K. ABIDI

Service de Réanimation Médicale et de Toxicologie Clinique

HIS- Rabat

le 20 Novembre 2012

Profil et Pronostic des intoxications aigües au phosphure d’aluminium admises en Réanimation Médicale de l’Hôpital Ibn Sina de Rabat

Introduction

• Pesticides 300 000 décès/an

Gunnell D, Int J Epidemiol 2003

• Phosphure d’aluminium (PA): pesticide fumigeant

• Pays en voie de développement: Problème de santé publique

- Coût

- Efficace

- Viabilité des grains

- Résidus Bumbrach GS, Forensic Sci Int 2012

• Mortalité élevée: Toxicité cardiovasculaire +++ (pas d’antidote)

• Celphos, Alphos, Quickphos ……..

• Comprimé (3 g): PA (56%) + carbamates (44%) Gupta, Clin Toxicol 1995

• Dose toxique:

- 20 mg/Kg European Food Safety Authority Scientific Reports (2008) - 0,5 g Mehrpour, Arh Hig rada Toksikol 2012

• 2 types d’intoxications aigues:

- directe: ingestion +++

- indirecte: inhalation

Inde Sri Lanka

Iran

INCIDENCE

Maroc

Bouzoubaa, J Toxicol Clin Exp 1988

Chloralose PPD OP Phosphure Al

0

10

20

30

40

50

2000 2011

%

Produits Agricoles et Industriels

Chloralose PPD OP Phosphure Al

0

10

20

30

40

50

2000 2011

%

Produits Agricoles et Industriels

PPD

P.Al

OP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Industriel Agricole Médicament Plante Autre

2000 2011

Toxique Utilisé par les Suicidés

Age (ans)

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Industriel Agricole Médicament Plante Autre

2000 2011

Mortalité globale : 50%

Age (ans)

%

Toxique Utilisé par les Suicidés

Ingestion PA

Libération phosphine (PA + HCl)

Absorption rapide Tractus GI

Inhibition phosphorylation oxydative mitochondriale

Blocage cytochrome C oxydase

Hypoxie cellulaire (Mort cellulaire)

Formation radicaux libres

Stress oxydatif

Accélération peroxydation lipidique

Mécanismes de toxicité

PROFIL DES PATIENTS

Notre série (1992-2007)

N = 49

Série Indienne (2004-2006)

n = 27

Série Iranienne (2007-2008)

N = 39

AGE (ans) 26 ± 11 27 ± 12 27,5 ± 12

Femmes (%) 63,2 18,5 46,1

Délai Admission en Réa (h) 9,1 ± 10,7 2,1 ± 1,55 3,35 ± 3,5

Dose supposée ingérée (g) 1,2 ± 0,7 1,5 ± 0,75 ND

APACHE II 5,6 ± 5,9 12,1 ± 6,6 ND

IGS II 22,8 ± 13 31,4 ± 14,8 9,3 ± 5,1

2,4 % des Admissions en Réanimation

Louriz, Indian J Med Sci 2009

PROFIL DES PATIENTS

Notre série (1992-2007)

N = 49

Série Indienne (2004-2006)

n = 27

Série Iranienne (2007-2008)

N = 39

AGE (ans) 26 ± 11 27 ± 12 27,5 ± 12

Femmes (%) 63,2 18,5 46,1

Délai Admission en Réa (h) 9,1 ± 10,7 2,1 ± 1,55 3,35 ± 3,5

Dose supposée ingérée (g) 1,2 ± 0,7 1,5 ± 0,75 ND

APACHE II 5,6 ± 5,9 12,1 ± 6,6 ND

IGS II 22,8 ± 13 31,4 ± 14,8 9,3 ± 5,1

2,4 % des Admissions en Réanimation

Louriz, Indian J Med Sci 2009 Mathai, Indian J Anaes 2010 Shadnia, Indian J Med Sci 2010

Clinique

Notre série (1992-2007)

N = 49 Littérature

Douleur abdominale (%) 50 46-60

Vomissements (%) 71 92-100

PAS (mm Hg) 85 ± 40 80 ± 17,8

Choc (%) 57,1 76-92

Glasgow Coma Scale 14 ± 2 ND

Troubles de la conscience 16,3 48-67

Recours à la V. mécanique (%) 40 82,7

Louriz, Indian J Med Sci 2009

Clinique

Notre série (1992-2007)

N = 49 Littérature

Douleur abdominale (%) 50 46-60

Vomissements (%) 71 92-100

PAS (mm Hg) 85 ± 40 80 ± 17,8

Choc (%) 57,1 76-92

Glasgow Coma Scale 14 ± 2 ND

Troubles de la conscience 16,3 48-67

Recours à la V. mécanique (%) 40 82,7

Louriz, Indian J Med Sci 2009 Gupta, Clin Toxicol 1995 Shadnia, Indian J Med Sci 2010 Mathai, Indian J Anaest 2010

Biologie

Notre série (1992-2007)

N = 49

Natrémie (mmol/L) 139 ± 7

Kalièmie (mmol/L) 4,3 ± 0,7

Urémie (g/L) 0,29 (0,19-0,41)

Créatininémie (mg/L) 9 (7-13)

Glycémie (g/L) 1,10 ± 0,63

ALAT (UI/L) 100 ± 155

ASAT (UI/L) 84 ± 131

pH 7,1 ± 0,4

HCO-3 (mmol/L) 16,3 ± 8,8

Louriz, Indian J Med Sci 2009

Biologie

Notre série (1992-2007)

N = 49

Série Iranienne (2007-2008)

N = 39

Série Indienne (2004-2006)

N = 29

Natrémie (mmol/L) 139 ± 7 140 ± 5 139 ± 3,2

Kaliémie (mmol/L) 4,3 ± 0,7 3,9 ± 0,63 3,6 ± 0,67

Urémie (g/L) 0,29 (0,19-0,41) 0,20 ± 0,11 -

Créatininémie (mg/L) 9 (7-13) - 16,8 ± 19

Glycémie (g/L) 1,10 ± 0,63 1,98 ± 0,93 1,63 ± 0,37

ALAT (UI/L) 100 ± 155 ND 38,5 ± 10,5

ASAT (UI/L) 84 ± 131 ND 43 ± 11

pH 7,1 ± 0,4 7,23 ± 0,2 7,2 ± 0,14

HCO-3 (mmol/L) 16,3 ± 8,8 11,6 ± 4,4 12,1 ± 5,4

Louriz, Indian J Med Sci 2009 Mathai, Indian J Anaest 2010 Shadnia, Indian J Med Sci 2010

Anomalies électriques

Louriz, Indian J Med Sci 2009

0

10

20

30

40

50

60

70

Note série

%

Anomalies électriques

Louriz, Indian J Med Sci 2009 Mathai, Indian J Anaes 2010 Shadnia, Indian J Med Sci 2010 Gupta, Clin Toxicol 1995

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Note série Iran Inde

%

Anomalies électriques

Fibrillation auriculaire: 12,2% Extrasystoles ventriculaires: 18,3% Fibrillation ventriculaire: 2%

Louriz, Indian J Med Sci 2009

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tachycardie sinusale

Troubles du rythme Ischémie myocardique

%

Notre série

Notre série (1992-2007)

N = 49 Littérature

Troubles du rythme 32,6 4-100

Fibrillation auriculaire 12,2 4-61

Extrasystoles ventriculaires 18,3 18

Fibrillation ventriculaire 2 23

Rythme jonctionnel - 4-100

Troubles de la repolarisation 42,8 4-65

Troubles de la conduction - -

Bloc de branche - 25

Bloc auriculo-ventriculaire - 8

Louriz, Indian J Med Sci 2009 Mathai, Indian J Anaes 2010 Shadnia, Indian J Med Sci 2010 Zeggwagh, Advances in Electrocardiograms - InTech, 2012

Anomalies électriques

Lésion –ischémie diffuse

Extrasystoles supraventriculaires

Hypokinésie globale VG (FE 30%) Dilatation VG Amélioration FE 50%

J+2 J+8

Nécrose myocardique focale Hyokinésie globale VG, SIV: 80% Akinésie: 3% Péricardite: 35% Bhazin, J Assoc Physicians India 1991

Singh, Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1991

Dilatation des cavités droites

Zeggwagh, Advances in Electrocardiograms - InTech, 2012

Chromatographie gazeuse: - sensible et spécifique - Matériel biologique et non biologique

Test au nitrate d’argent: - Liquide gastrique - simple et sensible

Test au molbydate d’ammonium: - Contenu gastrique - Matériel non biologique - Méthode qualitative et quantitative

Diagnostic

Bumbrah, Forensic Sci Int 2012

RR IC 95% P

Etat de choc 3,82 1,02-13,38 0,036

Glasgow Coma Scale 3,26 1,18-8,99 0,022

Gurjar, J Emerg Trauma Shock 2011 Mehrpour, Arh Hig rada Toksikol 2012

- APACHE II ; IGS II - Absence de vomissements - Etat de choc - GCS - Recours à la VM - Recours aux drogues vasoactives

- Hyperglycémie - Acidose métabolique - Insuffisance rénale aigue - Anomalies à l’ECG

Prognostic factors of acute aluminum phosphide poisoning Louriz M, Dendane T, Abidi K, Madani N, Abouqal R, Zeggwagh AA Medical ICU, Ibn Sina Hospital, Rabat, Morocco Indian J Med Sci 2009;63:227-34

Lésions observées N = 7

Néphrite tubulo-interstitielle 1

Congestion des sinusoïdes hépatiques

2

Microstéatose vésiculeuse hépatique 2

Cytolyse et stase hépatique 1

Nécrose du myocarde 1

Louriz, Indian J Med Sci 2009

Anomalies histologiques

- Congestion

- Œdème

- Infiltration leucocytaire

Hypoxie cellulaire

Arora, J Indian med Assoc 1995

Conclusion

Coût

Facteurs prédictifs de mortalité?

Pas d’antidote Mortalité élevée:

toxicité systémique

Accessible:

réglementation?

Intoxication aigue au PA