Fluorose dentaire 15 10 8 5,3

0,1287 Absences de Fluorose dentaire 135 90 142 54,7

TOTAL 150 100 150 100

Le taux de fluorose dentaire enregistré dans les deux groupes était faible, 5,3% dans le GR

et 10% dans le GNR avec une différence non significative entre les deux groupes (P>0,05).

Discussion

29

6- DISCUSSION

6-1 Synthèse des principaux résultats :

La population à l’étude a été répartie de manière identique dans les deux groupes rincé et

non rincé au fluor avec un effectif de 150 élèves dans chaque groupe et un âge moyen de

12ans.

La répartition selon le sexe était significativement différente (P=0,0000), le sexe ratio était

deux garçons pour une fille dans le GR, ce ratio était inversé dans le GNR (deux fille pour

un garçon).

Presque 50% des enfants avaient moins de deux frères.

La répartition selon le rang n’avait pas différée significativement entre le GR et GNR

(P=0,1745), respectivement 28,7% et 36% des aînés.

Vingt pour cent des mères dans le GNR et 30,7% dans le GR avaient une activité

professionnelle. La différence observée était significative (P=0,0336). Pour les pères des

enfants enquêtés, 94% étaient actifs.

Quatre-vingt cinq à 89% des enfants enquêtés ont déclaré se brosser les dents. La

fréquence de brossage ne dépassant pas 1 fois par jour parfois moins chez 4 enfants sur 10.

Le brossage incorrect était le plus fréquent, 80,5% dans le GR et 63,2% dans le GNR. La

différence observée était statistiquement significative (P=0,0019).

Quatre vingt dix pour cent des enfants avait une consommation fréquente ou moyenne des

sucreries, et presque 40% n’avait jamais visité un dentiste.

La totalité des enfants dans le GR et 83% dans le GNR ont assisté à des séances d’IEC.

Les enfants enquêtés disposaient en moyenne de 24 dents permanentes. Près de 35% des

enfants dans le GR et 16% dans le GNR étaient indemnes de toute atteinte carieuse.

Le CAOD moyen était de 3,09 chez le GNR et de 1,08 chez le GR. C’est la composante C

(dent cariée) qui était dominante chez les deux groupes NR et R avec respectivement une

moyenne de 2,66 et 0,88.

La prévalence de la carie dentaire était de 53% dans le GR et 80% dans le GNR.

Quarante six pour cent des enfants dans le GR contre 20% dans le GNR ne nécessitaient

aucun traitement, la différence observée était statistiquement significative (P=0,0000).

Le besoin de deux obturations et plus était de 67,3% dans le GNR versus 28% dans le G

30

Parmi les enfants ayant au moins une dent définitive atteinte, la différence observée du

taux de soins entre les deux groupes était non significative (P=0,0801). Le taux de soins

était moins d’une dent soignée chez la totalité des enquêtés.

Le taux de fluorose dentaire enregistré dans les deux groupes était faible, 5,3% dans le GR

et 10% dans le GNR avec une différence non significative (P>0,05).

L’analyse de régression logistique a montré que le rinçage fluoré avait un impact positif

sur l’état dentaire. La probabilité d’avoir un indice CAOD < 1 a été 24 fois plus élevée

chez un enfant ayant bénéficié du rinçage fluoré. Les facteurs de confusion suspectés

étaient la fratrie, le rang dans la fratrie et la qualité du brossage. Aucune interaction entre

l’intervention et l’un des facteurs cités n’a été identifiée (tableau XIX).

6-2 Discussion des résultats :

D’après les résultats de notre étude, nous avons constaté que l’état dentaire des enfants

ayant bénéficié de 5 ans de rinçage fluoré s’est nettement amélioré avec une différence de

27% de la prévalence de la carie entre le GR et GNR.

La comparaison des moyennes de CAOD entre les deux groupes a montré une différence

de 64% en faveur du GR. Cette différence est due principalement à la diminution de la

composante C (dent cariée). La composante A (dent absente) était faible dans les deux

groupes avec moins d’une dent absente par cause de carie. Ce faible taux de dents absentes

enregistré dans les deux groupes est dû principalement au fait que ces enfants viennent

d’avoir leur dentition définitive sauf pour les premières molaires permanentes qui font leur

éruption à un âge précoce (6 ans), ce qui est à l’origine de délabrement dentaire important

et d’extractions des dents de 6ans observés chez le GNR. Pour palier à ce problème, nous

pouvons instaurer un programme de scellement des puits et fissures chez les enfants de 6

ans d’autant plus que ces derniers ne sont pas inclus dans le programme de rinçage fluoré.

La composante O (dent obturée) était faible dans les deux (moyenne de moins d’une dent

obturé par enfant), ceci pourrait être dû soit à l’absence des dents cariées ou à l’existence

des barrières à l’accès aux soins dentaires.

La comparaison en pourcentage d’enfants indemnes de carie a montré une différence de

19% en faveur du groupe rincé au fluor, ceci pourrait être dû à l’efficacité de fluor et

31

l’augmentation de la résistance de l’émail dentaire contre la progression carieuse. Ces

résultats concordent avec ceux des enquêtes qui ont été faites par Ripa en 1983 dans des

écoles à new York et qui ont montré qu’après l’utilisation des rinces bouche en fluor à

0,2%, il y avait une réduction de la carie dentaire de 54,1% et une augmentation du

pourcentage d’enfants indemnes de carie de 34,5 à 66,3% (51,50). Des expériences de

rinçage fluoré ont été réalisées dans les pays scandinaves et apportaient une diminution de

20 à 30% des taux de caries dentaires (39).

Une autre étude faite à Damas en 1988, sur un échantillon aléatoire d’enfants scolarisés

(cas = 324; témoin = 302) âgés de 12 ans, a montré qu’après 4 à 5 ans de rinçage fluoré,

l’indice CAOD avait diminué de 37,5% et le pourcentage d’enfants indemnes de carie avait

augmenté de 14% en faveur du GR (38). La différence observée entre l’indice CAOD de

notre étude et celui de l’étude de Damas pourrait être expliquée par le fait que dans cette

dernière, les enquêteurs n’ont pas trouvé un impact du rinçage sur les faces occlusales des

molaires, alors que dans notre étude nous avons enregistré un nombre important de carie

arrêtée sur les faces occlusales des molaires (reminéralisation de l’email dentaires au

niveau des faces occlusales). En effet, Le fluor topique agit de trois façons principales pour

prévenir la carie dentaire :

� Il inhibe la plaque bactérienne : le fluor peut tuer ou inhiber les bactéries et les

rendre moins aptes à produire des acides tirés des hydrates de carbone.

� Il inhibe la déminéralisation : le fluor est intégré à des cristaux à la surface de la

dent, qui rend cette surface plus résistante à l’acide.

� Il favorise la reminéralisation de l’émail : le processus de déminéralisation et de

reminéralisation de l’émail est constant. Le fluor accroît la vitesse du processus,

et l’incorporation du fluor dans le minéral le rend moins soluble à l’acide (25).

Les cas ayant besoins de deux obturations dentaires et plus ont baissé chez le GR avec une

différence de 39% entre les deux groupes, ceci pourrait être expliqué par le nombre faible

des dents cariées enregistré dans le groupe rincé au fluor, ce qui plaide en faveur de

l’efficacité du fluor topique et son impact positif sur la réduction des besoins en traitements

dentaires chez cette population démunies qui présentent des barrière à l’accès aux soins.

32

Nos résultats étaient en accord avec ceux de l’enquête de Damas qui avait enregistré une

réduction de 20% des besoins en traitement dentaire en faveur du GR (38).

Le pourcentage faible (5,3%) de fluorose dentaire enregistré dans le groupe intervention a

appuyé l’idée que le rinçage au fluor n’avait pas d’effet toxique sur les dents. Les cas

enregistrés de fluorose dentaire peuvent être dus aux cas importés des enfants en

provenance d’autres villes où la concentration de fluor dans l’eau de boisson est élevée

(> 1ppm).

Le seul risque qui pourrait engendrer les cas de fluorose dentaire dans notre étude était le

fait d’avaler le produit fluoré, la raison pour laquelle les enfants de 6 ans ont été exclus du

programme de rinçage fluoré.

L’analyse de régression logistique a monté que l’amélioration de l’état dentaire des enfants

ayant bénéficié du rinçage fluoré ne dépendait pas uniquement de l’intervention. En effet,

la diminution des indicateurs de santé dentaire a été certainement complexe et liée à

d’autres facteurs sociaux. La fratrie, la qualité de brossage, le rang dans la fratrie ont été

associés à l’indice CAOD mais le degré d’association était plus faible que celui du rinçage

(RC= 24 ; IC [10- 57]).

* Pour la fratrie : la probabilité d’avoir un indice CAOD≤ 1 était 5 fois plus élevée chez les

enfants qui ont moins de 2 frères dans la famille.

* Pour le rang dans la fratrie : la probabilité d’avoir un indice CAOD≤ 1 était 3 fois plus

élevée chez les cadets et les benjamins par rapport aux aînés.

* Pour la qualité de brossage : la probabilité d’avoir un indice CAOD≤ 1 était 13 fois plus

élevée chez les enfants qui se brossent les dents correctement.

En effet, l’absence d’une bonne hygiène dentaire pourrait constituer un facteur de risque

de la carie chez l’enfant. Pour réussir un tel programme, il faut absolument renforcer nos

efforts en matière de sensibilisation et d’éducation des enfants scolarisés pour acquérir des

pratiques d’hygiène en faveur d’une bonne santé dentaire. Nos résultats étaient en accord

avec ceux de Eronat et Eden (17) qui ont trouvé que 41% des enfants à polycaries ne se

brossaient pas les dents correctement contre 15% des enfants témoins.

33

Dilley et Machen(13) ont trouvé que les aînés sont les plus atteints par rapport aux cadets

et benjamins et rapportent cela à un manque d’expérience des parents en matière de

surveillance des enfants.

Le nombre de frères influencerait le CAOD, plus le nombre d’enfants est élevé (plus de

deux frères) dans une famille plus la sévérité de l’atteinte carieuse est grande, surtout

quand il s’agit des familles avec un niveau socioéconomique bas. En effet, il existe dans la

littérature de fortes preuves pour une relation inverse entre le niveau socio-économique et

la prévalence de la carie chez les enfants (49).

Les résultats de notre étude concernant le sexe, l’activité professionnel des parents et la

consommation des sucreries ont montré statistiquement qu’il n’existe aucune relation entre

ces variables et l’indice CAOD (P>0,05), ceci ne concorde pas avec la littérature. En effet,

Eronat et Eden (17) ont trouvé plus d’enfants à poly caries parmi le sexe masculin. De

même, Muller (36) a trouvé que l’atteinte par la carie concernait surtout le garçon lorsqu’il

s’agissait de familles nord-africaines. Cette prédominance de l’atteinte carieuse chez le

sexe masculin pourrait s’expliquer par le poids de la culture de ces populations qui favorise

le garçon (allaitement prolongé, sucreries). La différence observée dans notre étude

pourrait être due aux mutations socioculturelles.

La fréquence de prise de sucreries ainsi que leur consommation le soir, semblent constituer

un facteur de risque de la carie chez l’enfant. Selon Tsubouchi (28), la consommation des

sucreries peut accélérer l’accumulation des streptococcus mutons et favoriser le

développement de la carie. Cette différence peut être expliquée par la nature de

l’information recueillie dans notre étude auprès des enfants qui pourrait être erronée (biais

de désirabilité sociale).

L’étude de la population des enfants atteints par la carie a montré qu’ils étaient peu à se

faire soigner les dents, avec une moyenne de moins d’une dent atteinte soignée dans les

deux groupes. En effet, il a été démontré que les enfants de familles défavorisées souvent

caractérisées par un faible niveau d’éducation fréquentent peu et surtout de façon

irrégulière les cabinets dentaires (46). Le faible recours aux soins chez ces personnes ayant

des besoins en soins élevés vient alors aggraver l’importance des inégalités de santé. En

France, une étude a montré que plus les besoins en soins sont grands, plus la probabilité de

34

les obtenir est faible (3). Ceci peut s’expliquer par l’existence de diverses barrières

diminuant l’accès aux soins de santé des personnes défavorisées. L’IOM (Institut of

Médecine) regroupe ces barrières en trois groupes (21) :

Tout d’abord, les barrières structurelles qui concernent les professionnels de santé

(nombre, concentration de praticiens, type de pratique, emplacement des centres de soins,

configuration géographique...). Au niveau de la santé orale, la non disponibilité des

dentistes est une barrière réelle pour les groupes défavorisés.

A cela s’ajoute le fait que les patients dans une situation sociale précaire manquent plus

souvent leurs rendez-vous et ont tendance à ne consulter qu’en urgence (7). De plus, la

distribution géographique des praticiens n’est pas adaptée : là où il y a le plus de besoins

en soins, donc dans les quartiers défavorisés, la densité des praticiens est faible (46). Ce

phénomène est accru pour les jeunes enfants puisqu’il existe peu de praticiens qualifiés en

pédodontie (55).

Ensuite, l’aspect financier forme un autre type d’obstacle à l’accès aux soins. Le coût des

soins dentaires peut être un frein à l’utilisation des services dentaires (21). Il apparaît que

les familles à fort revenu, ayant une couverture médicale dentaire satisfaisante consultent

plus facilement le dentiste (33). Les personnes qui n’ont pas de prise en charge des soins

dentaires, ont du mal à effectuer les soins nécessaires (8, 33). Mais cette barrière financière

n’explique pas tout puisque la sous utilisation des services dentaires par les personnes

défavorisées persiste même après la prise en charge des coûts des soins par les organismes

d’assurance maladie (27).

Enfin, l’aspect culturel et personnel constitue un dernier type de barrière. En effet, la non

compréhension de l’importance du système de soins dentaire souvent complexe empêche

les personnes défavorisées de l’utiliser de façon optimale (55). L’influence de l’opinion de

la mère vis à vis des problèmes dentaires est tout particulièrement importante. Il semble

aussi que les parents ne soient pas toujours conscients des besoins en soins de leurs enfants

d’autant plus que beaucoup pensent qu’il n’est pas nécessaire de soigner les dents de lait

(45).

Enfin, nous avons noté que les actions d’IEC menées depuis plusieurs années par le

Ministère de la santé n’avaient pas impact sur le changement de comportement de cette

35

population à haut risque de carie. En effet, la plupart de ces enfants consommaient les

sucreries, ne se brossaient pas les dents correctement et ne visitaient le dentiste qu’en cas

de douleur, malgré les messages éducatifs transmis aux enfants sur la qualité de brossage et

le régime alimentaire. Il faudrait donc renforcer les efforts en matière d’IEC, adapter les

messages de sensibilisation en fonction de la population cible et élargir le programme

d’IEC à d’autres groupes cibles à savoir les femmes enceintes et les mères dans les salles

de SMI qui peuvent être des personnes relais pour transmettre le message éducatif à leurs

enfants.

6-3 Forces et limites :

6-3-1 Forces :

L’enquête s’est déroulée dans des conditions optimales. Tout d’abord, elle a été faite à la

ville de Rabat où le programme de rinçage avait bénéficié de plusieurs supervisions par les

responsables du service central et de dotations régulières des centres dentaires en fluor. La

collecte des données a été faites avec l’aide des médecins dentistes responsables du

programme au niveau de la préfecture et formé dans ce sens, ce qui a rendu l’enquête plus

facile et plus accessible.

D’autre part la méthodologie adoptée a constitué une force pour l’étude. Nous avons utilisé

des indicateurs objectifs (CAOD, taux de soins), des analyses multi variées qui nous ont

permis de contrôler les confusions et mettre en évidence les interactions, et un

échantillonnage aléatoire qui a renforcé la validité interne de l’étude.

On a profité de notre étude pour identifier même l’influence des autres facteurs sociaux et

comportementaux sur la santé buccodentaire.

6-3-2 Limites :

Le principal biais de l’étude était la désirabilité sociale et la non réponse aux questions

concernant les habitudes de vies. La plupart des enfants refusaient de répondre ou

répondaient mal aux questions concernant les habitudes de brossage et la consommation

des sucreries. Normalement, les questionnaires auraient dû être adressés aux parents pour

36

limiter ce biais, mais l’association des parents d’élèves avait refusé et s’était justifiée par la

non disponibilité des parents.

La période de réalisation de l’enquête peut constituer un autre biais. En effet, vu la

contrainte du temps et la période fixée pour la finalisation du mémoire, l’évaluation de

l’état de santé buccodentaire a été faite au milieu de l’année scolaire 2007-2008 alors qu’il

fallait la réaliser à la fin de cette année scolaire (évaluation après 5ans de rinçage fluoré) ce

qui pourrait sous-estimer les résultats.

D’autre part la mortalité expérimentale a constitué une des limites de notre étude. En effet,

le taux d’abondant entre le 2ième et le 6ième niveau de l’enseignement fondamental était

important dans le groupe intervention.

Les résultats de notre étude ne peuvent pas être extrapolables à tous les sites où on a

implanté le programme de rinçage (principe de similitude) car les autres villes n’ont pas

bénéficié des mêmes conditions de déroulement de l’action que le site de Rabat.

37

6-4 Recommandations :

Il ressort de ce travail que l’amélioration de la santé dentaire chez les enfants scolarisés de

12ans appartenant à des quartiers défavorisés de la ville de Rabat était principalement liée

au rinçage fluoré et à l’exposition à certaines variables socio comportementales.

A partir de ce constat et pour réduire la prévalence de la carie dentaire chez l’enfant de

12ans, nous recommandons de :

1. Généraliser le programme de rinçage de bouche aux solutions fluorées et son extension

au niveau de toutes les écoles de l’enseignement fondamental des quartiers défavorisés des

villes où la concentration de l’eau de boisson est inférieure à la dose prophylactique (< à 1

ppm). Pour cela, l’implication de tous les intervenants dans la santé buccodentaire de la

population scolarisée s’avère pertinente.

De ce fait, l’intervention de chaque acteur doit se faire dans le cadre d’une approche

participative et complémentaire. Ainsi, il serait souhaitable d’enrôler chaque intervenant, et

ce, comme suit :

• Le Ministère de la Santé devrait avoir comme missions principales :

o Formation des personnes relais dans la technique de rinçage et les

précautions à prendre pour éviter les intoxications au fluor.

o Supervisions du programme dans les écoles par les médecins dentistes

responsables de l’action de rinçage bouche aux solutions fluorées.

o Dotation des établissements scolaires en produits et matériel nécessaires

pour l’opération du rinçage.

o Elaboration des plans d’actions annuelles des activités du programme.

o Réalisation des enquêtes de dépistage de la fluorose avant le lancement du

programme afin d’exclure les cas de fluorose dentaire importés.

• Le Ministère de l’Education Nationale devrait adopter le programme de rinçage de

bouche aux solutions fluorées à travers :

o L’implication des instituteurs des établissements scolaires du premier cycle

dans le programme qui vont prendre en charge l’action au sein des écoles

38

o Participation à l’élaboration du plan d’action au niveau des établissements

scolaires

o Participation à l’estimation des besoins annuels en produits et matériels

nécessaire pour l’action (effectif des élèves / année).

• Les ONG qui peuvent participer aux activités du rinçage fluoré, à l’achat du produit

fluoré et du matériel nécessaire.

2. Renforcer les activités d’IEC :

• Au sein des écoles du 1er cycle fondamental, des camps et colonies de vacances, à fin

d’instaurer des comportements sains en faveur d’une bonne santé dentaire et réduire les

facteurs de risque.

• Au niveau des cellules de la santé maternelle et infantile pour sensibiliser les femmes

enceintes et les mères (personnes relais)

3. Instaurer un programme de scellement des puits et fissures chez les enfants de 6ans de la

1ère année de l’enseignement fondamental et les enfants du préscolaire.

4. Développer un système de soins dentaire équitable répondant aux demandes des écoliers

afin de pouvoir prendre en charge les affections buccodentaires de cette population jeune.

Conclusion

39

7- CONCLUSION :

La stratégie du rinçage fluoré instauré par le Ministère de la Santé en 2000 constitue un

pas non négligeable pour lutter contre les affections buccodentaires et plus

particulièrement la carie dentaire chez la population jeune scolarisée.

Notre objectif était de mener une étude épidémiologique pour évaluer l’impact du rinçage

fluoré sur l’état dentaire de ces enfants et voir si cette intervention avait contribué à la

réduction de la carie dentaire.

A la base de cette étude, nous avons mis en évidence une amélioration des indicateurs de

santé dentaire selon l’exposition au fluor et à certaines variables sociales. L’intérêt de ces

résultats était de pouvoir disposer des arguments pour plaider au près des décideurs afin de

généraliser la politique du rinçage fluoré au sein du royaume (dans les écoles publiques

des villes où l’eau de réseau est faiblement dosée en fluor), et ceci pour réduire la

prévalence de la maladie carieuse au Maroc souhaitant ainsi s’inscrire dans les objectifs

de l’Organisation Mondiale de la Santé pour l’an 2010 : « moins d’une dent cariée absente

ou obturée à 12 ans » (41).

En fin, nous suggérons que d’autres travaux sur l’impact du rinçage fluoré soient réalisés

dans d’autres sites au niveau du royaume pour qu’il y ait réplique des effets dans des

contextes diversifiés à fin de renforcer les résultats de notre étude et de pouvoir se

comparer dans l’avenir.

REFERENCES

1

A. BENANI-NODOT, B. KAESS « Chronique de l'eau: Fluor, eau de boisson et santé »2000

2

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, République Française « Mise au point sur le fluor et la prévention de la carie dentaire » 2002

3

AZOGUT-LEVI S, LOMBRAIL P, RIORDAN P, BORD1N M, BAILLON-JAVON E, PIRLET MC, BOY-LEFEVRE ML. “Evaluation of a dental care program for school beginners in aParis suburb” Community Dent Oral Epidemiol. 2003; 3 1:285-91

4

BAILLEUL-FORESTIER I, NAULIN-IFI C. « L’usage des dentifrices fluorés est la cause principale du déclin de la carie » Rev Prat.1997; 371:3-7.

5

BOLDEN AJ, HENRY JU, ALLUKIAN M. “Implications of access, utilization and need f or oral health care by low income groups and minorities on the dental delivery system” J Dent Educ. 1993; 57: 888-900

6

Clark DC. “Appropriate use of fluorides in the 1990s” J Can Dent Assoc 1993; 59:272-279

7

DASANAYAKE AP, WADHAWAN S, KIRK K, BRONSTEIN J, CHILDERS NK. “Disparities in dental service utilisation among Alabama Medicaid children. Community Dent Oral Epidemiol” 2002; 30: 369-76

8

DALY B, WATT R, BATCHELOR P et al. “Essential dental public health” edition. New-York: Oxford university press, 2002, 346 p.v

9

DESFONTAINES J. « Recommandations sur le fluor » Info Dent 2003; 28-30

10

Dawes C. “Fluorides: mechanisms of action and recommendations for use” J Can Dent Assoc 1989; 55: 721-723

11

DESFONTAINES J. « Le bilan fluor: une nécessité pour une prophylaxie adaptée - UFSBD.Chir Dent Fr. »2002; 1068: 34-38.

12

DIEHNELT DE, KJYAK HA. “Socioeconomic factors that affect international caries levels” Community Dent Oral Epidemiol. 2001;29:226-33

13 DiIIey W, DiIIey DH, Machen JB. “Prolonged nursing habit:A profile of patientsand theirfamilies” ASDCJ Dent Child 1980 47 (2) :102-8.

14

Donald W, Lewis et Amid I, Ismail « Prévention de la carie dentaire » Canadian Tash Force on the periodic Health Examination 1993.

15

Dr Ariane EÏD, Dr Fabien COHEN Dr Colette ADAM « 3ème enquete epidemiologique sur la sante bucco-dentaire des enfants du val de marne » DiPAS- DIS-Mission Bucco-Dentaire 2000-2001

16

Driscoll WS. “What we know and don't know about dietary fluoride supplements - the research basis”. J Dent Child 1985; 52:259-264

17

Eronat N, Eden E. “A comparative study of some influencing factors of rampant or nursing caries in preschool children” J Clin Pediatr Dent 1992 :16(4): 275-9.

18

FEARTHERSTONE JD. “The science and practice of caries prevention” JADA. 2000 Jul;13 1:887-99

19

FEJERSKOV O, CLARCKSON BH. “Dynamics of caries lesion formation. In. Fluoride in dentistry” ed. 187-212.1996.

20

FORTIER JP, ALDIN P, VILLETTE F, EL ALLOUSSI M. « Prévention de la carie et fluorose de supplémentation : de quoi est-il question? » Act Odonto Stomatol. 1998

21

HARRIS R, NICOLL AD, ADAIR PM, P1NE CM. “Riskfactors for dental caries in young children: a systematic review of the literature” Community Dental Health. 2004; 21 (supplement): 71-87

22

HENNEQUIN M, LASFARGUE JJ. « La démarche diagnostique en cariologie » Réalités Cliniques.1999; 10,515-39.

23

HESCOT P, ROLAND E, DESFONTAINES J “Fluoride salt in France” Adv Dent Res.1995; 9,2:144-5.

24

HESCOT P, ROLAND E, GUEGEN R. « La santé dentaire en France 1998. Le CAOD des enfants 12 ans » Monographie S.N.P.M.D.ed Paris

25

HESCOT P. « Objectif prévention. Le point sur le fluor » Monographie UFSBD. Ed. Paris 2000 ; 56p.

26

HOROWITZ HS. “A new method for assessing the prevalence of dental fluorosis” J Amer Dent Assoc.1984; 109:37-41.

27

ISMAIL AI, SOHN W. “The impact of universal access to dental care on disparities in caries experience in children” JADA. 2001; 132: 295-303

28

Isubouchi J Higashi I, Shimono I, Domoto PK, Weinsten R “Astudyof baby bottle tooth decayand risk factors for 18-month old infants in ruraliapan” ASDC J Dent Child 1994: 61(4): 293-8.

29

Jensen ME, Kohout FJ “The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population” J Am Dent Assoc 1988; 117:829-832

30

JAVON E, BOY-LEFEVRE ML. “Evaluation of a dental care program for school beginners in aParis suburb” Community Dent Oral Epidemiol. 2003; 3 1:285-91

31

Leverett DH. “The effectiveness of mouthrinsing with fluoride solutions in preventing coronal and root caries” J Public Health Dent 1989; 49 (numéro spécial): 310-316

32

Lewis DW, Banting DW. “Water fluoridation: current effectiveness and dental fluorosis” Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22:153-158

33

MANSKJ RJ, EDELSTE1N BL, MOELLER JF. “The impact of insurance coverage on children‘s dental visits and expenditures” JADA. 2001; 132: 1137-44

34

MARTHALER TM. “Changes in dental caries 1953-2003” Caries Res. 2004;38:173-81

35

Ministère de la Santé, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les maladies « Enquête nationale en santé bucco-dentaire » 1999

36

MuIler M. “Nursing-bottle syndrome: risk factors” ASDC J Dent Child 1996; 63 (1) :42-50.

37

Newbrun E. “Effectiveness of water fluoridation” J Public Health Dent 1989; 49 (numéro spécial): 279-289

38

OMS « Revue de santé de la Méditerranée orientale » Vol 4 N°1 : 164-172 Avril 1998

39

OMS « Utilisation appropriée du fluor pour une bonne santé orale » 1991

40

OMS. « Enquêtes sur la santé bucco-dentaire. Méthodes fondamentales » 4ème ed. Genève 1998 ; 67p.

41

OMS. “Global data on dental caries prevalence (DMFT) in children aged 12 years” Geneva, may 2000.

42

OMS. « Le bon usage des fluorures pour la santé de l’homme » Génève1986.

43

OMS. « Surveillance et évaluation de la santé bucco-dentaire » Série de rapports techniques ; 782 ; Genève ; 1990.

44

PETERSSON GH, BRATTHALL D. “The caries decline. A review ofreviews.” Eur J Oral Sci. 1996;104:436-43

45

PINE C. “Deprivation and Inc qualities in women health: snioking,, an oral cancer and child dental health” J Dent Educ.1999; 63: 276-80

46

Preux P.M. & al. « Revue des maladies respiratoires » 2005 ; 22 ; 159-62

47

Rapport comité d’experts sur la santé bucco-dentaire et l’utilisation des fluorures, « Fluorures et santé bucco-dentaire » Genève 1994

48

Rapport comité OMS d’experts « surveillance et évaluation de la santé bucco-dentaire » Genève 1989

49

REIS1NE ST, PSOTER W. “Socioeconomic status and selected behavioural determinants as riskfactors for dental caries” J Dent Educ 2001; 65: 1009-16

50

Ripa L.W. et al. « Supervised weekly rinsing with a 0,2% NaF solution: results after 5 years” Community dentistry and oral epidemiology, 1983, 11(1): 1- 6.

51

Ripa L.W. et al. « Supervised weekly rinsing with a 0,2% neutral NaF solution: final results of a demonstration programme after six school years” Journal of public health dentistry, 1983, 43(1): 53- 61.

52

Ripa LW. “A critique of topical fluoride methods (dentifrices, mouthrinses, operator-, and self-applied gels) in an era of decreased caries and increased fluorosis prevalence” [revue] J Public Health Dent 1991; 51:23-41

53

TEN CATE JM. “Review on fluoride, with special emphasis on calcium fluoride mechanisms in caries prevention” Eur J Oral Sci.1997;105:461-65.

54

TRILLER M, SOMMERMATER J, CLERGEAU-GUERITHAULT S. « Fluor et prévention de la carie dentaire » Masson ed. Paris 1992,118p.

55

WATSON M, MANSKJ RJ, MACEK MD. “The impact of income on children‘s and adolescents ‘preventive dental visits”. JADA. 2001; 132: 1580-7

56

WATT RG. “Emerging theories into the social determinants of health: implications for oral health promotion” Community Dent Oral Epidemiol. 2002 ; 30:241-7

Annexes

Annexe 1 : Questionnaire 1- FICHE D’ENQUETE : Numéro : /__/__/__/ Ecole :………………………………………………………………………… 1- Caractéristiques sociodémographiques :

1-1 Etat civil :

- Nom et Prénom :………………………………………..……………

- sexe :…………………………Age /__/__/ans

- Nombre de frères et sœurs : /__/__/

- Niveau dans la fratrie………………………..

- Profession du père………………………..de la mère…………………

- Père instruit : Mère instruite:

Oui /__/ Non /__/ Oui /__/ Non/__/ 2- Comportement individuel :

2-1 IEC - avez-vous bénéficié, d’une campagne de sensibilisation et d’éducation sur l’hygiène buccodentaire ?

Oui /__/ non /__/

2-2 Consommation de sucreries : /__/ Fréquente /__/ Moyenne /__/ Réduite /__/ Nulle

(chaque jour) (3à4 fois /sem) (1à2fois/sem)

2-3 Brossage gingivo-dentaire : oui /__/ non/__/

- Moyen utilisé : /__/ Brosse – dentifrice /__/ brosse seule /__/Autres (à

préciser)

- Nombre de brossage par jour : AV AP

Matin Midi Soir

- Sens du brossage :

/__/ Horizontal /__/ Vertical (va et viens, bouche fermé) /__/ Du rouge vers le blanc /__/ Faces internes et externes

- Changement de la brosse :

/__/ 0 à 6 mois /__/ 6 mois à 12 mois

2-4 Soins dentaires : Avez vous visité un dentiste Oui /__/ non /__/

Si oui, dernière visite effectuée où ? /__/ dans une structure de santé /__/ au cabinet privé /__/ autres

2-5 Motif de cette consultation

/__/ Douleur /__/Visite périodique /__/ Esthétique /__/Autres

3- Etat buccodentaire :

3-1 Etat des dents et traitements nécessaires :

Etat dentaire : Saine permanente /__/ Cariée permanente /__/

Absente permanente /__/ Obturée permanente /__ /

Traitement nécessaire : Aucun /__/ 1 obturation seulement /__/ 2 obturations au moins /__/ Extractions /__/

3-2 Fluorose dentaire : oui/__/ non /__/

Si oui : atteinte grave/__/ atteinte moyenne/__/ atteinte légère/__/

Annexe 2 : Concentration du Fluor dans l’eau potable au Maroc

Limites des teneurs en fluorures des eaux

distribuées par l’ONEP

- Direction Régionale du Sud -

Centre Minimum

(mg/l)

Maximum

(mg/l)

Agadir 0.13 1.28 Ait Baha 0.38 0.45 Biougra 0.18 0.59 Bouzakarne 0.40 1.30 Inzegane 0.25 0.64 Massa 0.38 0.85 Ouled Taima 0.23 0.60 Tiznit 0.26 1.72* Sidi Ifni 0.51 0.62 Tafraout 0.55 0.64 Guelmim 0.23 1.55 Taroudant 0.21 0.49 Tata 0.27 1.33 Zag 0.28 1.0 Tan Tan 0.51 1.67

- Direction Régionale du Tensift -

Centre Minimum

(mg/l)

Maximum

(mg/l)

Agdz 0.30 0.79 Ait Ourir 0.19 0.27 Amizmiz 0.32 0.74 Benguerir* 1.5 2.0 Chichaoua 0.69 1.83 El Kelaâ Des Sraghnas 0.12 0.53 Imin Tanoute 0.09 0.61 Marrakech 0.07 0.25 M’Hamid El Ghizlane* 1.9 2.3

Moulay Brahim 1.0 1.3 Ouarzazate 0.06 0.30 Safi 0.07 1.2 Skhour Rhamna 0.11 0.85 Tagounite 0.30 0.98 Tahanouat 0.24 0.37 Taznakht 0.18 0.38 Tinghir 0.39 1.0

- Direction Régionale du Centre -

Centre Minimum

(mg/l)

Maximum

(mg/l)

Berrechid 0.21 0.46 Settat 0.21 0.42 Ben Ahmed 0.12 0.61 El Gara 0.30 1.10 Oued Zem 0.19 0.83 Beni Mellal 0.66 0.91 Fquih Ben Salah 0.16 0.82 Kasbah Tadla 0.10 0.60 Ben Slimane 0.21 0.45 Azilal 0.19 0.80 Bzou 0.19 0.64 Demnate 0.24 0.70

- Direction Régionale du Nord Ouest -

Centre Minimum

(mg/l)

Maximum

(mg/l)

Arbaoua 0.05 0.20 Brikcha 0.18 0.31 Chaouen- Production 0.59 0.72 Dar El Gaddari 0.36 0.75 El Menzeh 0.08 0.23 Ksar El Kebir 0.18 0.28 Ksar Seghir 0.24 0.34 Larache- Production 0.08 0.50

M’Diaq Restinga 0.08 0.36 Mechraa Bel Ksiri

Souk El Larbea

0.31 1.20

Ouazzane 0.08 0.35 Sidi Allal Tazi 0.09 0.24 Sidi El Kamel 1.2 1.60 Sidi Kacem 0.47 0.73 Sidi Slimane 0.06 0.29 Sidi Taibi 0.05 0.30 Stehate 0.80 1.20 Tanger - Production 0.25 072

- Direction Régionale du Centre Nord -

Centre Minimum

(mg/l)

Maximum

(mg/l)

Fès 0.08 0.27 Moulay Yacoub 0.04 0.47 Res Elma 0.08 0.27 Immouzer Kandar 0.05 0.19 Sefrou 0.06 0.26 Ribat El Kheir 0.00 0.17

El Menzel 0.16 0.49 Bhalil 0.00 0.00

Taounate 0.09 0.33 Karia Ba Mohamed 0.23 0.45 Ouarzagh 0.24 0.62 Tissa 0.05 1.2 Ghafsai 0.04 0.47 Taza 0.15 1.0 Tahla 0.33 0.51 Boulemane 0.43 0.53 Immouzer Marmouch 0.00 0.05

Missour 0.07 0.18 Al Hoceima 0.19 0.57 Imzouren 0.42 1.04

- Direction Régionale du l’Oriental -

Centre Minimum

(mg/l)

Maximum

(mg/l)

Oujda - Production 0.12 0.38 Berkane 0.17 0.40 Tafoughalt 0.20 0.41 Saidia 0.12 0.15 Ahfir 0.23 0.27 Taourirt 0.10 0.45 El Aioune 0.16 0.19 Jerrada 0.31 0.39 Bouafa 0.12 0.58 Talsint 0.13 0.23 Beni Tajjit 0.19 0.19 Zaio 0.12 0.30 Taouima 0.09 0.33 Ben Tayeb 0.09 0.33

- Direction Régionale du Centre Sud -

Centre Minimum (mg/l) Maximum (mg/l)

El Hajeb 0.06 0.22 Ain Taoujdate 0.08 0.16 Boufkrane 0.09 0.14 Sebaa Ayoune 0.09 0.13 Meknès 0.08 0.98 Ifrane 0.02 0.07 Azrou 0.05 0.30 Michlifen 0.04 0.08 Ain Elleuh 0.05 0.11 Errachidia 0.14 0.50 Rich 0.25 0.66 Goulmima 0.16 0.33 Khénifra 0.07 0.32 Midelt 0.23 0.48 Aguelmouss 0.12 0.64 Moulay Bouazza 0.26 0.88

- Direction Régionale de la Côte Atlantique -

Centre Minimum

(mg/l)

Maximum

(mg/l)

Casablanca* 0.23 0.43 Rabat* 0.20 0.59 Salé* 0.20 0.38 Mohammedia* 0.26 0.59 Sidi Daoui* 0.00 0.34

Daourate* 0.19 0.30 Témara* 0.20 0.44 Khémisset 0.25 0.51 Maâziz 0.17 0.42 Oulmes 0.17 0.53 Rommani 0.28 0.46 Zhiliga 0.26 0.31 Tifelt 0.19 0.41

- Direction Régionale des provinces Sahariennes -

Centre Minimum

(mg/l)

Maximum

(mg/l)

Boujdour 0.01 0.23 Dakhla 0.70 0.75 Laâyoune 0.03 0.84 Smara 0.71 1.10 Tarfaya 0.18 1.00

Annexe 3 : Carte scolaire 2007-2008 par arrondissement Arrondissement Etablissement Effectif des élèves 6

ème

niveau

Dior Jamaa

AHBASS LAAYOUN JARDINS KADI AYAD CHERKAOUI KRIEM KHATABI MASSIRA KHADRA EFFAOUIA AHRAOUI ANNASR BELLE VUE MY ABDELLAH TAMESNA

20 26 48 55 64 58 26 72 51 30 68 56 44

Hassan

ATTAOUHID ALAZHAR ABDELMONMEN MOULAY RCHID HASSAN IBNTABIT ELWDAYA SIDI ELKARIM MOHAMED V ACHERKAOUIA ACHOUHADA HAJ KADDOUR

70 35 35 49 49 26 23 22 64 62 61

Elguich

ZIRRARA SLIMANE FARRISI ZOUBEIR KHALID BNOU LWALID OUTMANE BNOUAFFANE BELLE VUE

54 48 32 86 17 53

IMPACT DU PROGRAMME DE RINÇAGE FLUORE...

Documents

Transcript of IMPACT DU PROGRAMME DE RINÇAGE FLUORE...