INTOXICATIONS AUX INTOXICATIONS AUX ANTIANTI--ARYTHMIQUES A ARYTHMIQUES A EFFET STABILISANT DE EFFET STABILISANT DE

MEMBRANEMEMBRANE

DESC de RDESC de Ranimation Manimation MdicaledicaleClermontClermont--FerrandFerrand8 d8 dcembre 2006cembre 2006

FrFrddric BELLEC ric BELLEC -- LimogesLimoges

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

VaughanVaughan--WilliamsWilliamsBasBase sur les proprie sur les propritts s lectrophysiologiqueslectrophysiologiquesClasse IClasse I

IaIa : : quinidinequinidine--likelikeIbIb : : lidocalidocanene--likelikeIcIc : : flflcacanene

Classe II : Classe II : --bloquantsbloquantsClasse III : Classe III : AmiodaroneAmiodaroneClasse IV : Classe IV : Inhibiteurs Calciques

Effet stabilisant de membrane constantEffet stabilisant de membrane constant

Effet stabilisant de membrane :Effet stabilisant de membrane :propranolol, propranolol, acacbutalolbutalol, , nadoxololnadoxolol, , pindololpindolol, , penbutololpenbutolol, , lablabtaloltalol, , oxproxprnololnolol

Inhibiteurs Calciques

Williams EMV. J Clin Pharmacol 1984, 24 : 129-147

LES STABILISANTS DE LES STABILISANTS DE MEMBRANE EN TOXICOLOGIEMEMBRANE EN TOXICOLOGIE

Les antidLes antidpresseurs polycycliquespresseurs polycycliques

Des antiDes anti--paludpaludensens

Tous les antiTous les anti--arythmiques de classe Iarythmiques de classe I

Certains Certains --bloquantsbloquants

La La carbamazcarbamazpinepine

Les Les phphnothiazinesnothiazines

Le Le dextropropoxyphdextropropoxyphnene

La La cocacocanene

POTENTIEL DPOTENTIEL DACTIONACTION

11 22

00 33 44

ATPATPasease

+ 20 mV+ 20 mV

CaCa++

-- 80 mV80 mV K+K+

Na+Na+ K+K+

Na+Na+ K+K+

Na+Na+

SMITH H. SMITH H. TheThe needneed of reof re--definedefine membranemembrane--stabilisingstabilising activityactivity of of --adrenoreceptoradrenoreceptor antagonisitsantagonisits. J . J MollMoll CellCell CardiolCardiol 1982; 14: 4501982; 14: 450--500500

ELECTROPHYSIOLOGIEELECTROPHYSIOLOGIE

Fibres conduction rapide

Dpolarisation

Hyperpolarisation

Na

CaNa

Ca

Na

Na

Na

Ca

Ca

K

K

K

K0

mV

-80

Blocage du Blocage du courant sodique courant sodique entrant (phase 0)entrant (phase 0)

vitesse vitesse maxima maxima ddascensionascension potentiel dpotentiel dactionaction

vitesse de vitesse de ddpolarisation polarisation lentelente du seuil de du seuil de ddpolarisation polarisation rapiderapide

entrentre Cae Ca++ ++ et et sortie par pompe Nasortie par pompe Na++/Ca/Ca++++

Effet Effet chronotropechronotrope nngatif gatif Effet Effet dromotropedromotrope nngatif gatif

Effet inotrope nEffet inotrope ngatifgatifEffet Effet arythmogarythmognene

VasodilatationVasodilatation

ASPECT ECG DE LASPECT ECG DE LEFFET EFFET STABILISANT DE MEMBRANESTABILISANT DE MEMBRANE

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Substances Most Frequently Involved in Human Exposures

Substances No %

Analgesics 269 961 11,3

Sedatives 117 655 4,9

Antidepressants 101 331 4,2

Pesticides 97 677 4,1

Alcohols 69 524 2,9

Cardiovascular drugs 66 401 2,8

Chemicals 49 882 2,1

2003 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System

Categories with Largest Numbers of Deaths

Substances No

Analgesics 656 0,243

Sedatives 329 0,280

Antidepressants 274 0,270

Cardiovascular drugs 162 0,244

Alcohols 121 0,174

Chemicals 43 0,086

Pesticides 41 0,042

% of All Exposures

in Category

CLINIQUECLINIQUE

DDlai dlai dapparitionapparitionRapidit dapparition (< 6h)

Troubles cardioTroubles cardio--vasculairesvasculaires

Troubles respiratoiresTroubles respiratoires

Troubles neurologiquesTroubles neurologiques

Troubles mTroubles mtaboliquestaboliquesAcidose mixteDyskalimie

tat de choc cardiognique +/- composante vasoplgiqueTroubles conductifs (atrio-ventriculaire, intra-ventriculaire, QT)Troubles du rythme (TV, FV, torsade de pointe, asystole, DEM)

tat de choc cardiognique +/- composante vasoplgiqueTroubles conductifs (atrio-ventriculaire, intra-ventriculaire, QT)Troubles du rythme (TV, FV, torsade de pointe, asystole, DEM)

GRAVITEGRAVITE

Toxique Nombre Mortalit

Chloroquine 63 27 %Antidpresseurs 40 28 %-bloquants 23 22 %Flcane 8 50 %Cocane 3 33 %Tous toxiques < 1 %Total 137 28 %

Mgarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003

- Fibrillation ventriculaire- Asystole- Choc rfractaire

SURMORTALITE AU COURS DES SURMORTALITE AU COURS DES INTOXICATIONS AUX INTOXICATIONS AUX --

Characterization of fatal beta-blockers ingestion : a review of theAmerican Association of Poison Control Centers data from 1985 to 1995.

Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 353-9

GRAVITEGRAVITE

Acute beta-blockers overdose : factors associated with the developpementof cardiovascular morbidity.

Facteurs prdictifs de survenue de complications cardio-vasculaires :- -bloquant associ un autre cardiotoxique- si -bloquant seul, mortalit uniquement si ESM

Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38: 275-81

PRISE EN CHARGE : PRISE EN CHARGE : RecommandationsRecommandations

DDcontamination gastrocontamination gastro--intestinaleintestinale : charbon activcharbon activ (doses (doses rrppttes ?)es ?)Bicarbonate ou lactate de sodium molaireBicarbonate ou lactate de sodium molaire : QRS : QRS largis et/ou largis et/ou

retentissement hretentissement hmodynamiquemodynamiqueCatCatcholaminescholamines : collapsus malgr: collapsus malgr BiNaBiNa ou sans ou sans largissement des largissement des

QRS QRS AdrAdrnaline (+/naline (+/-- NorAdrNorAdrnalinenaline selon exploration HD)selon exploration HD)EntraEntranement nement lectrolectro--systoliquesystolique : bloc : bloc infrainfra--hisienhisien +++ non +++ non

corrigcorrig par SEESpar SEESGlucagonGlucagonpuration puration extraextra--rrnalenale : selon le toxique: selon le toxique

Hantson P. and Baud F. Intoxications aigus mdicamenteuses EMC 1995Berton C. and Jaeger A. Intoxications aigus 125-45 1999

SELS DE SODIUM : ECGSELS DE SODIUM : ECG

PerfusionSels de sodium molaires

LLASSISTANCE ASSISTANCE CIRCULATOIRECIRCULATOIRE

POURQUOI ASSISTER ?POURQUOI ASSISTER ?

DDfaillance cardiofaillance cardio--circulatoire 24 circulatoire 24 48 h 48 h TRANSITOIRETRANSITOIRE

Restitution myocardique Restitution myocardique adad integrumintegrum REVERSIBLEREVERSIBLE

Excellent pronosticExcellent pronostic THERAPEUTIQUE INVASIVETHERAPEUTIQUE INVASIVE

OBJECTIFS :OBJECTIFS : -- diminuer travail myocardiquediminuer travail myocardique-- restaurer perfusion tissulaire adrestaurer perfusion tissulaire adquatequate-- normaliser pharmacocinnormaliser pharmacocintique toxiquetique toxique

Premier succPremier succs de ls de lassistanceassistance (patiente en ACR / FV / ingestion (patiente en ACR / FV / ingestion barbituriques)barbituriques)

FELL RH.FELL RH. SevereSevere hypothermiahypothermia as a as a resultresult of of barbituratebarbiturateoverdose overdose complicatedcomplicated by by cardiaccardiac arrestarrest. . LancetLancet 1968; 1: 3921968; 1: 392--44

UNE NOUVEAUTE PAS SI RECENTEUNE NOUVEAUTE PAS SI RECENTE

tudes exptudes exprimentalesrimentalesTrois Trois tudes exptudes exprimentales avec groupe contrle rimentales avec groupe contrle

ddmontrent lmontrent lefficacitefficacit de lde lassistance cardioassistance cardio--circulatoire circulatoire dans les intoxications aux antiddans les intoxications aux antidpresseurs et aux presseurs et aux

cardiotropes.cardiotropes.Bosquet C., Jaeger A. Ranimation 2001 ; 10 :402-11

Modles Rsultats Bibliographie

Chiens intoxiqus 8/8 vs 2/8 Freedman MD. Eur Jpar la lidocane (100% vs 25%) Clin Pharmacol. 1982

Porcs anesthsis Larkin GL. Ann Emergintoxiqus 9/9 vs 0/9 Med. 1984 ; 23 : 480lamitriptyline (100% vs 0%)

Chiens intoxiqus 6/6 vs 1/6 Martin LG Vet Humpar la dsipramine (100% vs 15%) Tox. 1990 ; 32:349

QUELQUES BASESQUELQUES BASES

DonnDonnes de la littes de la littraturerature27 cas d27 cas dintoxications traitintoxications traites par assistance circulatoirees par assistance circulatoireUne sUne srie de 6 cas rie de 6 cas Babatasi G et al. Arch Mal Cur Vx 2001

Observations isolObservations isoles : 12 cas sur 19 concernent des es : 12 cas sur 19 concernent des substances ayant une substances ayant une cardiotoxicitcardiotoxicit par effet stabilisant de par effet stabilisant de membranemembrane

ModalitModalits de ls de lassistance circulatoireassistance circulatoireMMthode :thode : CPBIA: 5 CPBIA: 5 CEC: 22CEC: 22

-- conventionnelle : 16 cas conventionnelle : 16 cas -- ECMO : 6 casECMO : 6 cas

DurDure :e : 41 41 29 h 29 h 34 h [5 34 h [5 -- 120]120]

Bosquet C et al. Ranimation 2001

ECMO : une sECMO : une srie cliniquerie clinique

AGE MEDICAMENT

1 1 40 SOTALEX : 4,8gSOTALEX : 4,8gISOPTINE : 7,2gISOPTINE : 7,2g

22 36 RYTHMODAN : 10gRYTHMODAN : 10gXANAX : 10mgXANAX : 10mg

33 18 SECTRAL:10g / ASPIRINE:15gSECTRAL:10g / ASPIRINE:15gEQUANIL:4g / XANAX:10mgEQUANIL:4g / XANAX:10mg

4 4 37 PROZAC / LEXOMILPROZAC / LEXOMILSTABLON / STILNOX : 4gSTABLON / STILNOX :